引用本文： 羅忠純, 劉凱, 蔣俊威, 宋春林, 鐘浪, 王紅川. 股骨近端防旋髓內釘與骨水泥半髖置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效比較. 華西醫學, 2017, 32(5): 712-716. doi: 10.7507/1002-0179.201507145 復制
股骨轉子間骨折是老年人群的常見疾病，有研究指出 90% 的該類骨折發生于 65 歲以上的老年患者[1]，其 1 年病死率可高達 30%[2]，因此如何提高其治療水平仍是骨科醫生關注的熱點之一。目前采用手術治療股骨轉子間骨折在骨科醫生中已達成共識，手術方法包括閉合復位髓內固定、關節置換等，但其手術方式孰優孰劣仍無定論。股骨近端防旋髓內固定于 1997 年開始用于治療股骨轉子間骨折，有研究指出其切割率為 0.6%～1.4%，與其他內固定方式相比可降低術后髖內翻的發生率，但對于骨質疏松嚴重、不穩定骨折患者，術后出現切割、退釘、復位丟失等并發癥的概率則會增加[3]。使用骨水泥柄行關節置換具有術后可早期功能鍛煉、康復時間短、無骨不愈發生等優點，但存在骨水泥相關并發癥、增加翻修難度等缺點[4]。目前國內外關于內固定與關節置換治療股骨轉子間骨折的比較多在手術時間、術后并發癥等方面[5]，但較少對功能恢復程度的比較進行詳細研究。因此，本研究比較內固定與關節置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效，著重比較兩組患者的功能恢復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥75 歲；② 患股骨轉子間骨折；③ 傷前可獨立行走。排除標準：① 病理性骨折；② 傷前 12 個月內同側下肢曾行手術或發生對側髖關節骨折者。于 2011 年 1 月—2013 年 12 月根據納入和排除標準選擇患者進行研究，所有患者均知情同意。采用信封法進行隨機分配。隨機分為 2 組，內固定組行股骨近端防旋髓內釘固定，關節置換組行骨水泥雙動股骨頭置換。60 例患者中內固定組35 例，其中男 8 例，女 27 例；年齡（80.4±4.7）歲；11 例傷及左側，24 例傷及右側；根據 AO 分型，4 例為 A1 型，15 例為 A2 型，16 例為 A3 型。關節置換組25 例，其中男 5 例，女 20 例；年齡（82.2±7.2）歲；9 例傷及左側，16 例傷及右側；根據 AO 分型，5 例為 A1 型，9 例為 A2 型，11 例為 A3 型。兩組一般情況差異不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法及圍手術期處理
所有患者均采用持續硬膜外麻醉，術前 30 min 均預防性使用抗菌藥物。
內固定組手術方法：患者取仰臥位，C 臂透視閉合復位良好后于患者股骨大轉子頂點向近端行縱行切口 3～5 cm，顯露大轉子頂點，然后從大轉子頂點中間插入導針，置入股骨近端防旋髓內釘，術后行常規抗菌藥物治療。
關節置換組手術方法：患者取側臥位，行髖關節后外側切口，取出股骨頭后對大小轉子骨折部位進行復位后利用鋼絲環進行固定（如有必要），對股骨髓腔進行擴髓，根據患者的具體情況選擇合適的骨水泥股骨柄及雙動股骨頭置換。術后 24 h 內應用抗菌藥物。
關節置換組患者術后第 1 天即可負重行走；內固定組待 X 線片示連續骨痂通過骨折線時方可開始部分負重，骨折臨床愈合才能完全負重。術后使用 4 周低分子肝素預防深靜脈血栓。
1.3 隨訪方法及療效評價
在出院時以及出院后 3、6、12、18 個月這 5 個時間點進行臨床和影像學評價。功能評價采用 Harris 評分[6]。該評分從疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動范圍等方面進行評價，滿分為 100 分，90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，≤69 分為差。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 16.0 軟件完成統計學分析。對連續數據采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性檢驗。服從正態分布的數據采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布數據，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。分類數據組間比較采用 Fisher 確切概率法進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 住院期間結果
兩組患者術中出血量和手術時間差異有統計學意義（P<0.05），內固定組術中出血量和手術時間少于關節置換組；兩組住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者住院期間指標比較（
）
2.2 患肢功能狀況
術后 18 個月隨訪時，內固定組和關節置換組各 2 例患者死亡。出院時和出院 3 個月時兩組 Harris 評分差異有統計學意義（P<0.05），關節置換組高于內固定組；出院 6 個月時兩組 Harris 評分差異無統計學意義（P>0.05）；出院 12 和 18 個月時兩組 Harris 評分差異有統計學意義（P<0.05），內固定組高于關節置換組。見表 2。
表2
兩組患者出院時以及出院后不同時間點的 Harris 評分（分，
）
內固定組出院后 3 個月—出院后 6 個月期間 Harris 評分增加最多，平均 21.9 分；其后依次為出院時至出院后 3 個月、出院后 6 個月—出院后 12 個月、出院后 12 個月—出院后 18 個月。關節置換組出院時—出院后 3 個月期間 Harris 評分增加最多，平均 15.2 分；其后依次為出院后 3 個月—至出院后 6 個月、出院后 6 個月—出院后 12 個月、出院后 12 個月—出院后 18 個月。出院后最初 3 個月內及 1 年后兩組間 Harris 評分的改變差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者出院后不同時間段 Harris 評分的增加值（分，
）
2.3 骨折愈合與術后并發癥發生
術后 X 線片示內固定和假體位置良好，內固定組骨折復位良好（圖 1、2）。術后隨訪內固定組無骨不愈患者，骨折愈合時間 7～18 周，平均 12.1 周，術后隨訪無局部傷口并發癥、置入物切割或退出、術后復位丟失等并發癥。關節置換組無髖關節脫位、假體松動、深部感染等并發癥。術后內固定組和關節置換組各 2 例發生肺部感染，兩組間差異無統計學意義（P=0.012）。
圖1
74 歲女性左股骨轉子間骨折患者行內固定手術前后 X 線片 a. 術前正位片；b. 術后正位片，顯示骨折對位尚可，內固定在位；c. 術后側位片，顯示骨折對位尚可，內固定在位
圖2
85 歲女性右股骨轉子間骨折患者行骨水泥關節置換術前后 X 線片 a. 術前正位片；b. 術后正位片，顯示假體位置良好；c. 術后側位片，顯示假體位置良好
3 討論
髖部骨折以老年患者多見，呈逐年遞增趨勢，手術是主要治療方法[7-9]。髓內固定系統可維持置入，有利于保護骨折端血供、減少內固定的彎曲應力，且固定強度可靠，目前成為治療的主流。髓內釘可與骨折端接觸，即使內側骨皮質粉碎的患者仍能得到很好的穩定，因此對于不穩定型轉子間骨折，髓內固定更具優勢。本研究使用的股骨防旋髓內釘通過 1 枚螺旋刀片的設計解決了防旋和承重 2 個問題。螺旋刀片直接打入，不需要預先鉆孔，不會造成骨質丟失。對于股骨頸細小患者，特別是骨質疏松患者突顯優勢。螺旋刀片在打入股骨頭頸過程中，對其周圍的松質骨造成擠壓，可以夯實疏松的骨質，使其變得更加結實、密集，增加螺釘的錨合力。但若有股骨髓腔狹小、大轉子骨折塊游離、外側壁骨折或轉子部冠狀面劈裂的患者可能增加術中再骨折、骨折移位、螺釘切割的風險[10]。關節置換治療股骨轉子間骨折允許患者早期、完全負重行走。Kayali 等[11]對比半髖置換和內固定治療股骨轉子間骨折，結果顯示半髖置換可以獲得較快的康復，褥瘡和臥床并發癥發生率低，這得益于早期下地且負重活動。但 Kim 等[12]針對老年股骨轉子間骨折應用長柄骨水泥假體行半髖關節置換與股骨防旋髓內釘做對比，結果顯示兩種方法治療股骨轉子間骨折在住院時間、術后 2 年患肢功能、負重、總體并發癥發生率等方面差異無統計學意義。
影響生活質量的主要因素是關節功能康復程度，而不是短期的并發癥發生[13]。故本研究詳細比較內固定和關節置換治療股骨轉子間骨折的功能恢復狀況。本研究結果表明，術后 3 個月內關節置換組患者的功能優于內固定組。這可能是由于關節置換組采用骨水泥固定，術后第 1 天患者即可負重行走。而內固定組患者待 X 線片示連續骨痂通過骨折線時方可開始部分負重，骨折臨床愈合才能完全負重。另外本研究結果表明術后 6 個月時兩組患者功能恢復至同一水平，術后 1 年至 1 年半內固定組患者功能優于關節置換組，而功能增加幅度方面，內固定組出院后 3 個月至 6 個月增加最多，關節置換組則為出院后至 3 個月。這提示若股骨轉子間骨折愈合良好，接受內固定治療的患者可獲得更快的功能恢復，同樣可獲得與關節置換同樣的功能水平。且經過一段時間的繼續鍛煉后，內固定組患者可獲得更優的功能，這可能是由于內固定組患者術后髖部活動無明顯限制，而接受關節置換的患者則需在康復師指導下避免如屈曲內旋等活動以及如何穿襪等日常活動。
本研究結果顯示，利用股骨近端防旋髓內釘固定的內固定組手術時間、術中出血量均低于關節置換組，這與李現軍[5]的結果相同。這可能是因為股骨近端防旋髓內釘固定作為一種標準化的手術，操作相對簡單，術中切口較小，對血運破壞少，能夠有效縮短手術時間和減少出血量，且可使得麻醉時間更短，減少疼痛刺激等，有利于患者術后恢復。本研究兩組患者均未發現復位丟失、置入物切割或退出、感染、假體松動等。Shen 等[14]和鄭小龍等[15]的結果表明，在再手術率、局部傷口并發癥、置入物切割或退出、術后復位丟失、淺表或深部傷口感染和術后 1 年病死率等方面，內固定與關節置換治療無明顯差異。我們認為，只要術中規范操作，術后積極早期功能鍛煉，內固定治療操作更簡便，且與關節置換相比并不增加并發癥。
綜上所述，內固定和關節置換均可有效治療股骨轉子間骨折。多數患者喜歡骨水泥半髖置換治療轉子間骨折是基于其可以早期負重，利于術后功能恢復，但本研究結果顯示采用內固定治療股骨轉子間骨折在骨折愈合后患者最終可獲得更佳的功能，有利于患者生活質量的提高，且內固定治療操作更簡便，不增加并發癥發生。
股骨轉子間骨折是老年人群的常見疾病，有研究指出 90% 的該類骨折發生于 65 歲以上的老年患者[1]，其 1 年病死率可高達 30%[2]，因此如何提高其治療水平仍是骨科醫生關注的熱點之一。目前采用手術治療股骨轉子間骨折在骨科醫生中已達成共識，手術方法包括閉合復位髓內固定、關節置換等，但其手術方式孰優孰劣仍無定論。股骨近端防旋髓內固定于 1997 年開始用于治療股骨轉子間骨折，有研究指出其切割率為 0.6%～1.4%，與其他內固定方式相比可降低術后髖內翻的發生率，但對于骨質疏松嚴重、不穩定骨折患者，術后出現切割、退釘、復位丟失等并發癥的概率則會增加[3]。使用骨水泥柄行關節置換具有術后可早期功能鍛煉、康復時間短、無骨不愈發生等優點，但存在骨水泥相關并發癥、增加翻修難度等缺點[4]。目前國內外關于內固定與關節置換治療股骨轉子間骨折的比較多在手術時間、術后并發癥等方面[5]，但較少對功能恢復程度的比較進行詳細研究。因此，本研究比較內固定與關節置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效，著重比較兩組患者的功能恢復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥75 歲；② 患股骨轉子間骨折；③ 傷前可獨立行走。排除標準：① 病理性骨折；② 傷前 12 個月內同側下肢曾行手術或發生對側髖關節骨折者。于 2011 年 1 月—2013 年 12 月根據納入和排除標準選擇患者進行研究，所有患者均知情同意。采用信封法進行隨機分配。隨機分為 2 組，內固定組行股骨近端防旋髓內釘固定，關節置換組行骨水泥雙動股骨頭置換。60 例患者中內固定組35 例，其中男 8 例，女 27 例；年齡（80.4±4.7）歲；11 例傷及左側，24 例傷及右側；根據 AO 分型，4 例為 A1 型，15 例為 A2 型，16 例為 A3 型。關節置換組25 例，其中男 5 例，女 20 例；年齡（82.2±7.2）歲；9 例傷及左側，16 例傷及右側；根據 AO 分型，5 例為 A1 型，9 例為 A2 型，11 例為 A3 型。兩組一般情況差異不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法及圍手術期處理
所有患者均采用持續硬膜外麻醉，術前 30 min 均預防性使用抗菌藥物。
內固定組手術方法：患者取仰臥位，C 臂透視閉合復位良好后于患者股骨大轉子頂點向近端行縱行切口 3～5 cm，顯露大轉子頂點，然后從大轉子頂點中間插入導針，置入股骨近端防旋髓內釘，術后行常規抗菌藥物治療。
關節置換組手術方法：患者取側臥位，行髖關節后外側切口，取出股骨頭后對大小轉子骨折部位進行復位后利用鋼絲環進行固定（如有必要），對股骨髓腔進行擴髓，根據患者的具體情況選擇合適的骨水泥股骨柄及雙動股骨頭置換。術后 24 h 內應用抗菌藥物。
關節置換組患者術后第 1 天即可負重行走；內固定組待 X 線片示連續骨痂通過骨折線時方可開始部分負重，骨折臨床愈合才能完全負重。術后使用 4 周低分子肝素預防深靜脈血栓。
1.3 隨訪方法及療效評價
在出院時以及出院后 3、6、12、18 個月這 5 個時間點進行臨床和影像學評價。功能評價采用 Harris 評分[6]。該評分從疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動范圍等方面進行評價，滿分為 100 分，90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，≤69 分為差。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 16.0 軟件完成統計學分析。對連續數據采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性檢驗。服從正態分布的數據采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布數據，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。分類數據組間比較采用 Fisher 確切概率法進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 住院期間結果
兩組患者術中出血量和手術時間差異有統計學意義（P<0.05），內固定組術中出血量和手術時間少于關節置換組；兩組住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者住院期間指標比較（
）
2.2 患肢功能狀況
術后 18 個月隨訪時，內固定組和關節置換組各 2 例患者死亡。出院時和出院 3 個月時兩組 Harris 評分差異有統計學意義（P<0.05），關節置換組高于內固定組；出院 6 個月時兩組 Harris 評分差異無統計學意義（P>0.05）；出院 12 和 18 個月時兩組 Harris 評分差異有統計學意義（P<0.05），內固定組高于關節置換組。見表 2。
表2
兩組患者出院時以及出院后不同時間點的 Harris 評分（分，
）
內固定組出院后 3 個月—出院后 6 個月期間 Harris 評分增加最多，平均 21.9 分；其后依次為出院時至出院后 3 個月、出院后 6 個月—出院后 12 個月、出院后 12 個月—出院后 18 個月。關節置換組出院時—出院后 3 個月期間 Harris 評分增加最多，平均 15.2 分；其后依次為出院后 3 個月—至出院后 6 個月、出院后 6 個月—出院后 12 個月、出院后 12 個月—出院后 18 個月。出院后最初 3 個月內及 1 年后兩組間 Harris 評分的改變差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者出院后不同時間段 Harris 評分的增加值（分，
）
2.3 骨折愈合與術后并發癥發生
術后 X 線片示內固定和假體位置良好，內固定組骨折復位良好（圖 1、2）。術后隨訪內固定組無骨不愈患者，骨折愈合時間 7～18 周，平均 12.1 周，術后隨訪無局部傷口并發癥、置入物切割或退出、術后復位丟失等并發癥。關節置換組無髖關節脫位、假體松動、深部感染等并發癥。術后內固定組和關節置換組各 2 例發生肺部感染，兩組間差異無統計學意義（P=0.012）。
圖1
74 歲女性左股骨轉子間骨折患者行內固定手術前后 X 線片 a. 術前正位片；b. 術后正位片，顯示骨折對位尚可，內固定在位；c. 術后側位片，顯示骨折對位尚可，內固定在位
圖2
85 歲女性右股骨轉子間骨折患者行骨水泥關節置換術前后 X 線片 a. 術前正位片；b. 術后正位片，顯示假體位置良好；c. 術后側位片，顯示假體位置良好
3 討論
髖部骨折以老年患者多見，呈逐年遞增趨勢，手術是主要治療方法[7-9]。髓內固定系統可維持置入，有利于保護骨折端血供、減少內固定的彎曲應力，且固定強度可靠，目前成為治療的主流。髓內釘可與骨折端接觸，即使內側骨皮質粉碎的患者仍能得到很好的穩定，因此對于不穩定型轉子間骨折，髓內固定更具優勢。本研究使用的股骨防旋髓內釘通過 1 枚螺旋刀片的設計解決了防旋和承重 2 個問題。螺旋刀片直接打入，不需要預先鉆孔，不會造成骨質丟失。對于股骨頸細小患者，特別是骨質疏松患者突顯優勢。螺旋刀片在打入股骨頭頸過程中，對其周圍的松質骨造成擠壓，可以夯實疏松的骨質，使其變得更加結實、密集，增加螺釘的錨合力。但若有股骨髓腔狹小、大轉子骨折塊游離、外側壁骨折或轉子部冠狀面劈裂的患者可能增加術中再骨折、骨折移位、螺釘切割的風險[10]。關節置換治療股骨轉子間骨折允許患者早期、完全負重行走。Kayali 等[11]對比半髖置換和內固定治療股骨轉子間骨折，結果顯示半髖置換可以獲得較快的康復，褥瘡和臥床并發癥發生率低，這得益于早期下地且負重活動。但 Kim 等[12]針對老年股骨轉子間骨折應用長柄骨水泥假體行半髖關節置換與股骨防旋髓內釘做對比，結果顯示兩種方法治療股骨轉子間骨折在住院時間、術后 2 年患肢功能、負重、總體并發癥發生率等方面差異無統計學意義。
影響生活質量的主要因素是關節功能康復程度，而不是短期的并發癥發生[13]。故本研究詳細比較內固定和關節置換治療股骨轉子間骨折的功能恢復狀況。本研究結果表明，術后 3 個月內關節置換組患者的功能優于內固定組。這可能是由于關節置換組采用骨水泥固定，術后第 1 天患者即可負重行走。而內固定組患者待 X 線片示連續骨痂通過骨折線時方可開始部分負重，骨折臨床愈合才能完全負重。另外本研究結果表明術后 6 個月時兩組患者功能恢復至同一水平，術后 1 年至 1 年半內固定組患者功能優于關節置換組，而功能增加幅度方面，內固定組出院后 3 個月至 6 個月增加最多，關節置換組則為出院后至 3 個月。這提示若股骨轉子間骨折愈合良好，接受內固定治療的患者可獲得更快的功能恢復，同樣可獲得與關節置換同樣的功能水平。且經過一段時間的繼續鍛煉后，內固定組患者可獲得更優的功能，這可能是由于內固定組患者術后髖部活動無明顯限制，而接受關節置換的患者則需在康復師指導下避免如屈曲內旋等活動以及如何穿襪等日常活動。
本研究結果顯示，利用股骨近端防旋髓內釘固定的內固定組手術時間、術中出血量均低于關節置換組，這與李現軍[5]的結果相同。這可能是因為股骨近端防旋髓內釘固定作為一種標準化的手術，操作相對簡單，術中切口較小，對血運破壞少，能夠有效縮短手術時間和減少出血量，且可使得麻醉時間更短，減少疼痛刺激等，有利于患者術后恢復。本研究兩組患者均未發現復位丟失、置入物切割或退出、感染、假體松動等。Shen 等[14]和鄭小龍等[15]的結果表明，在再手術率、局部傷口并發癥、置入物切割或退出、術后復位丟失、淺表或深部傷口感染和術后 1 年病死率等方面，內固定與關節置換治療無明顯差異。我們認為，只要術中規范操作，術后積極早期功能鍛煉，內固定治療操作更簡便，且與關節置換相比并不增加并發癥。
綜上所述，內固定和關節置換均可有效治療股骨轉子間骨折。多數患者喜歡骨水泥半髖置換治療轉子間骨折是基于其可以早期負重，利于術后功能恢復，但本研究結果顯示采用內固定治療股骨轉子間骨折在骨折愈合后患者最終可獲得更佳的功能，有利于患者生活質量的提高，且內固定治療操作更簡便，不增加并發癥發生。
