引用本文： 代倩苓, 鄭艾, 王薇, 何佳, 黃國華. 高強度聚焦超聲與子宮動脈栓塞介入術治療剖宮產瘢痕妊娠的前瞻性對照研究. 華西醫學, 2017, 32(5): 723-726. doi: 10.7507/1002-0179.201609034 復制
剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕部位的異位妊娠，是一種較難處理的異常妊娠[1-2]。近年來我國 CSP 發病率呈逐年增加趨勢[3]，臨床尚無明確統一的治療方案，因此如何選擇 CSP 的治療方案成為困擾臨床醫師的常見問題。子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）因具有止血迅速、創傷小、再次治療選擇性大和保留患者生育能力等特點，成為治療 CSP 的主要方法之一[4-5]。但是 UAE 應用于 CSP 治療的研究目前仍較少，如何減少 UAE 過程中的誤栓、卵巢功能的損害和輻射等，常常困擾臨床工作者。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近年來應用于臨床的一種新型治療技術，為非侵襲性的消融治療，將超聲波聚焦于生物體內的靶區，形成一個高強度超聲匯聚區，利用超聲波產生的生物學熱效應，使得該區域的組織在高溫效應下發生凝固性壞死，以達到治療目的[6-7]。本研究通過對 152 例 CSP 患者采用 HIFU 及 UAE 進行對照研究，探討 HIFU 治療 CSP 的有效性及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
前瞻性選取 2014 年 6 月—2016 年 5 月于成都市婦女兒童中心醫院及遂寧市中心醫院就診且經 B 型超聲確診為 CSP 的患者 152 例。納入標準：① 經 B 型超聲確診為 CSP，且妊娠囊<6 cm；② 生命體征平穩，陰道流血量<100 mL；③ 孕周≤8 周；④ 術前檢查齊全，患者無手術和麻醉禁忌證。排除標準：① 合并生殖道急性炎癥；② 伴發活動性陰道流血；③ 語言交流障礙，不能配合治療者。
按照患者意愿進行分組，選擇 UAE 的 62 例 CSP 患者為對照組，均來自成都市婦女兒童中心醫院；選擇 HIFU 的 90 例 CSP 患者為觀察組，其中 6 例來自成都市婦女兒童中心醫院，84 例來自遂寧市中心醫院。152 例患者年齡 23～44 歲，平均（29.8±3.4）歲；剖宮產次數：1 次 113 例，2 次 37 例，3 次 2 例。兩組患者年齡、剖宮產次數、孕齡、妊娠囊直徑、距末次分娩時間及治療前血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平等比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者基線情況比較
1.2 方法
觀察組患者行 HIFU 治療。采用 HIFU 治療的兩所醫院其治療設備均為重慶醫科大學自主研制的 JC200 聚焦超聲腫瘤治療系統，操作醫師均在重慶醫科大學經過該治療系統培訓并獲得操作合格證。患者取俯臥位，腹部浸于脫氣水中，并使子宮位于脫氣水中超聲探頭的正上方。通過導尿管向膀胱注入生理鹽水，并保留導尿管調整膀胱形狀起到推擠腸道的作用。治療前予鎮靜鎮痛藥物以消除患者的緊張、焦慮情緒，治療中患者保持清醒或嗜睡狀態。整個治療過程在超聲實時監控下進行，使超聲能量聚焦在病灶區域。治療功率 400 W，頻率由慢到快，經超聲定位后進行點-線-面照射。若監控儀上照射區域出現明顯灰度增加，表示該處組織已發生凝固性壞死，直至灰度彌漫到整個病灶治療結束。治療中結合患者皮膚燒灼感、疼痛不適等反應調整治療功率及時間，治療后即刻使用超聲造影劑評估病灶消融情況，必要時延長治療時間使其達到滿意的效果。
對照組患者行 UAE 治療。建立靜脈通道、在心電監護下常規雙側腹股溝消毒，局部麻醉后，取右側股動脈入路，使用套裝穿刺針行右側股動脈 Selding 穿刺法，成功后置入 COOK 5F 豬尾巴導管行盆腔血管造影，以了解子宮血液供應情況，及有無子宮動靜脈瘺等情況；再給予 5F 子宮動脈導管選擇性插管至雙側髂內動脈。造影證實后，分別插管至子宮動脈。如術中遇到因剖宮產已行子宮動脈上行支結扎的可插管至子宮動脈宮頸支，給予經稀釋注射用甲氨蝶呤 100 mg 灌注后給予經甲氨蝶呤浸泡后的 560～710 μm 的明膠海綿顆粒進行栓塞；如髂內動脈造影提示有陰部內動脈供血，可給予該側髂內動脈自制明膠海綿顆粒約 1 mm 進行栓塞，至子宮動脈不顯影或有陰部內動脈側支的髂內動脈臀上支以下栓塞不顯影。
兩組患者均在治療后 24 h 內行清宮術，治療后 48 h 及 14 d 行腹部超聲檢查及血 HCG 檢驗。
1.3 評價指標
比較分析兩組患者清宮術中的出血量、住院費用、住院時間及治療后 14 d 血 HCG 降至正常率等指標。療效評價標準：有效，治療后 B 型超聲檢查無妊娠組織占位，治療后 14 d 血 HCG 降至正常；無效，需行子宮瘢痕病灶清除術或子宮切除術。
對兩組患者進行為期 2 個月的隨訪，比較患者治療后 2 個月月經恢復率，并根據美國婦產科醫師協會制定的并發癥標準評價患者治療后的并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療后兩組患者臨床指標比較
治療后經 B 型超聲檢查，兩組患者均無明顯妊娠組織占位；術后 14 d 血 HCG 降至正常率差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者清宮術中出血量≤100 mL 者比例及平均住院費用等指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組平均住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
治療后兩組患者臨床指標比較
2.2 兩組患者臨床療效比較
觀察組 85 例治療有效，5 例治療無效，臨床治療有效率為 94.4%；對照組 58 例治療有效，4 例治療無效，臨床治療有效率為 93.5%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.905）。9 例無效患者均因清宮術中出血多改為經腹瘢痕病灶清除術，均保留子宮。
2.3 兩組患者隨訪情況比較
治療后 2 個月，兩組患者的月經恢復正常率差異有統計學意義（P<0.05），對照組恢復率低。治療后 2 個月月經未恢復正常的患者中，對照組 3 例患者在治療 1 年后仍未恢復正常月經，其中 1 例為卵巢功能衰竭，2 例為宮腔粘連；觀察組均恢復了月經。觀察組術后共發生并發癥 1 例（1.1%），為術后發熱，體溫<38.5℃，無感染征象，予以觀察。對照組術后 2 個月共發生并發癥 4 例（6.4%），主要為發熱，其中 2 例觀察，另 2 例因伴有子宮壓痛，予抗炎治療體溫降至正常；對照組有 2 例出現嚴重疼痛，但因疼痛不屬于美國婦產科醫師協會制定的并發癥，故未納入并發癥統計。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者治療后 2 個月隨訪情況比較
[例（%）
]
3 討論
臨床中，CSP 又稱子宮切口妊娠，是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產后子宮瘢痕處。目前，CSP 被公認為是位于子宮體腔以外的異位妊娠，由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，在此處妊娠后易發生子宮破裂及大出血等嚴重并發癥，危及患者生命安全[8]。有資料顯示，CSP 作為一種遠期并發癥，近年來呈迅速上升趨勢[9]，臨床主要表現為無痛性陰道出血、藥物流產時不見絨毛或胎盤排出，人工流產或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG 持續不降、腹腔內出血休克等[10]。但目前臨床上對于 CSP 尚無統一治療方案，常見的治療方法有藥物治療、B 型超聲監護下刮宮、UAE 及手術治療等。有文獻報道國內 CSP 治療方案中 UAE 占 50%～80%[2]，但因 UAE 術后出現的發熱、腹痛、不可逆的閉經，甚至嚴重感染引起的子宮切除[11-13]，也使得 UAE 的臨床應用受到局限。
近年來，隨著科學水平的不斷進步，HIFU 技術在臨床中被應用，它是利用超聲機械波經過精準聚焦后在很小的焦點處達到 60～100℃的高溫，非侵入性地治療實體腫瘤的局部熱消融治療方法，使腫瘤組織達到凝固性壞死的病理變化，壞死的組織可逐漸被纖維化，體積縮小，癥狀緩解或甚至消失，達到治愈或姑息性治療的目的，避免了因穿刺或開腹手術帶來的出血及腫瘤種植轉移的風險，且無任何輻射損傷[14]。臨床中，HIFU 技術主要用于治療腹部實體瘤、四肢軟組織和骨腫瘤及體表軟組織腫瘤。肖菊花等[15]報道，HIFU 治療 CSP 可局部滅活妊娠組織，是一種安全有效的無創技術。
為探討 HIFU 技術在 CSP 中的治療效果，我們對 90 例采用 HIFU 治療的 CSP 患者和采用 UAE 治療的 CSP 患者進行了對照研究，研究表明分別采用 HIFU 與 UAE 治療的 CSP 患者，在治療后經 B 型超聲檢查，患者均無明顯妊娠組織占位，兩組患者術后 14 d 血 HCG 降至正常率無明顯差異；采用 HIFU 治療后清宮術中出血量≤100 mL 的患者占 91.1%，平均住院費用為（25 126.51±1 473.49）元，這 2 項指標均優于采用 UAE 治療的患者，提示 HIFU 治療 CSP 可以減少清宮術中出血量，節省住院費用，這與劉月美等[16]的研究結果一致。本研究顯示，采用 HIFU 和 UAE 治療的 CSP 患者的臨床治療有效率無明顯差異（94.44%、93.55%）；通過 2 個月的隨訪發現，采用 HIFU 治療的患者中 2 個月月經恢復正常率高于采用 UAE 治療的患者，且隨訪患者無閉經現象。HIFU 與 UAE 在本組患者中能達到相同的療效，但是 UAE 治療與 HIFU 治療術后并發癥有一定差異，UAE 并發癥主要為發熱、疼痛，甚至閉經，且有 3 例患者術后至今未恢復月經。因此，HIFU 有望成為一種新的、安全、有效的 CSP 治療方式。但是 HIFU 治療 CSP 的研究目前仍然不多，其臨床治療安全及有效性有待擴大更多樣本量的治療總結。
綜上所述，HIFU 治療 CSP 具有 UAE 相同的臨床療效，且具有并發癥少，住院費用低、術后恢復快、無電離輻射等優點，是一種臨床治療 CSP 的安全、有效的方法。
剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕部位的異位妊娠，是一種較難處理的異常妊娠[1-2]。近年來我國 CSP 發病率呈逐年增加趨勢[3]，臨床尚無明確統一的治療方案，因此如何選擇 CSP 的治療方案成為困擾臨床醫師的常見問題。子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）因具有止血迅速、創傷小、再次治療選擇性大和保留患者生育能力等特點，成為治療 CSP 的主要方法之一[4-5]。但是 UAE 應用于 CSP 治療的研究目前仍較少，如何減少 UAE 過程中的誤栓、卵巢功能的損害和輻射等，常常困擾臨床工作者。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近年來應用于臨床的一種新型治療技術，為非侵襲性的消融治療，將超聲波聚焦于生物體內的靶區，形成一個高強度超聲匯聚區，利用超聲波產生的生物學熱效應，使得該區域的組織在高溫效應下發生凝固性壞死，以達到治療目的[6-7]。本研究通過對 152 例 CSP 患者采用 HIFU 及 UAE 進行對照研究，探討 HIFU 治療 CSP 的有效性及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
前瞻性選取 2014 年 6 月—2016 年 5 月于成都市婦女兒童中心醫院及遂寧市中心醫院就診且經 B 型超聲確診為 CSP 的患者 152 例。納入標準：① 經 B 型超聲確診為 CSP，且妊娠囊<6 cm；② 生命體征平穩，陰道流血量<100 mL；③ 孕周≤8 周；④ 術前檢查齊全，患者無手術和麻醉禁忌證。排除標準：① 合并生殖道急性炎癥；② 伴發活動性陰道流血；③ 語言交流障礙，不能配合治療者。
按照患者意愿進行分組，選擇 UAE 的 62 例 CSP 患者為對照組，均來自成都市婦女兒童中心醫院；選擇 HIFU 的 90 例 CSP 患者為觀察組，其中 6 例來自成都市婦女兒童中心醫院，84 例來自遂寧市中心醫院。152 例患者年齡 23～44 歲，平均（29.8±3.4）歲；剖宮產次數：1 次 113 例，2 次 37 例，3 次 2 例。兩組患者年齡、剖宮產次數、孕齡、妊娠囊直徑、距末次分娩時間及治療前血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平等比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者基線情況比較
1.2 方法
觀察組患者行 HIFU 治療。采用 HIFU 治療的兩所醫院其治療設備均為重慶醫科大學自主研制的 JC200 聚焦超聲腫瘤治療系統，操作醫師均在重慶醫科大學經過該治療系統培訓并獲得操作合格證。患者取俯臥位，腹部浸于脫氣水中，并使子宮位于脫氣水中超聲探頭的正上方。通過導尿管向膀胱注入生理鹽水，并保留導尿管調整膀胱形狀起到推擠腸道的作用。治療前予鎮靜鎮痛藥物以消除患者的緊張、焦慮情緒，治療中患者保持清醒或嗜睡狀態。整個治療過程在超聲實時監控下進行，使超聲能量聚焦在病灶區域。治療功率 400 W，頻率由慢到快，經超聲定位后進行點-線-面照射。若監控儀上照射區域出現明顯灰度增加，表示該處組織已發生凝固性壞死，直至灰度彌漫到整個病灶治療結束。治療中結合患者皮膚燒灼感、疼痛不適等反應調整治療功率及時間，治療后即刻使用超聲造影劑評估病灶消融情況，必要時延長治療時間使其達到滿意的效果。
對照組患者行 UAE 治療。建立靜脈通道、在心電監護下常規雙側腹股溝消毒，局部麻醉后，取右側股動脈入路，使用套裝穿刺針行右側股動脈 Selding 穿刺法，成功后置入 COOK 5F 豬尾巴導管行盆腔血管造影，以了解子宮血液供應情況，及有無子宮動靜脈瘺等情況；再給予 5F 子宮動脈導管選擇性插管至雙側髂內動脈。造影證實后，分別插管至子宮動脈。如術中遇到因剖宮產已行子宮動脈上行支結扎的可插管至子宮動脈宮頸支，給予經稀釋注射用甲氨蝶呤 100 mg 灌注后給予經甲氨蝶呤浸泡后的 560～710 μm 的明膠海綿顆粒進行栓塞；如髂內動脈造影提示有陰部內動脈供血，可給予該側髂內動脈自制明膠海綿顆粒約 1 mm 進行栓塞，至子宮動脈不顯影或有陰部內動脈側支的髂內動脈臀上支以下栓塞不顯影。
兩組患者均在治療后 24 h 內行清宮術，治療后 48 h 及 14 d 行腹部超聲檢查及血 HCG 檢驗。
1.3 評價指標
比較分析兩組患者清宮術中的出血量、住院費用、住院時間及治療后 14 d 血 HCG 降至正常率等指標。療效評價標準：有效，治療后 B 型超聲檢查無妊娠組織占位，治療后 14 d 血 HCG 降至正常；無效，需行子宮瘢痕病灶清除術或子宮切除術。
對兩組患者進行為期 2 個月的隨訪，比較患者治療后 2 個月月經恢復率，并根據美國婦產科醫師協會制定的并發癥標準評價患者治療后的并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療后兩組患者臨床指標比較
治療后經 B 型超聲檢查，兩組患者均無明顯妊娠組織占位；術后 14 d 血 HCG 降至正常率差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者清宮術中出血量≤100 mL 者比例及平均住院費用等指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組平均住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
治療后兩組患者臨床指標比較
2.2 兩組患者臨床療效比較
觀察組 85 例治療有效，5 例治療無效，臨床治療有效率為 94.4%；對照組 58 例治療有效，4 例治療無效，臨床治療有效率為 93.5%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.905）。9 例無效患者均因清宮術中出血多改為經腹瘢痕病灶清除術，均保留子宮。
2.3 兩組患者隨訪情況比較
治療后 2 個月，兩組患者的月經恢復正常率差異有統計學意義（P<0.05），對照組恢復率低。治療后 2 個月月經未恢復正常的患者中，對照組 3 例患者在治療 1 年后仍未恢復正常月經，其中 1 例為卵巢功能衰竭，2 例為宮腔粘連；觀察組均恢復了月經。觀察組術后共發生并發癥 1 例（1.1%），為術后發熱，體溫<38.5℃，無感染征象，予以觀察。對照組術后 2 個月共發生并發癥 4 例（6.4%），主要為發熱，其中 2 例觀察，另 2 例因伴有子宮壓痛，予抗炎治療體溫降至正常；對照組有 2 例出現嚴重疼痛，但因疼痛不屬于美國婦產科醫師協會制定的并發癥，故未納入并發癥統計。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者治療后 2 個月隨訪情況比較
[例（%）
]
3 討論
臨床中，CSP 又稱子宮切口妊娠，是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產后子宮瘢痕處。目前，CSP 被公認為是位于子宮體腔以外的異位妊娠，由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，在此處妊娠后易發生子宮破裂及大出血等嚴重并發癥，危及患者生命安全[8]。有資料顯示，CSP 作為一種遠期并發癥，近年來呈迅速上升趨勢[9]，臨床主要表現為無痛性陰道出血、藥物流產時不見絨毛或胎盤排出，人工流產或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG 持續不降、腹腔內出血休克等[10]。但目前臨床上對于 CSP 尚無統一治療方案，常見的治療方法有藥物治療、B 型超聲監護下刮宮、UAE 及手術治療等。有文獻報道國內 CSP 治療方案中 UAE 占 50%～80%[2]，但因 UAE 術后出現的發熱、腹痛、不可逆的閉經，甚至嚴重感染引起的子宮切除[11-13]，也使得 UAE 的臨床應用受到局限。
近年來，隨著科學水平的不斷進步，HIFU 技術在臨床中被應用，它是利用超聲機械波經過精準聚焦后在很小的焦點處達到 60～100℃的高溫，非侵入性地治療實體腫瘤的局部熱消融治療方法，使腫瘤組織達到凝固性壞死的病理變化，壞死的組織可逐漸被纖維化，體積縮小，癥狀緩解或甚至消失，達到治愈或姑息性治療的目的，避免了因穿刺或開腹手術帶來的出血及腫瘤種植轉移的風險，且無任何輻射損傷[14]。臨床中，HIFU 技術主要用于治療腹部實體瘤、四肢軟組織和骨腫瘤及體表軟組織腫瘤。肖菊花等[15]報道，HIFU 治療 CSP 可局部滅活妊娠組織，是一種安全有效的無創技術。
為探討 HIFU 技術在 CSP 中的治療效果，我們對 90 例采用 HIFU 治療的 CSP 患者和采用 UAE 治療的 CSP 患者進行了對照研究，研究表明分別采用 HIFU 與 UAE 治療的 CSP 患者，在治療后經 B 型超聲檢查，患者均無明顯妊娠組織占位，兩組患者術后 14 d 血 HCG 降至正常率無明顯差異；采用 HIFU 治療后清宮術中出血量≤100 mL 的患者占 91.1%，平均住院費用為（25 126.51±1 473.49）元，這 2 項指標均優于采用 UAE 治療的患者，提示 HIFU 治療 CSP 可以減少清宮術中出血量，節省住院費用，這與劉月美等[16]的研究結果一致。本研究顯示，采用 HIFU 和 UAE 治療的 CSP 患者的臨床治療有效率無明顯差異（94.44%、93.55%）；通過 2 個月的隨訪發現，采用 HIFU 治療的患者中 2 個月月經恢復正常率高于采用 UAE 治療的患者，且隨訪患者無閉經現象。HIFU 與 UAE 在本組患者中能達到相同的療效，但是 UAE 治療與 HIFU 治療術后并發癥有一定差異，UAE 并發癥主要為發熱、疼痛，甚至閉經，且有 3 例患者術后至今未恢復月經。因此，HIFU 有望成為一種新的、安全、有效的 CSP 治療方式。但是 HIFU 治療 CSP 的研究目前仍然不多，其臨床治療安全及有效性有待擴大更多樣本量的治療總結。
綜上所述，HIFU 治療 CSP 具有 UAE 相同的臨床療效，且具有并發癥少，住院費用低、術后恢復快、無電離輻射等優點，是一種臨床治療 CSP 的安全、有效的方法。
