病例介紹　患者，男，58 歲。因“聲音嘶啞 1 個月，咳嗽、咯痰 4 d，氣緊伴呼吸困難 2 d”，于 2015 年 7 月 3 日入院。入院體格檢查：體溫 37.2℃，心率 118 次/min，呼吸 34 次/min，血壓 118/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；專科檢查：甲狀腺右葉可觸及一直徑 4 cm 包塊，形態不規則，表面欠光滑，有壓痛，聲音略嘶啞。頸部 CT 示：甲狀腺右葉見最大截面約 4.2 cm×4.3 cm 腫塊影，邊界不清，與鄰近分界不清，頸部及上縱膈淋巴結增多、增大，考慮惡性腫瘤病變伴縱膈淋巴結轉移；電子支氣管鏡示：氣管上段管腔狹窄，黏膜腫脹，表面浸潤，管腔刀鞘樣狹窄。患者最終確診為：巨大甲狀腺腫瘤伴氣管浸潤。2015 年 7 月 9 日患者呼吸困難加重，血氣分析示呼吸衰竭，充分評估患者為重度困難氣道，插管極其困難，因此請麻醉科會診使用 4.5#氣管導管緊急插管后轉入我科繼續治療。

患者入重癥監護室后立即行心電監護，氣管插管處接呼吸機支持呼吸，體溫 36.5～39.0℃，心率 75～120 次/min，呼吸 24～36 次/min，使用升壓藥（多巴胺、去甲腎上腺素）維持血壓在正常范圍，氧飽和度 90%～98%，白細胞計數 24.8×10⁹/L，白蛋白 21 g/L，氣道分泌物多而粘稠。經全科討論決定：患者腫瘤伸入上縱膈，氣管受壓明顯伴浸潤，氣管狹窄位置較深，無法進行手術和氣管切開，擬定下一步治療方案為呼吸支持、抗感染、祛痰、營養支持等保守治療。針對患者特殊病情，我科制定了詳細的護理計劃，并認真實施各項基礎護理和專科護理，尤其加強人工氣道的護理，嚴格防止氣管導管意外脫出或堵管等不良事件的發生。由于甲狀腺腫瘤進行性增大堵塞氣道，患者最終于 2015 年 9 月 15 日搶救無效死亡。

護理　① 嚴格制定護理計劃。為了讓大家熟練掌握困難氣道的定義、分級標準、觀察及護理要點等相關知識，護士長安排困難氣道相關護理查房；通過學習并借鑒他人經驗：重度困難氣道患者設專人護理，床旁掛醒目紅色字體“困難氣道”標識牌，以提醒所有醫護人員該患者為困難氣道，拔管時必須慎重^[1]；充分評估患者的病情后，為其制定詳盡的每日護理計劃，實施精細化管理，并由護士長指派臨床經驗豐富、責任心強的高年資護士進行專人護理，每班將患者的治療用藥及護理注意事項等列為特殊交班內容；實施醫護一體化查房，根據醫療方案適時調整護理計劃內容。

② 病情觀察。常規監測患者意識、瞳孔對光反射以及生命體征、出入量等，如體溫超過 38.5℃ 立即通知醫生行降溫處理；每小時觀察患者氣管插管的深度、通暢度、固定的松緊度，嚴格預防人工氣道相關并發癥發生；吸痰時觀察痰液顏色、性狀及量，有無血性分泌物；隨時監測呼吸機參數及報警；每日觀察患者頸部腫脹情況，了解腫瘤增長速度；加強皮膚情況的觀察，如腫脹明顯處有無張力性水泡及破皮。

③ 氣道的管理。A. 保證氣道通暢：患者既往有長年吸煙史，氣道分泌物多而粘稠，易形成痰痂造成氣道阻塞，因此選擇型號適宜的小兒吸痰管給予適時吸痰，加強氣道溫化濕化，并靜脈輸注大劑量化痰藥物，保持氣道通暢；患者后期并發氣道出血，吸痰動作需注意更加輕柔，遵醫囑使用止血藥物加以控制，加強氣道出血情況及用藥效果的觀察；嚴密監測呼吸狀態及呼吸機參數，選擇低潮氣量高頻率的呼吸模式輔助呼吸；防止人工氣道的折疊和受壓，保持導管中立位；及時傾倒呼吸機管路的冷凝水，以免影響通氣效果。

B. 預防非計劃性拔管：非計劃性拔管是重癥監護病房中常見的問題之一，是指插管意外脫出或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管^[2]。該患者為罕見的重度困難氣道，因此預防非計劃性拔管成為護理工作的重中之重，為此，我科實施了一系列防護措施具體如下：首先，向患者及家屬反復強調氣管插管的重要性，取得理解同意后行保護性約束；遵醫囑給予充分鎮靜，防止因躁動導致導管脫落或咬閉；翻身時由1名護士專人固定呼吸機管路及氣管導管，翻身動作輕柔，防止因過度牽拉導致意外脫管；口腔護理均由2名經驗豐富的護士協同操作，完成后用絹膠布和棉系帶雙重固定，保證松緊適宜；在氣管導管與呼吸機管路之間連接螺紋延長管，懸吊固定，避免因呼吸機管路重力作用致使氣管導管滑脫；床旁備好急救物品，如可視喉鏡裝置、小兒氣管導管、氣切包等。

C. 醫護合作處理緊急情況：隨著甲狀腺腫瘤的快速增長，患者氣道壓迫癥狀也日益加重，到后期常發生呼吸機送氣困難，心率、氧合急劇下降的氣道梗阻情況，此時需主管護士立即斷開呼吸機，快速清理呼吸道分泌物，協助醫生使用簡易呼吸器接高流量氧氣輔助通氣，立即備搶救車與床旁，直至氧合狀態改善。我科醫護人員的密切配合，對提高該患者搶救成功率起到了至關重要的作用。

④ 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）置管的管理。PICC 由于操作簡單、安全、不限制患者的日常活動、導管留置時間長，對保證患者治療、完成化學療法計劃起到積極作用，被越來越多的腫瘤患者及家屬接受^[3]。且該患者由于低蛋白血癥導致全身水腫明顯，外周靜脈通路建立非常困難，經醫護討論決定為其實施 PICC 置管術。2015 年 8 月 10 日我科靜療護士在征得家屬知情同意后，為患者在床旁實施 PICC 置管術，操作順利。術后遵照 PICC 護理常規，每班嚴密觀察置管深度以及穿刺點有無出血、紅腫及分泌物等，每日測量穿刺肢體的臂圍，定時用無菌生理鹽水沖管保持通暢；每周更換穿刺處敷料及固定裝置 1 次，保證無菌和妥善固定，預防導管相關并發癥發生。

⑤ 鼻腸營養管的護理。2015 年 8 月 10 日患者床旁胃鏡檢查示食管癌伴多發轉移，為保證營養支持，在胃鏡引導下成功安置鼻腸營養管，予妥善固定，每日更換膠布，并使用棉系帶加強固定；每班次嚴格交接管道深度，觀察有無滑出；鼻飼時盡量取半臥位，使用管喂泵控制速度 50 mL/h，防止反流誤吸；保證營養液溫度為 38～40℃，防止腹瀉；保持鼻腸管通暢：為避免管腔阻塞，給予輸注營養液前后、連續管飼過程中每間隔 4 h 及特殊用藥前后，均應用 30 mL 溫開水或生理鹽水沖洗鼻腸管^[4]。

討論　美國麻醉醫師協會制定困難氣道的定義：在經過常規訓練的麻醉醫師管理下，患者面罩通氣和（或）氣管插管發生困難^[5]；而困難氣管插管是指在常規喉鏡下插管時間>10 min 或嘗試 3 次以上插管失敗^[6]。目前常用的兩種分級方法有 Mallampati 分級^[7]及 Cormack-Lehane 分級^[8]，分級越高說明困難氣管插管發生率越高。巨大甲狀腺腫易壓迫或侵犯氣管，造成氣管狹窄、軟化、移位，使患者出現頸部嚴重受壓不適、呼吸困難和胸悶、心慌等臨床表現，同時，氣管一旦受壓狹窄，會導致麻醉插管困難，影響通氣^[9]，該類患者一旦拔管或堵管后進行再次插管將會遇到極度困難甚至生命危險。因此，該類患者護理的核心是做好人工氣道的護理，預防相關并發癥發生，從而保障護理安全。

非計劃性拔管是留置人工氣道的嚴重并發癥之一，可導致通氣不足、缺氧、誤吸、呼吸困難、氣道損傷、出血、窒息等嚴重后果，甚至使病死率增加^[10]，采取各種積極有效的措施預防非計劃性拔管成為最重要的護理目標之一。本例患者因腫瘤日益增大，壓迫氣管導致梗阻癥狀進行性加重，需在床旁準備以下急救物品：4.5#及 5#氣管導管各5 根、氣管插管可視喉鏡裝置一套、氣管切開包、簡易呼吸器，以提高搶救成功率，保證患者安全。

另外，精細化管理在重癥監護病房中起著舉足輕重的作用，也是護理工作順利開展的必要前提，是患者得到優質服務的基本保障，是鞏固和發展護理團隊的根本方法^[11]。針對該患者，我科多次組織全科討論及多科會診，充分運用醫護一體化管理模式，并制定詳細的護理及診療計劃，認真落實到每處細節；根據病情變化及時調整計劃方案，保障患者醫療護理安全，嚴格預防呼吸機相關性肺炎、靜脈炎、壓瘡等并發癥地發生。通過該例患者的護理體會，讓我們深刻意識到：細節決定成敗，只有把護理工作從量化轉為細化，才能為患者及家屬提供更優質、更高效的護理服務。

病例介紹　患者，男，58 歲。因“聲音嘶啞 1 個月，咳嗽、咯痰 4 d，氣緊伴呼吸困難 2 d”，于 2015 年 7 月 3 日入院。入院體格檢查：體溫 37.2℃，心率 118 次/min，呼吸 34 次/min，血壓 118/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；專科檢查：甲狀腺右葉可觸及一直徑 4 cm 包塊，形態不規則，表面欠光滑，有壓痛，聲音略嘶啞。頸部 CT 示：甲狀腺右葉見最大截面約 4.2 cm×4.3 cm 腫塊影，邊界不清，與鄰近分界不清，頸部及上縱膈淋巴結增多、增大，考慮惡性腫瘤病變伴縱膈淋巴結轉移；電子支氣管鏡示：氣管上段管腔狹窄，黏膜腫脹，表面浸潤，管腔刀鞘樣狹窄。患者最終確診為：巨大甲狀腺腫瘤伴氣管浸潤。2015 年 7 月 9 日患者呼吸困難加重，血氣分析示呼吸衰竭，充分評估患者為重度困難氣道，插管極其困難，因此請麻醉科會診使用 4.5#氣管導管緊急插管后轉入我科繼續治療。

患者入重癥監護室后立即行心電監護，氣管插管處接呼吸機支持呼吸，體溫 36.5～39.0℃，心率 75～120 次/min，呼吸 24～36 次/min，使用升壓藥（多巴胺、去甲腎上腺素）維持血壓在正常范圍，氧飽和度 90%～98%，白細胞計數 24.8×10⁹/L，白蛋白 21 g/L，氣道分泌物多而粘稠。經全科討論決定：患者腫瘤伸入上縱膈，氣管受壓明顯伴浸潤，氣管狹窄位置較深，無法進行手術和氣管切開，擬定下一步治療方案為呼吸支持、抗感染、祛痰、營養支持等保守治療。針對患者特殊病情，我科制定了詳細的護理計劃，并認真實施各項基礎護理和專科護理，尤其加強人工氣道的護理，嚴格防止氣管導管意外脫出或堵管等不良事件的發生。由于甲狀腺腫瘤進行性增大堵塞氣道，患者最終于 2015 年 9 月 15 日搶救無效死亡。

護理　① 嚴格制定護理計劃。為了讓大家熟練掌握困難氣道的定義、分級標準、觀察及護理要點等相關知識，護士長安排困難氣道相關護理查房；通過學習并借鑒他人經驗：重度困難氣道患者設專人護理，床旁掛醒目紅色字體“困難氣道”標識牌，以提醒所有醫護人員該患者為困難氣道，拔管時必須慎重^[1]；充分評估患者的病情后，為其制定詳盡的每日護理計劃，實施精細化管理，并由護士長指派臨床經驗豐富、責任心強的高年資護士進行專人護理，每班將患者的治療用藥及護理注意事項等列為特殊交班內容；實施醫護一體化查房，根據醫療方案適時調整護理計劃內容。

② 病情觀察。常規監測患者意識、瞳孔對光反射以及生命體征、出入量等，如體溫超過 38.5℃ 立即通知醫生行降溫處理；每小時觀察患者氣管插管的深度、通暢度、固定的松緊度，嚴格預防人工氣道相關并發癥發生；吸痰時觀察痰液顏色、性狀及量，有無血性分泌物；隨時監測呼吸機參數及報警；每日觀察患者頸部腫脹情況，了解腫瘤增長速度；加強皮膚情況的觀察，如腫脹明顯處有無張力性水泡及破皮。

③ 氣道的管理。A. 保證氣道通暢：患者既往有長年吸煙史，氣道分泌物多而粘稠，易形成痰痂造成氣道阻塞，因此選擇型號適宜的小兒吸痰管給予適時吸痰，加強氣道溫化濕化，并靜脈輸注大劑量化痰藥物，保持氣道通暢；患者后期并發氣道出血，吸痰動作需注意更加輕柔，遵醫囑使用止血藥物加以控制，加強氣道出血情況及用藥效果的觀察；嚴密監測呼吸狀態及呼吸機參數，選擇低潮氣量高頻率的呼吸模式輔助呼吸；防止人工氣道的折疊和受壓，保持導管中立位；及時傾倒呼吸機管路的冷凝水，以免影響通氣效果。

B. 預防非計劃性拔管：非計劃性拔管是重癥監護病房中常見的問題之一，是指插管意外脫出或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管^[2]。該患者為罕見的重度困難氣道，因此預防非計劃性拔管成為護理工作的重中之重，為此，我科實施了一系列防護措施具體如下：首先，向患者及家屬反復強調氣管插管的重要性，取得理解同意后行保護性約束；遵醫囑給予充分鎮靜，防止因躁動導致導管脫落或咬閉；翻身時由1名護士專人固定呼吸機管路及氣管導管，翻身動作輕柔，防止因過度牽拉導致意外脫管；口腔護理均由2名經驗豐富的護士協同操作，完成后用絹膠布和棉系帶雙重固定，保證松緊適宜；在氣管導管與呼吸機管路之間連接螺紋延長管，懸吊固定，避免因呼吸機管路重力作用致使氣管導管滑脫；床旁備好急救物品，如可視喉鏡裝置、小兒氣管導管、氣切包等。

C. 醫護合作處理緊急情況：隨著甲狀腺腫瘤的快速增長，患者氣道壓迫癥狀也日益加重，到后期常發生呼吸機送氣困難，心率、氧合急劇下降的氣道梗阻情況，此時需主管護士立即斷開呼吸機，快速清理呼吸道分泌物，協助醫生使用簡易呼吸器接高流量氧氣輔助通氣，立即備搶救車與床旁，直至氧合狀態改善。我科醫護人員的密切配合，對提高該患者搶救成功率起到了至關重要的作用。

④ 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）置管的管理。PICC 由于操作簡單、安全、不限制患者的日常活動、導管留置時間長，對保證患者治療、完成化學療法計劃起到積極作用，被越來越多的腫瘤患者及家屬接受^[3]。且該患者由于低蛋白血癥導致全身水腫明顯，外周靜脈通路建立非常困難，經醫護討論決定為其實施 PICC 置管術。2015 年 8 月 10 日我科靜療護士在征得家屬知情同意后，為患者在床旁實施 PICC 置管術，操作順利。術后遵照 PICC 護理常規，每班嚴密觀察置管深度以及穿刺點有無出血、紅腫及分泌物等，每日測量穿刺肢體的臂圍，定時用無菌生理鹽水沖管保持通暢；每周更換穿刺處敷料及固定裝置 1 次，保證無菌和妥善固定，預防導管相關并發癥發生。

⑤ 鼻腸營養管的護理。2015 年 8 月 10 日患者床旁胃鏡檢查示食管癌伴多發轉移，為保證營養支持，在胃鏡引導下成功安置鼻腸營養管，予妥善固定，每日更換膠布，并使用棉系帶加強固定；每班次嚴格交接管道深度，觀察有無滑出；鼻飼時盡量取半臥位，使用管喂泵控制速度 50 mL/h，防止反流誤吸；保證營養液溫度為 38～40℃，防止腹瀉；保持鼻腸管通暢：為避免管腔阻塞，給予輸注營養液前后、連續管飼過程中每間隔 4 h 及特殊用藥前后，均應用 30 mL 溫開水或生理鹽水沖洗鼻腸管^[4]。

討論　美國麻醉醫師協會制定困難氣道的定義：在經過常規訓練的麻醉醫師管理下，患者面罩通氣和（或）氣管插管發生困難^[5]；而困難氣管插管是指在常規喉鏡下插管時間>10 min 或嘗試 3 次以上插管失敗^[6]。目前常用的兩種分級方法有 Mallampati 分級^[7]及 Cormack-Lehane 分級^[8]，分級越高說明困難氣管插管發生率越高。巨大甲狀腺腫易壓迫或侵犯氣管，造成氣管狹窄、軟化、移位，使患者出現頸部嚴重受壓不適、呼吸困難和胸悶、心慌等臨床表現，同時，氣管一旦受壓狹窄，會導致麻醉插管困難，影響通氣^[9]，該類患者一旦拔管或堵管后進行再次插管將會遇到極度困難甚至生命危險。因此，該類患者護理的核心是做好人工氣道的護理，預防相關并發癥發生，從而保障護理安全。

非計劃性拔管是留置人工氣道的嚴重并發癥之一，可導致通氣不足、缺氧、誤吸、呼吸困難、氣道損傷、出血、窒息等嚴重后果，甚至使病死率增加^[10]，采取各種積極有效的措施預防非計劃性拔管成為最重要的護理目標之一。本例患者因腫瘤日益增大，壓迫氣管導致梗阻癥狀進行性加重，需在床旁準備以下急救物品：4.5#及 5#氣管導管各5 根、氣管插管可視喉鏡裝置一套、氣管切開包、簡易呼吸器，以提高搶救成功率，保證患者安全。

另外，精細化管理在重癥監護病房中起著舉足輕重的作用，也是護理工作順利開展的必要前提，是患者得到優質服務的基本保障，是鞏固和發展護理團隊的根本方法^[11]。針對該患者，我科多次組織全科討論及多科會診，充分運用醫護一體化管理模式，并制定詳細的護理及診療計劃，認真落實到每處細節；根據病情變化及時調整計劃方案，保障患者醫療護理安全，嚴格預防呼吸機相關性肺炎、靜脈炎、壓瘡等并發癥地發生。通過該例患者的護理體會，讓我們深刻意識到：細節決定成敗，只有把護理工作從量化轉為細化，才能為患者及家屬提供更優質、更高效的護理服務。