冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）發病率高，預后差，是全球范圍內導致死亡的主要原因之一。眾所周知，高脂血癥是冠心病的主要危險因素，目前多數研究主要聚焦于膽固醇和低密度脂蛋白水平對冠心病發病及預后的影響，而對于血脂中另一種成分—三酰甘油，對冠心病的影響研究相對較少。以往研究發現高三酰甘油血癥患者冠心病發病率增加且預后不良；近期則研究報道了非空腹三酰甘油也與冠心病的發病及預后相關，同時發現高三酰甘油血癥的影響在一些特殊人群（青年、女性）中尤為顯著。基于最近對高三酰甘油血癥在冠心病中的新認識，該文就三酰甘油水平對冠心病影響的研究進展進行了綜述。
引用本文： 劉瑞雙, 黃方洋, 陳茂. 三酰甘油水平對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病影響的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(5): 763-767. doi: 10.7507/1002-0179.201608141 復制
隨著社會經濟的發展，居民生活方式發生變化，心血管病流行趨勢明顯，有報道提示 2010 年全球冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的死亡人數達總死亡人數的 13%[1]。而在我國人群中冠心病已經成為第 2 位的死因，且死亡人數逐年增加，疾病負擔日漸加重[2]。臨床上對于冠心病的一級預防、二級預防研究主要聚焦在低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）或總膽固醇的水平上，但近期多項研究發現三酰甘油與冠心病發病及預后具有顯著相關性。而流行病學調查提示我國居民中高三酰甘油血癥（hypertriglyceridemia，HTG）的流行趨勢非常嚴重，其防治工作亟待加強[3]。本文就三酰甘油的作用機制及水平對冠心病的發病及預后的影響展開綜述。
1 三酰甘油與動脈粥樣硬化的關系
臨床上所測定的三酰甘油是血漿中各脂蛋白所含三酰甘油的總和，就人群而言，三酰甘油受遺傳和環境因素的雙重影響；就個體而言，同時受飲食和時間的影響，血三酰甘油水平存在有較大差異，這是三酰甘油的特殊性之一[4]。由于三酰甘油的各個成分大小、密度、所含的脂蛋白以及載脂蛋白不同，因而它們穿透內皮屏障進入動脈內膜的能力不同，這是三酰甘油的另一個特點。富含三酰甘油成分的一些乳糜微粒、極低密度脂蛋白，無法進入動脈管壁，并不具有致動脈粥樣硬化作用；另外一些小而密的 LDL-C、殘骸微粒具有穿透動脈內膜的能力，因而具有高度致動脈粥樣硬化的作用。當血三酰甘油輕至中度升高常反映乳糜微粒和極低密度脂蛋白水平升高，而代謝產生殘骸顆粒也增多，直接導致動脈粥樣硬化，促進冠心病發病。
目前認為三酰甘油可以通過促進炎癥、氧化應激反應，黏附分子表達及泡沫細胞生成等多種途徑致血管內皮功能障礙，內皮下脂質沉積，進而導致動脈粥樣硬化的發生、發展。具體機制為當富含三酰甘油的脂蛋白數量過多時，代謝生成的小而密的低密度脂蛋白（small low-density lipoprotein，sLDL）的數量增加，其與蛋白多糖結合能力強，血漿清除率慢，容易被氧化修飾成氧化 sLDL（oxidized sLDL，OX-sLDL），其具有極強的致動脈粥樣硬化的作用[5]；同時血管內皮細胞受到損害，細胞通透性增加，引起凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ增加，血管內皮纖維蛋白溶解酶原激活抑制劑-1 增多，血小板凝聚，在多種組織因子的作用下促進凝血，使血栓形成的危險性增加，從而加速血栓的形成和發生，而血栓的慢性形成及加固在粥樣硬化損傷的形成和進展中有關鍵作用[6-7]。目前已明確 HDL-C 是動脈粥樣硬化的保護性因素，大量流行病學調查表明，三酰甘油可降低 HDL-C 的水平，影響 HDL-C 的結構，進而增加冠心病危險性，由此推測，三酰甘油具有間接致動脈粥樣硬化的作用[4]。此外，在高三酰甘油患者中普遍存在糖耐量降低、胰島素受體數目顯著減少、胰島素抵抗指數增加，從而致高胰島素血癥及胰島素抵抗，目前公認其具有促動脈粥樣硬化作用[8]。
2 三酰甘油與冠心病一級預防
在冠心病的一級預防研究中，多數研究認為 HTG 是冠心病發病的危險因素。PRIME 研究對 9 711 例觀察對象進行了 10 年觀察隨訪，研究發現三酰甘油是冠心病發病的預測因子[9]。與此類似，有心臟病研究報道，當三酰甘油>1.7 mmol/L（150 mg/dL，三酰甘油 88.5 mg/dL=1 mmol/L）時，冠心病的發病率會顯著升高[10]。Assmann 等[11]展開為期 8 年的 PROCAM 大規模前瞻性心血管病研究同樣支持上述結論。此外，三酰甘油每上升 1 mmol/L，男性發病風險上升 14%，女性發病風險上升 37%[12]。近似結論同樣適用于亞洲人群，一項納入了近 9 萬名亞洲人的研究發現，三酰甘油升高人群中冠心病的發病率增加了 80%[13]。在心血管缺血事件相關的研究報道中，有研究對 8 393 例研究對象進行了為期 5 年的隨訪，發現隨著三酰甘油水平的升高，缺血性心血管事件發生率升高[14]。此外，Jeppesen 等[15]對近 3 000 例研究對象進行了為期 8 年的觀察，其中 229 例出現終點事件，根據三酰甘油水平進行分層研究，發現高三酰甘油水平組較中三酰甘油水平組發病風險升高 1.2 倍（P<0.001），中三酰甘油水平組較低三酰甘油水平組發病風險升高 50%（P=0.05）。
也有部分研究指出，雖然在流行病學調查中 HTG 會導致冠心病發病風險上升，但這在一定程度上受到其他血脂的影響，HTG 作為冠心病的發病危險因素的結論存在質疑，需要從生物學機制繼續探究[16]。此外，在類似研究報道中發現，校正了非血脂的相關危險因素后，三酰甘油與冠心病發病的關系失去統計學意義[危險比（hazard ratio，HR）從 1.37 下降至 0.99，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.94，1.05）][17]。因此美國心臟學會近期的聲明認為三酰甘油對于冠心病的確可以提供獨特的信息，但目前證據并不能證明三酰甘油是冠心病的獨立發病危險因素[18]。
雖有少量研究否認 HTG 與冠心病發病率升高的相關性，認為 HTG 對冠心病的影響與其他血脂因素相關，但多項觀察性研究支持 HTG 會導致冠心病發病率升高的結論，具有較高的論證強度，提示在今后臨床及科研工作中需進一步探究三酰甘油與冠心病發病相關程度，并且加強對人群中三酰甘油水平的控制。
3 三酰甘油與冠心病二級預防
目前以 LDL-C 作為冠心病的二級治療目標的策略，在基于他汀類藥物治療后，冠心病患者預后得到顯著改善，但仍有較大殘余風險[19]，相關研究中發現即使 LDL-C 達到治療目標[20]或 HDL-C 維持較高水平[21]，HTG 仍是冠心病患者預后的獨立危險因素，導致死亡等心血管事件發生率增高。
為此臨床展開了多項觀察性研究。來自國內的數據顯示，隨著三酰甘油水平的升高，冠心病患者的生存率降低（P=0.037）；三酰甘油每上升 1 mmol/L，則死亡風險上升 1.13 倍；在三酰甘油水平高于 1.07 mmol/L 的組，死亡風險上升 2.75 倍[22]。在穩定性冠心病患者進行的研究中發現，當空腹三酰甘油>150 mg/dL 時，患者心因性死亡和再次住院率明顯升高 [HR=1.79，95%CI（1.29，2.45），P=0.000 1][23]。與此類似的病例對照研究中發現隨著三酰甘油的升高，患者生存率顯著下降（P=0.008），多元回歸分析發現當三酰甘油>100 mg/dL 時，心血管事件發生風險較三酰甘油相對較低的患者增加 50% [相對危險度=1.5，95% CI（1.1，2.1）]，而發生心血管事件的患者也具有更高的三酰甘油水平（P=0.03）[24]。此外，von Eynatten 等[25]在急性冠狀動脈綜合征的患者的觀察性研究中發現HTG患者的心源性死亡及心肌梗死等心血管事件發生率明顯升高（P<0.000 1）。對此類患者行經皮冠狀動脈支架植入術后 1 個月，三酰甘油水平較高的患者主要不良心血管事件的發生率更高（P<0.001）[26]。
在多項藥物干預試驗中發現，冠心病患者可從降低三酰甘油治療中獲益[27]。對穩定性冠心病患者而言，在苯扎貝特干預后，患者心血管事件發生率降低[28]，后續研究報道，在基線三酰甘油>200 mg/dL 的藥物組患者中，終點事件發生率下降了 40%[29]。患者在吉非貝齊干預后，藥物組患者三酰甘油下降 31%，非致死心肌梗死、心因性死亡的發生率得到顯著下降[30]，繼發性卒中發病率下降[31]，冠狀動脈狹窄的進程得到延緩[32]。與上述類似，在治療達新目標試驗研究、積極降脂減少終點事件2 項研究中，也發現在三酰甘油水平較高的亞組與較低的亞組相比，心血管再發事件發生風險高 63%[20]。在急性冠狀動脈綜合征的患者中上述結論仍然成立。如普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死溶栓治療中的評價和影響研究中（PPROVE IT-TIMI 22）報道了對 4 162 例急性冠狀動脈綜合征患者給予相應藥物干預后，發現三酰甘油水平<150 mg/dL 的亞組，其不良事件發生率降低（P<0.001）；三酰甘油每下降 10 mg/dL，復合終點事件的發生風險下降 1.4%（P=0.01）；還發現在 LDL-C、三酰甘油同時降低的亞組中，比單純降低 LDL-C 的亞組更能降低冠心病的心血管事件發生率[33]。
多項研究均支持 HTG 使冠心病患者預后不良，心血管事件發病率更高，降低生活質量，加重疾病負擔，甚至危及生命，在冠心病患者的二級預防中，對三酰甘油的控制同樣不可忽略。
4 餐后三酰甘油與冠心病一級、二級預防
目前多數指南以空腹三酰甘油水平為研究指標[34]，臨床也多采用空腹三酰甘油的水平來決定治療指標或評價治療效果，但是患者處于餐后的狀態的時間遠遠比空腹狀態時間長[35]，所以近年來使用空腹三酰甘油水平來衡量未來心血管疾病的風險是否科學有效逐漸受到質疑。因此餐后三酰甘油水平對于冠心病的影響，值得注意。
最近歐洲動脈粥樣硬化協會和歐洲臨床化學和實驗醫學聯合會的聯合共識聲明中也指出：與空腹三酰甘油濃度相比，非空腹三酰甘油濃度更能預測未來的冠狀動脈事件，且無性別差異[35]。目前研究認為其餐后三酰甘油水平反映了人體三酰甘油的代謝能力，已有證據表明餐后三酰甘油升高程度和持續時間與冠心病的發病及預后相關。最初，病例對照研究發現冠心病患者與健康人相比，冠心病患者具有更高的餐后三酰甘油水平[36]。進一步研究顯示，餐后乳糜微粒及殘粒的清除、三酰甘油水平恢復延遲的患者，冠心病的發病率更高[37-38]。近來越來越多的證據顯示餐后高三酰甘油水平與預后相關。哥本哈根心臟研究納入 13 981 例健康受試者，進行了 20 多年的前瞻性隨訪，其研究結果顯示餐后高三酰甘油水平是心肌梗死、缺血性心臟病及死亡發生的獨立危險因素[39]。Freiberg 等[40]也進行了類似的研究，并得出類似結論。同時，部分研究發現餐后心肌無癥狀缺血與餐后 HTG 相關[41]。
目前越來越多證據證實餐后三酰甘油水平對于冠心病發病及預后的預測價值。但臨床上對于餐后三酰甘油的關注還遠遠不夠，提示在今后臨床治療中應逐步加強對餐后三酰甘油的監測及控制。
5 三酰甘油與性別和年齡的相關性
HTG 與冠心病的關系在青年人群和女性人群中更明顯。國外進行的早發（<45 歲）冠心病對照研究中發現冠心病組較未發病組三酰甘油的水平更高，差異有統計學意義（P=0.001）[42]。國內進行的類似病例對照研究（男性<55 歲，女性<65 歲）也證實了上述結論[43]。此外，在青年冠心病（<40 歲）患者和老年冠心病患者（>60 歲）危險因素的病例對照研究中發現青年組患者血漿三酰甘油水平較老年組高[44]。對冠心病血運重建患者預后的研究中發現，HTG 的年輕患者預后較差，需要再次血管重建的概率更高[45]。隨著三酰甘油水平的上升，患者心因性死亡的風險增大，預后變差，且在青年患者中更顯著[46]。而性別分層研究則報道了 HTG 是女性冠心病發病的獨立危險因素[10]。近期一項對冠心病血運重建病患者的研究發現，三酰甘油在女性患者中具有更高的水平（P=0.002），HTG 女性患者具有更差的預后[47]。既往有研究報道到隨著三酰甘油水平的升高，女性患者冠狀動脈事件發生率會上升，預后變差[48]。
目前關于三酰甘油在不同性別、不同年齡段的對比研究展開的較少。今后的臨床研究中需要繼續探究三酰甘油水平對發病、預后的影響，以及是否需要根據年齡、性別給予不同程度的干預，降低發病率，推遲發病年齡，改善預后。
6 結語
由于飲食和環境等方面的差異，國內人群中 HTG 較單純高膽固醇血癥更為常見。目前研究更傾向于 HTG 會引起冠心病的發病升高，預后惡化。這提示我們在針對國人的臨床治療中更應該關注 HTG，積極控制，進而降低冠心病的發病率，改善冠心病患者的預后。同時 HTG 對于性別、年齡影響的差異也不容忽視，臨床上應個體化治療。總之，三酰甘油在冠心病的防控中有著重要的臨床意義，而目前臨床治療中對三酰甘油的監測及控制卻是不足的，我們期待更多、更深入的研究出現，為臨床實踐提供更多證據，使冠心病的一級、二級預防得到更全面展開。
隨著社會經濟的發展，居民生活方式發生變化，心血管病流行趨勢明顯，有報道提示 2010 年全球冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的死亡人數達總死亡人數的 13%[1]。而在我國人群中冠心病已經成為第 2 位的死因，且死亡人數逐年增加，疾病負擔日漸加重[2]。臨床上對于冠心病的一級預防、二級預防研究主要聚焦在低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）或總膽固醇的水平上，但近期多項研究發現三酰甘油與冠心病發病及預后具有顯著相關性。而流行病學調查提示我國居民中高三酰甘油血癥（hypertriglyceridemia，HTG）的流行趨勢非常嚴重，其防治工作亟待加強[3]。本文就三酰甘油的作用機制及水平對冠心病的發病及預后的影響展開綜述。
1 三酰甘油與動脈粥樣硬化的關系
臨床上所測定的三酰甘油是血漿中各脂蛋白所含三酰甘油的總和，就人群而言，三酰甘油受遺傳和環境因素的雙重影響；就個體而言，同時受飲食和時間的影響，血三酰甘油水平存在有較大差異，這是三酰甘油的特殊性之一[4]。由于三酰甘油的各個成分大小、密度、所含的脂蛋白以及載脂蛋白不同，因而它們穿透內皮屏障進入動脈內膜的能力不同，這是三酰甘油的另一個特點。富含三酰甘油成分的一些乳糜微粒、極低密度脂蛋白，無法進入動脈管壁，并不具有致動脈粥樣硬化作用；另外一些小而密的 LDL-C、殘骸微粒具有穿透動脈內膜的能力，因而具有高度致動脈粥樣硬化的作用。當血三酰甘油輕至中度升高常反映乳糜微粒和極低密度脂蛋白水平升高，而代謝產生殘骸顆粒也增多，直接導致動脈粥樣硬化，促進冠心病發病。
目前認為三酰甘油可以通過促進炎癥、氧化應激反應，黏附分子表達及泡沫細胞生成等多種途徑致血管內皮功能障礙，內皮下脂質沉積，進而導致動脈粥樣硬化的發生、發展。具體機制為當富含三酰甘油的脂蛋白數量過多時，代謝生成的小而密的低密度脂蛋白（small low-density lipoprotein，sLDL）的數量增加，其與蛋白多糖結合能力強，血漿清除率慢，容易被氧化修飾成氧化 sLDL（oxidized sLDL，OX-sLDL），其具有極強的致動脈粥樣硬化的作用[5]；同時血管內皮細胞受到損害，細胞通透性增加，引起凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ增加，血管內皮纖維蛋白溶解酶原激活抑制劑-1 增多，血小板凝聚，在多種組織因子的作用下促進凝血，使血栓形成的危險性增加，從而加速血栓的形成和發生，而血栓的慢性形成及加固在粥樣硬化損傷的形成和進展中有關鍵作用[6-7]。目前已明確 HDL-C 是動脈粥樣硬化的保護性因素，大量流行病學調查表明，三酰甘油可降低 HDL-C 的水平，影響 HDL-C 的結構，進而增加冠心病危險性，由此推測，三酰甘油具有間接致動脈粥樣硬化的作用[4]。此外，在高三酰甘油患者中普遍存在糖耐量降低、胰島素受體數目顯著減少、胰島素抵抗指數增加，從而致高胰島素血癥及胰島素抵抗，目前公認其具有促動脈粥樣硬化作用[8]。
2 三酰甘油與冠心病一級預防
在冠心病的一級預防研究中，多數研究認為 HTG 是冠心病發病的危險因素。PRIME 研究對 9 711 例觀察對象進行了 10 年觀察隨訪，研究發現三酰甘油是冠心病發病的預測因子[9]。與此類似，有心臟病研究報道，當三酰甘油>1.7 mmol/L（150 mg/dL，三酰甘油 88.5 mg/dL=1 mmol/L）時，冠心病的發病率會顯著升高[10]。Assmann 等[11]展開為期 8 年的 PROCAM 大規模前瞻性心血管病研究同樣支持上述結論。此外，三酰甘油每上升 1 mmol/L，男性發病風險上升 14%，女性發病風險上升 37%[12]。近似結論同樣適用于亞洲人群，一項納入了近 9 萬名亞洲人的研究發現，三酰甘油升高人群中冠心病的發病率增加了 80%[13]。在心血管缺血事件相關的研究報道中，有研究對 8 393 例研究對象進行了為期 5 年的隨訪，發現隨著三酰甘油水平的升高，缺血性心血管事件發生率升高[14]。此外，Jeppesen 等[15]對近 3 000 例研究對象進行了為期 8 年的觀察，其中 229 例出現終點事件，根據三酰甘油水平進行分層研究，發現高三酰甘油水平組較中三酰甘油水平組發病風險升高 1.2 倍（P<0.001），中三酰甘油水平組較低三酰甘油水平組發病風險升高 50%（P=0.05）。
也有部分研究指出，雖然在流行病學調查中 HTG 會導致冠心病發病風險上升，但這在一定程度上受到其他血脂的影響，HTG 作為冠心病的發病危險因素的結論存在質疑，需要從生物學機制繼續探究[16]。此外，在類似研究報道中發現，校正了非血脂的相關危險因素后，三酰甘油與冠心病發病的關系失去統計學意義[危險比（hazard ratio，HR）從 1.37 下降至 0.99，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.94，1.05）][17]。因此美國心臟學會近期的聲明認為三酰甘油對于冠心病的確可以提供獨特的信息，但目前證據并不能證明三酰甘油是冠心病的獨立發病危險因素[18]。
雖有少量研究否認 HTG 與冠心病發病率升高的相關性，認為 HTG 對冠心病的影響與其他血脂因素相關，但多項觀察性研究支持 HTG 會導致冠心病發病率升高的結論，具有較高的論證強度，提示在今后臨床及科研工作中需進一步探究三酰甘油與冠心病發病相關程度，并且加強對人群中三酰甘油水平的控制。
3 三酰甘油與冠心病二級預防
目前以 LDL-C 作為冠心病的二級治療目標的策略，在基于他汀類藥物治療后，冠心病患者預后得到顯著改善，但仍有較大殘余風險[19]，相關研究中發現即使 LDL-C 達到治療目標[20]或 HDL-C 維持較高水平[21]，HTG 仍是冠心病患者預后的獨立危險因素，導致死亡等心血管事件發生率增高。
為此臨床展開了多項觀察性研究。來自國內的數據顯示，隨著三酰甘油水平的升高，冠心病患者的生存率降低（P=0.037）；三酰甘油每上升 1 mmol/L，則死亡風險上升 1.13 倍；在三酰甘油水平高于 1.07 mmol/L 的組，死亡風險上升 2.75 倍[22]。在穩定性冠心病患者進行的研究中發現，當空腹三酰甘油>150 mg/dL 時，患者心因性死亡和再次住院率明顯升高 [HR=1.79，95%CI（1.29，2.45），P=0.000 1][23]。與此類似的病例對照研究中發現隨著三酰甘油的升高，患者生存率顯著下降（P=0.008），多元回歸分析發現當三酰甘油>100 mg/dL 時，心血管事件發生風險較三酰甘油相對較低的患者增加 50% [相對危險度=1.5，95% CI（1.1，2.1）]，而發生心血管事件的患者也具有更高的三酰甘油水平（P=0.03）[24]。此外，von Eynatten 等[25]在急性冠狀動脈綜合征的患者的觀察性研究中發現HTG患者的心源性死亡及心肌梗死等心血管事件發生率明顯升高（P<0.000 1）。對此類患者行經皮冠狀動脈支架植入術后 1 個月，三酰甘油水平較高的患者主要不良心血管事件的發生率更高（P<0.001）[26]。
在多項藥物干預試驗中發現，冠心病患者可從降低三酰甘油治療中獲益[27]。對穩定性冠心病患者而言，在苯扎貝特干預后，患者心血管事件發生率降低[28]，后續研究報道，在基線三酰甘油>200 mg/dL 的藥物組患者中，終點事件發生率下降了 40%[29]。患者在吉非貝齊干預后，藥物組患者三酰甘油下降 31%，非致死心肌梗死、心因性死亡的發生率得到顯著下降[30]，繼發性卒中發病率下降[31]，冠狀動脈狹窄的進程得到延緩[32]。與上述類似，在治療達新目標試驗研究、積極降脂減少終點事件2 項研究中，也發現在三酰甘油水平較高的亞組與較低的亞組相比，心血管再發事件發生風險高 63%[20]。在急性冠狀動脈綜合征的患者中上述結論仍然成立。如普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死溶栓治療中的評價和影響研究中（PPROVE IT-TIMI 22）報道了對 4 162 例急性冠狀動脈綜合征患者給予相應藥物干預后，發現三酰甘油水平<150 mg/dL 的亞組，其不良事件發生率降低（P<0.001）；三酰甘油每下降 10 mg/dL，復合終點事件的發生風險下降 1.4%（P=0.01）；還發現在 LDL-C、三酰甘油同時降低的亞組中，比單純降低 LDL-C 的亞組更能降低冠心病的心血管事件發生率[33]。
多項研究均支持 HTG 使冠心病患者預后不良，心血管事件發病率更高，降低生活質量，加重疾病負擔，甚至危及生命，在冠心病患者的二級預防中，對三酰甘油的控制同樣不可忽略。
4 餐后三酰甘油與冠心病一級、二級預防
目前多數指南以空腹三酰甘油水平為研究指標[34]，臨床也多采用空腹三酰甘油的水平來決定治療指標或評價治療效果，但是患者處于餐后的狀態的時間遠遠比空腹狀態時間長[35]，所以近年來使用空腹三酰甘油水平來衡量未來心血管疾病的風險是否科學有效逐漸受到質疑。因此餐后三酰甘油水平對于冠心病的影響，值得注意。
最近歐洲動脈粥樣硬化協會和歐洲臨床化學和實驗醫學聯合會的聯合共識聲明中也指出：與空腹三酰甘油濃度相比，非空腹三酰甘油濃度更能預測未來的冠狀動脈事件，且無性別差異[35]。目前研究認為其餐后三酰甘油水平反映了人體三酰甘油的代謝能力，已有證據表明餐后三酰甘油升高程度和持續時間與冠心病的發病及預后相關。最初，病例對照研究發現冠心病患者與健康人相比，冠心病患者具有更高的餐后三酰甘油水平[36]。進一步研究顯示，餐后乳糜微粒及殘粒的清除、三酰甘油水平恢復延遲的患者，冠心病的發病率更高[37-38]。近來越來越多的證據顯示餐后高三酰甘油水平與預后相關。哥本哈根心臟研究納入 13 981 例健康受試者，進行了 20 多年的前瞻性隨訪，其研究結果顯示餐后高三酰甘油水平是心肌梗死、缺血性心臟病及死亡發生的獨立危險因素[39]。Freiberg 等[40]也進行了類似的研究，并得出類似結論。同時，部分研究發現餐后心肌無癥狀缺血與餐后 HTG 相關[41]。
目前越來越多證據證實餐后三酰甘油水平對于冠心病發病及預后的預測價值。但臨床上對于餐后三酰甘油的關注還遠遠不夠，提示在今后臨床治療中應逐步加強對餐后三酰甘油的監測及控制。
5 三酰甘油與性別和年齡的相關性
HTG 與冠心病的關系在青年人群和女性人群中更明顯。國外進行的早發（<45 歲）冠心病對照研究中發現冠心病組較未發病組三酰甘油的水平更高，差異有統計學意義（P=0.001）[42]。國內進行的類似病例對照研究（男性<55 歲，女性<65 歲）也證實了上述結論[43]。此外，在青年冠心病（<40 歲）患者和老年冠心病患者（>60 歲）危險因素的病例對照研究中發現青年組患者血漿三酰甘油水平較老年組高[44]。對冠心病血運重建患者預后的研究中發現，HTG 的年輕患者預后較差，需要再次血管重建的概率更高[45]。隨著三酰甘油水平的上升，患者心因性死亡的風險增大，預后變差，且在青年患者中更顯著[46]。而性別分層研究則報道了 HTG 是女性冠心病發病的獨立危險因素[10]。近期一項對冠心病血運重建病患者的研究發現，三酰甘油在女性患者中具有更高的水平（P=0.002），HTG 女性患者具有更差的預后[47]。既往有研究報道到隨著三酰甘油水平的升高，女性患者冠狀動脈事件發生率會上升，預后變差[48]。
目前關于三酰甘油在不同性別、不同年齡段的對比研究展開的較少。今后的臨床研究中需要繼續探究三酰甘油水平對發病、預后的影響，以及是否需要根據年齡、性別給予不同程度的干預，降低發病率，推遲發病年齡，改善預后。
6 結語
由于飲食和環境等方面的差異，國內人群中 HTG 較單純高膽固醇血癥更為常見。目前研究更傾向于 HTG 會引起冠心病的發病升高，預后惡化。這提示我們在針對國人的臨床治療中更應該關注 HTG，積極控制，進而降低冠心病的發病率，改善冠心病患者的預后。同時 HTG 對于性別、年齡影響的差異也不容忽視，臨床上應個體化治療。總之，三酰甘油在冠心病的防控中有著重要的臨床意義，而目前臨床治療中對三酰甘油的監測及控制卻是不足的，我們期待更多、更深入的研究出現，為臨床實踐提供更多證據，使冠心病的一級、二級預防得到更全面展開。