病例介紹　患兒，女，6 歲。因“發作性抽搐、言行異常 2 年”于 2016 年 3 月 1 日入院。患兒入院前 2 年于“感冒”、發熱后出現突然倒地、四肢抽搐、雙眼上翻、口吐白沫，并伴有意識喪失，發作約 24 h 可自行緩解。發作頻率為每 2～3 個月 1 次，每次發作癥狀類似，發作時間持續數小時不等，偶伴小便失禁、咬傷舌尖。患病后患兒逐漸出現行為異常、脾氣暴躁，表現為無目的性亂跑、沖動行為以及自傷、傷人等。曾于當地醫院就診診斷為“癲癇”，經治療后無明顯好轉，并逐漸出現行走不穩、語言表達困難、發音不清，并伴有智力、計算力、記憶力明顯下降及左側肢體活動障礙。1 個月前患兒無明顯誘因出現部分性發作，表現為雙眼向左側凝視，口角向左側歪斜，左上肢屈曲伴抖動，持續約 2 h，給予地西泮鎮靜處理后抽搐終止。近 1 個月上述發作性抽搐 2 次，發作形式同前，均給予鎮靜藥物治療后好轉，為進一步治療入住本院。家族成員中無類似病史。體格檢查：意識清晰，不會說話，能發聲，行走欠穩，自知力缺失，記憶、理解、定向力下降；左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常；左足內翻，左側 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。輔助檢查：三大常規、血生化、甲狀腺功能、感染篩查均為正常范圍。頭顱 CT 平掃檢查提示左側大腦顳葉區皮質萎縮（圖 1）。經院內外多位專家會診，結合患兒的影像學檢查及臨床表現，診斷為 Rasmussen 腦炎。住院期間患兒曾出現一次癲癇持續狀態，經地西泮等對癥處理后發作得到控制，余治療方案主要包括丙戊酸鈉、拉莫三嗪抗癲癇及抗感染、減輕腦水腫等對癥處理措施。經住院治療 1 個月余，患兒未再出現癲癇持續狀態，生命體征平穩，語言功能無明顯恢復，偶有吼叫，情緒較激惹，行走不穩。

圖1 患兒頭顱 CT 平掃

可見左側顳葉皮質萎縮

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　Rasmussen 腦炎又稱拉斯姆森腦炎，是一種原因不明的孤立性大腦半球的慢性炎癥病變導致的單側大腦半球萎縮^[1-2]。Rasmussen 腦炎是一種臨床罕見疾病，多起病于兒童時期，平均發病年齡約 6 歲，由免疫介導的腦功能障礙導致單側腦萎縮，伴有進行性的神經功能障礙和難治性癲癇^[3]。其最常見的臨床表現包括局灶性癲癇發作，其中癲癇持續狀態約占所有病例的 50%。Rasmussen 腦炎患者隨著病情進展會逐漸發展為耐藥性癲癇且大腦半球功能逐步惡化。該疾病在 1958 年由 Rasmussen 等^[4]首次報道，其病因不明，研究表明其發病可能與病毒感染、體液免疫或細胞免疫等因素相關^[5-9]。Rasmussen 腦炎首次癥狀發作的平均年齡為 6 歲^[10]，其自然病程可以分為 3 個階段^[3]：前驅期表現為偶發的癲癇和輕偏癱，病程可長達數年；急性期表現為頻繁的癲癇發作，其中約 50% 的患者表現為部分癲癇持續狀態^[11]，伴進行性偏癱、偏盲和認知功能損害，若累及優勢半球可出現失語；后遺癥期仍伴有反復的癲癇發作和永久的神經功能缺損。

2005 年 Bien 等^[3]提出 Rasmussen 腦炎的診斷主要依靠臨床表現、腦電圖和形態學研究（包括 MRI 和組織病理學）3 個方面。診斷標準分為 A、B 兩部分，A 部分包括：① 臨床：局灶性癲癇（伴或不伴癲癇持續狀態）和一側大腦皮質受損；② 腦電圖：一側大腦半球慢波伴或不伴癇樣放電和一側癲癇發作；③ MRI：一側大腦半球皮質局灶性萎縮或至少出現以下 1 點：灰質或白質 T2/液體衰減反轉恢復序列高信號，同側尾狀核頭高信號或萎縮。B 部分包括：① 臨床：癲癇持續狀態或一側大腦皮質進行性受損；② MRI：進行性一側大腦半球局灶性萎縮；③ 組織病理學：腦炎由 T 細胞介導并伴隨小膠質細胞激活和反應性星形細胞膠質化，若腦實質中出現較多的巨噬細胞、B 細胞、漿細胞或病毒包涵體則可排除 Rasmussen 腦炎的診斷。滿足 A 部分的 3 個標準或者 B 部分的 2 個標準即可診斷 Rasmussen 腦炎。年齡雖未在診斷標準中提及，但大部分 Rasmussen 腦炎患者都是在童年階段發病。本例患兒病史特點：① 病程長，發作性起病。② 以發作性抽搐、發熱、言行異常 2 年為主要表現。③ 意識清晰，體格檢查不配合，不會說話，能發聲，行走欠穩，自知力缺失，記憶、理解、定向力下降；左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常；左足內翻，左側 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。④ 頭顱 CT 平掃檢查提示左側大腦顳葉區皮質萎縮。因患兒不配合，故未作腦電圖、MRI 和腦脊液檢查。定位：患兒發作性抽搐，發熱，言行異常，記憶、理解、定向力下降考慮皮質受累，定位于額葉、顳葉可能性大，頭顱 CT 支持。定性：患兒慢性病程，以癲癇、發熱、精神發育遲滯為表現，考慮中樞神經系統炎性病變。院內外多位專家會診，滿足以上診斷標準（① 患兒癲癇持續狀態，精神發育遲滯；② 大腦顳葉區皮質萎縮），診斷為 Rasmussen 腦炎。

Rasmussen 腦炎的治療目的在于減少癲癇發作強度和頻率，防止組織神經功能進行性惡化，改善患者的運動和認知功能。然而，盡管在 1958 年就對 Rasmussen 腦炎進行了描述，所有的治療方法僅能緩解患者的癥狀，而不能治療其根本病因^[12]。目前的主要治療措施包括抗癲癇藥物治療、免疫治療和手術治療。① 抗癲癇藥物對治療 Rasmussen 腦炎的癲癇和病情進展有局限性。抗癲癇治療的現實目的是使患者在最嚴重的癲癇發作時得到保護，而不是使癲癇完全治愈。② 免疫治療包括使用糖皮質激素、免疫球蛋白、血漿置換、T 細胞滅活藥物他克莫司和硫唑嘌呤^[13-14]。盡管對免疫治療作了大量研究且可使早期患者的癥狀得到一定的改善，但免疫治療是否能提高患者的長期預后，尤其是認知功能，目前仍不明確。③ 手術治療是目前認為唯一能治療 Rasmussen 腦炎所致癲癇的方法。大腦半球切除術在于切除致癇的皮質從而阻斷異常放電的傳播通路^[15]，此方法能讓 62.5%～90.0% 的患者癲癇癥狀得到控制^{[12, 16]}。研究者提倡早期行手術治療能保護對側正常大腦半球，以免反復的癲癇發作和進行性神經功能缺損，盡早行手術治療能明顯改善預后^[17]。據經驗認為 4～6 歲的患兒是最佳半球切除年齡。病變部位影響著手術的預后，非優勢側大腦半球手術預后明顯優于優勢側大腦半球及難治性癲癇患者手術預后^[18]。

Rasmussen 腦炎的個體化治療方案需根據癲癇的嚴重度和神經功能缺損程度兩個方面來制定，包括^{[3, 12]}：① 對伴有進行性神經功能缺損而沒有癲癇發作或僅有輕度癲癇癥狀的患者，通常小劑量的抗癲癇藥物即可，若患者的主要目的是控制癲癇而癥狀又不能被完全控制時可以采取大腦半球切除術。② 為防止癲癇發作，這時大腦半球切除術作為最佳選擇但不能預知手術后的功能退變時，需要告知患者及其家庭手術常見的風險。③ 對限制性神經功能缺損伴輕度或沒有癲癇發作的患者，若患者仍處于疾病的急性期（近期伴有神經功能減退），這種情況最適宜長期免疫治療，這時，癲癇的治療并不是主要問題，而免疫治療將會延緩神經功能的減退；若患者已經處于后遺癥期，則不必再啟動免疫治療。④ 為防止癲癇發作，但預測到大腦半球切除術將造成明顯的功能受損時，早期進行長程的免疫治療可減緩疾病進展，若此時癲癇癥狀仍較嚴重且導致了功能障礙，可以采取免疫抑制劑短期沖擊治療，若療效仍不滿意，則無需再進行免疫治療，這時可選擇大腦半球切除術。總之，在癲癇癥狀嚴重和非優勢半球受損的患者，大腦半球切除術相比正在進行的保守治療無疑是最佳選擇。

Rasmussen 腦炎預后差，該患兒 4 歲起病，因當地醫療衛生條件有限未予充分治療；病程 2 年已出現肢體偏癱、失語、精神發育遲滯；出院時知道與醫護人員擁抱，不能說話，行為亂，未再發作癲癇；出院后給予丙戊酸鈉、拉莫三嗪抗癲癇治療，出院半年后隨訪未再出現癲癇發作，但仍警惕此后可能出現的復發，必要時仍需積極采取手術治療。

病例介紹　患兒，女，6 歲。因“發作性抽搐、言行異常 2 年”于 2016 年 3 月 1 日入院。患兒入院前 2 年于“感冒”、發熱后出現突然倒地、四肢抽搐、雙眼上翻、口吐白沫，并伴有意識喪失，發作約 24 h 可自行緩解。發作頻率為每 2～3 個月 1 次，每次發作癥狀類似，發作時間持續數小時不等，偶伴小便失禁、咬傷舌尖。患病后患兒逐漸出現行為異常、脾氣暴躁，表現為無目的性亂跑、沖動行為以及自傷、傷人等。曾于當地醫院就診診斷為“癲癇”，經治療后無明顯好轉，并逐漸出現行走不穩、語言表達困難、發音不清，并伴有智力、計算力、記憶力明顯下降及左側肢體活動障礙。1 個月前患兒無明顯誘因出現部分性發作，表現為雙眼向左側凝視，口角向左側歪斜，左上肢屈曲伴抖動，持續約 2 h，給予地西泮鎮靜處理后抽搐終止。近 1 個月上述發作性抽搐 2 次，發作形式同前，均給予鎮靜藥物治療后好轉，為進一步治療入住本院。家族成員中無類似病史。體格檢查：意識清晰，不會說話，能發聲，行走欠穩，自知力缺失，記憶、理解、定向力下降；左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常；左足內翻，左側 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。輔助檢查：三大常規、血生化、甲狀腺功能、感染篩查均為正常范圍。頭顱 CT 平掃檢查提示左側大腦顳葉區皮質萎縮（圖 1）。經院內外多位專家會診，結合患兒的影像學檢查及臨床表現，診斷為 Rasmussen 腦炎。住院期間患兒曾出現一次癲癇持續狀態，經地西泮等對癥處理后發作得到控制，余治療方案主要包括丙戊酸鈉、拉莫三嗪抗癲癇及抗感染、減輕腦水腫等對癥處理措施。經住院治療 1 個月余，患兒未再出現癲癇持續狀態，生命體征平穩，語言功能無明顯恢復，偶有吼叫，情緒較激惹，行走不穩。

圖1 患兒頭顱 CT 平掃

可見左側顳葉皮質萎縮

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　Rasmussen 腦炎又稱拉斯姆森腦炎，是一種原因不明的孤立性大腦半球的慢性炎癥病變導致的單側大腦半球萎縮^[1-2]。Rasmussen 腦炎是一種臨床罕見疾病，多起病于兒童時期，平均發病年齡約 6 歲，由免疫介導的腦功能障礙導致單側腦萎縮，伴有進行性的神經功能障礙和難治性癲癇^[3]。其最常見的臨床表現包括局灶性癲癇發作，其中癲癇持續狀態約占所有病例的 50%。Rasmussen 腦炎患者隨著病情進展會逐漸發展為耐藥性癲癇且大腦半球功能逐步惡化。該疾病在 1958 年由 Rasmussen 等^[4]首次報道，其病因不明，研究表明其發病可能與病毒感染、體液免疫或細胞免疫等因素相關^[5-9]。Rasmussen 腦炎首次癥狀發作的平均年齡為 6 歲^[10]，其自然病程可以分為 3 個階段^[3]：前驅期表現為偶發的癲癇和輕偏癱，病程可長達數年；急性期表現為頻繁的癲癇發作，其中約 50% 的患者表現為部分癲癇持續狀態^[11]，伴進行性偏癱、偏盲和認知功能損害，若累及優勢半球可出現失語；后遺癥期仍伴有反復的癲癇發作和永久的神經功能缺損。

2005 年 Bien 等^[3]提出 Rasmussen 腦炎的診斷主要依靠臨床表現、腦電圖和形態學研究（包括 MRI 和組織病理學）3 個方面。診斷標準分為 A、B 兩部分，A 部分包括：① 臨床：局灶性癲癇（伴或不伴癲癇持續狀態）和一側大腦皮質受損；② 腦電圖：一側大腦半球慢波伴或不伴癇樣放電和一側癲癇發作；③ MRI：一側大腦半球皮質局灶性萎縮或至少出現以下 1 點：灰質或白質 T2/液體衰減反轉恢復序列高信號，同側尾狀核頭高信號或萎縮。B 部分包括：① 臨床：癲癇持續狀態或一側大腦皮質進行性受損；② MRI：進行性一側大腦半球局灶性萎縮；③ 組織病理學：腦炎由 T 細胞介導并伴隨小膠質細胞激活和反應性星形細胞膠質化，若腦實質中出現較多的巨噬細胞、B 細胞、漿細胞或病毒包涵體則可排除 Rasmussen 腦炎的診斷。滿足 A 部分的 3 個標準或者 B 部分的 2 個標準即可診斷 Rasmussen 腦炎。年齡雖未在診斷標準中提及，但大部分 Rasmussen 腦炎患者都是在童年階段發病。本例患兒病史特點：① 病程長，發作性起病。② 以發作性抽搐、發熱、言行異常 2 年為主要表現。③ 意識清晰，體格檢查不配合，不會說話，能發聲，行走欠穩，自知力缺失，記憶、理解、定向力下降；左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常；左足內翻，左側 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。④ 頭顱 CT 平掃檢查提示左側大腦顳葉區皮質萎縮。因患兒不配合，故未作腦電圖、MRI 和腦脊液檢查。定位：患兒發作性抽搐，發熱，言行異常，記憶、理解、定向力下降考慮皮質受累，定位于額葉、顳葉可能性大，頭顱 CT 支持。定性：患兒慢性病程，以癲癇、發熱、精神發育遲滯為表現，考慮中樞神經系統炎性病變。院內外多位專家會診，滿足以上診斷標準（① 患兒癲癇持續狀態，精神發育遲滯；② 大腦顳葉區皮質萎縮），診斷為 Rasmussen 腦炎。

Rasmussen 腦炎的治療目的在于減少癲癇發作強度和頻率，防止組織神經功能進行性惡化，改善患者的運動和認知功能。然而，盡管在 1958 年就對 Rasmussen 腦炎進行了描述，所有的治療方法僅能緩解患者的癥狀，而不能治療其根本病因^[12]。目前的主要治療措施包括抗癲癇藥物治療、免疫治療和手術治療。① 抗癲癇藥物對治療 Rasmussen 腦炎的癲癇和病情進展有局限性。抗癲癇治療的現實目的是使患者在最嚴重的癲癇發作時得到保護，而不是使癲癇完全治愈。② 免疫治療包括使用糖皮質激素、免疫球蛋白、血漿置換、T 細胞滅活藥物他克莫司和硫唑嘌呤^[13-14]。盡管對免疫治療作了大量研究且可使早期患者的癥狀得到一定的改善，但免疫治療是否能提高患者的長期預后，尤其是認知功能，目前仍不明確。③ 手術治療是目前認為唯一能治療 Rasmussen 腦炎所致癲癇的方法。大腦半球切除術在于切除致癇的皮質從而阻斷異常放電的傳播通路^[15]，此方法能讓 62.5%～90.0% 的患者癲癇癥狀得到控制^{[12, 16]}。研究者提倡早期行手術治療能保護對側正常大腦半球，以免反復的癲癇發作和進行性神經功能缺損，盡早行手術治療能明顯改善預后^[17]。據經驗認為 4～6 歲的患兒是最佳半球切除年齡。病變部位影響著手術的預后，非優勢側大腦半球手術預后明顯優于優勢側大腦半球及難治性癲癇患者手術預后^[18]。

Rasmussen 腦炎的個體化治療方案需根據癲癇的嚴重度和神經功能缺損程度兩個方面來制定，包括^{[3, 12]}：① 對伴有進行性神經功能缺損而沒有癲癇發作或僅有輕度癲癇癥狀的患者，通常小劑量的抗癲癇藥物即可，若患者的主要目的是控制癲癇而癥狀又不能被完全控制時可以采取大腦半球切除術。② 為防止癲癇發作，這時大腦半球切除術作為最佳選擇但不能預知手術后的功能退變時，需要告知患者及其家庭手術常見的風險。③ 對限制性神經功能缺損伴輕度或沒有癲癇發作的患者，若患者仍處于疾病的急性期（近期伴有神經功能減退），這種情況最適宜長期免疫治療，這時，癲癇的治療并不是主要問題，而免疫治療將會延緩神經功能的減退；若患者已經處于后遺癥期，則不必再啟動免疫治療。④ 為防止癲癇發作，但預測到大腦半球切除術將造成明顯的功能受損時，早期進行長程的免疫治療可減緩疾病進展，若此時癲癇癥狀仍較嚴重且導致了功能障礙，可以采取免疫抑制劑短期沖擊治療，若療效仍不滿意，則無需再進行免疫治療，這時可選擇大腦半球切除術。總之，在癲癇癥狀嚴重和非優勢半球受損的患者，大腦半球切除術相比正在進行的保守治療無疑是最佳選擇。

Rasmussen 腦炎預后差，該患兒 4 歲起病，因當地醫療衛生條件有限未予充分治療；病程 2 年已出現肢體偏癱、失語、精神發育遲滯；出院時知道與醫護人員擁抱，不能說話，行為亂，未再發作癲癇；出院后給予丙戊酸鈉、拉莫三嗪抗癲癇治療，出院半年后隨訪未再出現癲癇發作，但仍警惕此后可能出現的復發，必要時仍需積極采取手術治療。