引用本文： 何璐璐, 徐珽, 樊萍. 醫院門診藥房調劑差錯分析及防范措施探討. 華西醫學, 2017, 32(5): 758-762. doi: 10.7507/1002-0179.201602017 復制
用藥安全是現代醫院管理中的重要內容。隨著醫療技術的發展，差錯和不良事件的發生率也逐年增加。用藥錯誤已經成為一個普遍存在，且影響和威脅到患者安全的重要問題[1]。藥品調劑差錯（出門差錯）是指藥品在調劑、使用過程中發生差錯或錯誤，造成或可能造成患者與治療目的無關的，延誤甚至加重患者病情的事件。門診藥房是醫院為患者服務的重要窗口之一，其工作包括收據、檢查處方、調配藥品并與處方進行核對，為患者發放藥品并為患者解答疑問[2]。門診藥房服務直接關系到醫院的形象和利益，同時對患者用藥安全也有重要影響。處方調劑作為門診藥房的主要任務，由于其工作量大、時間長且集中，同時限于我國藥師人員缺乏、藥房面積狹小的現狀，導致門診藥房處方調劑過程極易產生差錯[3]。《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求調劑室年出門差錯率≤0.01%，所以醫療機構需要加強對門診處方質量的管理，提高門診處方合格率，減少調劑差錯[4]。
內差記錄單是后臺調劑人員出現差錯，前臺藥師在發藥時及時發現并記錄的單據，未造成出門差錯。內差記錄單主要作用是提醒警示后臺調劑人員，定期將其匯總分析，提出改進措施，可以明顯降低出門差錯。內差記錄單內容包括：記錄人、被記錄人、日期、差錯事項、差錯類型等。因此，能為患者提供安全、滿意的醫療服務，我們特對某三級甲等醫院門診藥房內差記錄單進行統計分析，以減少用藥錯誤，提高藥學服務質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2014 年 1 月—6 月門診藥房內差記錄單。
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法 對 2014 年 1 月—6 月內差記錄單進行調查，針對藥品未出門差錯情況，提出建議及措施。在實施建議和措施 6 個月后，對 2014 年 1 月—6 月與 2014 年 7 月—12 月的出門差錯進行對比分析。
1.2.2 防范措施 ① 開具內差記錄單：鼓勵藥品發放人員為調配差錯人員開具內差記錄單，以達到警示提醒作用，便于發現并及時有針對性地解決問題，減少調劑差錯的發生。每個月對內差記錄單進行統計，并將其納入績效考核，對內差記錄單多的員工教育批評，并加強培訓。
② 增加“周”用法用量標簽：門診藥房針對一些需要以“周”頻次服用的藥品，專門制定了“周”用法用量標簽。目的是避免工作人員在書寫用法時，忘將用法用量標簽上的“天”修改為“周”，而導致患者藥品服用量過多的調劑差錯。
③ 合理儲存藥品：藥品應按劑型、用途以及貯存要求分類擺放，類別標簽字跡清楚、放置準確，標簽與儲存藥品相對應；避免藥品擺放不合理導致調配、給藥錯誤。
④ 加強培訓與考核：門診藥房的調劑工作是一項專業技能很強的工作，目前，部分醫院的門診出現調劑差錯的原因之一是藥房的藥劑人員專業水平參差不齊，不具備臨床藥學的相關專業知識，不了解藥事管理及法規的相關規定[5]，所以應加強專業知識的培訓及考核。A. 崗前培訓：新進員工或有崗位變更的員工應接受藥房組織的崗前培訓，并經考核合格后，方可上崗。B. 定期培訓：每個月至少對員工進行 1 次業務知識培訓與考核（包括藥品知識及相關藥事法規等），并將其納入績效考核。C. 每個月對出現藥品調劑差錯的人員進行專項培訓，必要時可立即對藥品調劑人員進行差錯相關培訓及談話。
⑤ 加強調劑操作規程的督導與檢查：門診藥房管理人員定期對調劑工作人員進行調劑質量督導檢查。檢查內容包括：處方審核、調劑、用法用量書寫、處方干預、發藥核對、用藥交代等，方式包括查看和抽問 2 個部分，對不按照規定操作的員工進行教育批評，并加強培訓及考核。
⑥ 在工作中做一些與工作無關的事情，如玩手機、打游戲、嘻笑打罵、聊天、聽音樂等，很易分心，注意力不集中而造成差錯[6]。藥房內嚴禁打鬧、嬉戲、耍手機等影響藥品調劑質量和安全的行為，與績效考核緊密結合。
⑦ 工作人員應嚴格遵照雙核對制度和“四查十對”的要求，仔細核查處方，對藥品的用法、用量、配伍禁忌等進行審核。前、后臺藥師應做到職責分工明確，前臺藥師應嚴格核對處方單和藥物，確保藥物發放正確；在發放藥品時，需參照藥品說明書或處方單對患者進行詳細的用藥指導。后臺藥師負責調配藥品，其工作環境一定要保持安靜、獨立，確保其不受患者的干擾，防止發生處方調劑差錯[7]。
⑧ 以說明書為依據，加強不合理處方的審核，并加以干預[8]。如果發生醫生處方錯誤、劃價人員計價不準等情況，門診調劑人員無權擅自更改，只能由患者重新找醫師更正，而且調劑人員的意見往往由患者口頭傳達，易產生誤解，以至于多次反復，甚至影響調劑工作質量。因此應加強醫師、調配人員的溝通，不斷交換藥物療效、藥品價格等信息，發現問題，應積極采取通話或寫便箋的形式互相交換意見[9]。藥房定期對處方干預情況進行匯總、分析，對醫院藥事管理、處方管理和臨床合理用藥方面提出持續改進建議，促進臨床合理用藥和醫療服務質量的提高。
⑨ 醫院的門診藥房在發放藥品時應推廣使用柜臺式或大窗口的模式，以便于藥師與患者之間能夠直接地進行溝通，同時還能緩解取藥高峰期藥師的工作壓力，防止取藥窗口擁堵，從而有利于維持門診藥房良好的秩序，降低處方調劑差錯的發生率[10]。
⑩ 合理安排藥房人員工作及休息時間。針對門診患者的特點，藥房制定早班、加強班、正常班、拖班、高峰期上窗口等班次，一是緩解窗口壓力，避免患者取藥時間過久；二是合理安排藥房窗口人員的休息時間，避免因連續工作產生疲勞而引發的調劑差錯。
? 每日盤點：門診藥房為方便藥品日常管理，縮短了藥品盤點周期。零售價>10 元的藥品，做到每日盤點；零售價>500 元的藥品及容易出差錯的品種，做到每日盤點 2 次。盤點品種應帳實相符，對出現誤差的品種，及時查找原因做好記錄，報組（室）長處理，以利于糾正。
? 監控設備全覆蓋：加強藥房日常管理工作調劑安全工作情況進行監控，保障資產安全，及時處理日常工作中的各種突發事件，保障藥房工作順利開展。發生調劑差錯時，能及時調取錄像確定患者信息，及時更正，在藥已發出而患者未用前追回藥品，避免不良事件進一步擴大。
? 健全調劑差錯管理制度，應堅持做到“三不放過”原則，即未找出事件原因不放過，責任者未汲取教訓不放過，未制定出防范措施不放過。定期召開會議，階段性對用藥錯誤事故進行分析，找出隱患與原因，并提出整改意見，減少同類錯誤發生的可能性。
? 門急診患者在就醫排隊的情況下易焦慮，希望藥師能盡快為其提供準確的服務，在藥師調劑過程中往往有嘮叨、對醫院不滿的情緒表現等；藥師在調劑時，與不同的患者接觸交流中時會產生不同的心理感受，產生情緒變化在所難免。建立獨立的咨詢窗口，減少調配被打擾[11]。
? 信息系統的優化。由于患者口音不同或環境嘈雜等多種因素，患者取藥時可能聽錯姓名，而藥劑人員也沒有進行及時核對，致使藥品發錯的情況發生[12]。藥房增加“多媒體患者取藥信息推送系統”，患者信息掃描在各窗口對應的顯示屏上，患者根據推送系統顯示屏上的信息等候取藥，優化患者取藥的流程，緩解門診藥房窗口的擁堵，同時避免患者聽錯而導致的差錯。
? 藥劑人員應以對患者的生命健康高度負責任的態度和對藥學事業執著追求的精神投入日常的藥房調劑工作中去[13]。加強對藥師及相關人員的教育引導工作，著力增強事業心和責任感，樹立好為患者服務、為生命安全負責的意識。
1.3 統計學方法
采用描述性統計方法，描述 2014 年 1 月—12 月內差記錄中的差錯類型，及其所占比例。出門差錯率=調劑差錯數/發藥品種數×1 000‰。
2 結果
2.1 內差記錄單調查情況
2014 年 1 月—6 月門診藥房內差記錄單共 320 例，占同期處方的 3.2%（320/10 000）。各類藥品調劑差錯類型共有 5 類，包括藥品數量錯誤[37.50% （120/320）]、藥品品種錯誤[31.57%（101/320）]、用法用量錯誤[23.75%（76/320）]、包裝規格錯誤[5.31%（17/320）]和劑型錯誤[1.87%（6/320）]。
2.2 防范措施實施前后比較
2014 年 7 月—12 月調劑差錯發生較 2014 年 1 月—6 月整體下降，出門差錯率由 0.01‰ 降低到 0.006‰。2014 年 1 月—12 月調劑差錯統計見表 1。
表1
2014 年 1 月—12 月調劑差錯統計分析表
2.3 藥品差錯案例
2014 年 1 月—6 月內差記錄單，藥品差錯案例如下。① 藥品數量錯誤 120 例（37.5%），是主要差錯類型。如：奧拉西坦注射液（商品名：倍清星）為 4 支/盒，被誤認為 5 支/盒發給患者。② 藥品品種錯誤 101 例（31.57%），包括：A 藥發成 B 藥、聽似錯誤（名字相似的藥品）、看似錯誤（外包裝相似的藥品）、生產廠家錯誤。其中，A 藥發成 B 藥為 54 例（16.88%），如：哌唑嗪片錯發為阿魏酸哌嗪片；聽似錯誤為 16 例（5.00%），如：厄貝沙坦片（商品名：安博維）錯發為厄貝沙坦氫氯噻嗪片（商品名：安博諾）；看似錯誤為 7 例（2.19%），如：同一廠家的鹽酸貝那普利片錯發為地氯雷他定片；生產廠家錯誤 24 例（7.5%），如：孟魯司特鈉片（國產）錯發為進口分裝（商品名：順爾寧）。③ 用法用量錯誤 76 例（23.75%），如：格列美脲片（商品名：亞莫利）1 次/d 誤寫為 3 次/d；利福噴丁膠囊用法用量為 2 次/周，3 片/次，書寫為 2 次/d，3 片/次。④ 包裝規格錯誤 17 例（5.31%），其中規格錯誤 10 例（3.12%），如：沙美特羅替卡松粉吸入劑（商品名：舒利迭）50 μg/100 μg、50 μg/250 μg、50 μg/500 μg；包裝錯誤 7 例（2.19%），如：低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林）0.4 mL 與 0.6 mL。⑤ 劑型錯誤 6 例（1.87%），如：阿立哌唑片（商品名：安律凡）與阿立哌唑口崩片（商品名：博思清）。
3 討論
Carnahan 等[14]報道美國藥房的調劑差錯的發生率一般為 2%～3%。Cina 等[15]發現住院藥房的調劑差錯率為 3.6%，藥師只能發現其中 79% 的錯誤；因此未發現的差錯率達 0.75%，這些差錯中 23.5% 存在潛在的藥物不良后果，其中 28% 是嚴重的、0.8% 是致命的。與國外相比，我國國情和實際情況是小醫院醫務工作人員的資歷及配備設施設備并不健全，很多患者都把大型綜合性醫院作為首選，從而造成就診患者數量遠遠大于醫務工作人員數量。調查醫院每天平均門診量約 10 000 人次，所以每天門診藥品調劑數量較大。由于門診藥房藥師一旦上崗，需連續工作 4 h 甚至更長，藥師每天面對大量處方和不同規格的藥品，工作量大、任務瑣碎而繁重，極易產生疲勞，當醫護人員單獨上班或存在其他因素（個人家庭等）影響時，易產生消極情緒，不能專心工作，造成處方調劑差錯[16-17]。調查醫院門診藥房實施以上差錯防范措施后，切實提高了工作效率，全面提升了藥房的藥學服務水平，有效降低出門用藥錯誤事故，出門差錯率由 0.01‰ 降低到 0.006‰，并能在發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用前追回。本研究發現造成差錯的原因及分析如下。
① 操作不規范。A. 工作流程不熟悉：調劑人員在藥品調劑時對藥品包裝、藥品說明書不熟悉，不了解藥品用法用量。B. 不良習慣：如習慣用藥品外包裝或藥品陳列貨位來識別藥品，未進行“四查十對”；書寫用法用量時不仔細，單位核對錯誤，將“mg”寫成“g”；疏忽大意，忘將用法用量標簽上的“天”修改為“周”。C. 人員流動大，新人較多。D. 綜合能力不足：由于調查醫院為大型綜合醫院，很多外地及慢性病患者需要長期服用藥物，所以購買數量較大，調劑人員加和核算時出現錯誤，造成多發或少發藥品。E. 專業基礎較差。
② 環境因素。環境嘈雜、調劑空間不足；患者數量增加，導致工作強度大，工作量大大上升。
③ 個人狀態。A. 下班時間過度娛樂，導致上班時間精神狀態不好，注意力不集中。B. 情緒和情感是人對客觀事物的態度的體驗，是人的需要是否獲得滿足的反映。情緒和情感對知覺的選擇、記憶、思維等都有影響[18]。藥師在調劑時，如果與患者接觸交流時不通暢或受到患者的吵鬧干擾；或因自身家庭生活遭遇事情，產生情緒變化，可能導致注意力下降，誘發差錯事故。C. 責任感不強。D. 前臺發藥人員、后臺調配人員配合度不夠。
④ 流程不規范。A. 已調配未發放的藥品不及時還回貨架，忘記撕掉標簽，導致患者服用藥品劑量過小，使用時達不到治療的效果；服用劑量過大，引起毒副作用、不良反應等，加重患者的病情。B. 藥品上架時未仔細核對，聽似、看似、一品多規的藥品上錯位置，因劑型不同，使用方法及頻次不同，使患者達不到治療效果。
⑤ 硬件設備問題。A. 處方量大，打印機超負荷工作后容易出現問題，造成患者堆積，增加窗口的擁堵。B. 硒鼓質量差，代用硒鼓出現漏粉，導致處方模糊、不清楚。
總的來說，鼓勵藥品調劑人員為調配差錯人員開具內差記錄單，提升藥師的專業素質，增強其事業心和責任感，加強門診藥房的管理，合理儲存藥品，加強不合理處方干預，改進藥房的空間布局，健全調劑差錯管理制度，能在很大程度上減少調劑差錯。以上分析和探討，是我們多年工作經驗的總結，將藥房調劑差錯減少到最小，不僅有利于建立和諧的醫患關系，也有利于推動醫院快速發展。
用藥安全是現代醫院管理中的重要內容。隨著醫療技術的發展，差錯和不良事件的發生率也逐年增加。用藥錯誤已經成為一個普遍存在，且影響和威脅到患者安全的重要問題[1]。藥品調劑差錯（出門差錯）是指藥品在調劑、使用過程中發生差錯或錯誤，造成或可能造成患者與治療目的無關的，延誤甚至加重患者病情的事件。門診藥房是醫院為患者服務的重要窗口之一，其工作包括收據、檢查處方、調配藥品并與處方進行核對，為患者發放藥品并為患者解答疑問[2]。門診藥房服務直接關系到醫院的形象和利益，同時對患者用藥安全也有重要影響。處方調劑作為門診藥房的主要任務，由于其工作量大、時間長且集中，同時限于我國藥師人員缺乏、藥房面積狹小的現狀，導致門診藥房處方調劑過程極易產生差錯[3]。《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求調劑室年出門差錯率≤0.01%，所以醫療機構需要加強對門診處方質量的管理，提高門診處方合格率，減少調劑差錯[4]。
內差記錄單是后臺調劑人員出現差錯，前臺藥師在發藥時及時發現并記錄的單據，未造成出門差錯。內差記錄單主要作用是提醒警示后臺調劑人員，定期將其匯總分析，提出改進措施，可以明顯降低出門差錯。內差記錄單內容包括：記錄人、被記錄人、日期、差錯事項、差錯類型等。因此，能為患者提供安全、滿意的醫療服務，我們特對某三級甲等醫院門診藥房內差記錄單進行統計分析，以減少用藥錯誤，提高藥學服務質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2014 年 1 月—6 月門診藥房內差記錄單。
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法 對 2014 年 1 月—6 月內差記錄單進行調查，針對藥品未出門差錯情況，提出建議及措施。在實施建議和措施 6 個月后，對 2014 年 1 月—6 月與 2014 年 7 月—12 月的出門差錯進行對比分析。
1.2.2 防范措施 ① 開具內差記錄單：鼓勵藥品發放人員為調配差錯人員開具內差記錄單，以達到警示提醒作用，便于發現并及時有針對性地解決問題，減少調劑差錯的發生。每個月對內差記錄單進行統計，并將其納入績效考核，對內差記錄單多的員工教育批評，并加強培訓。
② 增加“周”用法用量標簽：門診藥房針對一些需要以“周”頻次服用的藥品，專門制定了“周”用法用量標簽。目的是避免工作人員在書寫用法時，忘將用法用量標簽上的“天”修改為“周”，而導致患者藥品服用量過多的調劑差錯。
③ 合理儲存藥品：藥品應按劑型、用途以及貯存要求分類擺放，類別標簽字跡清楚、放置準確，標簽與儲存藥品相對應；避免藥品擺放不合理導致調配、給藥錯誤。
④ 加強培訓與考核：門診藥房的調劑工作是一項專業技能很強的工作，目前，部分醫院的門診出現調劑差錯的原因之一是藥房的藥劑人員專業水平參差不齊，不具備臨床藥學的相關專業知識，不了解藥事管理及法規的相關規定[5]，所以應加強專業知識的培訓及考核。A. 崗前培訓：新進員工或有崗位變更的員工應接受藥房組織的崗前培訓，并經考核合格后，方可上崗。B. 定期培訓：每個月至少對員工進行 1 次業務知識培訓與考核（包括藥品知識及相關藥事法規等），并將其納入績效考核。C. 每個月對出現藥品調劑差錯的人員進行專項培訓，必要時可立即對藥品調劑人員進行差錯相關培訓及談話。
⑤ 加強調劑操作規程的督導與檢查：門診藥房管理人員定期對調劑工作人員進行調劑質量督導檢查。檢查內容包括：處方審核、調劑、用法用量書寫、處方干預、發藥核對、用藥交代等，方式包括查看和抽問 2 個部分，對不按照規定操作的員工進行教育批評，并加強培訓及考核。
⑥ 在工作中做一些與工作無關的事情，如玩手機、打游戲、嘻笑打罵、聊天、聽音樂等，很易分心，注意力不集中而造成差錯[6]。藥房內嚴禁打鬧、嬉戲、耍手機等影響藥品調劑質量和安全的行為，與績效考核緊密結合。
⑦ 工作人員應嚴格遵照雙核對制度和“四查十對”的要求，仔細核查處方，對藥品的用法、用量、配伍禁忌等進行審核。前、后臺藥師應做到職責分工明確，前臺藥師應嚴格核對處方單和藥物，確保藥物發放正確；在發放藥品時，需參照藥品說明書或處方單對患者進行詳細的用藥指導。后臺藥師負責調配藥品，其工作環境一定要保持安靜、獨立，確保其不受患者的干擾，防止發生處方調劑差錯[7]。
⑧ 以說明書為依據，加強不合理處方的審核，并加以干預[8]。如果發生醫生處方錯誤、劃價人員計價不準等情況，門診調劑人員無權擅自更改，只能由患者重新找醫師更正，而且調劑人員的意見往往由患者口頭傳達，易產生誤解，以至于多次反復，甚至影響調劑工作質量。因此應加強醫師、調配人員的溝通，不斷交換藥物療效、藥品價格等信息，發現問題，應積極采取通話或寫便箋的形式互相交換意見[9]。藥房定期對處方干預情況進行匯總、分析，對醫院藥事管理、處方管理和臨床合理用藥方面提出持續改進建議，促進臨床合理用藥和醫療服務質量的提高。
⑨ 醫院的門診藥房在發放藥品時應推廣使用柜臺式或大窗口的模式，以便于藥師與患者之間能夠直接地進行溝通，同時還能緩解取藥高峰期藥師的工作壓力，防止取藥窗口擁堵，從而有利于維持門診藥房良好的秩序，降低處方調劑差錯的發生率[10]。
⑩ 合理安排藥房人員工作及休息時間。針對門診患者的特點，藥房制定早班、加強班、正常班、拖班、高峰期上窗口等班次，一是緩解窗口壓力，避免患者取藥時間過久；二是合理安排藥房窗口人員的休息時間，避免因連續工作產生疲勞而引發的調劑差錯。
? 每日盤點：門診藥房為方便藥品日常管理，縮短了藥品盤點周期。零售價>10 元的藥品，做到每日盤點；零售價>500 元的藥品及容易出差錯的品種，做到每日盤點 2 次。盤點品種應帳實相符，對出現誤差的品種，及時查找原因做好記錄，報組（室）長處理，以利于糾正。
? 監控設備全覆蓋：加強藥房日常管理工作調劑安全工作情況進行監控，保障資產安全，及時處理日常工作中的各種突發事件，保障藥房工作順利開展。發生調劑差錯時，能及時調取錄像確定患者信息，及時更正，在藥已發出而患者未用前追回藥品，避免不良事件進一步擴大。
? 健全調劑差錯管理制度，應堅持做到“三不放過”原則，即未找出事件原因不放過，責任者未汲取教訓不放過，未制定出防范措施不放過。定期召開會議，階段性對用藥錯誤事故進行分析，找出隱患與原因，并提出整改意見，減少同類錯誤發生的可能性。
? 門急診患者在就醫排隊的情況下易焦慮，希望藥師能盡快為其提供準確的服務，在藥師調劑過程中往往有嘮叨、對醫院不滿的情緒表現等；藥師在調劑時，與不同的患者接觸交流中時會產生不同的心理感受，產生情緒變化在所難免。建立獨立的咨詢窗口，減少調配被打擾[11]。
? 信息系統的優化。由于患者口音不同或環境嘈雜等多種因素，患者取藥時可能聽錯姓名，而藥劑人員也沒有進行及時核對，致使藥品發錯的情況發生[12]。藥房增加“多媒體患者取藥信息推送系統”，患者信息掃描在各窗口對應的顯示屏上，患者根據推送系統顯示屏上的信息等候取藥，優化患者取藥的流程，緩解門診藥房窗口的擁堵，同時避免患者聽錯而導致的差錯。
? 藥劑人員應以對患者的生命健康高度負責任的態度和對藥學事業執著追求的精神投入日常的藥房調劑工作中去[13]。加強對藥師及相關人員的教育引導工作，著力增強事業心和責任感，樹立好為患者服務、為生命安全負責的意識。
1.3 統計學方法
采用描述性統計方法，描述 2014 年 1 月—12 月內差記錄中的差錯類型，及其所占比例。出門差錯率=調劑差錯數/發藥品種數×1 000‰。
2 結果
2.1 內差記錄單調查情況
2014 年 1 月—6 月門診藥房內差記錄單共 320 例，占同期處方的 3.2%（320/10 000）。各類藥品調劑差錯類型共有 5 類，包括藥品數量錯誤[37.50% （120/320）]、藥品品種錯誤[31.57%（101/320）]、用法用量錯誤[23.75%（76/320）]、包裝規格錯誤[5.31%（17/320）]和劑型錯誤[1.87%（6/320）]。
2.2 防范措施實施前后比較
2014 年 7 月—12 月調劑差錯發生較 2014 年 1 月—6 月整體下降，出門差錯率由 0.01‰ 降低到 0.006‰。2014 年 1 月—12 月調劑差錯統計見表 1。
表1
2014 年 1 月—12 月調劑差錯統計分析表
2.3 藥品差錯案例
2014 年 1 月—6 月內差記錄單，藥品差錯案例如下。① 藥品數量錯誤 120 例（37.5%），是主要差錯類型。如：奧拉西坦注射液（商品名：倍清星）為 4 支/盒，被誤認為 5 支/盒發給患者。② 藥品品種錯誤 101 例（31.57%），包括：A 藥發成 B 藥、聽似錯誤（名字相似的藥品）、看似錯誤（外包裝相似的藥品）、生產廠家錯誤。其中，A 藥發成 B 藥為 54 例（16.88%），如：哌唑嗪片錯發為阿魏酸哌嗪片；聽似錯誤為 16 例（5.00%），如：厄貝沙坦片（商品名：安博維）錯發為厄貝沙坦氫氯噻嗪片（商品名：安博諾）；看似錯誤為 7 例（2.19%），如：同一廠家的鹽酸貝那普利片錯發為地氯雷他定片；生產廠家錯誤 24 例（7.5%），如：孟魯司特鈉片（國產）錯發為進口分裝（商品名：順爾寧）。③ 用法用量錯誤 76 例（23.75%），如：格列美脲片（商品名：亞莫利）1 次/d 誤寫為 3 次/d；利福噴丁膠囊用法用量為 2 次/周，3 片/次，書寫為 2 次/d，3 片/次。④ 包裝規格錯誤 17 例（5.31%），其中規格錯誤 10 例（3.12%），如：沙美特羅替卡松粉吸入劑（商品名：舒利迭）50 μg/100 μg、50 μg/250 μg、50 μg/500 μg；包裝錯誤 7 例（2.19%），如：低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林）0.4 mL 與 0.6 mL。⑤ 劑型錯誤 6 例（1.87%），如：阿立哌唑片（商品名：安律凡）與阿立哌唑口崩片（商品名：博思清）。
3 討論
Carnahan 等[14]報道美國藥房的調劑差錯的發生率一般為 2%～3%。Cina 等[15]發現住院藥房的調劑差錯率為 3.6%，藥師只能發現其中 79% 的錯誤；因此未發現的差錯率達 0.75%，這些差錯中 23.5% 存在潛在的藥物不良后果，其中 28% 是嚴重的、0.8% 是致命的。與國外相比，我國國情和實際情況是小醫院醫務工作人員的資歷及配備設施設備并不健全，很多患者都把大型綜合性醫院作為首選，從而造成就診患者數量遠遠大于醫務工作人員數量。調查醫院每天平均門診量約 10 000 人次，所以每天門診藥品調劑數量較大。由于門診藥房藥師一旦上崗，需連續工作 4 h 甚至更長，藥師每天面對大量處方和不同規格的藥品，工作量大、任務瑣碎而繁重，極易產生疲勞，當醫護人員單獨上班或存在其他因素（個人家庭等）影響時，易產生消極情緒，不能專心工作，造成處方調劑差錯[16-17]。調查醫院門診藥房實施以上差錯防范措施后，切實提高了工作效率，全面提升了藥房的藥學服務水平，有效降低出門用藥錯誤事故，出門差錯率由 0.01‰ 降低到 0.006‰，并能在發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用前追回。本研究發現造成差錯的原因及分析如下。
① 操作不規范。A. 工作流程不熟悉：調劑人員在藥品調劑時對藥品包裝、藥品說明書不熟悉，不了解藥品用法用量。B. 不良習慣：如習慣用藥品外包裝或藥品陳列貨位來識別藥品，未進行“四查十對”；書寫用法用量時不仔細，單位核對錯誤，將“mg”寫成“g”；疏忽大意，忘將用法用量標簽上的“天”修改為“周”。C. 人員流動大，新人較多。D. 綜合能力不足：由于調查醫院為大型綜合醫院，很多外地及慢性病患者需要長期服用藥物，所以購買數量較大，調劑人員加和核算時出現錯誤，造成多發或少發藥品。E. 專業基礎較差。
② 環境因素。環境嘈雜、調劑空間不足；患者數量增加，導致工作強度大，工作量大大上升。
③ 個人狀態。A. 下班時間過度娛樂，導致上班時間精神狀態不好，注意力不集中。B. 情緒和情感是人對客觀事物的態度的體驗，是人的需要是否獲得滿足的反映。情緒和情感對知覺的選擇、記憶、思維等都有影響[18]。藥師在調劑時，如果與患者接觸交流時不通暢或受到患者的吵鬧干擾；或因自身家庭生活遭遇事情，產生情緒變化，可能導致注意力下降，誘發差錯事故。C. 責任感不強。D. 前臺發藥人員、后臺調配人員配合度不夠。
④ 流程不規范。A. 已調配未發放的藥品不及時還回貨架，忘記撕掉標簽，導致患者服用藥品劑量過小，使用時達不到治療的效果；服用劑量過大，引起毒副作用、不良反應等，加重患者的病情。B. 藥品上架時未仔細核對，聽似、看似、一品多規的藥品上錯位置，因劑型不同，使用方法及頻次不同，使患者達不到治療效果。
⑤ 硬件設備問題。A. 處方量大，打印機超負荷工作后容易出現問題，造成患者堆積，增加窗口的擁堵。B. 硒鼓質量差，代用硒鼓出現漏粉，導致處方模糊、不清楚。
總的來說，鼓勵藥品調劑人員為調配差錯人員開具內差記錄單，提升藥師的專業素質，增強其事業心和責任感，加強門診藥房的管理，合理儲存藥品，加強不合理處方干預，改進藥房的空間布局，健全調劑差錯管理制度，能在很大程度上減少調劑差錯。以上分析和探討，是我們多年工作經驗的總結，將藥房調劑差錯減少到最小，不僅有利于建立和諧的醫患關系，也有利于推動醫院快速發展。
