引用本文： 林遠貴, 江曉琴. 持續去氧腎上腺素靜脈泵注與單次給藥對腰硬聯合麻醉下剖宮產產婦及新生兒的影響. 華西醫學, 2017, 32(5): 727-730. doi: 10.7507/1002-0179.201608183 復制
腰硬聯合麻醉鎮痛效果確切，起效迅速，并具有良好肌肉松弛等優點，目前成為剖宮產最常用麻醉方法之一。然而，在圍手術期若管理不當，腰硬聯合麻醉會導致低血壓甚至休克等嚴重并發癥，低血壓發生率可達 70%[1]。因此，積極預防和及時處理剖宮產腰硬聯合麻醉后低血壓對維持胎盤血供顯得尤為重要。去氧腎上腺素作為一種有效的升壓藥，近年來備受臨床醫生的關注。因此本試驗旨在研究持續去氧腎上腺素靜脈泵注與單次給藥對腰硬聯合麻醉下剖宮產產婦及新生兒的影響，為臨床用藥提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 7 月—2016 年 6 月在我院行剖宮產術的產婦 50 例。納入標準：① 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；② 單胎；③ 年齡 22～34 歲，孕周 37～40 周，體質量 55～90 kg。排除標準：① 已進入產程；② 胎膜早破；③ 患有糖尿病或者妊娠糖尿病；④ 3 次或 3 次以上剖宮產手術史；⑤ 妊娠相關高血壓或子癇前期；⑥ 前置胎盤；⑦ 存在脊柱先天解剖異常等椎管內麻醉禁忌者。麻醉阻滯平面超過胸 4 以及腰硬聯合麻醉穿刺失敗或腰硬聯合麻醉效果不佳（需要硬膜外追加藥物）者退出研究。采用隨機數字表法將 50 例產婦隨機分為 2 組：去氧腎上腺素持續輸注組（持續輸注組，n=25），去氧腎上腺素單次給藥組（單次給藥組，n=25）。本研究獲我院倫理委員會批準，所有產婦或家屬簽署知情同意書。
1.2 研究步驟與方法
所有產婦均無術前用藥。產婦入手術室后取左傾 10° 仰臥位，靜息 10 min 后，應用無創心功能監測儀監測心率、血壓、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心輸出量以及心指數。選取安靜狀態下連續 2 次（間隔 5 min）測量值，取其平均值作為基礎水平值。開放靜脈通道，輸注復方乳酸林格液 6～8 mL/（kg·h）。手術床調整為與地面平行，左側臥位，選擇腰 3/4 間隙穿刺，阻力消失法行硬膜外穿刺，針內針法放入 26 G 筆尖式腰麻針，待腦脊液自然回流后抽取 1 mL 腦脊液與 2 mL 0.75% 布比卡因（5 mL/支，上海朝暉藥業有限公司，批號 H20056442）混勻后配成 0.5% 等比重布比卡因共 3 mL，勻速推注布比卡因 2.2 mL 共 11 mg，時間為 15 s。推注布比卡因后取出腰麻針，在硬膜外腔內置入硬膜外導管，朝向頭端，深度 4 cm。腰硬聯合麻醉完成后產婦恢復左傾 10° 仰臥位予以面罩吸氧（3～4 L/min）。椎管內穿刺后至胎兒娩出前每 1 分鐘測量 1 次血壓，胎兒娩出后至手術結束前每 3 分鐘測量 1 次血壓。術中低血壓的定義為收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或 MAP 下降>基礎值的 20%。持續輸注組于穿刺完成后即刻予以 0.5 μg/（kg·min）去氧腎上腺素持續泵注調整血壓，單次給藥組則在出現低血壓后靜脈推注去氧腎上腺素 50 μg/次調整血壓。心率<55 次/min給予阿托品 0.25 mg 靜脈注射。胎兒娩出后，用肝素化注射器抽取臍動脈血，5 min 內行血氣分析。對新生兒進行 Apgar 評分（1、5 min）。
1.3 觀察指標
記錄產婦入室（T1）、麻醉前（T2）、麻醉后 1 min（T3）、麻醉后 3 min（T4）、麻醉后 10 min（T5）、娩出時（T6）的 MAP、心輸出量、心指數，并抽新生兒臍動脈血進行血氣分析并記錄指標 [pH 值、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、實際碳酸氫鹽（HCO3–）、堿剩余]，記錄新生兒 Apgar 評分（1、5 min）；記錄產婦術中惡心嘔吐的發生率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行數據處理。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，不同時間無創心功能監測指標比較采用方差分析及 Student-Newman-Keuls 法檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組產婦一般情況比較
兩組產婦的年齡、孕周、體質量、身高及基礎血壓組間相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組產婦一般情況比較（n=25，
）
2.2 兩組產婦不同時間無創心功能監測指標比較
單次給藥組在 T4、T5 時心率較持續輸注組低，且在 T5、T6 時間點心輸出量較持續輸注組低，MAP 較持續輸注組高，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。持續輸注組 MAP 更穩定，心率輕度下降但穩定，心輸出量有所提高，單次給藥組心率下降明顯，持續輸注組較單次給藥組血流動力學更穩定。見表 2。
表2
兩組產婦不同時間無創心功能監測指標比較（n=25，
）
2.3 兩組產婦惡心嘔吐發生率的比較及去氧腎上腺素總量比較
持續給藥組產婦發生惡心嘔吐 3 例，單次給藥組發生惡心嘔吐 5 例，組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.149，P=0.700）；單次給藥組患者平均使用去氧腎上腺素總量為（80.000±35.355）μg，持續輸注組患者平均使用去氧腎上腺素總量為（84.850±5.476）μg，差異無統計學意義（t=–0.678，P=0.504）。
2.4 兩組新生兒 Apgar 評分的比較
持續給藥組和單次給藥組新生兒 1 min Apgar 評分分別為（8.0±0.6）、（7.8±0.6）分，5 min Apgar 評分分別為（9.0±0.5）、（9.2±0.6）分，差異均無統計學意義（t=0.869，P=0.389；t=–0.621，P=0.537）。
2.5 兩組新生兒動脈血氣比較
單次給藥組新生兒臍動脈血的 pH 值、HCO3–、堿剩余均低于持續輸注組，PCO2 高于持續輸注組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組新生兒血氣分析結果比較（n=25，
）
3 討論
剖宮產是臨床上治療高危妊娠和部分產科并發癥的主要手段，也是確保圍產期安全的重要措施。腰-硬聯合麻醉是剖宮產手術最常用的麻醉方法，而低血壓是其最常見的并發癥，據報道發生率可高達 70%[1-2]。低血壓可使產婦發生惡心、嘔吐、胎盤早剝甚至循環衰竭的風險增加[3]；另外，低血壓使胎盤血流量減少，導致胎兒缺血缺氧、酸中毒、新生兒缺血缺氧性腦病甚至新生兒窒息，如處理不及時可導致胎兒死亡，因此，低血壓的防治在剖宮產手術中尤為重要。
臨床上多采取包括術前預擴容、調整體位、減慢腰硬聯合麻醉時局部麻醉藥的注藥速度以及減少局部麻醉藥的用量等措施來預防產婦低血壓，但這些措施往往不能有效地預防低血壓的發生，術中常需使用血管活性藥物[4-8]。腰硬聯合麻醉產生的低血壓主要是由于交感神經被廣泛阻滯導致腹腔動靜脈擴張所致。去氧腎上腺素是天然的擬交感神經藥物（α1-腎上腺素受體激動劑），其起效快，作用時間短，對血壓的變化能及時準確地調控，更適合微量靜脈泵注[9-11]。與應用麻黃堿相比，去氧腎上腺素不通過胎盤，且其可有效降低產婦心率變化及惡心、嘔吐等不良反應發生率，并維持臍動脈二氧化碳水平和臍靜脈氧水平穩定，而且對于新生兒 Apgar 評分無不良影響，在剖宮產術中糾正產婦低血壓更具優勢[12-14]。
das Nevas 等[15]曾報道預防性靜脈推注 50 μg 去氧腎上腺素后可使低血壓的發生率從 85% 降低到 32.5%，劑量過大或輸入速度過快會導致高血壓和心動過緩的發生率增加。故本研究中持續輸注組去氧腎上腺素采用 0.5 μg/（kg·min）持續泵注，單次給藥組選擇單次給予 50 μg 去氧腎上腺素。持續輸注組較單次給藥組的產婦具有更穩定的血流動力學表現，同時，單次給藥組產婦易表現出心率下降過快的現象。持續泵注去氧腎上腺素可有效地維持產婦血流動力學穩定，而不引起胎兒酸血癥。本研究發現，單次給藥組新生兒臍動脈血 pH 值、堿剩余、HCO3– 較持續輸注組顯著下降，兩組新生兒 Apgar 評分無明顯差異；提示，持續泵注去氧腎上腺素在有效維持產婦血壓時，并不影響胎兒的氧供。同時，目前也未發現治療劑量的去氧腎上腺素會對胎兒造成不利影響的證據。去氧腎上腺素可以通過增加外周血管的阻力、抑制迷走神經反射以降低惡心、嘔吐的發生率，但本研究中兩組總的惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義，可能與我們對產婦進行了密切監測和及時處理有關，亦可能是受到樣本量的限制。
綜上所述，腰硬聯合麻醉下剖宮產術中，產婦持續應用去氧腎上腺素靜脈泵注較去氧腎上腺素單次給藥具有更穩定的血流動力學，且對新生兒影響更小。
腰硬聯合麻醉鎮痛效果確切，起效迅速，并具有良好肌肉松弛等優點，目前成為剖宮產最常用麻醉方法之一。然而，在圍手術期若管理不當，腰硬聯合麻醉會導致低血壓甚至休克等嚴重并發癥，低血壓發生率可達 70%[1]。因此，積極預防和及時處理剖宮產腰硬聯合麻醉后低血壓對維持胎盤血供顯得尤為重要。去氧腎上腺素作為一種有效的升壓藥，近年來備受臨床醫生的關注。因此本試驗旨在研究持續去氧腎上腺素靜脈泵注與單次給藥對腰硬聯合麻醉下剖宮產產婦及新生兒的影響，為臨床用藥提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 7 月—2016 年 6 月在我院行剖宮產術的產婦 50 例。納入標準：① 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；② 單胎；③ 年齡 22～34 歲，孕周 37～40 周，體質量 55～90 kg。排除標準：① 已進入產程；② 胎膜早破；③ 患有糖尿病或者妊娠糖尿病；④ 3 次或 3 次以上剖宮產手術史；⑤ 妊娠相關高血壓或子癇前期；⑥ 前置胎盤；⑦ 存在脊柱先天解剖異常等椎管內麻醉禁忌者。麻醉阻滯平面超過胸 4 以及腰硬聯合麻醉穿刺失敗或腰硬聯合麻醉效果不佳（需要硬膜外追加藥物）者退出研究。采用隨機數字表法將 50 例產婦隨機分為 2 組：去氧腎上腺素持續輸注組（持續輸注組，n=25），去氧腎上腺素單次給藥組（單次給藥組，n=25）。本研究獲我院倫理委員會批準，所有產婦或家屬簽署知情同意書。
1.2 研究步驟與方法
所有產婦均無術前用藥。產婦入手術室后取左傾 10° 仰臥位，靜息 10 min 后，應用無創心功能監測儀監測心率、血壓、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心輸出量以及心指數。選取安靜狀態下連續 2 次（間隔 5 min）測量值，取其平均值作為基礎水平值。開放靜脈通道，輸注復方乳酸林格液 6～8 mL/（kg·h）。手術床調整為與地面平行，左側臥位，選擇腰 3/4 間隙穿刺，阻力消失法行硬膜外穿刺，針內針法放入 26 G 筆尖式腰麻針，待腦脊液自然回流后抽取 1 mL 腦脊液與 2 mL 0.75% 布比卡因（5 mL/支，上海朝暉藥業有限公司，批號 H20056442）混勻后配成 0.5% 等比重布比卡因共 3 mL，勻速推注布比卡因 2.2 mL 共 11 mg，時間為 15 s。推注布比卡因后取出腰麻針，在硬膜外腔內置入硬膜外導管，朝向頭端，深度 4 cm。腰硬聯合麻醉完成后產婦恢復左傾 10° 仰臥位予以面罩吸氧（3～4 L/min）。椎管內穿刺后至胎兒娩出前每 1 分鐘測量 1 次血壓，胎兒娩出后至手術結束前每 3 分鐘測量 1 次血壓。術中低血壓的定義為收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或 MAP 下降>基礎值的 20%。持續輸注組于穿刺完成后即刻予以 0.5 μg/（kg·min）去氧腎上腺素持續泵注調整血壓，單次給藥組則在出現低血壓后靜脈推注去氧腎上腺素 50 μg/次調整血壓。心率<55 次/min給予阿托品 0.25 mg 靜脈注射。胎兒娩出后，用肝素化注射器抽取臍動脈血，5 min 內行血氣分析。對新生兒進行 Apgar 評分（1、5 min）。
1.3 觀察指標
記錄產婦入室（T1）、麻醉前（T2）、麻醉后 1 min（T3）、麻醉后 3 min（T4）、麻醉后 10 min（T5）、娩出時（T6）的 MAP、心輸出量、心指數，并抽新生兒臍動脈血進行血氣分析并記錄指標 [pH 值、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、實際碳酸氫鹽（HCO3–）、堿剩余]，記錄新生兒 Apgar 評分（1、5 min）；記錄產婦術中惡心嘔吐的發生率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行數據處理。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，不同時間無創心功能監測指標比較采用方差分析及 Student-Newman-Keuls 法檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組產婦一般情況比較
兩組產婦的年齡、孕周、體質量、身高及基礎血壓組間相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組產婦一般情況比較（n=25，
）
2.2 兩組產婦不同時間無創心功能監測指標比較
單次給藥組在 T4、T5 時心率較持續輸注組低，且在 T5、T6 時間點心輸出量較持續輸注組低，MAP 較持續輸注組高，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。持續輸注組 MAP 更穩定，心率輕度下降但穩定，心輸出量有所提高，單次給藥組心率下降明顯，持續輸注組較單次給藥組血流動力學更穩定。見表 2。
表2
兩組產婦不同時間無創心功能監測指標比較（n=25，
）
2.3 兩組產婦惡心嘔吐發生率的比較及去氧腎上腺素總量比較
持續給藥組產婦發生惡心嘔吐 3 例，單次給藥組發生惡心嘔吐 5 例，組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.149，P=0.700）；單次給藥組患者平均使用去氧腎上腺素總量為（80.000±35.355）μg，持續輸注組患者平均使用去氧腎上腺素總量為（84.850±5.476）μg，差異無統計學意義（t=–0.678，P=0.504）。
2.4 兩組新生兒 Apgar 評分的比較
持續給藥組和單次給藥組新生兒 1 min Apgar 評分分別為（8.0±0.6）、（7.8±0.6）分，5 min Apgar 評分分別為（9.0±0.5）、（9.2±0.6）分，差異均無統計學意義（t=0.869，P=0.389；t=–0.621，P=0.537）。
2.5 兩組新生兒動脈血氣比較
單次給藥組新生兒臍動脈血的 pH 值、HCO3–、堿剩余均低于持續輸注組，PCO2 高于持續輸注組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組新生兒血氣分析結果比較（n=25，
）
3 討論
剖宮產是臨床上治療高危妊娠和部分產科并發癥的主要手段，也是確保圍產期安全的重要措施。腰-硬聯合麻醉是剖宮產手術最常用的麻醉方法，而低血壓是其最常見的并發癥，據報道發生率可高達 70%[1-2]。低血壓可使產婦發生惡心、嘔吐、胎盤早剝甚至循環衰竭的風險增加[3]；另外，低血壓使胎盤血流量減少，導致胎兒缺血缺氧、酸中毒、新生兒缺血缺氧性腦病甚至新生兒窒息，如處理不及時可導致胎兒死亡，因此，低血壓的防治在剖宮產手術中尤為重要。
臨床上多采取包括術前預擴容、調整體位、減慢腰硬聯合麻醉時局部麻醉藥的注藥速度以及減少局部麻醉藥的用量等措施來預防產婦低血壓，但這些措施往往不能有效地預防低血壓的發生，術中常需使用血管活性藥物[4-8]。腰硬聯合麻醉產生的低血壓主要是由于交感神經被廣泛阻滯導致腹腔動靜脈擴張所致。去氧腎上腺素是天然的擬交感神經藥物（α1-腎上腺素受體激動劑），其起效快，作用時間短，對血壓的變化能及時準確地調控，更適合微量靜脈泵注[9-11]。與應用麻黃堿相比，去氧腎上腺素不通過胎盤，且其可有效降低產婦心率變化及惡心、嘔吐等不良反應發生率，并維持臍動脈二氧化碳水平和臍靜脈氧水平穩定，而且對于新生兒 Apgar 評分無不良影響，在剖宮產術中糾正產婦低血壓更具優勢[12-14]。
das Nevas 等[15]曾報道預防性靜脈推注 50 μg 去氧腎上腺素后可使低血壓的發生率從 85% 降低到 32.5%，劑量過大或輸入速度過快會導致高血壓和心動過緩的發生率增加。故本研究中持續輸注組去氧腎上腺素采用 0.5 μg/（kg·min）持續泵注，單次給藥組選擇單次給予 50 μg 去氧腎上腺素。持續輸注組較單次給藥組的產婦具有更穩定的血流動力學表現，同時，單次給藥組產婦易表現出心率下降過快的現象。持續泵注去氧腎上腺素可有效地維持產婦血流動力學穩定，而不引起胎兒酸血癥。本研究發現，單次給藥組新生兒臍動脈血 pH 值、堿剩余、HCO3– 較持續輸注組顯著下降，兩組新生兒 Apgar 評分無明顯差異；提示，持續泵注去氧腎上腺素在有效維持產婦血壓時，并不影響胎兒的氧供。同時，目前也未發現治療劑量的去氧腎上腺素會對胎兒造成不利影響的證據。去氧腎上腺素可以通過增加外周血管的阻力、抑制迷走神經反射以降低惡心、嘔吐的發生率，但本研究中兩組總的惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義，可能與我們對產婦進行了密切監測和及時處理有關，亦可能是受到樣本量的限制。
綜上所述，腰硬聯合麻醉下剖宮產術中，產婦持續應用去氧腎上腺素靜脈泵注較去氧腎上腺素單次給藥具有更穩定的血流動力學，且對新生兒影響更小。
