引用本文： 楊娟, 曹瑩瑩, 何蘭英, 王健. 既往卒中及高危卒中住院患者對急性缺血性卒中溶栓治療認識情況的調查. 華西醫學, 2017, 32(12): 1849-1853. doi: 10.7507/1002-0179.201606257 復制
目前，院前延遲仍然是急性缺血性卒中接受溶栓治療比例很低的最主要原因[1]。有研究發現，提高公眾對卒中警示癥狀的識別能力有助于減少院前延遲[2]，但卒中警示癥狀的認知水平與啟動急救系統之間的相關性較弱[3-4]。最近有研究顯示，公眾缺乏對卒中發病后及早接受治療的重要性的認識，尤其是對溶栓劑重組組織型纖溶酶原激活劑缺乏了解，可能是院前延遲的另一重要因素[5]。溶栓是促使急性卒中患者發病后盡早到達醫院的主要因素[6]。因此，了解溶栓治療及時間窗，可能有助于面對卒中突發癥狀時選擇撥打急救電話。卒中高危人群，包括有卒中史的患者，是卒中防治的重點人群，而在神經內科住院的卒中高危患者及有過卒中史的患者理應接受溶栓相關知識的健康教育。我們對既往卒中及高危卒中住院患者進行調查，了解其對缺血性卒中溶栓治療的認識情況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2012 年 1 月—8 月調查重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科連續收住院的患者。納入標準：住院時間≥5 d；至少有 1 項卒中可控危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病及吸煙等），包括既往有卒中史的患者，但不包括本次發生卒中者；具備理解和溝通能力。排除合并癡呆、精神癥狀或意識障礙、言語障礙或理解障礙而不能配合的患者。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 調查方法
采用自行設計的調查問卷（Cronbach α=0.82，效度：用探索性因子分析主成分法評測問卷的結構效度，結果因子載荷值>0.4），由經過培訓的神經內科醫生對符合以上條件的患者以面對面的方式，在入院后第 3～5 天進行詢問調查。調查前需向患者及家屬解釋該調查的目的及意義，以取得其知情，并簽署知情同意書。
1.3 調查內容
結合國內外相關文獻[2-4, 7-14]，自行設計調查問卷，內容包括：① 調查對象的一般情況：性別（男/女）、年齡（≤55 歲/56～70 歲/>70 歲）、民族（漢族/其他）、文化程度（小學及以下/初中/高中或中專/大專及以上）、婚姻狀況（已婚/未婚或喪偶）、家庭月收入（<2 000 元/2 000～3 999 元/4 000～7 999 元/≥8 000 元）、醫保（有/無）、卒中史（有/無） 。
② 調查對象對溶栓治療的認識情況，通過提問“急性腦梗死患者入院后，您認為醫生采取什么治療能夠最有可能增加其康復的機會（只選其中 1 個選項）：A. 活血化瘀藥物；B. 抗生素；C. 激素；D. 溶栓劑；E. 康復理療；F. 抗凝治療；G. 抗血小板聚集；H. 其他。”知曉率=選擇某一項治療的例數/總例數×100%。如果調查對象選擇“溶栓劑”，則繼續回答“您認為應該在發病后多長時間內給藥治療的效果最佳？”正確回答是發病 3 h 內 [15]。
③ 調查對象對卒中警示癥狀的認知能力，通過提問“請您說出當出現哪些（至少 3 個）癥狀時提示發生了中風”。判斷標準為常見的 5 個卒中突發癥狀，包括：A. 突發說話困難、口齒不清或理解困難；B. 突發單眼或雙眼視物模糊；C. 突發沒有已知原因的劇烈頭痛；D. 突發頭暈、平衡失調或動作不協調；E. 突發一側面部、肢體麻木或無力。
1.4 統計學方法
調查資料經整理后錄入 Epidata 數據庫，再將數據導入 SPSS 11.5 軟件進行統計分析。對調查對象的一般特征進行描述性統計分析；采用χ2 檢驗對調查對象溶栓知識認識情況的影響因素進行單因素分析，采用多因素 logistic 回歸分析對調查對象溶栓知識認識情況的影響因素進行多因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共向符合條件的住院患者發放調查問卷 500 份，回收 492 份，最終獲得符合要求的調查問卷 467 份，有效回收率 93.4%。467 例患者中男 228 例（48.8%），女 239 例（51.2%）；年齡 30～89 歲，平均（65.4±10.4）歲；漢族 458 例（98.1%）；僅 56 例（12.0%）既往有卒中史。
2.2 患者對溶栓知識知曉情況的單因素分析
467 例調查對象中，16.1%（75/467）選擇溶栓劑作為急性腦梗死最有效的治療措施，40.0%（187/467）選擇活血化瘀治療。單因素分析顯示，56～70 歲組對溶栓治療的知曉率高于其他年齡組（P<0.01）；隨著文化程度的提高及家庭月收入的增加，溶栓治療的知曉率逐漸增加（P<0.01）；隨著對卒中警示癥狀認識個數的增加，調查對象對溶栓治療的知曉率增加（P<0.001）；既往發生過卒中的調查對象對溶栓治療的知曉率更高（P<0.001）；而溶栓治療的知曉率與性別、民族、婚姻狀況及有無醫保無關（P>0.05）。見表 1。
在 75 例選擇溶栓治療的患者中，50.7%（38/75）能正確回答溶栓治療的時間窗（發病后 3 h 內），13.3%（10/75）不知道溶栓時間窗，36.0%（27/75）回答溶栓時間窗為>3 h（4 h～7 d）。單因素分析顯示，未婚或喪偶者對溶栓治療時間窗的知曉率高于已婚者（P=0.025）；既往有卒中史者對溶栓治療時間窗的知曉率明顯高于無卒中病史者（P=0.003）；而不同性別、年齡、民族、文化程度、家庭月收入、有無醫保、對卒中警示癥狀的認識個數的患者對溶栓時間窗知曉率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
患者對腦梗死溶栓治療認識情況的單因素分析（n=467）
2.3 患者對溶栓知識知曉情況的多因素分析
以是否選擇溶栓治療為因變量，將單因素分析有統計學有意義的因素作為自變量，進行多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，患者對溶栓治療的知曉情況與年齡、文化程度、卒中警示癥狀認識個數及卒中史相關。見表 3。
以是否知道溶栓治療時間窗為因變量，將單因素分析有統計學有意義的因素作為自變量，進行多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，選擇溶栓治療的患者對溶栓治療時間窗的知曉情況與婚姻狀況及既往卒中史相關。見表4。
表2
選擇溶栓治療的患者對溶栓治療時間窗認識情況的單因素分析（n=75）
2.4 對卒中警示癥狀的識別能力與溶栓知識知曉情況的關系
表3
患者對腦梗死溶栓治療認識情況的多因素 logistic 回歸分析
表4
選擇溶栓治療的患者對溶栓治療時間窗認識情況的多因素 logistic 回歸分析
在所有患者中，72.2%（337/467）能說出至少 1 個正確的卒中警示癥狀，33.6%（157/467）能說出至少 2 個正確的卒中警示癥狀，僅 10.7%（50/467）能說出至少 3 個正確的卒中警示癥狀。隨著卒中警示癥狀識別個數的增加，患者同時知道溶栓治療和時間窗的比例逐漸增加（χ2=38.175，P<0.001），卒中警示癥狀識別個數為 0、1、2、≥3 個時知曉率分別為 1.5%（2/130）、8.9%（16/180）、12.1%（13/107）、14.0%（7/50）。即使能報告≥3 個卒中警示癥狀者，仍有 62.0%（31/50）未選擇溶栓劑作為急性腦梗死的治療措施。能報告≥3 個卒中癥狀且選擇溶栓劑作為急性腦梗死治療措施的人群中，仍有 63.2%（12/19）不知道溶栓治療的時間窗。
3 討論
本研究顯示，神經內科住院的卒中高危患者中，僅有不到 1/6 知道缺血性腦卒中的溶栓治療，而其中僅有約 1/2 知道治療時間窗，即僅有 8% 的患者了解溶栓治療及時間窗。
以往關于卒中相關知識的調查研究主要針對卒中警示癥狀及危險因素，且調查對象多為社區居民或公眾。如 Morgenstern 等[16]發現僅 48% 的墨西哥裔美國人和 57% 的非西班牙裔白人知道存在針對急性卒中的治療，其中分別有 38% 及 62% 知道存在卒中治療的時間窗。Anderson 等[5]調查顯示僅有 1/6 同時知道溶栓治療及時間窗。一項來自辛辛那提的基于人群的研究發現 19% 的調查對象知道溶栓治療[17]。我們最近的調查顯示，重慶市渝中區社區居民對溶栓治療的知曉率為 23.3%，其中知曉溶栓時間窗的比例為 59.9%[18]。而本研究結果發現，與上述基于社區人群的調查研究結果相比較，在神經內科住院的卒中高危患者，其對卒中溶栓相關知識的認識水平并未明顯提高，提示在神經內科住院的卒中高危患者可能未接受有效的卒中健康教育。
本研究發現，調查對象對溶栓治療的認識水平與年齡、文化程度、卒中警示癥狀的認識水平及既往卒中史相關。其中，56～70 歲年齡組對溶栓治療的認識水平高于其他年齡組；隨著文化程度的提高，溶栓治療的知曉率更高。此外，隨著對卒中警示癥狀認識個數的增加，調查對象認識溶栓治療的比例增加（P<0.001），但即使能識別≥3 個卒中警示癥狀者中，仍有 62.0% 未選擇溶栓劑作為急性腦梗死的治療措施。而且，能識別≥3 個卒中警示癥狀并且選擇溶栓劑作為急性腦梗死治療措施的患者中，絕大部分仍不知道溶栓治療的時間窗。進一步分析亦顯示，隨著卒中警示癥狀識別個數的增加，患者對溶栓相關知識（同時知道溶栓治療和時間窗）認識的比例明顯增加（P<0.001），但即使能識別≥3 個卒中警示癥狀，仍僅有 14.0% 同時知道溶栓治療和時間窗。結果提示，即使是對于卒中警示癥狀的認識水平較高的卒中高危住院患者，其對溶栓的認識水平仍很低。然而，本研究發現，既往有卒中病史者對急性腦梗死的溶栓治療及溶栓時間窗的認識水平明顯高于無卒中史者；這可能與既往卒中者曾接受過相關知識的宣教以及其對該疾病的重視有關，進一步提示健康宣教可能提高公眾對卒中相關知識的認知水平。
既往研究顯示，神經內科住院的卒中高危患者對卒中警示癥狀的認識水平很低，其中 72.2% 能報告≥1 個正確的卒中警示癥狀，10.7% 能報告≥3 個正確的卒中警示癥狀[19]。本研究中神經內科住院的卒中高危患者對溶栓相關知識的認識水平亦很低。一些研究發現，僅通過提高公眾對卒中癥狀的認識水平來減少卒中延遲是不夠的[3, 12, 20-21]，提高對急性缺血性卒中早期溶栓治療的認識水平對減少卒中延遲同樣重要[5]。目前，對卒中高危人群的干預已成為卒中預防的重要策略。而住院的卒中高危患者，尤其是在神經內科住院的高危患者，是接受來自專科醫護人員的卒中健康教育的最佳對象。因此，應重視對卒中高危住院患者的卒中健康教育，其內容應同時包括卒中警示癥狀和溶栓相關知識，以強化“時間就是大腦”的概念，提高卒中發病后啟動急救系統的意識。
本研究的不足之處：① 調查對象僅限于單個醫院神經內科住院的卒中高危患者，不能代表一個地區的總體水平。② 樣本量有限，結果可能存在一定偏倚。③ 采用開放式調查問卷，患者對問題的回答存在一定差異，導致應答率偏低，認知率較低。
綜上，神經內科住院的卒中高危患者對缺血性腦卒中溶栓治療的認識水平很低。今后專科醫護人員需加強對卒中高危住院患者進行包括溶栓知識在內的卒中健康教育。
目前，院前延遲仍然是急性缺血性卒中接受溶栓治療比例很低的最主要原因[1]。有研究發現，提高公眾對卒中警示癥狀的識別能力有助于減少院前延遲[2]，但卒中警示癥狀的認知水平與啟動急救系統之間的相關性較弱[3-4]。最近有研究顯示，公眾缺乏對卒中發病后及早接受治療的重要性的認識，尤其是對溶栓劑重組組織型纖溶酶原激活劑缺乏了解，可能是院前延遲的另一重要因素[5]。溶栓是促使急性卒中患者發病后盡早到達醫院的主要因素[6]。因此，了解溶栓治療及時間窗，可能有助于面對卒中突發癥狀時選擇撥打急救電話。卒中高危人群，包括有卒中史的患者，是卒中防治的重點人群，而在神經內科住院的卒中高危患者及有過卒中史的患者理應接受溶栓相關知識的健康教育。我們對既往卒中及高危卒中住院患者進行調查，了解其對缺血性卒中溶栓治療的認識情況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2012 年 1 月—8 月調查重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科連續收住院的患者。納入標準：住院時間≥5 d；至少有 1 項卒中可控危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病及吸煙等），包括既往有卒中史的患者，但不包括本次發生卒中者；具備理解和溝通能力。排除合并癡呆、精神癥狀或意識障礙、言語障礙或理解障礙而不能配合的患者。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 調查方法
采用自行設計的調查問卷（Cronbach α=0.82，效度：用探索性因子分析主成分法評測問卷的結構效度，結果因子載荷值>0.4），由經過培訓的神經內科醫生對符合以上條件的患者以面對面的方式，在入院后第 3～5 天進行詢問調查。調查前需向患者及家屬解釋該調查的目的及意義，以取得其知情，并簽署知情同意書。
1.3 調查內容
結合國內外相關文獻[2-4, 7-14]，自行設計調查問卷，內容包括：① 調查對象的一般情況：性別（男/女）、年齡（≤55 歲/56～70 歲/>70 歲）、民族（漢族/其他）、文化程度（小學及以下/初中/高中或中專/大專及以上）、婚姻狀況（已婚/未婚或喪偶）、家庭月收入（<2 000 元/2 000～3 999 元/4 000～7 999 元/≥8 000 元）、醫保（有/無）、卒中史（有/無） 。
② 調查對象對溶栓治療的認識情況，通過提問“急性腦梗死患者入院后，您認為醫生采取什么治療能夠最有可能增加其康復的機會（只選其中 1 個選項）：A. 活血化瘀藥物；B. 抗生素；C. 激素；D. 溶栓劑；E. 康復理療；F. 抗凝治療；G. 抗血小板聚集；H. 其他。”知曉率=選擇某一項治療的例數/總例數×100%。如果調查對象選擇“溶栓劑”，則繼續回答“您認為應該在發病后多長時間內給藥治療的效果最佳？”正確回答是發病 3 h 內 [15]。
③ 調查對象對卒中警示癥狀的認知能力，通過提問“請您說出當出現哪些（至少 3 個）癥狀時提示發生了中風”。判斷標準為常見的 5 個卒中突發癥狀，包括：A. 突發說話困難、口齒不清或理解困難；B. 突發單眼或雙眼視物模糊；C. 突發沒有已知原因的劇烈頭痛；D. 突發頭暈、平衡失調或動作不協調；E. 突發一側面部、肢體麻木或無力。
1.4 統計學方法
調查資料經整理后錄入 Epidata 數據庫，再將數據導入 SPSS 11.5 軟件進行統計分析。對調查對象的一般特征進行描述性統計分析；采用χ2 檢驗對調查對象溶栓知識認識情況的影響因素進行單因素分析，采用多因素 logistic 回歸分析對調查對象溶栓知識認識情況的影響因素進行多因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共向符合條件的住院患者發放調查問卷 500 份，回收 492 份，最終獲得符合要求的調查問卷 467 份，有效回收率 93.4%。467 例患者中男 228 例（48.8%），女 239 例（51.2%）；年齡 30～89 歲，平均（65.4±10.4）歲；漢族 458 例（98.1%）；僅 56 例（12.0%）既往有卒中史。
2.2 患者對溶栓知識知曉情況的單因素分析
467 例調查對象中，16.1%（75/467）選擇溶栓劑作為急性腦梗死最有效的治療措施，40.0%（187/467）選擇活血化瘀治療。單因素分析顯示，56～70 歲組對溶栓治療的知曉率高于其他年齡組（P<0.01）；隨著文化程度的提高及家庭月收入的增加，溶栓治療的知曉率逐漸增加（P<0.01）；隨著對卒中警示癥狀認識個數的增加，調查對象對溶栓治療的知曉率增加（P<0.001）；既往發生過卒中的調查對象對溶栓治療的知曉率更高（P<0.001）；而溶栓治療的知曉率與性別、民族、婚姻狀況及有無醫保無關（P>0.05）。見表 1。
在 75 例選擇溶栓治療的患者中，50.7%（38/75）能正確回答溶栓治療的時間窗（發病后 3 h 內），13.3%（10/75）不知道溶栓時間窗，36.0%（27/75）回答溶栓時間窗為>3 h（4 h～7 d）。單因素分析顯示，未婚或喪偶者對溶栓治療時間窗的知曉率高于已婚者（P=0.025）；既往有卒中史者對溶栓治療時間窗的知曉率明顯高于無卒中病史者（P=0.003）；而不同性別、年齡、民族、文化程度、家庭月收入、有無醫保、對卒中警示癥狀的認識個數的患者對溶栓時間窗知曉率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
患者對腦梗死溶栓治療認識情況的單因素分析（n=467）
2.3 患者對溶栓知識知曉情況的多因素分析
以是否選擇溶栓治療為因變量，將單因素分析有統計學有意義的因素作為自變量，進行多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，患者對溶栓治療的知曉情況與年齡、文化程度、卒中警示癥狀認識個數及卒中史相關。見表 3。
以是否知道溶栓治療時間窗為因變量，將單因素分析有統計學有意義的因素作為自變量，進行多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，選擇溶栓治療的患者對溶栓治療時間窗的知曉情況與婚姻狀況及既往卒中史相關。見表4。
表2
選擇溶栓治療的患者對溶栓治療時間窗認識情況的單因素分析（n=75）
2.4 對卒中警示癥狀的識別能力與溶栓知識知曉情況的關系
表3
患者對腦梗死溶栓治療認識情況的多因素 logistic 回歸分析
表4
選擇溶栓治療的患者對溶栓治療時間窗認識情況的多因素 logistic 回歸分析
在所有患者中，72.2%（337/467）能說出至少 1 個正確的卒中警示癥狀，33.6%（157/467）能說出至少 2 個正確的卒中警示癥狀，僅 10.7%（50/467）能說出至少 3 個正確的卒中警示癥狀。隨著卒中警示癥狀識別個數的增加，患者同時知道溶栓治療和時間窗的比例逐漸增加（χ2=38.175，P<0.001），卒中警示癥狀識別個數為 0、1、2、≥3 個時知曉率分別為 1.5%（2/130）、8.9%（16/180）、12.1%（13/107）、14.0%（7/50）。即使能報告≥3 個卒中警示癥狀者，仍有 62.0%（31/50）未選擇溶栓劑作為急性腦梗死的治療措施。能報告≥3 個卒中癥狀且選擇溶栓劑作為急性腦梗死治療措施的人群中，仍有 63.2%（12/19）不知道溶栓治療的時間窗。
3 討論
本研究顯示，神經內科住院的卒中高危患者中，僅有不到 1/6 知道缺血性腦卒中的溶栓治療，而其中僅有約 1/2 知道治療時間窗，即僅有 8% 的患者了解溶栓治療及時間窗。
以往關于卒中相關知識的調查研究主要針對卒中警示癥狀及危險因素，且調查對象多為社區居民或公眾。如 Morgenstern 等[16]發現僅 48% 的墨西哥裔美國人和 57% 的非西班牙裔白人知道存在針對急性卒中的治療，其中分別有 38% 及 62% 知道存在卒中治療的時間窗。Anderson 等[5]調查顯示僅有 1/6 同時知道溶栓治療及時間窗。一項來自辛辛那提的基于人群的研究發現 19% 的調查對象知道溶栓治療[17]。我們最近的調查顯示，重慶市渝中區社區居民對溶栓治療的知曉率為 23.3%，其中知曉溶栓時間窗的比例為 59.9%[18]。而本研究結果發現，與上述基于社區人群的調查研究結果相比較，在神經內科住院的卒中高危患者，其對卒中溶栓相關知識的認識水平并未明顯提高，提示在神經內科住院的卒中高危患者可能未接受有效的卒中健康教育。
本研究發現，調查對象對溶栓治療的認識水平與年齡、文化程度、卒中警示癥狀的認識水平及既往卒中史相關。其中，56～70 歲年齡組對溶栓治療的認識水平高于其他年齡組；隨著文化程度的提高，溶栓治療的知曉率更高。此外，隨著對卒中警示癥狀認識個數的增加，調查對象認識溶栓治療的比例增加（P<0.001），但即使能識別≥3 個卒中警示癥狀者中，仍有 62.0% 未選擇溶栓劑作為急性腦梗死的治療措施。而且，能識別≥3 個卒中警示癥狀并且選擇溶栓劑作為急性腦梗死治療措施的患者中，絕大部分仍不知道溶栓治療的時間窗。進一步分析亦顯示，隨著卒中警示癥狀識別個數的增加，患者對溶栓相關知識（同時知道溶栓治療和時間窗）認識的比例明顯增加（P<0.001），但即使能識別≥3 個卒中警示癥狀，仍僅有 14.0% 同時知道溶栓治療和時間窗。結果提示，即使是對于卒中警示癥狀的認識水平較高的卒中高危住院患者，其對溶栓的認識水平仍很低。然而，本研究發現，既往有卒中病史者對急性腦梗死的溶栓治療及溶栓時間窗的認識水平明顯高于無卒中史者；這可能與既往卒中者曾接受過相關知識的宣教以及其對該疾病的重視有關，進一步提示健康宣教可能提高公眾對卒中相關知識的認知水平。
既往研究顯示，神經內科住院的卒中高危患者對卒中警示癥狀的認識水平很低，其中 72.2% 能報告≥1 個正確的卒中警示癥狀，10.7% 能報告≥3 個正確的卒中警示癥狀[19]。本研究中神經內科住院的卒中高危患者對溶栓相關知識的認識水平亦很低。一些研究發現，僅通過提高公眾對卒中癥狀的認識水平來減少卒中延遲是不夠的[3, 12, 20-21]，提高對急性缺血性卒中早期溶栓治療的認識水平對減少卒中延遲同樣重要[5]。目前，對卒中高危人群的干預已成為卒中預防的重要策略。而住院的卒中高危患者，尤其是在神經內科住院的高危患者，是接受來自專科醫護人員的卒中健康教育的最佳對象。因此，應重視對卒中高危住院患者的卒中健康教育，其內容應同時包括卒中警示癥狀和溶栓相關知識，以強化“時間就是大腦”的概念，提高卒中發病后啟動急救系統的意識。
本研究的不足之處：① 調查對象僅限于單個醫院神經內科住院的卒中高危患者，不能代表一個地區的總體水平。② 樣本量有限，結果可能存在一定偏倚。③ 采用開放式調查問卷，患者對問題的回答存在一定差異，導致應答率偏低，認知率較低。
綜上，神經內科住院的卒中高危患者對缺血性腦卒中溶栓治療的認識水平很低。今后專科醫護人員需加強對卒中高危住院患者進行包括溶栓知識在內的卒中健康教育。
