病例介紹　患者，男，39 歲。 4⁺ 個月前因空腔臟器穿孔，在當地醫院于全身麻醉（全麻）下行“剖腹探查術+乙狀結腸腹壁造瘺術+腹腔盥洗引流術”，術后 10⁺d 患者出現“引流液增多、反復發熱、腹痛等腹腔感染癥狀，再次于全麻下行剖腹探查+腹腔膿腫沖洗引流術”，于術后 1 個月出院。

本次入院 4 d 前患者出現大便不暢，自行用腹帶加壓包扎后出現腹痛，1⁺d 前出現造瘺口出血約 300 mL，造瘺口有柏油樣腸內容物流出，為求進一步治療，于 2015 年 10 月 8 日急診收入我科。急診入院體格檢查：體溫 36.9℃，心率 116 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 126/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；患者神志清楚，腹部外形正常，腹部輕微肌緊張，左下腹造瘺口周圍輕壓痛、反跳痛；血液分析白細胞計數 14.53×10⁹/L，中性分葉粒細胞百分比 81.2%，；CT 全腹部增強掃描（2015 年 10 月 9 日）結果示：“左下腹見人工造瘺口，局部腸壁增厚、腫脹，周圍脂肪間隙模糊，壁腹膜增厚，直腸及乙狀結腸壁增厚、腫脹，上述改變，腸瘺？膿腫？伴周圍腹膜炎”。入院后于 2015 年 10 月 10 日在全麻下行“剖腹探查、腸粘連松解、乙狀結腸穿孔修補術、腹腔膿腫清除引流、末端回腸雙腔造瘺術”。術后患者生命體征平穩，腸鳴音較強且規律，無發熱、無腹膜炎體征，給予抗炎、抑酸、補液、引流管沖洗、傷口換藥及營養支持治療后于 2015 年 10 月 29 日好轉出院。

護理　① 心理護理。患者發生腸瘺病情重、病程長，瘺口溢出液侵蝕皮膚引起疼痛^[1]，無心理準備而出現精神緊張、焦慮、恐懼、悲觀失望、甚至喪失生活信心，情感脆弱，煩躁易怒，我科護理人員充分理解患者的心情，主動與患者接觸、溝通，關心體貼患者，用適當的方式向患者說明病情以及影響疾病康復的各種因素，解除顧慮，從而取得他的信任，幫助其樹立戰勝疾病的信心，并向家屬做好解釋工作，取得患者及家屬理解和支持，消除患者的顧慮使其安心治療爭取早日康復^[2]。

② 疼痛護理。為了避免患者術后傷口及引流管牽拉引起疼痛，我們術前征求患者及家屬同意，術后應用鎮痛泵或遵醫囑給予肌肉注射止痛藥，如：曲馬多、地佐辛等；妥善固定引流管，做好引流管道相關健康宣教。術后 6～8 h 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue scales，VAS），對患者進行疼痛的評分，并針對對評分的結果，對患者進行相應的處理。VAS 是由一條 10 cm 直線組成，一端標記為0 標識無痛，另一端標記為 10 cm 表示無法忍受的疼痛。患者自身感受的疼痛強度標記在直線上，0 點到標記點的長度代表患者的疼痛水平。VAS 的評價標準為：0 分為無痛，3 分以下為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。對于 3 分以下輕度疼痛患者給予心理安慰及聽輕音樂等轉移注意力的方法減輕患者疼痛。4～6 分中度疼痛者給予心理疏導及轉移注意力等方法無效時遵醫囑給予曲馬多 100 mg、2 次/d，地佐辛 5 mg、2 次/d 等肌肉注射緩解疼痛。7～10 分重度疼痛者給予曲馬多 100 mg、2 次/d，地佐辛 5 mg、2 次/d等肌肉注射不能緩解時，可用強阿片類哌替啶 50 mg 必要時肌肉注射，并給予相應的心理護理。用藥后再次對患者進行疼痛評分，以患者自感疼痛減輕或舒適為最終目標。

③ 引流管護理。有效的引流是促進疾病康復的重要措施，對引流管進行持續的沖洗，是為了稀釋引流液，防止引流管的堵塞，保證通暢有效的引流。對于該患者遵醫囑給予生理鹽水 24 h 持續沖洗，護士每班交接時對引流管進行擠壓避免管腔堵塞，保持引流管沖洗引流通暢，每天觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量，評估沖洗液沖洗的速度，保證沖洗液及時通暢的引流出體外。持續沖洗后引流液由渾濁變為清亮，是沖洗引流有效的指標，引流管妥善固定于床旁，給患者及家屬交代翻身時注意防止對引流的牽拉引起脫管，翻身后檢查并避免引流管打折，以保證引流管的通暢。護士需正確及時處理引流管堵塞，如觀察到引流量減少、傷口敷料滲出嚴重、滴入與引流速度不同步則說明引流不通暢，應及時告知主管醫生，停止沖洗或調整引流位置。

④ 感染控制。腸瘺患者的感染主要是由腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及腸道細菌易位引起全身性感染，這種感染一般由多種病原菌引起，反復發生，加上患者常同時存在營養障礙、免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。腹腔內感染容易進一步形成膿腫，且易被腸系膜粘著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。由吻合口小的滲漏造成的腹腔內感染臨床上多表現為腹脹、發熱、進食后嘔吐、局部可能有壓痛，采取適當處理可使腸瘺在由小變大的階段中就能治愈，最主要的治療措施為有效引流、適當地應用抗感染藥物和全身支持治療。該患者來時生命體征平穩，神志清楚，腹部外形正常，腹部輕微肌緊張，左下腹造瘺見口周圍輕壓痛、反跳痛。遵醫囑予他唑仙 4.5 g、3 次/d，持續 5 d 靜脈輸入，在治療期間體溫波動在 36.3～37.7℃ 之間，腹部肌緊張及造口周圍輕壓痛、反跳痛的癥狀逐漸消失。A. 抗生素的應用。患者持續 5 d，他唑仙 4.5 g、3 次/d，靜脈輸入后，腹部肌緊張及造口周圍輕壓痛、反跳痛的癥狀逐漸消失，停藥后觀察 3 d，患者無前述癥狀發生。B. 生長抑素的應用。為了抑止腸液過多分泌，遵醫囑使用生長抑素腸瘺輔助治療^[3]：生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，糾正水和電解質紊亂，促進管狀瘺的愈合^[4]。采用每小時 250 微克的劑量靜脈連續微量泵給藥，直到瘺管閉合（2～20 d），當瘺管閉合后本品靜脈應繼續微量泵給藥 1～3 d，逐漸停藥以防反跳作用。

⑤ 傷口、造瘺口護理。A. 切口脂肪液化的護理脂肪液化為外科術后常見的并發癥，由正常組織中脂肪的血供較差，手術切開后血供進一步受損，所以造成術后脂肪組織無菌性缺血壞死。臨床處理措施為加強換藥，如有切口紅腫可在切口表面覆蓋一層德濕銀敷料，再用外層敷料覆蓋，若切口敷料滲濕只需更換表面敷料。銀敷料中的金屬銀接觸傷口滲液的分泌物立即釋放銀離子，發揮殺菌作用，而敷料中的三酰甘油還能防止傷口周圍浸漬，抗菌效果最長持續作用 7 d，根據需要任意裁切成需要的尺寸，可以聯用所有的二層敷料，包括傳統和濕性敷料，無痛更換敷料。該患者術后切口脂肪液化，給予間斷拆去縫線，減壓使液化脂肪得到全部清理，應用生理鹽水對使切口進行徹底的清洗，使切口能充分對合，應用銀離子敷料覆蓋在切口表面，局部消炎，再覆蓋外層敷料，銀離子敷料 3 d 更換 1 次，外層敷料每天更換，應用銀離子敷料 1 周后傷口清潔干燥無滲液，切口對合良好，皮膚無紅腫，患者身體溫度波動中 36.7～37.3℃ 之間。B. 觀察造口有無異常我科結腸造口一般于術后 1 d 開放，應注意觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現象。保持造口清潔，用生理鹽水溶液清潔結腸造口黏膜及周圍皮膚。該患者于術后第 1 天開放造口，每天觀察造口黏膜情況，對于術后早期輕微水腫，用 3%～5% 的鹽水進行濕敷 1 次/d，10～15 min/次，1 周之后造口黏膜無水腫，黏膜紅潤，術后 3 d 患者自造口處自行排氣。C. 造口周圍皮膚護理因糞便外溢導致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿，應指導患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護，可有效地防止造口周圍皮膚病的發生。對該患者造口周圍皮膚輕微的皮炎，應用造口護膚粉及 3M 皮膚保護膜，對造口周圍皮膚進行隔離保護，出院時患者造口周圍皮膚恢復正常。

⑥ 預防深靜脈血栓護理。患者因長期臥床，肢體缺乏運動，致使血流緩慢，容易在下肢深靜脈內形成血栓。因此，為避免形成深靜脈血栓，給予合理補液和飲水，改善血液的粘稠和淤血狀態，多做深呼吸，以改善心肺功能；經常變換體位，及時觀察患者有無肢體腫脹、疼痛、發熱的情況發生；以便早期發現病情，我科為預防深靜脈血栓，常規對該患者使用依諾肝素鈉注射液 0.4 IU，1 次/d 皮下注射，該患者住院期間未發生深靜脈血栓。

⑦ 營養支持。腸瘺患者需禁食，但可少量飲水，因此，患者要靠腸外營養支持。有效的營養支持不僅能夠改善患者營養狀況，促進合成代謝，增強機體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率，且營養素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經瘺口溢出的腸液量也隨之減少，腸道得到適當休息。隨著溢出的腸液減少、感染控制、營養改善而腸瘺可以自愈。

討論　腸瘺是胃腸道術后嚴重的并發癥^[5]，是由多種疾病和損傷引起的一種復雜的并發癥，常在原發病的基礎上又出現新的病理生理學改變，其治療一直是胃腸外科臨床的一個難題。目前，早、中期腸瘺的外科處理以對癥、支持治療為主，包括維持通暢而有效的引流、控制感染、糾正水電解質與酸堿平衡失調、保護瘺口周圍皮膚以及營養支持，而乙狀結腸造瘺術后并發腸瘺行手術治療的患者較少。

腸瘺不僅給患者身體造成傷害，也給患者及家屬帶來不小的經濟負擔。因此，在護理此類患者的時候，醫護人員要耐心細致地為患者實施每一項護理措施。本例患者是因乙狀結腸造瘺術后便秘護理不當引起的腸瘺，于急診收治入院后接受手術治療，術后有效引流腹腔膿腫，加強傷口換藥，給予了抗炎、抑酸、抑制腸道分泌、預防靜脈血栓、營養支持、造瘺口護理及指導。經治療與護理，該例患者生命體征平穩，大小便通暢，傷口愈合良好，感染得到有效控制，好轉出院。

病例介紹　患者，男，39 歲。 4⁺ 個月前因空腔臟器穿孔，在當地醫院于全身麻醉（全麻）下行“剖腹探查術+乙狀結腸腹壁造瘺術+腹腔盥洗引流術”，術后 10⁺d 患者出現“引流液增多、反復發熱、腹痛等腹腔感染癥狀，再次于全麻下行剖腹探查+腹腔膿腫沖洗引流術”，于術后 1 個月出院。

本次入院 4 d 前患者出現大便不暢，自行用腹帶加壓包扎后出現腹痛，1⁺d 前出現造瘺口出血約 300 mL，造瘺口有柏油樣腸內容物流出，為求進一步治療，于 2015 年 10 月 8 日急診收入我科。急診入院體格檢查：體溫 36.9℃，心率 116 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 126/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；患者神志清楚，腹部外形正常，腹部輕微肌緊張，左下腹造瘺口周圍輕壓痛、反跳痛；血液分析白細胞計數 14.53×10⁹/L，中性分葉粒細胞百分比 81.2%，；CT 全腹部增強掃描（2015 年 10 月 9 日）結果示：“左下腹見人工造瘺口，局部腸壁增厚、腫脹，周圍脂肪間隙模糊，壁腹膜增厚，直腸及乙狀結腸壁增厚、腫脹，上述改變，腸瘺？膿腫？伴周圍腹膜炎”。入院后于 2015 年 10 月 10 日在全麻下行“剖腹探查、腸粘連松解、乙狀結腸穿孔修補術、腹腔膿腫清除引流、末端回腸雙腔造瘺術”。術后患者生命體征平穩，腸鳴音較強且規律，無發熱、無腹膜炎體征，給予抗炎、抑酸、補液、引流管沖洗、傷口換藥及營養支持治療后于 2015 年 10 月 29 日好轉出院。

護理　① 心理護理。患者發生腸瘺病情重、病程長，瘺口溢出液侵蝕皮膚引起疼痛^[1]，無心理準備而出現精神緊張、焦慮、恐懼、悲觀失望、甚至喪失生活信心，情感脆弱，煩躁易怒，我科護理人員充分理解患者的心情，主動與患者接觸、溝通，關心體貼患者，用適當的方式向患者說明病情以及影響疾病康復的各種因素，解除顧慮，從而取得他的信任，幫助其樹立戰勝疾病的信心，并向家屬做好解釋工作，取得患者及家屬理解和支持，消除患者的顧慮使其安心治療爭取早日康復^[2]。

② 疼痛護理。為了避免患者術后傷口及引流管牽拉引起疼痛，我們術前征求患者及家屬同意，術后應用鎮痛泵或遵醫囑給予肌肉注射止痛藥，如：曲馬多、地佐辛等；妥善固定引流管，做好引流管道相關健康宣教。術后 6～8 h 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue scales，VAS），對患者進行疼痛的評分，并針對對評分的結果，對患者進行相應的處理。VAS 是由一條 10 cm 直線組成，一端標記為0 標識無痛，另一端標記為 10 cm 表示無法忍受的疼痛。患者自身感受的疼痛強度標記在直線上，0 點到標記點的長度代表患者的疼痛水平。VAS 的評價標準為：0 分為無痛，3 分以下為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。對于 3 分以下輕度疼痛患者給予心理安慰及聽輕音樂等轉移注意力的方法減輕患者疼痛。4～6 分中度疼痛者給予心理疏導及轉移注意力等方法無效時遵醫囑給予曲馬多 100 mg、2 次/d，地佐辛 5 mg、2 次/d 等肌肉注射緩解疼痛。7～10 分重度疼痛者給予曲馬多 100 mg、2 次/d，地佐辛 5 mg、2 次/d等肌肉注射不能緩解時，可用強阿片類哌替啶 50 mg 必要時肌肉注射，并給予相應的心理護理。用藥后再次對患者進行疼痛評分，以患者自感疼痛減輕或舒適為最終目標。

③ 引流管護理。有效的引流是促進疾病康復的重要措施，對引流管進行持續的沖洗，是為了稀釋引流液，防止引流管的堵塞，保證通暢有效的引流。對于該患者遵醫囑給予生理鹽水 24 h 持續沖洗，護士每班交接時對引流管進行擠壓避免管腔堵塞，保持引流管沖洗引流通暢，每天觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量，評估沖洗液沖洗的速度，保證沖洗液及時通暢的引流出體外。持續沖洗后引流液由渾濁變為清亮，是沖洗引流有效的指標，引流管妥善固定于床旁，給患者及家屬交代翻身時注意防止對引流的牽拉引起脫管，翻身后檢查并避免引流管打折，以保證引流管的通暢。護士需正確及時處理引流管堵塞，如觀察到引流量減少、傷口敷料滲出嚴重、滴入與引流速度不同步則說明引流不通暢，應及時告知主管醫生，停止沖洗或調整引流位置。

④ 感染控制。腸瘺患者的感染主要是由腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及腸道細菌易位引起全身性感染，這種感染一般由多種病原菌引起，反復發生，加上患者常同時存在營養障礙、免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。腹腔內感染容易進一步形成膿腫，且易被腸系膜粘著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。由吻合口小的滲漏造成的腹腔內感染臨床上多表現為腹脹、發熱、進食后嘔吐、局部可能有壓痛，采取適當處理可使腸瘺在由小變大的階段中就能治愈，最主要的治療措施為有效引流、適當地應用抗感染藥物和全身支持治療。該患者來時生命體征平穩，神志清楚，腹部外形正常，腹部輕微肌緊張，左下腹造瘺見口周圍輕壓痛、反跳痛。遵醫囑予他唑仙 4.5 g、3 次/d，持續 5 d 靜脈輸入，在治療期間體溫波動在 36.3～37.7℃ 之間，腹部肌緊張及造口周圍輕壓痛、反跳痛的癥狀逐漸消失。A. 抗生素的應用。患者持續 5 d，他唑仙 4.5 g、3 次/d，靜脈輸入后，腹部肌緊張及造口周圍輕壓痛、反跳痛的癥狀逐漸消失，停藥后觀察 3 d，患者無前述癥狀發生。B. 生長抑素的應用。為了抑止腸液過多分泌，遵醫囑使用生長抑素腸瘺輔助治療^[3]：生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，糾正水和電解質紊亂，促進管狀瘺的愈合^[4]。采用每小時 250 微克的劑量靜脈連續微量泵給藥，直到瘺管閉合（2～20 d），當瘺管閉合后本品靜脈應繼續微量泵給藥 1～3 d，逐漸停藥以防反跳作用。

⑤ 傷口、造瘺口護理。A. 切口脂肪液化的護理脂肪液化為外科術后常見的并發癥，由正常組織中脂肪的血供較差，手術切開后血供進一步受損，所以造成術后脂肪組織無菌性缺血壞死。臨床處理措施為加強換藥，如有切口紅腫可在切口表面覆蓋一層德濕銀敷料，再用外層敷料覆蓋，若切口敷料滲濕只需更換表面敷料。銀敷料中的金屬銀接觸傷口滲液的分泌物立即釋放銀離子，發揮殺菌作用，而敷料中的三酰甘油還能防止傷口周圍浸漬，抗菌效果最長持續作用 7 d，根據需要任意裁切成需要的尺寸，可以聯用所有的二層敷料，包括傳統和濕性敷料，無痛更換敷料。該患者術后切口脂肪液化，給予間斷拆去縫線，減壓使液化脂肪得到全部清理，應用生理鹽水對使切口進行徹底的清洗，使切口能充分對合，應用銀離子敷料覆蓋在切口表面，局部消炎，再覆蓋外層敷料，銀離子敷料 3 d 更換 1 次，外層敷料每天更換，應用銀離子敷料 1 周后傷口清潔干燥無滲液，切口對合良好，皮膚無紅腫，患者身體溫度波動中 36.7～37.3℃ 之間。B. 觀察造口有無異常我科結腸造口一般于術后 1 d 開放，應注意觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現象。保持造口清潔，用生理鹽水溶液清潔結腸造口黏膜及周圍皮膚。該患者于術后第 1 天開放造口，每天觀察造口黏膜情況，對于術后早期輕微水腫，用 3%～5% 的鹽水進行濕敷 1 次/d，10～15 min/次，1 周之后造口黏膜無水腫，黏膜紅潤，術后 3 d 患者自造口處自行排氣。C. 造口周圍皮膚護理因糞便外溢導致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿，應指導患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護，可有效地防止造口周圍皮膚病的發生。對該患者造口周圍皮膚輕微的皮炎，應用造口護膚粉及 3M 皮膚保護膜，對造口周圍皮膚進行隔離保護，出院時患者造口周圍皮膚恢復正常。

⑥ 預防深靜脈血栓護理。患者因長期臥床，肢體缺乏運動，致使血流緩慢，容易在下肢深靜脈內形成血栓。因此，為避免形成深靜脈血栓，給予合理補液和飲水，改善血液的粘稠和淤血狀態，多做深呼吸，以改善心肺功能；經常變換體位，及時觀察患者有無肢體腫脹、疼痛、發熱的情況發生；以便早期發現病情，我科為預防深靜脈血栓，常規對該患者使用依諾肝素鈉注射液 0.4 IU，1 次/d 皮下注射，該患者住院期間未發生深靜脈血栓。

⑦ 營養支持。腸瘺患者需禁食，但可少量飲水，因此，患者要靠腸外營養支持。有效的營養支持不僅能夠改善患者營養狀況，促進合成代謝，增強機體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率，且營養素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經瘺口溢出的腸液量也隨之減少，腸道得到適當休息。隨著溢出的腸液減少、感染控制、營養改善而腸瘺可以自愈。

討論　腸瘺是胃腸道術后嚴重的并發癥^[5]，是由多種疾病和損傷引起的一種復雜的并發癥，常在原發病的基礎上又出現新的病理生理學改變，其治療一直是胃腸外科臨床的一個難題。目前，早、中期腸瘺的外科處理以對癥、支持治療為主，包括維持通暢而有效的引流、控制感染、糾正水電解質與酸堿平衡失調、保護瘺口周圍皮膚以及營養支持，而乙狀結腸造瘺術后并發腸瘺行手術治療的患者較少。

腸瘺不僅給患者身體造成傷害，也給患者及家屬帶來不小的經濟負擔。因此，在護理此類患者的時候，醫護人員要耐心細致地為患者實施每一項護理措施。本例患者是因乙狀結腸造瘺術后便秘護理不當引起的腸瘺，于急診收治入院后接受手術治療，術后有效引流腹腔膿腫，加強傷口換藥，給予了抗炎、抑酸、抑制腸道分泌、預防靜脈血栓、營養支持、造瘺口護理及指導。經治療與護理，該例患者生命體征平穩，大小便通暢，傷口愈合良好，感染得到有效控制，好轉出院。