病例介紹　患者，男，56 歲。因咳嗽，咯黃白色黏痰半年，在當地醫院抗感染治療無效，于 2015 年 8 月 14 日入院。入院診斷：右肺占位、腫瘤待排。入院時患者生命體征平穩，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）96%。胸部 CT 示右肺門軟組織密度影，支氣管壁增厚、管腔狹窄，考慮腫瘤性病變伴右肺及胸膜轉移，右肺門及氣管隆突下淋巴結增大，右肺內片影、條索狀影，考慮炎性病灶可能。輔助檢查，血常規、生物化學檢查（生化）、凝血時間均無異常，癌胚抗原 5.76 ng/mL，非小細胞肺癌抗原、烯醇化酶陰性。擬完善纖維支氣管鏡檢查，患者及家屬拒絕。于 2015 年 8 月 17 日 15:10，在 CT 引導下行經皮肺穿刺活體組織檢查（活檢）術。術后于 15:45 回病房，患者神志清楚，情緒穩定，遵醫囑常規靜脈輸入注射用蛇毒血凝酶（商品名：巴曲亭）、卡絡磺鈉注射液止血，15:52 患者出現暈厥伴短暫性意識障礙，查體：右胸呼吸音低，叩診濁音，考慮胸腔出血，立即安置床旁心電監護，測得血壓 70/30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 130 次/min，SpO₂ 94%，計算休克指數為 1.85，提示患者中度休克，失血量在 30%～50%。立即安置胸腔閉式引流，引流出鮮紅色積液 180 mL，靜脈輸入晶體液和膠體液補充血容量、微泵泵入鹽酸多巴胺注射液+重酒石酸去甲腎上腺素注射液升血壓治療、注射用蛇毒血凝酶+卡絡磺鈉注射液止血、合血后輸入 B 型紅細胞懸液 2 U 等抗休克支持治療。17:20，患者神志清楚，精神萎靡，床旁心電監護示患者心率 135～170 次/min，血壓（65～78）/（40～45） mm Hg，SpO₂ 84%，呼吸 30 次/min，右中下肺叩診濁音，聽診右中下肺呼吸音低，急查血常規結果顯示紅細胞計數和血紅蛋白指標都進行性下降，紅細胞計數 1.04×10¹²/L，血紅蛋白 39 g/L，胸腔閉式引流已引流出血性積液 300 mL，治療未見好轉，考慮胸腔內大出血，肺穿后患者未解小便，繼續予補液、輸血，根據血氣分析結果糾正酸中毒等抗休克治療，維持循環及內環境穩定。20:57，患者反應遲鈍，病情逐漸加重，緊急在全身麻醉下行剖胸探查術。術中見：① 胸腔內鮮紅色血液約 400 mL，血凝塊約 200 mL，右肺壓縮性不張；② 第 8 肋間動脈可見活動性出血；③ 右下肺小結節，大小約 1 cm×1 cm。行胸腔內止血、陳舊性血凝塊清除術+右肺下葉楔形切除術，術中輸入紅細胞懸液 7.5 U，血漿 1 000 mL，手術順利，術后患者全身麻醉未醒，帶氣管導管呼吸機輔助呼吸，床旁心電監護示心率 98 次/min，血壓 135/53 mm Hg，SpO₂ 100%，呼吸 14 次/min，胸腔閉式引流管通暢，未見有鮮紅色液體引流出。次日患者呼吸循環穩定，復查血氣分析各項指標均在正常范圍內，生命體征平穩，小便正常，胸部 CT 右肺門密度增高、右肺下葉炎癥可能，予順利停機拔管，改為鼻塞吸氧 3 L/min。復查血生化和凝血功能，各項指標較剖胸探查術前明顯好轉，血常規結果：紅細胞計數 4.1×10¹²/L，血紅蛋白 120 g/L。2015 年 8 月 19 日帶胸腔閉式引流管轉回病房，未發生相關并發癥，再次復查血氣分析結果未見異常，胸腔閉式引流管未引流出積液，患者生命體征平穩，SpO₂ 96%，雙肺叩診清音，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，胸部 CT 示右肺下葉炎癥可能，于2015 年 8 月 21 拔出引流管。經皮肺穿刺活檢術病理結果示：非小細胞癌，免疫組織化學染色呈 TTFI（+）、CK7（+）、P63 部分細胞（+）、CK5/6（+），考慮為低分化腺癌。患者明確診斷后于2015 年 8 月 26 日自動出院待后續治療。

護理　① 生命體征的觀察。生命體征是用來判斷患者病情輕重和危急程度的指征。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后回到病房，責任護士及時給予氧氣吸入，安置了床旁心電監護，嚴密監測了患者的血壓、心率、呼吸、SpO₂ 的變化。該患者出現心率增快，血壓下降，呼吸急促，SpO₂ 進行性下降等異常情況，提示患者病情急重，經一系列的對癥支持治療，如補液、輸血、止血、根據血氣結果糾正酸中毒等抗休克治療，仍未見好轉，最終予剖胸探查術后得以明確并救治。在護理工作中，無論是經皮肺穿刺活檢術后，還是剖胸探查術后，嚴密觀察患者的生命體征及 SpO₂ 至關重要。出血早期部分患者血壓下降、心率增快在病程中表現相對遲鈍，所以生命體征在出血早期監測中有其局限性，有可能貽誤救治時機^[1]。

② 休克指數的計算。休克指數廣泛應用于創傷性出血、消化道內出血等疾病的出血量估計^[2]，它是出血早期觀察的重要指標。休克指數是一個容易計算的與左心室搏動相關的合成指標，而左心室搏動依賴于心排出量和血容量的狀態，當血容量降低時直接影響休克指數，用以判斷患者有無發生休克及其程度。休克指數是心率和收縮壓的比值，休克指數正常值為 0.5～0.7；休克指數為 1.0 時，表示血容量減少 10%～30%，屬輕度休克；休克指數為 1.5 時，表示血容量減少 30%～50%，屬中度休克；休克指數為2 時，表示血容量減少 50%～70%，屬重度休克^[3]。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后出現短暫性意識障礙時，計算此時的休克指數為 1.85，提示為中度休克；17:20 時計算的休克指數為 2.07，提示為重度休克，失血量>50%，在此時間段休克指數值的變化，反映了患者出血量在逐步增加，病情在逐步惡化。行剖胸探查術后，計算患者的休克指數為 0.73，提示無休克。在臨床護理中，嚴密監測患者生命體征的同時，我們計算了休克指數，為早期判斷出血，尤其為臨床癥狀不典型的患者提供了重要指標^[1]。

③ 意識狀態的觀察。經皮肺穿刺活檢術是一種創傷性操作技術，在臨床使用甚為廣泛，術后并發胸腔大出血在臨床中較少見。其可因損傷肺或胸廓內動脈、肋間動脈引起肺出血或血胸，一般為痰中帶血或少量咯血，偶見大咯血及胸腔內出血。胸腔內出血在 500 mL 以下時癥狀不明顯，隨著出血量的增加患者表現煩躁不安、呼吸急促、困倦、口渴，提示血容量不足，中樞神經系統缺氧，在血壓尚未明顯下降時即可出現^[4]。當收縮壓降 50 mm Hg 后，神經系統反射顯著降低，患者從興奮轉為抑制，表現為精神萎靡、表情淡漠、反應遲鈍、目光暗淡、意識模糊、昏迷。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后回到病房出現了暈厥伴短暫性意識障礙，我們及時發現并及時處理，避免了病情惡化。

④ 胸腔內出血的觀察。在CT 引導下行經皮肺穿刺活檢術損傷肋間血管、肺血管難以避免，一旦損傷大血管后，危及患者生命。胸腔內大出血多發生在術后 24 h 內^[5]。該患者從行經皮肺穿刺活檢術開始至外科剖胸止血，總共時間約 6 h，在此期間嚴密觀察了患者神志、生命體征的變化，結合休克指數的計算、胸腔引流液的量及性質、多次實驗室檢查結果的趨勢，我們及時發現胸腔內出血，立即通知醫生，及時處理。該患者在出血早期，安置了胸腔閉式引流，觀察患者有活動性出血，給予補液、止血、輸血等對癥支持治療后，患者未見好轉，最后予剖胸止血得以救治。在臨床護理工作中，如有以下情況，我們需高度警惕進行性胸腔出血的可能：每小時胸腔閉式引流量>200 mL，連續 3 h；脈搏加快，血壓下降，或經補充血容量血壓仍不穩定；血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積進行性降低^[6]。

⑤ 尿量的觀察。準確記錄尿量，尿量常反映腎微血管的灌注情況，行經皮肺穿刺活檢術并發胸腔出血的患者，術后應準確記錄每小時尿量及性質。如果尿量少于 25 mL/h，常提示腎微血管灌注不足，是休克早期表現之一，需要快速補液，并采用抗休克治療。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后至剖胸探查術前（6 h）未解小便，后經大量補液、抗休克、剖胸探查術等對癥支持治療后，患者病情好轉，小便逐漸恢復正常。

⑥ 實驗室檢查指標。根據患者生命體征變化及胸腔引流管引流液量、顏色的變化，多次送檢血常規檢查，血氣分析等結果判斷患者有無好轉。該患者在行經皮肺穿刺活檢術前，血常規、生化及凝血功能各項指標均正常；行剖胸探查術前，血氣分析結果示酸中毒，血常規結果示紅細胞計數、血紅蛋白明顯下降，提示患者出血未止；行剖胸探查術后第 2 天，患者生命體征平穩，復查血氣分析結果正常，紅細胞計數及血紅蛋白正常，胸部 CT 示右肺門密度增高、右肺下葉炎癥可能，胸腔閉式引流未見有積液引流出，提示患者好轉。

討論　在CT 引導下行經皮肺穿刺活檢術為肺部占位性病變特別是支氣管鏡及痰細胞學檢查不能確診的患者提供了一種良好的診斷和鑒別診斷方法^[7]。雖然其有較高的診斷價值，但也有發生氣胸、出血等并發癥的風險，甚至危及患者生命。因此術后加強患者的病情觀察，能及時發現并發癥，及時處理，對患者早日康復起著重要作用。本例患者在行經皮肺穿刺活檢術后并發胸腔大出血，在醫護人員的密切觀察、及時處置和精心護理后，好轉出院。

目前，在 CT 引導下行經皮肺穿刺活檢術已在臨床廣泛使用，其安全性較高，臨床上護士側重于觀察患者有無咯血、氣胸等并發癥發生，而對胸腔內出血較少關注；本例患者所發生的胸腔內大出血在臨床較為少見，由于我們的密切觀察，及時發現異常并及時處理，挽救了其生命。因此，護士對經皮肺穿刺活檢術后的患者要嚴密觀察患者的生命體征、神志、SPO₂ 及尿量，要學會休克指數的計算，盡早發現判斷患者有無胸腔內出血，以便及時救治。

病例介紹　患者，男，56 歲。因咳嗽，咯黃白色黏痰半年，在當地醫院抗感染治療無效，于 2015 年 8 月 14 日入院。入院診斷：右肺占位、腫瘤待排。入院時患者生命體征平穩，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）96%。胸部 CT 示右肺門軟組織密度影，支氣管壁增厚、管腔狹窄，考慮腫瘤性病變伴右肺及胸膜轉移，右肺門及氣管隆突下淋巴結增大，右肺內片影、條索狀影，考慮炎性病灶可能。輔助檢查，血常規、生物化學檢查（生化）、凝血時間均無異常，癌胚抗原 5.76 ng/mL，非小細胞肺癌抗原、烯醇化酶陰性。擬完善纖維支氣管鏡檢查，患者及家屬拒絕。于 2015 年 8 月 17 日 15:10，在 CT 引導下行經皮肺穿刺活體組織檢查（活檢）術。術后于 15:45 回病房，患者神志清楚，情緒穩定，遵醫囑常規靜脈輸入注射用蛇毒血凝酶（商品名：巴曲亭）、卡絡磺鈉注射液止血，15:52 患者出現暈厥伴短暫性意識障礙，查體：右胸呼吸音低，叩診濁音，考慮胸腔出血，立即安置床旁心電監護，測得血壓 70/30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 130 次/min，SpO₂ 94%，計算休克指數為 1.85，提示患者中度休克，失血量在 30%～50%。立即安置胸腔閉式引流，引流出鮮紅色積液 180 mL，靜脈輸入晶體液和膠體液補充血容量、微泵泵入鹽酸多巴胺注射液+重酒石酸去甲腎上腺素注射液升血壓治療、注射用蛇毒血凝酶+卡絡磺鈉注射液止血、合血后輸入 B 型紅細胞懸液 2 U 等抗休克支持治療。17:20，患者神志清楚，精神萎靡，床旁心電監護示患者心率 135～170 次/min，血壓（65～78）/（40～45） mm Hg，SpO₂ 84%，呼吸 30 次/min，右中下肺叩診濁音，聽診右中下肺呼吸音低，急查血常規結果顯示紅細胞計數和血紅蛋白指標都進行性下降，紅細胞計數 1.04×10¹²/L，血紅蛋白 39 g/L，胸腔閉式引流已引流出血性積液 300 mL，治療未見好轉，考慮胸腔內大出血，肺穿后患者未解小便，繼續予補液、輸血，根據血氣分析結果糾正酸中毒等抗休克治療，維持循環及內環境穩定。20:57，患者反應遲鈍，病情逐漸加重，緊急在全身麻醉下行剖胸探查術。術中見：① 胸腔內鮮紅色血液約 400 mL，血凝塊約 200 mL，右肺壓縮性不張；② 第 8 肋間動脈可見活動性出血；③ 右下肺小結節，大小約 1 cm×1 cm。行胸腔內止血、陳舊性血凝塊清除術+右肺下葉楔形切除術，術中輸入紅細胞懸液 7.5 U，血漿 1 000 mL，手術順利，術后患者全身麻醉未醒，帶氣管導管呼吸機輔助呼吸，床旁心電監護示心率 98 次/min，血壓 135/53 mm Hg，SpO₂ 100%，呼吸 14 次/min，胸腔閉式引流管通暢，未見有鮮紅色液體引流出。次日患者呼吸循環穩定，復查血氣分析各項指標均在正常范圍內，生命體征平穩，小便正常，胸部 CT 右肺門密度增高、右肺下葉炎癥可能，予順利停機拔管，改為鼻塞吸氧 3 L/min。復查血生化和凝血功能，各項指標較剖胸探查術前明顯好轉，血常規結果：紅細胞計數 4.1×10¹²/L，血紅蛋白 120 g/L。2015 年 8 月 19 日帶胸腔閉式引流管轉回病房，未發生相關并發癥，再次復查血氣分析結果未見異常，胸腔閉式引流管未引流出積液，患者生命體征平穩，SpO₂ 96%，雙肺叩診清音，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，胸部 CT 示右肺下葉炎癥可能，于2015 年 8 月 21 拔出引流管。經皮肺穿刺活檢術病理結果示：非小細胞癌，免疫組織化學染色呈 TTFI（+）、CK7（+）、P63 部分細胞（+）、CK5/6（+），考慮為低分化腺癌。患者明確診斷后于2015 年 8 月 26 日自動出院待后續治療。

護理　① 生命體征的觀察。生命體征是用來判斷患者病情輕重和危急程度的指征。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后回到病房，責任護士及時給予氧氣吸入，安置了床旁心電監護，嚴密監測了患者的血壓、心率、呼吸、SpO₂ 的變化。該患者出現心率增快，血壓下降，呼吸急促，SpO₂ 進行性下降等異常情況，提示患者病情急重，經一系列的對癥支持治療，如補液、輸血、止血、根據血氣結果糾正酸中毒等抗休克治療，仍未見好轉，最終予剖胸探查術后得以明確并救治。在護理工作中，無論是經皮肺穿刺活檢術后，還是剖胸探查術后，嚴密觀察患者的生命體征及 SpO₂ 至關重要。出血早期部分患者血壓下降、心率增快在病程中表現相對遲鈍，所以生命體征在出血早期監測中有其局限性，有可能貽誤救治時機^[1]。

② 休克指數的計算。休克指數廣泛應用于創傷性出血、消化道內出血等疾病的出血量估計^[2]，它是出血早期觀察的重要指標。休克指數是一個容易計算的與左心室搏動相關的合成指標，而左心室搏動依賴于心排出量和血容量的狀態，當血容量降低時直接影響休克指數，用以判斷患者有無發生休克及其程度。休克指數是心率和收縮壓的比值，休克指數正常值為 0.5～0.7；休克指數為 1.0 時，表示血容量減少 10%～30%，屬輕度休克；休克指數為 1.5 時，表示血容量減少 30%～50%，屬中度休克；休克指數為2 時，表示血容量減少 50%～70%，屬重度休克^[3]。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后出現短暫性意識障礙時，計算此時的休克指數為 1.85，提示為中度休克；17:20 時計算的休克指數為 2.07，提示為重度休克，失血量>50%，在此時間段休克指數值的變化，反映了患者出血量在逐步增加，病情在逐步惡化。行剖胸探查術后，計算患者的休克指數為 0.73，提示無休克。在臨床護理中，嚴密監測患者生命體征的同時，我們計算了休克指數，為早期判斷出血，尤其為臨床癥狀不典型的患者提供了重要指標^[1]。

③ 意識狀態的觀察。經皮肺穿刺活檢術是一種創傷性操作技術，在臨床使用甚為廣泛，術后并發胸腔大出血在臨床中較少見。其可因損傷肺或胸廓內動脈、肋間動脈引起肺出血或血胸，一般為痰中帶血或少量咯血，偶見大咯血及胸腔內出血。胸腔內出血在 500 mL 以下時癥狀不明顯，隨著出血量的增加患者表現煩躁不安、呼吸急促、困倦、口渴，提示血容量不足，中樞神經系統缺氧，在血壓尚未明顯下降時即可出現^[4]。當收縮壓降 50 mm Hg 后，神經系統反射顯著降低，患者從興奮轉為抑制，表現為精神萎靡、表情淡漠、反應遲鈍、目光暗淡、意識模糊、昏迷。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后回到病房出現了暈厥伴短暫性意識障礙，我們及時發現并及時處理，避免了病情惡化。

④ 胸腔內出血的觀察。在CT 引導下行經皮肺穿刺活檢術損傷肋間血管、肺血管難以避免，一旦損傷大血管后，危及患者生命。胸腔內大出血多發生在術后 24 h 內^[5]。該患者從行經皮肺穿刺活檢術開始至外科剖胸止血，總共時間約 6 h，在此期間嚴密觀察了患者神志、生命體征的變化，結合休克指數的計算、胸腔引流液的量及性質、多次實驗室檢查結果的趨勢，我們及時發現胸腔內出血，立即通知醫生，及時處理。該患者在出血早期，安置了胸腔閉式引流，觀察患者有活動性出血，給予補液、止血、輸血等對癥支持治療后，患者未見好轉，最后予剖胸止血得以救治。在臨床護理工作中，如有以下情況，我們需高度警惕進行性胸腔出血的可能：每小時胸腔閉式引流量>200 mL，連續 3 h；脈搏加快，血壓下降，或經補充血容量血壓仍不穩定；血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積進行性降低^[6]。

⑤ 尿量的觀察。準確記錄尿量，尿量常反映腎微血管的灌注情況，行經皮肺穿刺活檢術并發胸腔出血的患者，術后應準確記錄每小時尿量及性質。如果尿量少于 25 mL/h，常提示腎微血管灌注不足，是休克早期表現之一，需要快速補液，并采用抗休克治療。該患者在行經皮肺穿刺活檢術后至剖胸探查術前（6 h）未解小便，后經大量補液、抗休克、剖胸探查術等對癥支持治療后，患者病情好轉，小便逐漸恢復正常。

⑥ 實驗室檢查指標。根據患者生命體征變化及胸腔引流管引流液量、顏色的變化，多次送檢血常規檢查，血氣分析等結果判斷患者有無好轉。該患者在行經皮肺穿刺活檢術前，血常規、生化及凝血功能各項指標均正常；行剖胸探查術前，血氣分析結果示酸中毒，血常規結果示紅細胞計數、血紅蛋白明顯下降，提示患者出血未止；行剖胸探查術后第 2 天，患者生命體征平穩，復查血氣分析結果正常，紅細胞計數及血紅蛋白正常，胸部 CT 示右肺門密度增高、右肺下葉炎癥可能，胸腔閉式引流未見有積液引流出，提示患者好轉。

討論　在CT 引導下行經皮肺穿刺活檢術為肺部占位性病變特別是支氣管鏡及痰細胞學檢查不能確診的患者提供了一種良好的診斷和鑒別診斷方法^[7]。雖然其有較高的診斷價值，但也有發生氣胸、出血等并發癥的風險，甚至危及患者生命。因此術后加強患者的病情觀察，能及時發現并發癥，及時處理，對患者早日康復起著重要作用。本例患者在行經皮肺穿刺活檢術后并發胸腔大出血，在醫護人員的密切觀察、及時處置和精心護理后，好轉出院。

目前，在 CT 引導下行經皮肺穿刺活檢術已在臨床廣泛使用，其安全性較高，臨床上護士側重于觀察患者有無咯血、氣胸等并發癥發生，而對胸腔內出血較少關注；本例患者所發生的胸腔內大出血在臨床較為少見，由于我們的密切觀察，及時發現異常并及時處理，挽救了其生命。因此，護士對經皮肺穿刺活檢術后的患者要嚴密觀察患者的生命體征、神志、SPO₂ 及尿量，要學會休克指數的計算，盡早發現判斷患者有無胸腔內出血，以便及時救治。