引用本文： 辛哲梅, 黃寶濤, 黃方洋, 趙振剛, 彭勇, 衡越, 劉微, 廖延標, 黃德嘉, 陳茂. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者收縮、舒張心臟功能不全對預后的影響. 華西醫學, 2017, 32(5): 705-711. doi: 10.7507/1002-0179.201606056 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是一種有較高發病率和病死率的常見疾病[1]。大約 50% 的冠心病患者伴有心臟功能不全，包括收縮和舒張性心臟功能不全[2-3]。研究顯示收縮性心臟功能不全是影響冠心病預后的獨立危險因素[3-4]。然而，舒張性心臟功能不全對于冠心病預后的影響目前仍存在爭議。有研究發現舒張性心臟功能不全對冠心病的預后無影響[2]，還有研究發現它是冠心病患者預后較差的預測指標[5]。現在缺乏著眼于中國冠心病人群的收縮合并舒張性心臟功能不全的相關研究。在有收縮性心臟功能不全的冠心病患者中，大約有 50% 還合并有舒張性心臟功能不全[6]。收縮合并舒張性心臟功能不全在冠心病預后中的作用仍然不太清楚，特別是在中國患者中。因此，本研究通過運用心臟超聲對收縮和舒張性心臟功能不全進行分組，以計算中國冠心病人群中不同組的生存率以及冠心病預后和收縮和舒張性心臟功能不全的關聯。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究的數據來源于四川大學華西醫院的冠心病數據庫。選擇 2008 年 7 月—2012 年 6 月至四川大學華西醫院心臟內科進行冠狀動脈造影的我國冠心病患者按例數依次納入到該冠心病專用數據庫。數據庫包括患者過去史、心血管危險因素、過去用藥情況、臨床特征、實驗室數據、心臟彩色多普勒超聲（彩超）報告、冠狀動脈造影報告、血運重建史、出院帶藥和隨訪信息。
納入標準：診斷為不穩定性心絞痛（unstable angina，UA）、ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非 ST 段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、非急性冠狀動脈綜合征（non-acute coronary syndrome，non-ACS）的患者，并有完整心臟彩超報告。排除標準：診斷為心房顫動、嚴重瓣膜疾病、其他不相關疾病以及機械支持的患者。四川大學華西醫院倫理審查委員會批準了此項研究，且納入患者均簽署了知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組依據、基本信息獲取 根據美國心臟彩超學會推薦，出院前對所有納入患者的基線進行了心臟彩超評估[7]。在本研究中，將左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<55% 作為收縮性心臟功能不全的依據，將二尖瓣早期充盈峰值速率與二尖瓣早期舒張瓣環速率（the ratio of mitral peak velocity of early filling to early diastolic mitral annular velocity，E/e’）>15 作為舒張性心臟功能不全的依據[7-8]，并根據患者的收縮和舒張心臟功能將患者分成 4 組，分別為心臟功能正常組（LVEF≥55%，E/e’比率≤15）、收縮合并舒張心臟功能不全組（LVEF<55%，E/e’比率>15）、舒張心臟功能不全組（LVEF≥55%，E/e’比率>15）和收縮心臟功能不全組（LVEF<55%，E/e’比率≤15）；射血分數依據修正的雙平面辛普森法計算得出[7]，二尖瓣環舒張早期運動速度（mitral annular early diastolic movement velocity，e’）來源于室間隔環；由于四川大學華西醫院的心臟彩超報告無減速時間，故減速時間并未納入。患者有關過去史、心血管危險因素、出院帶藥和最終診斷的廣泛信息從醫院記錄或通過問診獲取。血液樣本在冠狀動脈造影前收集，反映肝腎功能的血漿生物標志物、血脂、血糖在四川大學華西醫院實驗醫學科（科室已獲得美國病理學會的認證）進行分析。
1.2.2 隨訪 納入患者均通過電話、跟蹤調查、臨床訪視及紙質反饋進行隨訪。本研究將全因死亡率作為初級觀察終點；次級觀察終點包括主要心血管事件（major cardiovascular event，MACE），如心血管死亡、心肌梗死和卒中。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。連續變量和分類變量分別以均數±標準差和絕對值（百分比）形式呈現。對各組連續變量運用方差分析，對分類變量運用χ2 檢驗分析。生存曲線運用 Kaplan-Meier 方法繪制。對于總死亡率的分析，患者并未被審核[9]。帶終點的臨床和心臟彩超變量的單因素和多因素關聯用 Cox 比例風險模型進行評定。95% 置信區間（confidence interval，CI）的危險比（hazard ratio，HR）被估計出。檢驗水準α（雙側）=0.05。
2 結果
2.1 患者特征
本研究共納入有完整心臟彩超報告的患者 985 例，其中男 777 例，女 208 例；年齡（64.73±10.46）歲；體質量指數（body mass index，BMI）（24.12±2.89）kg/m2；紐約心臟功能（New York Heart Association，NYHA）分級（1.79±0.64）級；糖尿病史 230 例（23.4%），高血壓病史 560 例（56.9%），高血脂病史 179 例（18.2%），心力衰竭病史 72 例（7.3%）；心率（73.30±12.59）次/min，收縮壓（131.38±20.30）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（76.82±11.50）mm Hg；Non-ACS 338 例（34.3%），UA 497 例（50.5%），STEMI 98 例（9.9%），NSTEMI 52 例（5.3%）；白細胞計數（white blood cell，WBC）（7.09±2.62）×109/L，血紅蛋白（133.91±17.92）g/L，血小板計數（platelet count，PLT）（166.30±58.74）×109/L，肌酐（93.45±42.38）μmol/L；二尖瓣舒張早期峰值充盈（E 峰）速率 [mitral peak early diastolic filling（E wave）velocity，E]（0.73±0.22）m/s，二尖瓣舒張晚期充盈（A 峰）速率 [mitral peak late diastolic filling（A wave）velocity，A]（0.87±0.38）m/s，E/A 比率 0.91±0.47，e’（5.47±1.90）cm/s，二尖瓣環晚期舒張速率（mitral annular late diastolic movement velocity，a’）（8.20±2.09）cm/s，e’/a’ 比率 0.70±0.32，E/e’ 比率 14.65±6.33，LVEF（60.38±11.55）%。最終納入患者均有≥50% 的冠狀動脈造影證據，≥1 支冠狀動脈血管阻塞，完整心臟彩超報告及隨訪信息。
根據 LVEF 和 E/e’ 比率，納入患者分別被劃分為 4 組：心臟功能正常組 518 例（52.6%），收縮合并舒張心臟功能不全組 131 例（13.3%），舒張心臟功能不全組 231 例（23.5%），收縮心臟功能不全組 105 例（10.7%）。在 4 組中，收縮合并舒張心臟功能不全組、舒張心臟功能不全組的患者年齡更大，NYHA 分級、肌酐水平更高，糖尿病、高血壓病史比例更高，E、E/A 比率更高，e’、a’ 和 e’/a’ 比率更低（P<0.05）；收縮合并舒張心功不全組和收縮心功不全組患者入院心率更快，WBC 水平更高，收縮壓水平更低，STEMI 和心力衰竭病史比例更高（P<0.05）。見表 1、2。
表1
985 例冠心病患者基線特征
表2
985 例冠心病患者心臟彩超數據（
）
2.2 隨訪結果
985 例患者在平均隨訪到全因死亡的（21.4±9.7）個月中，死亡 46 例（4.7%），有 1 次 MACE 53 例（5.4%），包括 20 例心血管死亡、20 例心肌梗死和 13 例卒中。收縮合并舒張心臟功能不全組和收縮心臟功能不全組患者有較高的 36 個月全因死亡率（4.8%、10.7%，P<0.001）和較高的 41 個月 MACE 發生率（8.6%、7.6%，P=0.028）。見圖 1、2。
圖1
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者全因死亡的生存曲線
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
圖2
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者 MACE 的生存曲線
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
2.3 生存率分析
死亡率的單因素分析顯示，年齡、心力衰竭病史、WBC、肌酐是全因死亡的危險因素，血紅蛋白是全因死亡的保護因素（P<0.05）。與心臟功能正常組相比，收縮合并舒張心臟功能不全組死亡率最高（P<0.05），舒張心臟功能不全組次之（P<0.05），收縮心臟功能不全組最低（P>0.05）。MACE 的單因素分析顯示，NYHA 分級、心力衰竭病史、肌酐、NSTEMI 是 MACE 的危險因素，血紅蛋白是 MACE 的保護因素（P<0.05）。與心臟功能正常組相比，收縮合并舒張心臟功能不全組的 MACE 發生率仍然最高（P<0.05），收縮心臟功能不全組次之（P<0.05），舒張心臟功能不全組最低（P>0.05）。見表 3。
表3
985 例冠心病患者死亡率和 MACE 的單因素預測
死亡率的多因素 Cox 分析顯示，與心臟功能正常組相比，全因死亡風險在收縮和舒張心臟功能不全組最高 [HR=2.96，95%CI（1.34，6.54），P=0.007]，緊隨以收縮心臟功能不全組 [HR=1.91，95%CI（0.67，5.42），P=0.224] 和舒張心臟功能不全組 [HR=0.95，95%CI（ 0.40，2.23），P=0.905]。年齡、心力衰竭病史、肌酐、WBC 仍然是全因死亡的危險因素，血紅蛋白是全因死亡的保護因素（P<0.05）。MACE 的多因素 Cox 分析顯示，與心臟功能正常組相比，MACE 的風險在收縮心臟功能不全組最高 [HR=2.00，95%CI（0.70，5.67），P=0.193]，收縮和舒張心臟功能不全組次之 [HR=1.06，95%CI（0.34，3.29），P=0.919]，舒張心臟功能不全組最低 [HR=0.59，95%CI（0.22，1.63），P=0.311]。NYHA 分級、NSTEMI 是 MACE 的危險因素（P<0.05）。見表 4、5及圖 3、4。
表4
985 例冠心病患者全因死亡的 Cox 回歸
圖3
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者全因死亡的 Cox 回歸點
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
表5
985例冠心病患者MACE的Cox回歸
圖4
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者 MACE 的 Cox 回歸點
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
3 討論
本研究發現，收縮心臟功能不全會增加全因死亡的風險，說明它是冠心病預后的危險因素。舒張性心臟功能不全也會增加全因死亡率的風險，僅次于收縮性心臟功能不全。當收縮和舒張心臟功能不全同時出現時，全因死亡顯著地增加，比單獨收縮或舒張心臟功能不全時高。
對于收縮心臟功能不全，與其他常用的檢查指標及方法如左心室舒張末期壓力、心排血指數、不正常心電圖相比，LVEF 是對短期生存強有力的預測指標；當合并心臟畸形，它比其他檢查指標有更重要的判斷價值[10]。在一項納入 1 107 例靜息 LVEF<50% 的冠心病患者的回顧性分析中，301 例患者死亡，166 例患者有 1 次 MACE。無論是否出現缺血，伴有嚴重左心室收縮心臟功能不全（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）的患者 5 年死亡率最高，中等 LVSD 次之，輕微 LVSD 患者 5 年死亡率最低（出血組：伴嚴重 LVSD、伴中等 LVSD 和伴輕微 LVSD 分別為 35.7%、29.2%、21.0%；無出血組： 伴嚴重 LVSD、伴中等 LVSD 和伴輕微 LVSD 分別為23.9%、18.3%、8.8% ）[11]。LVEF 也是心肌梗死后嚴重冠狀動脈疾病多因素模型中的決定性預測指標[12]。目前研究已證實，LVEF<40% 可預測急性心肌梗死后多支血管疾病和死亡率[12-13]。
對于舒張心臟功能不全，一項納入 239 例表現為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的回顧性隊列研究用 E/e’ 比率來評價床旁多普勒舒張心臟功能的預后評估（除了死亡率的主要臨床預測因素）[14]。在平均 2 年的隨訪中，幸免于心臟死亡的生存率在 E/e’ 比率>15 的患者中較低，對 E/e’ 比率>15 的多因素預測指標有老年、糖尿病、非 ST 段抬高 ACS 和下降的 LVEF。Khumri 等[15]用 E/A、二尖瓣早期流入減速時間、E/e’ 比率和肺靜脈流入模型中的收縮期流速高于/低于舒張期流速對住院期間的心肌梗死舒張期心臟功能不全分級。到達 1 年時，78 例患者（42.1%）在心肌梗死后≥1 次再入院，與 30% 舒張心臟功能正常的患者相比，78% 的伴嚴重舒張心臟功能不全患者和 37% 非限制性生理上舒張的患者也再次入院。在一項多因素分析中，嚴重左心室舒張心臟功能不全的出現是預測心肌梗死1 年后再入院風險增加的唯一心臟彩超變量。而 LVEF 和室壁運動指數都不是重復入院的重要獨立預測指標。
這項聚焦于中國冠心病患者收縮合并舒張心臟功能不全預后的研究發現，其潛在的機制可以這樣解釋。根據 Frank-Starling 曲線，收縮心臟功能不全時，收縮力和心排血量均降低。心臟不能對抗外周阻力將足量的血泵入外周循環。此時若心臟合并舒張心臟功能不全，它就不能為收縮保留足夠的血，因而機體的缺血狀態加重。如果機體只有舒張性心臟功能不全，心搏量和心排血量可能也會降低。當心臟收縮功能正常，心排血量幾乎完全由通過組織的血流量難易度決定[16-17]。因而腎素和血管緊縮素Ⅱ增加，總外周阻力仍會增加，更多的血會回到心臟。此外，壓力感受器能監控血液壓力的變化并增加交感神經流出，使得心率增加。心臟就能給機體提供足夠的血液。
本研究存在一定局限，首先不是同一個醫師給所有的納入患者行心臟彩超檢查，且數據庫僅包含了接受冠狀動脈造影、同時進行了心臟彩超評價的患者，這可能會導致選擇性偏倚。然而由于相對較大的樣本量，我們不認為我們得出的結果是偶然現象。其次在長期的隨訪中，一些患者由于各種原因如移居、外出等造成的失訪是不可避免的。我們不知道這些患者隨后的結局，因而也無法記錄他們確切的生存時間。這導致了不可避免的隨訪偏倚。總之與正常心臟功能冠心病患者相比，有收縮或舒張心臟功能不全的冠心病患者的預后更差，而收縮合并舒張心臟功能不全的冠心病患者預后最差。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是一種有較高發病率和病死率的常見疾病[1]。大約 50% 的冠心病患者伴有心臟功能不全，包括收縮和舒張性心臟功能不全[2-3]。研究顯示收縮性心臟功能不全是影響冠心病預后的獨立危險因素[3-4]。然而，舒張性心臟功能不全對于冠心病預后的影響目前仍存在爭議。有研究發現舒張性心臟功能不全對冠心病的預后無影響[2]，還有研究發現它是冠心病患者預后較差的預測指標[5]。現在缺乏著眼于中國冠心病人群的收縮合并舒張性心臟功能不全的相關研究。在有收縮性心臟功能不全的冠心病患者中，大約有 50% 還合并有舒張性心臟功能不全[6]。收縮合并舒張性心臟功能不全在冠心病預后中的作用仍然不太清楚，特別是在中國患者中。因此，本研究通過運用心臟超聲對收縮和舒張性心臟功能不全進行分組，以計算中國冠心病人群中不同組的生存率以及冠心病預后和收縮和舒張性心臟功能不全的關聯。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究的數據來源于四川大學華西醫院的冠心病數據庫。選擇 2008 年 7 月—2012 年 6 月至四川大學華西醫院心臟內科進行冠狀動脈造影的我國冠心病患者按例數依次納入到該冠心病專用數據庫。數據庫包括患者過去史、心血管危險因素、過去用藥情況、臨床特征、實驗室數據、心臟彩色多普勒超聲（彩超）報告、冠狀動脈造影報告、血運重建史、出院帶藥和隨訪信息。
納入標準：診斷為不穩定性心絞痛（unstable angina，UA）、ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非 ST 段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、非急性冠狀動脈綜合征（non-acute coronary syndrome，non-ACS）的患者，并有完整心臟彩超報告。排除標準：診斷為心房顫動、嚴重瓣膜疾病、其他不相關疾病以及機械支持的患者。四川大學華西醫院倫理審查委員會批準了此項研究，且納入患者均簽署了知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組依據、基本信息獲取 根據美國心臟彩超學會推薦，出院前對所有納入患者的基線進行了心臟彩超評估[7]。在本研究中，將左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<55% 作為收縮性心臟功能不全的依據，將二尖瓣早期充盈峰值速率與二尖瓣早期舒張瓣環速率（the ratio of mitral peak velocity of early filling to early diastolic mitral annular velocity，E/e’）>15 作為舒張性心臟功能不全的依據[7-8]，并根據患者的收縮和舒張心臟功能將患者分成 4 組，分別為心臟功能正常組（LVEF≥55%，E/e’比率≤15）、收縮合并舒張心臟功能不全組（LVEF<55%，E/e’比率>15）、舒張心臟功能不全組（LVEF≥55%，E/e’比率>15）和收縮心臟功能不全組（LVEF<55%，E/e’比率≤15）；射血分數依據修正的雙平面辛普森法計算得出[7]，二尖瓣環舒張早期運動速度（mitral annular early diastolic movement velocity，e’）來源于室間隔環；由于四川大學華西醫院的心臟彩超報告無減速時間，故減速時間并未納入。患者有關過去史、心血管危險因素、出院帶藥和最終診斷的廣泛信息從醫院記錄或通過問診獲取。血液樣本在冠狀動脈造影前收集，反映肝腎功能的血漿生物標志物、血脂、血糖在四川大學華西醫院實驗醫學科（科室已獲得美國病理學會的認證）進行分析。
1.2.2 隨訪 納入患者均通過電話、跟蹤調查、臨床訪視及紙質反饋進行隨訪。本研究將全因死亡率作為初級觀察終點；次級觀察終點包括主要心血管事件（major cardiovascular event，MACE），如心血管死亡、心肌梗死和卒中。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。連續變量和分類變量分別以均數±標準差和絕對值（百分比）形式呈現。對各組連續變量運用方差分析，對分類變量運用χ2 檢驗分析。生存曲線運用 Kaplan-Meier 方法繪制。對于總死亡率的分析，患者并未被審核[9]。帶終點的臨床和心臟彩超變量的單因素和多因素關聯用 Cox 比例風險模型進行評定。95% 置信區間（confidence interval，CI）的危險比（hazard ratio，HR）被估計出。檢驗水準α（雙側）=0.05。
2 結果
2.1 患者特征
本研究共納入有完整心臟彩超報告的患者 985 例，其中男 777 例，女 208 例；年齡（64.73±10.46）歲；體質量指數（body mass index，BMI）（24.12±2.89）kg/m2；紐約心臟功能（New York Heart Association，NYHA）分級（1.79±0.64）級；糖尿病史 230 例（23.4%），高血壓病史 560 例（56.9%），高血脂病史 179 例（18.2%），心力衰竭病史 72 例（7.3%）；心率（73.30±12.59）次/min，收縮壓（131.38±20.30）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（76.82±11.50）mm Hg；Non-ACS 338 例（34.3%），UA 497 例（50.5%），STEMI 98 例（9.9%），NSTEMI 52 例（5.3%）；白細胞計數（white blood cell，WBC）（7.09±2.62）×109/L，血紅蛋白（133.91±17.92）g/L，血小板計數（platelet count，PLT）（166.30±58.74）×109/L，肌酐（93.45±42.38）μmol/L；二尖瓣舒張早期峰值充盈（E 峰）速率 [mitral peak early diastolic filling（E wave）velocity，E]（0.73±0.22）m/s，二尖瓣舒張晚期充盈（A 峰）速率 [mitral peak late diastolic filling（A wave）velocity，A]（0.87±0.38）m/s，E/A 比率 0.91±0.47，e’（5.47±1.90）cm/s，二尖瓣環晚期舒張速率（mitral annular late diastolic movement velocity，a’）（8.20±2.09）cm/s，e’/a’ 比率 0.70±0.32，E/e’ 比率 14.65±6.33，LVEF（60.38±11.55）%。最終納入患者均有≥50% 的冠狀動脈造影證據，≥1 支冠狀動脈血管阻塞，完整心臟彩超報告及隨訪信息。
根據 LVEF 和 E/e’ 比率，納入患者分別被劃分為 4 組：心臟功能正常組 518 例（52.6%），收縮合并舒張心臟功能不全組 131 例（13.3%），舒張心臟功能不全組 231 例（23.5%），收縮心臟功能不全組 105 例（10.7%）。在 4 組中，收縮合并舒張心臟功能不全組、舒張心臟功能不全組的患者年齡更大，NYHA 分級、肌酐水平更高，糖尿病、高血壓病史比例更高，E、E/A 比率更高，e’、a’ 和 e’/a’ 比率更低（P<0.05）；收縮合并舒張心功不全組和收縮心功不全組患者入院心率更快，WBC 水平更高，收縮壓水平更低，STEMI 和心力衰竭病史比例更高（P<0.05）。見表 1、2。
表1
985 例冠心病患者基線特征
表2
985 例冠心病患者心臟彩超數據（
）
2.2 隨訪結果
985 例患者在平均隨訪到全因死亡的（21.4±9.7）個月中，死亡 46 例（4.7%），有 1 次 MACE 53 例（5.4%），包括 20 例心血管死亡、20 例心肌梗死和 13 例卒中。收縮合并舒張心臟功能不全組和收縮心臟功能不全組患者有較高的 36 個月全因死亡率（4.8%、10.7%，P<0.001）和較高的 41 個月 MACE 發生率（8.6%、7.6%，P=0.028）。見圖 1、2。
圖1
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者全因死亡的生存曲線
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
圖2
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者 MACE 的生存曲線
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
2.3 生存率分析
死亡率的單因素分析顯示，年齡、心力衰竭病史、WBC、肌酐是全因死亡的危險因素，血紅蛋白是全因死亡的保護因素（P<0.05）。與心臟功能正常組相比，收縮合并舒張心臟功能不全組死亡率最高（P<0.05），舒張心臟功能不全組次之（P<0.05），收縮心臟功能不全組最低（P>0.05）。MACE 的單因素分析顯示，NYHA 分級、心力衰竭病史、肌酐、NSTEMI 是 MACE 的危險因素，血紅蛋白是 MACE 的保護因素（P<0.05）。與心臟功能正常組相比，收縮合并舒張心臟功能不全組的 MACE 發生率仍然最高（P<0.05），收縮心臟功能不全組次之（P<0.05），舒張心臟功能不全組最低（P>0.05）。見表 3。
表3
985 例冠心病患者死亡率和 MACE 的單因素預測
死亡率的多因素 Cox 分析顯示，與心臟功能正常組相比，全因死亡風險在收縮和舒張心臟功能不全組最高 [HR=2.96，95%CI（1.34，6.54），P=0.007]，緊隨以收縮心臟功能不全組 [HR=1.91，95%CI（0.67，5.42），P=0.224] 和舒張心臟功能不全組 [HR=0.95，95%CI（ 0.40，2.23），P=0.905]。年齡、心力衰竭病史、肌酐、WBC 仍然是全因死亡的危險因素，血紅蛋白是全因死亡的保護因素（P<0.05）。MACE 的多因素 Cox 分析顯示，與心臟功能正常組相比，MACE 的風險在收縮心臟功能不全組最高 [HR=2.00，95%CI（0.70，5.67），P=0.193]，收縮和舒張心臟功能不全組次之 [HR=1.06，95%CI（0.34，3.29），P=0.919]，舒張心臟功能不全組最低 [HR=0.59，95%CI（0.22，1.63），P=0.311]。NYHA 分級、NSTEMI 是 MACE 的危險因素（P<0.05）。見表 4、5及圖 3、4。
表4
985 例冠心病患者全因死亡的 Cox 回歸
圖3
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者全因死亡的 Cox 回歸點
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
表5
985例冠心病患者MACE的Cox回歸
圖4
不同收縮和舒張心臟功能的冠心病患者 MACE 的 Cox 回歸點
1.0：心臟功能正常組；2.0：收縮合并舒張心臟功能不全組；3.0：舒張心臟功能不全組；4.0：收縮心臟功能不全組
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本研究發現，收縮心臟功能不全會增加全因死亡的風險，說明它是冠心病預后的危險因素。舒張性心臟功能不全也會增加全因死亡率的風險，僅次于收縮性心臟功能不全。當收縮和舒張心臟功能不全同時出現時，全因死亡顯著地增加，比單獨收縮或舒張心臟功能不全時高。
對于收縮心臟功能不全，與其他常用的檢查指標及方法如左心室舒張末期壓力、心排血指數、不正常心電圖相比，LVEF 是對短期生存強有力的預測指標；當合并心臟畸形，它比其他檢查指標有更重要的判斷價值[10]。在一項納入 1 107 例靜息 LVEF<50% 的冠心病患者的回顧性分析中，301 例患者死亡，166 例患者有 1 次 MACE。無論是否出現缺血，伴有嚴重左心室收縮心臟功能不全（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）的患者 5 年死亡率最高，中等 LVSD 次之，輕微 LVSD 患者 5 年死亡率最低（出血組：伴嚴重 LVSD、伴中等 LVSD 和伴輕微 LVSD 分別為 35.7%、29.2%、21.0%；無出血組： 伴嚴重 LVSD、伴中等 LVSD 和伴輕微 LVSD 分別為23.9%、18.3%、8.8% ）[11]。LVEF 也是心肌梗死后嚴重冠狀動脈疾病多因素模型中的決定性預測指標[12]。目前研究已證實，LVEF<40% 可預測急性心肌梗死后多支血管疾病和死亡率[12-13]。
對于舒張心臟功能不全，一項納入 239 例表現為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的回顧性隊列研究用 E/e’ 比率來評價床旁多普勒舒張心臟功能的預后評估（除了死亡率的主要臨床預測因素）[14]。在平均 2 年的隨訪中，幸免于心臟死亡的生存率在 E/e’ 比率>15 的患者中較低，對 E/e’ 比率>15 的多因素預測指標有老年、糖尿病、非 ST 段抬高 ACS 和下降的 LVEF。Khumri 等[15]用 E/A、二尖瓣早期流入減速時間、E/e’ 比率和肺靜脈流入模型中的收縮期流速高于/低于舒張期流速對住院期間的心肌梗死舒張期心臟功能不全分級。到達 1 年時，78 例患者（42.1%）在心肌梗死后≥1 次再入院，與 30% 舒張心臟功能正常的患者相比，78% 的伴嚴重舒張心臟功能不全患者和 37% 非限制性生理上舒張的患者也再次入院。在一項多因素分析中，嚴重左心室舒張心臟功能不全的出現是預測心肌梗死1 年后再入院風險增加的唯一心臟彩超變量。而 LVEF 和室壁運動指數都不是重復入院的重要獨立預測指標。
這項聚焦于中國冠心病患者收縮合并舒張心臟功能不全預后的研究發現，其潛在的機制可以這樣解釋。根據 Frank-Starling 曲線，收縮心臟功能不全時，收縮力和心排血量均降低。心臟不能對抗外周阻力將足量的血泵入外周循環。此時若心臟合并舒張心臟功能不全，它就不能為收縮保留足夠的血，因而機體的缺血狀態加重。如果機體只有舒張性心臟功能不全，心搏量和心排血量可能也會降低。當心臟收縮功能正常，心排血量幾乎完全由通過組織的血流量難易度決定[16-17]。因而腎素和血管緊縮素Ⅱ增加，總外周阻力仍會增加，更多的血會回到心臟。此外，壓力感受器能監控血液壓力的變化并增加交感神經流出，使得心率增加。心臟就能給機體提供足夠的血液。
本研究存在一定局限，首先不是同一個醫師給所有的納入患者行心臟彩超檢查，且數據庫僅包含了接受冠狀動脈造影、同時進行了心臟彩超評價的患者，這可能會導致選擇性偏倚。然而由于相對較大的樣本量，我們不認為我們得出的結果是偶然現象。其次在長期的隨訪中，一些患者由于各種原因如移居、外出等造成的失訪是不可避免的。我們不知道這些患者隨后的結局，因而也無法記錄他們確切的生存時間。這導致了不可避免的隨訪偏倚。總之與正常心臟功能冠心病患者相比，有收縮或舒張心臟功能不全的冠心病患者的預后更差，而收縮合并舒張心臟功能不全的冠心病患者預后最差。
