視網膜母細胞瘤是最常見于小兒的惡性腫瘤，它的早期診斷與合理治療一直以來都備受醫學領域相關學者的關注與重視，隨著當代國內外醫學診療技術的精進及理論的完善，相較于傳統的診療方法，盡可能保眼治療已然成為相關學者共同追求的目標。該文主要就當前早期診斷和保眼治療的觀點和方法進行了綜述。
引用本文： 羅彩怡, 羅婷, 向中正. 視網膜母細胞瘤診療進展. 華西醫學, 2017, 32(9): 1459-1463. doi: 10.7507/1002-0179.201607232 復制
視網膜母細胞瘤（retinoblastoma，RB）是最常見于嬰幼兒的原發于眼內的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的 2%～4%，其發病率約為 1/20 000～1/15 000[1]。通常認為 RB 來源于視網膜光感受器前體細胞，約 95% 的病例發生在 5 歲以前，其中約 2/3 發生于 2 歲以前，其基因分子機制被認為主要是常染色體 13q14（RB1 基因）缺失，近來的研究顯示 MYCN 基因擴增及染色體突變性斷裂重組也與 RB 的發生有關[1-2]。從流行病學角度可分為散發性和遺傳性 RB，以散發性居多，約占 70%～75%，從發病部位可分為單側性、雙側性及三側性 RB 等，所有的雙側性及約 15% 的單側性 RB 的發生被認為與遺傳因素相關[2]。本文就目前 RB 診斷及治療的新方法與觀點作一綜述。
1 診斷
由于 RB 常發生在嬰幼兒，患兒通常不能自述疾病引起的癥狀，因此，多數情況下是由父母在無意之中察覺患兒眼部異常，通過咨詢眼科醫生后發現的。如，起初可在經曝光后的照片中發現眼中有白色的斑塊，即所謂的黃白色瞳孔，或者出現斜視等，當疾病進展后，患兒可出現頭痛、復視、眼球外突、牛眼征、青光眼等癥狀及體征，發展至腫瘤晚期，如若有眼外侵犯（如視神經、骨骼或者肝臟等），則會出現相應的表現。其中，白色瞳孔是本病早期最常見的體征，但許多其他非 RB 的病變也可導致白色瞳孔，因此需仔細鑒別，如外層滲出性視網膜病變，是最常見的類似于 RB 表現的疾病，其他還包括原發性視網膜毛細血管擴張癥、視網膜永存胚胎血管等[1]。需要注意的是，被診斷為 RB 并伴有 RB1 基因突變的患兒有可能在診療后的幾年內發生新的腫瘤，因此最好根據患兒的狀況，每 2～4 個月進行 1 次檢查，并至少持續 28 個月，同時，對于單眼受累患者，除非已確定了 RB1 基因的狀態，否則也應對健側眼做定期檢查[2]。傳統的 RB 檢查方法通常是詢問病史及簡單的眼底檢查，目前已經有下述新的檢測手段。
1.1 遺傳基因水平檢測
通過對 RB 致病基因（RB1 突變或 MYCN 擴增）的檢測，不但能進行產前篩查，而且可以對有基因突變的新生兒進行早期眼科檢查，進而早發現、早治療，同時突變基因的發現也有利于治療方案的選擇，因為有數據表明，相對于未突變的瘤細胞，有 RB1 突變的 RB 瘤細胞對放射治療（放療）及化學治療（化療）有更高的敏感性[3]。相較于傳統致病基因檢測方法，已有學者提出效率及敏感性更高的次代測序技術，從提取目的基因到得出臨床結果只需要 3 d 時間[4]。同時基因檢測確診的患者也應對其家人進行基因測序，以明確是否帶有家族遺傳風險。
1.2 麻醉下瞳孔擴大眼底檢查
麻醉后用開瞼器將眼瞼分開，在數字視網膜照相機下進行眼底及周邊視網膜檢查，在一定程度上檢查結果與檢查醫師的經驗相關。
1.3 體液標志物檢查
包括尿液中香草基苦杏仁酸和高香草基酸含量測定（RB 患者通常有升高，但陰性者不能排除 RB 可能），房水中乳酸脫氫酶濃度（其與血清濃度之比>1.5 時，提示 RB 存在的可能）。
1.4 房水或玻璃體細胞學檢查
取房水或玻璃體細胞在熒光顯微鏡下觀察，若細胞為橙黃色，則 RB 腫瘤細胞可能性大。
1.5 影像學檢查
相較于傳統 X 線掃描等影像學檢查技術，MRI、超聲以及核素掃描等新興影像學檢查技術對 RB 的局部生長情況、臨近受累程度及遠處轉移情況有更加全面的了解，并可作某些鑒別診斷。一般不提倡進行 CT 檢查，因放射劑量的積累可增加繼發性腫瘤發生的概率[3]。
2 治療
臨床上主要根據 RB 的分期、患者年齡、腫瘤局部情況等，并充分考慮各種治療方式的并發癥和不良反應，采取多種治療措施，盡可能達到保留患者眼球、視力和生命的目的。
2.1 體外放療
體外放療是曾被廣泛用于 RB 治療并且在保留眼球和視力方面非常有效的傳統治療方式，一般依據 Reese-Ellsworth（RE）分級系統來對 RB 行體外放療，數據分析顯示對Ⅰ～Ⅱ和Ⅲ～Ⅴ期 RB 的局部控制率分別為 78.5%、20%，對Ⅰ～Ⅲ和Ⅳ～Ⅴ期 RB 的保眼率分別為 80%～90%、60%[3]。但后續研究顯示，體外放療導致發生繼發腫瘤的風險增高，同時也會影響眼周骨質及軟組織的生長，因此目前體外放療僅在其他治療方法失敗后或者腫瘤巨大難以被手術切除時才會被使用，其使用率明顯降低[3, 5]。但對雙側性 RB 而言，對更嚴重的一側患眼行眼球摘除術，對另一只眼行體外放療仍是常用的治療模式。傳統的高劑量治療性體外放療的劑量為 40～50 Gy，但為了減少包含體外放療綜合治療后的并發癥及繼發腫瘤的發生率，低劑量體外放療作為在其他治療方式之后的鞏固治療方案被提出。研究顯示，對 E 期 RB，相較于單純靜脈化療，靜脈化療聯合預防性低劑量體外放療后復發率明顯降低，且對眼球摘除和治療性高劑量體外放療的需求率明顯減低。同時，單純靜脈化療、靜脈化療聯合治療性體外放療、靜脈化療聯合預防性低劑量體外放療后的保眼率分別為 25%、50%、83%。但是，靜脈注射化療聯合預防性低劑量體外放療后，腫瘤局部控制率卻有所降低[3]。當前，體外放療多數用于其他治療措施失敗時，因此其治療后的并發癥發生率有所增高，常見的包括眼干、白內障、眼窩發育不全等，若發生青光眼、新生血管形成或出血時，有行眼球剜除術的可能。通常推薦采用質子束放射治療，因其對眼眶周圍骨質造成的輻射積累量相對其他放療方法較少[3]。
2.2 化療
過去的幾十年里，常首先采用系統化療達到化學減瘤的目的，以便于進一步采取局部治療措施，但近期，隨著對 RB 化療研究的深入，已經發現了新的更有效的方法，尤其是針對中晚期 RB 的化療，取得了更有意義的成果，如動脈內注射化療、玻璃體腔內注射化療、眼周化療等。
2.2.1 靜脈注射化療 目前最常用于治療眼內 RB 的一線化療藥物包括長春新堿、依托泊苷、卡鉑（VEC）[6]。推薦采用的治療方法為 VEC 聯合使用 6 個周期，每 3～4 周 1 次。研究顯示，對于眼內視網膜母細胞瘤國際分期（international classification of retinoblastoma，ICRB）為 A、B 期的早期 RB，靜脈注射化療的有效率分別為 100%、70%，也有研究顯示兩藥聯合（卡鉑+依托泊苷）化療也能達到相似的治療效果；ICRB 為 C 期的患者有效率達 67%～ 90%，兩藥聯合可達 50%[7]；對于 ICRB 為 D 期或 E 期的患者，單純靜脈注射化療是不夠的，但術前新輔助化療可用于控制原發腫瘤的進展和降低繼發腫瘤的發生率，而術后的輔助化療可降低遠處轉移率，對 D 期的 RB，可聯合使用眼周注射化療等局部治療來提高腫瘤治愈率或局部控制率[7]。對有生殖細胞系 RB1 基因突變的 RB，靜脈注射化療還能降低繼發三側性 RB 的風險[8]。有數據顯示對 ICRB 分期為 C、D、E 期的 RB，靜脈注射化療聯合眼周注射化療的保眼率分別是 95%、85%、57.5%[3]。臨床上已觀察到靜脈注射化療常伴隨一些短期并發癥，如惡心、嘔吐、發熱、一過性的血細胞減少等[6]。其他并發癥如永久性聽力喪失、急性髓母細胞白血病等也有報道[3]。對于有第 13 號染色體長臂（13q）缺失的 RB，中性粒細胞減少癥的發生率較無 13q 缺失 RB 高[9]。
2.2.2 動脈內注射化療 動脈內注射化療是近年來新研發出的非常重要的治療眼內 RB 的方法，特別是對單側性 RB 的保眼治療，具有明顯的優勢。它是利用微導管經股動脈或者頸內動脈把化療藥物超選擇性輸送至眼動脈，從而使瘤區化療藥物達到最高濃度并局限于瘤區發揮最大的抗 RB 生物效應，而對機體其余組織器官產生較小的影響，因此相較于靜脈注射化療，其全身性并發癥要少得多。苯丙氨酸氮芥對 RB 有極好的治療效果，但因其易導致骨髓抑制，所以常用其作為動脈注射化療用藥，而不用于靜脈注射化療[7, 9-10]。常用治療方案為，每 3～4 周進行 1 次，持續 3 或 7 個周期（具體理想治療周期仍有待觀察研究），并根據患者年齡和腫瘤局部情況，適時采用苯丙氨酸氮芥、拓撲替康、卡鉑、甲氨蝶呤等聯合化療。相較于靜脈注射化療，動脈注射化療對 ICRB 各期 RB 均有很好的療效，據研究顯示，A、B、C、D、E 期患者的治療成功率分別為 100%、100%、100%、36%～100%、17%～87%[7]。更進一步研究顯示，三藥聯合動脈注射化療能將 E 期患者治療成功率從至少 17% 提高到至少 50%[7]。可見動脈注射化療對早期 RB 有相當可觀的治療效果，對晚期 RB 也有相對較好的療效。此外，動脈注射化療比傳統治療方式有更高的保眼率，對首次治療的 RB 患者 2 年保眼率達 82%，對后續治療的患者達 59%[11]。對有視網膜下區或玻璃體播散的 RB 患者，保眼率可達 50%～ 83%[7]。動脈注射化療聯合靜脈注射化療治療晚期（D、E 期）RB 的局部控制率可達 80%～100%[3]。常見的治療不良反應有眼瞼水腫、前額充血、睫毛稀疏脫落，更嚴重的并發癥包括玻璃體出血、視網膜色素上皮或脈絡膜改變、脈絡膜的局部缺血或萎縮，一些系統性并發癥有中性粒細胞減少癥、支氣管痙攣等[7, 12]。
2.2.3 眼周注射化療 主要方式為經結膜下或者眼筋膜囊注射卡鉑。此法主要作為靜脈注射化療的補充，特別是對于 ICRB 分期為 D 期的 RB，可提高治愈率。眼周化學治療能夠在 30 min 內迅速使化療藥物在玻璃體內達到較高的濃度，其濃度可達系統性靜脈注射化療的 6～10 倍，并能維持數小時[8]。常見的并發癥包括眼周軟組織或眼瞼水腫、瘀斑、眼眶脂肪萎縮、外直肌纖維化導致斜視、眼球萎縮等[13]。
2.2.4 玻璃體腔內注射化療 對于 RB 的玻璃體轉移灶，靜脈注射化療、動脈注射化療及眼周注射化療療效均較差，早在 50 多年以前，就有學者提出采用玻璃體腔內注射化療藥物來治療有玻璃體播散 RB 的治療方法，但因為顧及到穿刺注射過程中可能造成眼外轉移，所以未將此法納入常規的治療中。但近幾年來，隨著對穿刺技術的改進和注射藥物的研究，歐洲和美國的研究小組證實當注射劑量為 20～30 μg 時，玻璃體腔內注射苯丙氨酸氮芥治療玻璃體播散 RB 的方法是安全并且有效的[14-16]。當前一些回顧性分析顯示，玻璃體腔內注射化療可作為玻璃體種植 RB 初次或復發時的保眼治療，以及經動脈注射化療或靜脈注射化療后仍有持續存在的玻璃體播散灶 RB 的二線治療[14]。但據研究顯示，一般被認為安全劑量（20～30 μg）的苯丙氨酸氮芥玻璃體腔內注射治療后，約 100% 的 C 期患者及 82% 的 D 期患者經過 8 周治療并治愈后再次復發玻璃體播散灶，在相同劑量治療 4 周的病例中，復發率可達 100%；而較高劑量（約 50 μg）注射后雖然有較好的腫瘤控制率，卻會導致部分患者因出現低眼壓或者眼球萎縮等并發癥而進行眼球摘除術[16]。而有研究顯示，采取苯丙氨酸氮芥聯合拓撲替康的治療方案，有較大可能降低上述兩種嚴重并發癥的發生率，在治療的 9 例分期為 D、E 期的 RB 患者中，有效的腫瘤控制率達 100%，且治療時間更短；而在低劑量（約 8～10 μg）治療組中，絕大部分玻璃體播散的 RB 未得到良好的控制[7]。Ji 等[17]關于中國玻璃體腔內注射苯丙氨酸氮芥治療 RB 的玻璃體播散灶分析顯示，在治療的中位年齡為 19 個月的 17 例患兒中，有 19 只患眼接受了治療，其中成功治愈的有 16 只，占 84.21%，隨后除了 3 只患眼因玻璃體廣泛復發及另外 2 只患眼視網膜腫瘤復發而進行了眼球摘除術外，其余治愈的患眼均未發現復發，即是在 19 只患眼中，有 14 只成功保留了眼球，保眼率為 73.68%。治療后主要出現了慢性玻璃體出血、白內障、視網膜注射點附近椒鹽樣變、瞳孔后虹膜粘連等并發癥，而未出現眼內感染或孔源性視網膜分離等[17]。玻璃體內注射治療最大的風險是發生眼外轉移，目前已有降低轉移率的應策，國外學者提出以下主要 2 種方式：① 在拔出注射針的同時，對注射點進行反復的冰凍和解凍循環；② 用無菌性蒸餾水沖洗眼球表變至少 3 min[15, 18]。Ji 等[17]主要采取以下措施：選擇離原發灶及播散灶較遠的地方作為穿刺點；在注射之前行穿刺抽液使眼球張力減低，從而避免在拔出針尖時眼內液流出；拔出針尖后按壓鞏膜注射點至少 5 s；在鞏膜注射點周圍注射 2 mL 40 μg 的苯丙氨酸氮芥。在治療成功病例的后續隨訪中，均未發現有眼外轉移，說明采取以上預防措施很可能起到了作用。
2.3 局部治療
常被用于 ICRB 早期 RB 的治療，也可用于動靜脈注射化療后的輔助治療。
2.3.1 敷貼放療 采用放射性同位素碘 125 或釕 106 作為放射源，可用于直徑在 16 mm 以下，厚度為 4～9 mm 且未視網膜播散的 ICRB B 期或 C 期 RB 的治療，尤其對遠離視神經和黃斑的孤立性瘤結節，有很好的療效，同時也可作為靜脈注射化療、體外放療等其他治療方式的補充治療[3, 19]。
2.3.2 經瞳孔溫熱治療 采用紅外射線直接加熱腫瘤至 45～60℃，此溫度范圍正好能避免視網膜血管凝固，從而防止視網膜的缺血壞死。溫熱治療的原理主要有：通過加熱直接殺傷腫瘤細胞、改變腫瘤微環境、表達熱休克蛋白、誘導和調節細胞凋亡、影響信號傳導通路、調節腫瘤細胞的耐藥性、當溫度達 44℃ 以上時增加腫瘤細胞對卡鉑的攝取等。在常規麻醉下擴大瞳孔，用安裝有紅外二極管激光發射器的檢眼鏡進行治療。對于<1.5 個視盤直徑的 RB，單純采用溫熱治療便能成功治愈；對于直徑<3 mm 的無玻璃體或視網膜下播散的 RB，溫熱治療是非常有效的治療方法[20]。
2.3.3 冷凍治療 可單獨用于分布在周邊視網膜赤道以前的 RB 的治療，通過使腫瘤組織快速凍結，使溫度降至–90℃ 以下，形成細胞內冰晶體、蛋白質變性和 pH 值改變，從而使細胞破裂，造成血管內皮細胞的損害而形成血栓，從而導致腫瘤組織的梗死。通常每個月治療 1 次，每次進行 3 次冷凍和 3 次解凍。數據顯示，90% 的直徑在 3 mm 以下的 RB 能被永久性治愈[21]。治療并發癥少見且不嚴重，包括眼瞼或一過性結膜水腫、短暫性視網膜分離，較大體積或者有放療史的腫瘤經冷凍治療后可發生玻璃體出血[20, 22]。
2.3.4 激光光凝療法 采用特定波長的氬離子激光凝固腫瘤的供血血管。每個月 2～3 次治療是有效的治療方式。可單獨用于體積小的遠離中央凹和視乳頭的腫瘤。其治療并發癥包括視網膜分離、血管閉塞、視網膜牽拉、視網膜前纖維增生等。對于臨近中央凹、視神經的腫瘤，經瞳孔溫熱治療更容易操作且并發癥少，而激光光凝術則易損傷這些重要部位[20]。
2.4 靶向治療
近年來，關于 RB 表觀遺傳學的研究顯示，原癌基因 SYK 的負轉錄調控是 RB 腫瘤細胞賴以生存的需求[23]，而針對這一原癌基因的小分子靶向抑制劑 BAY61-3606 或 R406 能顯著的引起 RB 瘤細胞的死亡[24]。同時有研究顯示，在發達國家，靶向治療能提高 RB 的生存率[25]。
2.5 三側性 RB
是指雙眼 RB 伴有顱內中線附近（松果體區占多數）的原發性腫瘤。de Jong 等[26]關于三側性 RB 發生率 Meta 分析顯示，雙側性 RB 發展成為三側性 RB 的概率為 5.3%，其中 4.2% 為松果體性三側性 RB，0.8% 為非松果體性；對于遺傳性 RB（包括雙側性 RB、有家族史的單側性 RB、有生殖細胞系 RB1 突變的 RB）發展成三側性 RB 概率為 4.1%，其中松果體性占 3.7%；對于經放療尤其是 1 歲以前的遺傳性 RB 患者，容易并發三側性 RB[26]。三側性 RB 被認為是預后很差，在 1995 年以前，其患者生存率為 6%，隨著診療技術的改進，1996 年以后的生存率達 44%[2]。可采用系統化療后行顱內腫瘤切除和針對化療導致的骨髓抑制而進行造血干細胞移植，或者系統化療后手術切除和放療。早期發現和診斷三側性 RB 是提高治愈率的關鍵，因此，對于遺傳性 RB，在 5 歲之前，建議每 6 個月行 1 次頭顱 MRI 檢查，大多數常規的篩查一般持續 2 年[2]。
2.6 綜合治療
國外對 RB 的治療，為減少治療并發癥，已較少采用體外放療和靜脈化療，這也得益于他們能較早期發現和診斷 RB。對 ICRB 分期為 A、B 期的早期單側性 RB，激光光凝治療或冷凍治療即可獲得良好的成效，為了保障視力的良好恢復，在此之前可采用靜脈化療等縮小腫瘤體積。對于單側性 D 期患者，可采用動脈注射化療聯合玻璃體腔內注射化療，從而獲得較高保眼率，對于月齡不足 3 個月，體質量不足 7 kg 的嬰幼兒，可推遲進行動脈注射化療，待其股動脈增粗到能進行穿刺插管，并且患兒年齡達 3 個月，體質量在 7 kg 以上時，便可進行治療，在等待延遲期間，可采用單藥或多藥靜脈注射化療，此種治療方法被稱為橋接治療[27-28]；對于治療后復發的單側性 D 期 RB，也可采用動脈注射化療聯合玻璃體腔內注射化療，但眼球穿刺的次數可能會影響視力的恢復。對單側性 E 期的 RB，傳統的治療方式主要采取眼球摘除術，當前，在充分評估腫瘤情況之后，可選擇動脈注射化療、玻璃體內注射化療、眼周注射化療或放療等的聯合治療模式，盡可能保留患眼和視力，當然，在不得已情況下，不排除使用手術治療[27]。
對于雙側性 RB，若雙眼均為小的病灶，則可采用激光治療等局部療法；若雙眼腫瘤不對稱生長，則病灶較局限的一側可采用單純局部治療或聯合其他治療方法，病灶為晚期的一側可按照以上單側眼球的相應分期來處理；對雙側均為晚期的 RB，可根據實際情況對雙眼同時進行單獨動脈或靜脈注射化療，或兩者聯合治療，若一側眼已摘除，則可對另一只眼行靜脈或者動脈注射化療；對于體積較大的雙側性非晚期的 RB，局部治療方式較難實施，可先采用靜脈或動脈注射化療進行腫瘤減容。對于有遠處轉移的 RB，可采用多藥聯合靜脈化療，對于體積較大的轉移灶，可進行體外放療。對于高風險的 RB，眼球摘除后可采用輔助性多藥靜脈化療聯合眼眶的局部放療來殺滅微小殘留灶[27]。
3 結語
當前，RB 的治療，已從傳統的眼球摘除、體外放療、靜脈注射化療為主發展為保眼率更高、并發癥更少、治療時限更短的治療方式，主要包括動脈注射化療、眼周注射化療、玻璃體內注射化療、局部治療（溫熱治療、冷凍治療、激光光凝治療）、靶向治療等。但傳統治療方式在 RB 的治療過程中仍然發揮著不可忽視的作用。更重要的是，早期檢測和診斷 RB 是獲得更高腫瘤控制率和保眼率的重要措施。同時也堅信，在當前精準醫療的背景下，未來也會有針對 RB 的更精準的治療方法。
視網膜母細胞瘤（retinoblastoma，RB）是最常見于嬰幼兒的原發于眼內的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的 2%～4%，其發病率約為 1/20 000～1/15 000[1]。通常認為 RB 來源于視網膜光感受器前體細胞，約 95% 的病例發生在 5 歲以前，其中約 2/3 發生于 2 歲以前，其基因分子機制被認為主要是常染色體 13q14（RB1 基因）缺失，近來的研究顯示 MYCN 基因擴增及染色體突變性斷裂重組也與 RB 的發生有關[1-2]。從流行病學角度可分為散發性和遺傳性 RB，以散發性居多，約占 70%～75%，從發病部位可分為單側性、雙側性及三側性 RB 等，所有的雙側性及約 15% 的單側性 RB 的發生被認為與遺傳因素相關[2]。本文就目前 RB 診斷及治療的新方法與觀點作一綜述。
1 診斷
由于 RB 常發生在嬰幼兒，患兒通常不能自述疾病引起的癥狀，因此，多數情況下是由父母在無意之中察覺患兒眼部異常，通過咨詢眼科醫生后發現的。如，起初可在經曝光后的照片中發現眼中有白色的斑塊，即所謂的黃白色瞳孔，或者出現斜視等，當疾病進展后，患兒可出現頭痛、復視、眼球外突、牛眼征、青光眼等癥狀及體征，發展至腫瘤晚期，如若有眼外侵犯（如視神經、骨骼或者肝臟等），則會出現相應的表現。其中，白色瞳孔是本病早期最常見的體征，但許多其他非 RB 的病變也可導致白色瞳孔，因此需仔細鑒別，如外層滲出性視網膜病變，是最常見的類似于 RB 表現的疾病，其他還包括原發性視網膜毛細血管擴張癥、視網膜永存胚胎血管等[1]。需要注意的是，被診斷為 RB 并伴有 RB1 基因突變的患兒有可能在診療后的幾年內發生新的腫瘤，因此最好根據患兒的狀況，每 2～4 個月進行 1 次檢查，并至少持續 28 個月，同時，對于單眼受累患者，除非已確定了 RB1 基因的狀態，否則也應對健側眼做定期檢查[2]。傳統的 RB 檢查方法通常是詢問病史及簡單的眼底檢查，目前已經有下述新的檢測手段。
1.1 遺傳基因水平檢測
通過對 RB 致病基因（RB1 突變或 MYCN 擴增）的檢測，不但能進行產前篩查，而且可以對有基因突變的新生兒進行早期眼科檢查，進而早發現、早治療，同時突變基因的發現也有利于治療方案的選擇，因為有數據表明，相對于未突變的瘤細胞，有 RB1 突變的 RB 瘤細胞對放射治療（放療）及化學治療（化療）有更高的敏感性[3]。相較于傳統致病基因檢測方法，已有學者提出效率及敏感性更高的次代測序技術，從提取目的基因到得出臨床結果只需要 3 d 時間[4]。同時基因檢測確診的患者也應對其家人進行基因測序，以明確是否帶有家族遺傳風險。
1.2 麻醉下瞳孔擴大眼底檢查
麻醉后用開瞼器將眼瞼分開，在數字視網膜照相機下進行眼底及周邊視網膜檢查，在一定程度上檢查結果與檢查醫師的經驗相關。
1.3 體液標志物檢查
包括尿液中香草基苦杏仁酸和高香草基酸含量測定（RB 患者通常有升高，但陰性者不能排除 RB 可能），房水中乳酸脫氫酶濃度（其與血清濃度之比>1.5 時，提示 RB 存在的可能）。
1.4 房水或玻璃體細胞學檢查
取房水或玻璃體細胞在熒光顯微鏡下觀察，若細胞為橙黃色，則 RB 腫瘤細胞可能性大。
1.5 影像學檢查
相較于傳統 X 線掃描等影像學檢查技術，MRI、超聲以及核素掃描等新興影像學檢查技術對 RB 的局部生長情況、臨近受累程度及遠處轉移情況有更加全面的了解，并可作某些鑒別診斷。一般不提倡進行 CT 檢查，因放射劑量的積累可增加繼發性腫瘤發生的概率[3]。
2 治療
臨床上主要根據 RB 的分期、患者年齡、腫瘤局部情況等，并充分考慮各種治療方式的并發癥和不良反應，采取多種治療措施，盡可能達到保留患者眼球、視力和生命的目的。
2.1 體外放療
體外放療是曾被廣泛用于 RB 治療并且在保留眼球和視力方面非常有效的傳統治療方式，一般依據 Reese-Ellsworth（RE）分級系統來對 RB 行體外放療，數據分析顯示對Ⅰ～Ⅱ和Ⅲ～Ⅴ期 RB 的局部控制率分別為 78.5%、20%，對Ⅰ～Ⅲ和Ⅳ～Ⅴ期 RB 的保眼率分別為 80%～90%、60%[3]。但后續研究顯示，體外放療導致發生繼發腫瘤的風險增高，同時也會影響眼周骨質及軟組織的生長，因此目前體外放療僅在其他治療方法失敗后或者腫瘤巨大難以被手術切除時才會被使用，其使用率明顯降低[3, 5]。但對雙側性 RB 而言，對更嚴重的一側患眼行眼球摘除術，對另一只眼行體外放療仍是常用的治療模式。傳統的高劑量治療性體外放療的劑量為 40～50 Gy，但為了減少包含體外放療綜合治療后的并發癥及繼發腫瘤的發生率，低劑量體外放療作為在其他治療方式之后的鞏固治療方案被提出。研究顯示，對 E 期 RB，相較于單純靜脈化療，靜脈化療聯合預防性低劑量體外放療后復發率明顯降低，且對眼球摘除和治療性高劑量體外放療的需求率明顯減低。同時，單純靜脈化療、靜脈化療聯合治療性體外放療、靜脈化療聯合預防性低劑量體外放療后的保眼率分別為 25%、50%、83%。但是，靜脈注射化療聯合預防性低劑量體外放療后，腫瘤局部控制率卻有所降低[3]。當前，體外放療多數用于其他治療措施失敗時，因此其治療后的并發癥發生率有所增高，常見的包括眼干、白內障、眼窩發育不全等，若發生青光眼、新生血管形成或出血時，有行眼球剜除術的可能。通常推薦采用質子束放射治療，因其對眼眶周圍骨質造成的輻射積累量相對其他放療方法較少[3]。
2.2 化療
過去的幾十年里，常首先采用系統化療達到化學減瘤的目的，以便于進一步采取局部治療措施，但近期，隨著對 RB 化療研究的深入，已經發現了新的更有效的方法，尤其是針對中晚期 RB 的化療，取得了更有意義的成果，如動脈內注射化療、玻璃體腔內注射化療、眼周化療等。
2.2.1 靜脈注射化療 目前最常用于治療眼內 RB 的一線化療藥物包括長春新堿、依托泊苷、卡鉑（VEC）[6]。推薦采用的治療方法為 VEC 聯合使用 6 個周期，每 3～4 周 1 次。研究顯示，對于眼內視網膜母細胞瘤國際分期（international classification of retinoblastoma，ICRB）為 A、B 期的早期 RB，靜脈注射化療的有效率分別為 100%、70%，也有研究顯示兩藥聯合（卡鉑+依托泊苷）化療也能達到相似的治療效果；ICRB 為 C 期的患者有效率達 67%～ 90%，兩藥聯合可達 50%[7]；對于 ICRB 為 D 期或 E 期的患者，單純靜脈注射化療是不夠的，但術前新輔助化療可用于控制原發腫瘤的進展和降低繼發腫瘤的發生率，而術后的輔助化療可降低遠處轉移率，對 D 期的 RB，可聯合使用眼周注射化療等局部治療來提高腫瘤治愈率或局部控制率[7]。對有生殖細胞系 RB1 基因突變的 RB，靜脈注射化療還能降低繼發三側性 RB 的風險[8]。有數據顯示對 ICRB 分期為 C、D、E 期的 RB，靜脈注射化療聯合眼周注射化療的保眼率分別是 95%、85%、57.5%[3]。臨床上已觀察到靜脈注射化療常伴隨一些短期并發癥，如惡心、嘔吐、發熱、一過性的血細胞減少等[6]。其他并發癥如永久性聽力喪失、急性髓母細胞白血病等也有報道[3]。對于有第 13 號染色體長臂（13q）缺失的 RB，中性粒細胞減少癥的發生率較無 13q 缺失 RB 高[9]。
2.2.2 動脈內注射化療 動脈內注射化療是近年來新研發出的非常重要的治療眼內 RB 的方法，特別是對單側性 RB 的保眼治療，具有明顯的優勢。它是利用微導管經股動脈或者頸內動脈把化療藥物超選擇性輸送至眼動脈，從而使瘤區化療藥物達到最高濃度并局限于瘤區發揮最大的抗 RB 生物效應，而對機體其余組織器官產生較小的影響，因此相較于靜脈注射化療，其全身性并發癥要少得多。苯丙氨酸氮芥對 RB 有極好的治療效果，但因其易導致骨髓抑制，所以常用其作為動脈注射化療用藥，而不用于靜脈注射化療[7, 9-10]。常用治療方案為，每 3～4 周進行 1 次，持續 3 或 7 個周期（具體理想治療周期仍有待觀察研究），并根據患者年齡和腫瘤局部情況，適時采用苯丙氨酸氮芥、拓撲替康、卡鉑、甲氨蝶呤等聯合化療。相較于靜脈注射化療，動脈注射化療對 ICRB 各期 RB 均有很好的療效，據研究顯示，A、B、C、D、E 期患者的治療成功率分別為 100%、100%、100%、36%～100%、17%～87%[7]。更進一步研究顯示，三藥聯合動脈注射化療能將 E 期患者治療成功率從至少 17% 提高到至少 50%[7]。可見動脈注射化療對早期 RB 有相當可觀的治療效果，對晚期 RB 也有相對較好的療效。此外，動脈注射化療比傳統治療方式有更高的保眼率，對首次治療的 RB 患者 2 年保眼率達 82%，對后續治療的患者達 59%[11]。對有視網膜下區或玻璃體播散的 RB 患者，保眼率可達 50%～ 83%[7]。動脈注射化療聯合靜脈注射化療治療晚期（D、E 期）RB 的局部控制率可達 80%～100%[3]。常見的治療不良反應有眼瞼水腫、前額充血、睫毛稀疏脫落，更嚴重的并發癥包括玻璃體出血、視網膜色素上皮或脈絡膜改變、脈絡膜的局部缺血或萎縮，一些系統性并發癥有中性粒細胞減少癥、支氣管痙攣等[7, 12]。
2.2.3 眼周注射化療 主要方式為經結膜下或者眼筋膜囊注射卡鉑。此法主要作為靜脈注射化療的補充，特別是對于 ICRB 分期為 D 期的 RB，可提高治愈率。眼周化學治療能夠在 30 min 內迅速使化療藥物在玻璃體內達到較高的濃度，其濃度可達系統性靜脈注射化療的 6～10 倍，并能維持數小時[8]。常見的并發癥包括眼周軟組織或眼瞼水腫、瘀斑、眼眶脂肪萎縮、外直肌纖維化導致斜視、眼球萎縮等[13]。
2.2.4 玻璃體腔內注射化療 對于 RB 的玻璃體轉移灶，靜脈注射化療、動脈注射化療及眼周注射化療療效均較差，早在 50 多年以前，就有學者提出采用玻璃體腔內注射化療藥物來治療有玻璃體播散 RB 的治療方法，但因為顧及到穿刺注射過程中可能造成眼外轉移，所以未將此法納入常規的治療中。但近幾年來，隨著對穿刺技術的改進和注射藥物的研究，歐洲和美國的研究小組證實當注射劑量為 20～30 μg 時，玻璃體腔內注射苯丙氨酸氮芥治療玻璃體播散 RB 的方法是安全并且有效的[14-16]。當前一些回顧性分析顯示，玻璃體腔內注射化療可作為玻璃體種植 RB 初次或復發時的保眼治療，以及經動脈注射化療或靜脈注射化療后仍有持續存在的玻璃體播散灶 RB 的二線治療[14]。但據研究顯示，一般被認為安全劑量（20～30 μg）的苯丙氨酸氮芥玻璃體腔內注射治療后，約 100% 的 C 期患者及 82% 的 D 期患者經過 8 周治療并治愈后再次復發玻璃體播散灶，在相同劑量治療 4 周的病例中，復發率可達 100%；而較高劑量（約 50 μg）注射后雖然有較好的腫瘤控制率，卻會導致部分患者因出現低眼壓或者眼球萎縮等并發癥而進行眼球摘除術[16]。而有研究顯示，采取苯丙氨酸氮芥聯合拓撲替康的治療方案，有較大可能降低上述兩種嚴重并發癥的發生率，在治療的 9 例分期為 D、E 期的 RB 患者中，有效的腫瘤控制率達 100%，且治療時間更短；而在低劑量（約 8～10 μg）治療組中，絕大部分玻璃體播散的 RB 未得到良好的控制[7]。Ji 等[17]關于中國玻璃體腔內注射苯丙氨酸氮芥治療 RB 的玻璃體播散灶分析顯示，在治療的中位年齡為 19 個月的 17 例患兒中，有 19 只患眼接受了治療，其中成功治愈的有 16 只，占 84.21%，隨后除了 3 只患眼因玻璃體廣泛復發及另外 2 只患眼視網膜腫瘤復發而進行了眼球摘除術外，其余治愈的患眼均未發現復發，即是在 19 只患眼中，有 14 只成功保留了眼球，保眼率為 73.68%。治療后主要出現了慢性玻璃體出血、白內障、視網膜注射點附近椒鹽樣變、瞳孔后虹膜粘連等并發癥，而未出現眼內感染或孔源性視網膜分離等[17]。玻璃體內注射治療最大的風險是發生眼外轉移，目前已有降低轉移率的應策，國外學者提出以下主要 2 種方式：① 在拔出注射針的同時，對注射點進行反復的冰凍和解凍循環；② 用無菌性蒸餾水沖洗眼球表變至少 3 min[15, 18]。Ji 等[17]主要采取以下措施：選擇離原發灶及播散灶較遠的地方作為穿刺點；在注射之前行穿刺抽液使眼球張力減低，從而避免在拔出針尖時眼內液流出；拔出針尖后按壓鞏膜注射點至少 5 s；在鞏膜注射點周圍注射 2 mL 40 μg 的苯丙氨酸氮芥。在治療成功病例的后續隨訪中，均未發現有眼外轉移，說明采取以上預防措施很可能起到了作用。
2.3 局部治療
常被用于 ICRB 早期 RB 的治療，也可用于動靜脈注射化療后的輔助治療。
2.3.1 敷貼放療 采用放射性同位素碘 125 或釕 106 作為放射源，可用于直徑在 16 mm 以下，厚度為 4～9 mm 且未視網膜播散的 ICRB B 期或 C 期 RB 的治療，尤其對遠離視神經和黃斑的孤立性瘤結節，有很好的療效，同時也可作為靜脈注射化療、體外放療等其他治療方式的補充治療[3, 19]。
2.3.2 經瞳孔溫熱治療 采用紅外射線直接加熱腫瘤至 45～60℃，此溫度范圍正好能避免視網膜血管凝固，從而防止視網膜的缺血壞死。溫熱治療的原理主要有：通過加熱直接殺傷腫瘤細胞、改變腫瘤微環境、表達熱休克蛋白、誘導和調節細胞凋亡、影響信號傳導通路、調節腫瘤細胞的耐藥性、當溫度達 44℃ 以上時增加腫瘤細胞對卡鉑的攝取等。在常規麻醉下擴大瞳孔，用安裝有紅外二極管激光發射器的檢眼鏡進行治療。對于<1.5 個視盤直徑的 RB，單純采用溫熱治療便能成功治愈；對于直徑<3 mm 的無玻璃體或視網膜下播散的 RB，溫熱治療是非常有效的治療方法[20]。
2.3.3 冷凍治療 可單獨用于分布在周邊視網膜赤道以前的 RB 的治療，通過使腫瘤組織快速凍結，使溫度降至–90℃ 以下，形成細胞內冰晶體、蛋白質變性和 pH 值改變，從而使細胞破裂，造成血管內皮細胞的損害而形成血栓，從而導致腫瘤組織的梗死。通常每個月治療 1 次，每次進行 3 次冷凍和 3 次解凍。數據顯示，90% 的直徑在 3 mm 以下的 RB 能被永久性治愈[21]。治療并發癥少見且不嚴重，包括眼瞼或一過性結膜水腫、短暫性視網膜分離，較大體積或者有放療史的腫瘤經冷凍治療后可發生玻璃體出血[20, 22]。
2.3.4 激光光凝療法 采用特定波長的氬離子激光凝固腫瘤的供血血管。每個月 2～3 次治療是有效的治療方式。可單獨用于體積小的遠離中央凹和視乳頭的腫瘤。其治療并發癥包括視網膜分離、血管閉塞、視網膜牽拉、視網膜前纖維增生等。對于臨近中央凹、視神經的腫瘤，經瞳孔溫熱治療更容易操作且并發癥少，而激光光凝術則易損傷這些重要部位[20]。
2.4 靶向治療
近年來，關于 RB 表觀遺傳學的研究顯示，原癌基因 SYK 的負轉錄調控是 RB 腫瘤細胞賴以生存的需求[23]，而針對這一原癌基因的小分子靶向抑制劑 BAY61-3606 或 R406 能顯著的引起 RB 瘤細胞的死亡[24]。同時有研究顯示，在發達國家，靶向治療能提高 RB 的生存率[25]。
2.5 三側性 RB
是指雙眼 RB 伴有顱內中線附近（松果體區占多數）的原發性腫瘤。de Jong 等[26]關于三側性 RB 發生率 Meta 分析顯示，雙側性 RB 發展成為三側性 RB 的概率為 5.3%，其中 4.2% 為松果體性三側性 RB，0.8% 為非松果體性；對于遺傳性 RB（包括雙側性 RB、有家族史的單側性 RB、有生殖細胞系 RB1 突變的 RB）發展成三側性 RB 概率為 4.1%，其中松果體性占 3.7%；對于經放療尤其是 1 歲以前的遺傳性 RB 患者，容易并發三側性 RB[26]。三側性 RB 被認為是預后很差，在 1995 年以前，其患者生存率為 6%，隨著診療技術的改進，1996 年以后的生存率達 44%[2]。可采用系統化療后行顱內腫瘤切除和針對化療導致的骨髓抑制而進行造血干細胞移植，或者系統化療后手術切除和放療。早期發現和診斷三側性 RB 是提高治愈率的關鍵，因此，對于遺傳性 RB，在 5 歲之前，建議每 6 個月行 1 次頭顱 MRI 檢查，大多數常規的篩查一般持續 2 年[2]。
2.6 綜合治療
國外對 RB 的治療，為減少治療并發癥，已較少采用體外放療和靜脈化療，這也得益于他們能較早期發現和診斷 RB。對 ICRB 分期為 A、B 期的早期單側性 RB，激光光凝治療或冷凍治療即可獲得良好的成效，為了保障視力的良好恢復，在此之前可采用靜脈化療等縮小腫瘤體積。對于單側性 D 期患者，可采用動脈注射化療聯合玻璃體腔內注射化療，從而獲得較高保眼率，對于月齡不足 3 個月，體質量不足 7 kg 的嬰幼兒，可推遲進行動脈注射化療，待其股動脈增粗到能進行穿刺插管，并且患兒年齡達 3 個月，體質量在 7 kg 以上時，便可進行治療，在等待延遲期間，可采用單藥或多藥靜脈注射化療，此種治療方法被稱為橋接治療[27-28]；對于治療后復發的單側性 D 期 RB，也可采用動脈注射化療聯合玻璃體腔內注射化療，但眼球穿刺的次數可能會影響視力的恢復。對單側性 E 期的 RB，傳統的治療方式主要采取眼球摘除術，當前，在充分評估腫瘤情況之后，可選擇動脈注射化療、玻璃體內注射化療、眼周注射化療或放療等的聯合治療模式，盡可能保留患眼和視力，當然，在不得已情況下，不排除使用手術治療[27]。
對于雙側性 RB，若雙眼均為小的病灶，則可采用激光治療等局部療法；若雙眼腫瘤不對稱生長，則病灶較局限的一側可采用單純局部治療或聯合其他治療方法，病灶為晚期的一側可按照以上單側眼球的相應分期來處理；對雙側均為晚期的 RB，可根據實際情況對雙眼同時進行單獨動脈或靜脈注射化療，或兩者聯合治療，若一側眼已摘除，則可對另一只眼行靜脈或者動脈注射化療；對于體積較大的雙側性非晚期的 RB，局部治療方式較難實施，可先采用靜脈或動脈注射化療進行腫瘤減容。對于有遠處轉移的 RB，可采用多藥聯合靜脈化療，對于體積較大的轉移灶，可進行體外放療。對于高風險的 RB，眼球摘除后可采用輔助性多藥靜脈化療聯合眼眶的局部放療來殺滅微小殘留灶[27]。
3 結語
當前，RB 的治療，已從傳統的眼球摘除、體外放療、靜脈注射化療為主發展為保眼率更高、并發癥更少、治療時限更短的治療方式，主要包括動脈注射化療、眼周注射化療、玻璃體內注射化療、局部治療（溫熱治療、冷凍治療、激光光凝治療）、靶向治療等。但傳統治療方式在 RB 的治療過程中仍然發揮著不可忽視的作用。更重要的是，早期檢測和診斷 RB 是獲得更高腫瘤控制率和保眼率的重要措施。同時也堅信，在當前精準醫療的背景下，未來也會有針對 RB 的更精準的治療方法。