引用本文： 任秋平, 楊健, 羅艷麗. 改良快速康復流程在開腹肝臟部分切除術圍手術期的應用. 華西醫學, 2017, 32(5): 717-722. doi: 10.7507/1002-0179.201510101 復制
肝臟部分切除術是上腹部大手術之一，據全球統計，與腹腔鏡肝臟部分切除術相比，開腹肝臟部分切除術仍然占絕對優勢[1]，這是我們選擇開腹肝臟部分切除術研究最基本出發點。快速康復外科（fast track surgery，FTS）是近年來國內外逐漸出現的一種新的圍手術期處理觀念與模式，其核心是在術前、術中及術后應用一系列基于循證醫學的優化措施以減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復，達到縮短住院時間和減少住院費用的目的[2-4]。胃腸外科的 FTS 流程已成為 FTS 理念的典范并在臨床其他專業得到推廣，但是隨著亞專業細化，FTS 在各亞專業的實施應該賦予其相應的專科特色。隨著肝臟部分切除術圍手術期管理的改進，傳統的 FTS 理念在肝臟部分切除術圍手術期間的應用也需要進一步改進。目前開腹肝臟部分切除術切口是右肋緣下，這種切口需要切斷右上腹部肌肉及神經，是各類外科手術中術后疼痛明顯的手術之一，而疼痛常常導致患者懼怕咳嗽、深呼吸以及下床活動[5]。因此減輕術后疼痛及由此引發的應激反應在肝臟部分切除術后尤為重要。有文獻報道了多模式鎮痛在肝臟外科術后減輕疼痛的有效性[6]，但其研究內容并不是基于 FTS 流程下的多模式鎮痛理念。基于以上原因，本研究期望通過多模式鎮痛方式為主的 FTS 流程，觀察其在開腹肝臟部分切除術圍手術期安全性及有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批通過（2014-63），設計方案為前瞻性隨機對照試驗。納入標準：① 年齡 18～65 歲；② 手術方式為開腹肝臟部分切除術；③ 患者及家屬能理解研究方案并愿意參與本研究。排除標準：① 糖尿病；② 嚴重肺氣腫、間質性肺炎或缺血性心臟疾病等不能耐受手術者；③ 患者或家屬無法理解本研究的條件和目的。剔除標準：① 術中探查或術后病理證實遠處轉移；② 術中行聯合臟器切除；③ 入選研究后因各種原因不能完成研究計劃者。2014 年 3 月—12 月期間，我院肝臟外科中心共有 572 例患者實施肝臟部分切除術。經過術前、術中相關納入標準及排除標準篩選之后，188 例患者最終進入本研究。經過統計專業人員通過隨機化方法在 SAS 8.0 軟件上獲取隨機數字表，根據單雙數將患者按 1∶1 比例分為改良 FTS 組和標準康復組，12 例被排除之外，其中 FTS 組 7 例，標準康復組 5 例。最終納入研究的患者中改良 FTS 組 87 例標準康復組 89 例。
1.2 圍手術期處理方法
改良 FTS 組采用改良的肝臟部分切除術后 FTS 流程，標準康復組采用目前我院肝臟部分切除術后標準康復流程。兩組圍手術期具體處理措施見表 1。
表1
改良 FTS 組與標準康復組圍手術期處理措施比較
1.3 觀察指標
觀察兩組患者術后離床活動次數及時間，術后主動深呼吸、咳嗽咳痰次數，首次肛門排氣時間；測量患者術后每天疼痛評分及日常生活自理能力，觀察患者術后住院時間、住院費用、并發癥及再入院率。其中疼痛評分采用視覺模擬量表評分法（Visual Analogue Scales，VAS）[7]，該方法使用一種可滑動的疼痛評分刻度尺，其一面無刻度，只注明自左向右表示疼痛越來越明顯，另一面有刻度數字 0～10，與背面對應，表示疼痛從無到最強烈。日常生活自理能力的評定采用 Barthel 指數（Barthel Index，BI）評定量表[8]，該量表是目前信效度較、臨床上應用最廣、研究最多的一種評定患者日常生活自理能力的量表，包括進食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯，共 10 項內容；根據患者完成每項內容所需要的幫助程度，包括不需要任何幫助即可完成、需要部分幫助才能完成、需要完全幫助才能完成，分別賦予 10、5、0 分，總分為 100 分，分數越高自理能力越好。VAS 評分和 BI 評分分別于術前和術后 8 h 、1 d、2 d、3 d 各測量 1 次。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料的統計根據數據資料是否屬于正態分布來選擇統計方法，正態分布資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗，非正態分布資料則采用非參數檢驗的 Mann-Whitney 秩和檢驗；BI 評分、咳嗽咳痰次數和 VAS 評分的比較采用重復測量方差分析。計數資料采用例數（百分率）表示，組間比較采用χ2 檢驗；采用多重線性回歸對可能影響患者術后住院時間的因素進行多因素分析，因變量為術后住院時間，自變量為年齡、性別、體質量指數和腫瘤直徑等。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料比較
改良 FTS 組和標準康復組在性別、年齡、體質量指數、血清白蛋白、腫瘤大小等差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
納入患者基線資料比較
2.2 術后 VAS 評分
重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=15.031，P<0.001），改良 FTS 組術后 VAS 評分明顯低于標準康復組；時間效應有統計學意義（F=216.472，P<0.001）；組別與時間存在交互作用（F=12.484，P=0.001）。從各時間點看，改良 FTS 組與標準康復組在術后 8 h、1 d 和 2 d VAS 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），改良 FTS 組 VAS 評分明顯低于標準康復組。見表 3。
表3
兩組不同時間 VAS 疼痛評分比較（分，
）
2.3 術后 BI 評分
重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=6.144，P=0.014），改良 FTS 組 BI 評分顯著高于標準康復組；時間效應有統計學意義（F=186.481，P<0.001）；組別與時間之間不存在交互作用（F=2.225，P=0.065）。從各時間點看，改良 FTS 組與標準康復組只在術后 8 h 和 1 d BI 評分組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組不同時間 BI 評分比較（分，
）
2.4 術后咳嗽咳痰次數
重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=7.206，P=0.008），改良 FTS 組術后咳嗽咳痰次數高于標準康復組；時間效應有統計學意義（F=31.562，P<0.001）；組別與時間存在交互作用（F=4.484，P=0.012）。從各時間點看，改良 FTS 組與標準康復組只在術后第 1～2 天組間有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
兩組術后不同時間咳嗽咳痰次數比較（次，
）
2.5 術后下床活動次數及腸功能恢復比較
兩組患者術后 3 d 內患者離床活動次數、活動時長及術后腸功能恢復時間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 6。
表6
術后下床活動次數及腸功能恢復比較（
）
2.6 術后住院時間、住院費用、并發癥及再入院率比較
改良 FTS 組術后住院時間明顯短于標準康復組，住院費用低于標準康復組，差異有統計學意義（P<0.05）。改良 FTS 組術后有 20 例出現了并發癥，包括術后發熱、惡心嘔吐、膽漏和肺部感染各1 例，腹腔積液 14 例，肝功能衰竭 2 例，分別給予對癥處理后痊愈出院；標準康復組術后有 39 例出現了并發癥，包括術后發熱 6 例，惡心嘔吐 8 例，腹腔積液 18 例，膽漏 1 例，肝功能衰竭 3 例，肺部感染 3 例，分別給予對陣處理后痊愈出院。改良 FTS 組優于標準康復組，兩組之間差異比較有統計學意義（P=0.003）。改良 FTS 組術后有 1 例患者于出院后 2 個月因腹腔積液于當地醫院再次住院治療，標準康復組術后有 2 例患者分別于出院后 2 周和 1 個月因黃疸、腹腔積液再次住院治療，兩組再入院率差異無統計學意義（P=0.984）。見表 7。
表7
改良 FTS 組和標準康復組臨床結果比較
2.7 影響術后住院時間的因素分析
通過對性別、年齡、體質量指數、腫瘤直徑、術后并發癥、下床活動次數、肛門排氣排便時間等因素進行多因素逐步回歸分析，發現術后并發癥和肛門排氣排便時間是影響患者術后住院時間的獨立相關因素（P<0.05）。見表 8。
表8
逐步回歸分析影響術后住院時間的因素
3 討論
FTS 理念在胃腸外科已經是一個成熟和完善的理念，在肝臟外科也得到了實施，但是同屬腹部外科的肝臟外科與經典的胃腸外科的 FTS 流程有共性也有特殊性[9]。盡管自 2008 年開始，FTS 流程已經在肝臟外科實施，但是仍然缺乏針對肝臟外科與其他外科的不同點實施的專科化 FTS 流程，Spelt 等[10]也認為應該基于肝臟外科的專科情況實施優化的 FTS 流程。所以本研究的立足點就是以目前我科肝臟部分切除術圍手術期常規處理為對照，探討通過改進鎮痛方式為主的肝臟外科專科特色的 FTS 流程，觀察其在開腹肝臟部分切除術圍手術期安全性及有效性。結果表明改良的 FTS 流程能縮短術后住院時間和住院費用，能促進患者術后更快康復。
通過我們的研究發現，實施 FTS 流程能在減少術后并發癥和不增加出院后再入院率的情況下縮短住院時間和減少住院費用，與之前的相關研究結果[11-13]一致。近年來，相關肝臟 FTS 研究認為良性和惡性病變行肝臟部分切除術后住院時間均在 4～6 d[11,13-15]，我們的研究與之一致。但是單純用術后住院時間并不能最好地反映術后器官功能恢復質量，相比 Schultzl 等[16]的研究中接受快速康復肝切除術患者再入院率為 6%，甚至有文獻報道在非 FTS 流程的肝臟部分切除術后患者再入院率為 14.4%[17]，本研究結果顯示，出院后沒有患者在我院再入院治療，經電話隨訪發現院外改良 FTS 組有1 例在當地住院治療，原因是腹腔積液較多，需要經補充蛋白和利尿治療；標準康復組患者出院后經隨訪有 2 例患者院外住院治療，原因也是腹腔積液較多。本研究結果明顯優于上述報道。
優化術后疼痛管理是 FTS 流程的主要內容之一，盡管有相關肝臟外科 FTS 文獻中將是否使用靜脈鎮痛泵作為流程中的一個措施[18]，但我們不能僅局限在是否使用鎮痛措施上，而應更多關注怎樣使用鎮痛措施達到更滿意的效果。所以本研究采用了多模式的鎮痛方式進行改進。在鎮痛方式方面，除了常規使用鎮痛泵之外，改良 FTS 組術中及術后在腹壁切口切緣用 0.2% 羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉，以減輕患者術后的疼痛感。也有相關文獻報道局部浸潤麻醉后可以減輕患者術后疼痛感；有研究顯示選擇性環氧化酶-2 抑制劑藥物能減輕患者圍手術期的疼痛感[1,19-20]，同時沒有非甾體消炎藥的消化道副作用[21]。本研究也表明，通過多模式鎮痛處理后的改良 FTS 組術后 VAS 評分低于標準康復組。
Mackay 等[22]認為肝臟部分切除術后 3～5 d 排氣、排便，而腸功能的異常或障礙會導致腸道毒素移位及毒血癥。目前統一的出院標準有腸功能恢復正常飲食，本次快速康復流程要做的不是腸功能能不能恢復而是關注它的早期恢復。我們的主要措施體現在術前改良FTS組不常規禁飲，而是術前 2 h 患者禁飲 10% 葡萄糖溶液 200 mL，這也是符合 2011 年版的美國麻醉協會擇期手術術前指南[23]規定的內容。術后早期進飲是 FTS 外科的一個重要環節，Lidder 等[24]通過 Meta 分析認為術后 24 h 內早期進食能縮短術后住院時間、減少并發癥發生率和術后感染率。本研究采用的是術后 8 h 開始給予患者口服 10% 葡萄糖及乳果糖口服液促進腸功能的恢復。目前胃腸科和大多數肝臟外科 FTS 研究中使用的是氫氧化鎂作為緩瀉劑，但 Hendry 等[25]認為乳果糖口服液不僅可以達到緩瀉劑的作用，還能改善腸道 pH 值及防止肝性腦病發生，尤其對于伴有慢性肝病的患者尤為適合。我們的結果顯示改良 FTS 組在術后腸鳴音出現時間和術后肛門排氣、排便的時間明顯短于標準康復組，這和相關的文獻[22,25]是一致的。
術后住院時間是本研究的主要評價指標，通過逐步回歸分析影響術后住院時間的因素，我們發現術后并發癥和術后肛門排氣排便時間是影響住院時間的獨立相關因素。首先，肝臟部分切除術后并發癥的發生情況是影響術后患者預后及住院時間長短的一個重要因素。本研究中改良 FTS 組和標準康復組之間在術后并發癥發生率方面差異有統計學意義（P<0.05），這與相關文獻[9,14]是一致的。其次，術后腸功能恢復時間的延長將導致住院時間延長[26]，Jiang 等[27]報道腹部手術后早期肛門排氣排便能讓患者早期出院，與本研究結果一致。
本研究存在以下方面不足：① 本研究是一個短期的研究，未將改良 FTS 組和標準康復組的遠期結果作進一步比較；② 對于改良 FTS 組患者的舒適度未作相應的評估；③ 未對兩組患者出院后短期和長期的生活質量進行評估。
研究啟示：FTS 的評價指標不只是院內的，還應延續到院外，包括：患者出院后自我照顧能力、生活質量、疼痛評分、是否有延續的康復指導、對健康知識的知曉率與掌握情況等。因此，我們下一步研究將會進一步探討由護士主導的多學科快速康復模式在出院患者延續性護理中發揮的作用。
綜上所述，通過多模式鎮痛相結合為主的改良 FTS 流程在開腹肝臟部分切除術后的實施是有效和可行的，其能縮短住院時間，降低住院費用，改善術后生活自理能力，并且不增加圍手術期并發癥發生率和再入院率。
肝臟部分切除術是上腹部大手術之一，據全球統計，與腹腔鏡肝臟部分切除術相比，開腹肝臟部分切除術仍然占絕對優勢[1]，這是我們選擇開腹肝臟部分切除術研究最基本出發點。快速康復外科（fast track surgery，FTS）是近年來國內外逐漸出現的一種新的圍手術期處理觀念與模式，其核心是在術前、術中及術后應用一系列基于循證醫學的優化措施以減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復，達到縮短住院時間和減少住院費用的目的[2-4]。胃腸外科的 FTS 流程已成為 FTS 理念的典范并在臨床其他專業得到推廣，但是隨著亞專業細化，FTS 在各亞專業的實施應該賦予其相應的專科特色。隨著肝臟部分切除術圍手術期管理的改進，傳統的 FTS 理念在肝臟部分切除術圍手術期間的應用也需要進一步改進。目前開腹肝臟部分切除術切口是右肋緣下，這種切口需要切斷右上腹部肌肉及神經，是各類外科手術中術后疼痛明顯的手術之一，而疼痛常常導致患者懼怕咳嗽、深呼吸以及下床活動[5]。因此減輕術后疼痛及由此引發的應激反應在肝臟部分切除術后尤為重要。有文獻報道了多模式鎮痛在肝臟外科術后減輕疼痛的有效性[6]，但其研究內容并不是基于 FTS 流程下的多模式鎮痛理念。基于以上原因，本研究期望通過多模式鎮痛方式為主的 FTS 流程，觀察其在開腹肝臟部分切除術圍手術期安全性及有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批通過（2014-63），設計方案為前瞻性隨機對照試驗。納入標準：① 年齡 18～65 歲；② 手術方式為開腹肝臟部分切除術；③ 患者及家屬能理解研究方案并愿意參與本研究。排除標準：① 糖尿病；② 嚴重肺氣腫、間質性肺炎或缺血性心臟疾病等不能耐受手術者；③ 患者或家屬無法理解本研究的條件和目的。剔除標準：① 術中探查或術后病理證實遠處轉移；② 術中行聯合臟器切除；③ 入選研究后因各種原因不能完成研究計劃者。2014 年 3 月—12 月期間，我院肝臟外科中心共有 572 例患者實施肝臟部分切除術。經過術前、術中相關納入標準及排除標準篩選之后，188 例患者最終進入本研究。經過統計專業人員通過隨機化方法在 SAS 8.0 軟件上獲取隨機數字表，根據單雙數將患者按 1∶1 比例分為改良 FTS 組和標準康復組，12 例被排除之外，其中 FTS 組 7 例，標準康復組 5 例。最終納入研究的患者中改良 FTS 組 87 例標準康復組 89 例。
1.2 圍手術期處理方法
改良 FTS 組采用改良的肝臟部分切除術后 FTS 流程，標準康復組采用目前我院肝臟部分切除術后標準康復流程。兩組圍手術期具體處理措施見表 1。
表1
改良 FTS 組與標準康復組圍手術期處理措施比較
1.3 觀察指標
觀察兩組患者術后離床活動次數及時間，術后主動深呼吸、咳嗽咳痰次數，首次肛門排氣時間；測量患者術后每天疼痛評分及日常生活自理能力，觀察患者術后住院時間、住院費用、并發癥及再入院率。其中疼痛評分采用視覺模擬量表評分法（Visual Analogue Scales，VAS）[7]，該方法使用一種可滑動的疼痛評分刻度尺，其一面無刻度，只注明自左向右表示疼痛越來越明顯，另一面有刻度數字 0～10，與背面對應，表示疼痛從無到最強烈。日常生活自理能力的評定采用 Barthel 指數（Barthel Index，BI）評定量表[8]，該量表是目前信效度較、臨床上應用最廣、研究最多的一種評定患者日常生活自理能力的量表，包括進食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯，共 10 項內容；根據患者完成每項內容所需要的幫助程度，包括不需要任何幫助即可完成、需要部分幫助才能完成、需要完全幫助才能完成，分別賦予 10、5、0 分，總分為 100 分，分數越高自理能力越好。VAS 評分和 BI 評分分別于術前和術后 8 h 、1 d、2 d、3 d 各測量 1 次。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料的統計根據數據資料是否屬于正態分布來選擇統計方法，正態分布資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗，非正態分布資料則采用非參數檢驗的 Mann-Whitney 秩和檢驗；BI 評分、咳嗽咳痰次數和 VAS 評分的比較采用重復測量方差分析。計數資料采用例數（百分率）表示，組間比較采用χ2 檢驗；采用多重線性回歸對可能影響患者術后住院時間的因素進行多因素分析，因變量為術后住院時間，自變量為年齡、性別、體質量指數和腫瘤直徑等。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料比較
改良 FTS 組和標準康復組在性別、年齡、體質量指數、血清白蛋白、腫瘤大小等差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
納入患者基線資料比較
2.2 術后 VAS 評分
重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=15.031，P<0.001），改良 FTS 組術后 VAS 評分明顯低于標準康復組；時間效應有統計學意義（F=216.472，P<0.001）；組別與時間存在交互作用（F=12.484，P=0.001）。從各時間點看，改良 FTS 組與標準康復組在術后 8 h、1 d 和 2 d VAS 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），改良 FTS 組 VAS 評分明顯低于標準康復組。見表 3。
表3
兩組不同時間 VAS 疼痛評分比較（分，
）
2.3 術后 BI 評分
重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=6.144，P=0.014），改良 FTS 組 BI 評分顯著高于標準康復組；時間效應有統計學意義（F=186.481，P<0.001）；組別與時間之間不存在交互作用（F=2.225，P=0.065）。從各時間點看，改良 FTS 組與標準康復組只在術后 8 h 和 1 d BI 評分組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組不同時間 BI 評分比較（分，
）
2.4 術后咳嗽咳痰次數
重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=7.206，P=0.008），改良 FTS 組術后咳嗽咳痰次數高于標準康復組；時間效應有統計學意義（F=31.562，P<0.001）；組別與時間存在交互作用（F=4.484，P=0.012）。從各時間點看，改良 FTS 組與標準康復組只在術后第 1～2 天組間有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
兩組術后不同時間咳嗽咳痰次數比較（次，
）
2.5 術后下床活動次數及腸功能恢復比較
兩組患者術后 3 d 內患者離床活動次數、活動時長及術后腸功能恢復時間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 6。
表6
術后下床活動次數及腸功能恢復比較（
）
2.6 術后住院時間、住院費用、并發癥及再入院率比較
改良 FTS 組術后住院時間明顯短于標準康復組，住院費用低于標準康復組，差異有統計學意義（P<0.05）。改良 FTS 組術后有 20 例出現了并發癥，包括術后發熱、惡心嘔吐、膽漏和肺部感染各1 例，腹腔積液 14 例，肝功能衰竭 2 例，分別給予對癥處理后痊愈出院；標準康復組術后有 39 例出現了并發癥，包括術后發熱 6 例，惡心嘔吐 8 例，腹腔積液 18 例，膽漏 1 例，肝功能衰竭 3 例，肺部感染 3 例，分別給予對陣處理后痊愈出院。改良 FTS 組優于標準康復組，兩組之間差異比較有統計學意義（P=0.003）。改良 FTS 組術后有 1 例患者于出院后 2 個月因腹腔積液于當地醫院再次住院治療，標準康復組術后有 2 例患者分別于出院后 2 周和 1 個月因黃疸、腹腔積液再次住院治療，兩組再入院率差異無統計學意義（P=0.984）。見表 7。
表7
改良 FTS 組和標準康復組臨床結果比較
2.7 影響術后住院時間的因素分析
通過對性別、年齡、體質量指數、腫瘤直徑、術后并發癥、下床活動次數、肛門排氣排便時間等因素進行多因素逐步回歸分析，發現術后并發癥和肛門排氣排便時間是影響患者術后住院時間的獨立相關因素（P<0.05）。見表 8。
表8
逐步回歸分析影響術后住院時間的因素
3 討論
FTS 理念在胃腸外科已經是一個成熟和完善的理念，在肝臟外科也得到了實施，但是同屬腹部外科的肝臟外科與經典的胃腸外科的 FTS 流程有共性也有特殊性[9]。盡管自 2008 年開始，FTS 流程已經在肝臟外科實施，但是仍然缺乏針對肝臟外科與其他外科的不同點實施的專科化 FTS 流程，Spelt 等[10]也認為應該基于肝臟外科的專科情況實施優化的 FTS 流程。所以本研究的立足點就是以目前我科肝臟部分切除術圍手術期常規處理為對照，探討通過改進鎮痛方式為主的肝臟外科專科特色的 FTS 流程，觀察其在開腹肝臟部分切除術圍手術期安全性及有效性。結果表明改良的 FTS 流程能縮短術后住院時間和住院費用，能促進患者術后更快康復。
通過我們的研究發現，實施 FTS 流程能在減少術后并發癥和不增加出院后再入院率的情況下縮短住院時間和減少住院費用，與之前的相關研究結果[11-13]一致。近年來，相關肝臟 FTS 研究認為良性和惡性病變行肝臟部分切除術后住院時間均在 4～6 d[11,13-15]，我們的研究與之一致。但是單純用術后住院時間并不能最好地反映術后器官功能恢復質量，相比 Schultzl 等[16]的研究中接受快速康復肝切除術患者再入院率為 6%，甚至有文獻報道在非 FTS 流程的肝臟部分切除術后患者再入院率為 14.4%[17]，本研究結果顯示，出院后沒有患者在我院再入院治療，經電話隨訪發現院外改良 FTS 組有1 例在當地住院治療，原因是腹腔積液較多，需要經補充蛋白和利尿治療；標準康復組患者出院后經隨訪有 2 例患者院外住院治療，原因也是腹腔積液較多。本研究結果明顯優于上述報道。
優化術后疼痛管理是 FTS 流程的主要內容之一，盡管有相關肝臟外科 FTS 文獻中將是否使用靜脈鎮痛泵作為流程中的一個措施[18]，但我們不能僅局限在是否使用鎮痛措施上，而應更多關注怎樣使用鎮痛措施達到更滿意的效果。所以本研究采用了多模式的鎮痛方式進行改進。在鎮痛方式方面，除了常規使用鎮痛泵之外，改良 FTS 組術中及術后在腹壁切口切緣用 0.2% 羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉，以減輕患者術后的疼痛感。也有相關文獻報道局部浸潤麻醉后可以減輕患者術后疼痛感；有研究顯示選擇性環氧化酶-2 抑制劑藥物能減輕患者圍手術期的疼痛感[1,19-20]，同時沒有非甾體消炎藥的消化道副作用[21]。本研究也表明，通過多模式鎮痛處理后的改良 FTS 組術后 VAS 評分低于標準康復組。
Mackay 等[22]認為肝臟部分切除術后 3～5 d 排氣、排便，而腸功能的異常或障礙會導致腸道毒素移位及毒血癥。目前統一的出院標準有腸功能恢復正常飲食，本次快速康復流程要做的不是腸功能能不能恢復而是關注它的早期恢復。我們的主要措施體現在術前改良FTS組不常規禁飲，而是術前 2 h 患者禁飲 10% 葡萄糖溶液 200 mL，這也是符合 2011 年版的美國麻醉協會擇期手術術前指南[23]規定的內容。術后早期進飲是 FTS 外科的一個重要環節，Lidder 等[24]通過 Meta 分析認為術后 24 h 內早期進食能縮短術后住院時間、減少并發癥發生率和術后感染率。本研究采用的是術后 8 h 開始給予患者口服 10% 葡萄糖及乳果糖口服液促進腸功能的恢復。目前胃腸科和大多數肝臟外科 FTS 研究中使用的是氫氧化鎂作為緩瀉劑，但 Hendry 等[25]認為乳果糖口服液不僅可以達到緩瀉劑的作用，還能改善腸道 pH 值及防止肝性腦病發生，尤其對于伴有慢性肝病的患者尤為適合。我們的結果顯示改良 FTS 組在術后腸鳴音出現時間和術后肛門排氣、排便的時間明顯短于標準康復組，這和相關的文獻[22,25]是一致的。
術后住院時間是本研究的主要評價指標，通過逐步回歸分析影響術后住院時間的因素，我們發現術后并發癥和術后肛門排氣排便時間是影響住院時間的獨立相關因素。首先，肝臟部分切除術后并發癥的發生情況是影響術后患者預后及住院時間長短的一個重要因素。本研究中改良 FTS 組和標準康復組之間在術后并發癥發生率方面差異有統計學意義（P<0.05），這與相關文獻[9,14]是一致的。其次，術后腸功能恢復時間的延長將導致住院時間延長[26]，Jiang 等[27]報道腹部手術后早期肛門排氣排便能讓患者早期出院，與本研究結果一致。
本研究存在以下方面不足：① 本研究是一個短期的研究，未將改良 FTS 組和標準康復組的遠期結果作進一步比較；② 對于改良 FTS 組患者的舒適度未作相應的評估；③ 未對兩組患者出院后短期和長期的生活質量進行評估。
研究啟示：FTS 的評價指標不只是院內的，還應延續到院外，包括：患者出院后自我照顧能力、生活質量、疼痛評分、是否有延續的康復指導、對健康知識的知曉率與掌握情況等。因此，我們下一步研究將會進一步探討由護士主導的多學科快速康復模式在出院患者延續性護理中發揮的作用。
綜上所述，通過多模式鎮痛相結合為主的改良 FTS 流程在開腹肝臟部分切除術后的實施是有效和可行的，其能縮短住院時間，降低住院費用，改善術后生活自理能力，并且不增加圍手術期并發癥發生率和再入院率。
