水合氯醛是一種具有鎮靜、催眠、抗驚厥等作用的藥物，與其他鎮靜藥物相比，具有安全、有效、不良反應小等特點，而且價格低廉，不會增加患者家庭經濟負擔，因此，在兒科臨床中得到廣泛應用。該文綜合大量國內外文獻，對水合氯醛在臨床中的評估與健康教育、用藥方式、護理干預、不良反應等方面分別進行闡述，為臨床使用和護理提供指導和依據。
引用本文： 郭蘭, 楊光, 袁也, 劉承梅, 王春燕. 淺析兒科患者水合氯醛鎮靜的應用. 華西醫學, 2017, 32(9): 1464-1466. doi: 10.7507/1002-0179.201601199 復制
嬰幼兒的自主意識弱，配合度較差，對陌生的醫院環境及醫務工作者有畏懼感。臨床的很多檢查、操作需要患兒良好配合才能順利完成，適當鎮靜可以增加患兒檢查的成功率，減輕醫務工作者的工作量。水合氯醛是一種具有鎮靜、催眠、抗驚厥等作用的藥物，與其他鎮靜藥物相比，具有安全、有效、不良反應小等特點，因此，兒科應用廣泛。其臨床常用于 MRI、超聲心動圖、CT、肺功能檢查等檢查前的鎮靜，不良反應少，風險低[1-4]。近些年水合氯醛開始應用于靜脈穿刺、血氣標本采集，增加穿刺操作的成功率，減少反復穿刺給患兒帶來的痛苦[5-6]。本文根據大量文獻資料和研究，對水合氯醛在兒科患兒鎮靜中的評估和健康教育、用藥方式、護理干預、不良反應等方面作如下綜述。
1 藥理作用
水合氯醛為鎮靜、抗驚厥藥物，催眠作用溫和，可縮短睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數，不縮短快動眼睡眠期睡眠時間，引起近似生理睡眠，較大劑量有抗驚厥作用。作用原理主要是抑制腦干網狀上行激動系統[7]。
水合氯醛口服或者直腸給藥均能夠迅速吸收，起效時間 30 min，1 h 達血藥濃度高峰，持續時間 4～8 h。水合氯醛脂溶性強，易透過血腦屏障，大劑量能抑制心肌收縮力，縮短心肌不應期，并抑制延髓的呼吸及血管運動中樞[8]。進入人體后經肝臟代謝，由腎臟排出，無滯后性與蓄積性。
對水合氯醛過敏者、嚴重肝腎功能不全、嚴重心功能不全者、間歇性血卟啉者、哺乳期婦女禁用此藥，有胃炎、胃潰瘍者不宜口服給藥，直腸炎和結腸炎不宜直腸給藥。常用的劑量為 30～50 mg/kg，即 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg，一次使用最大劑量不超過 1 g。
2 評估與健康教育
在給藥之前，臨床醫生應根據每位患兒的風險利弊分析來決定患兒用藥是否安全[1]，做好充分的評估，包括現病史、既往史、手術史、過敏史等，評估患兒生命體征和意識狀態，評估患兒吞咽功能和誤吸風險，評估患兒鎮靜藥物的使用史，評估患兒胃、腸道的結構和功能。
與家屬做好充分的溝通，根據病情開處方，做好健康教育：① 向家屬交代使用水合氯醛的目的，以及藥物的作用和不良反應；② 根據患兒病情告知家屬患兒使用該藥物帶來的好處及可能出現的風險；③ 向家屬詳細講解用藥的最佳時間、途徑、方法、觀察護理重點和注意事項，取得患兒家屬的理解與配合，同時消除其緊張的心理。家屬同意后與家屬簽署知情同意書[9]。操作中動作輕柔，多用關心話語，拉近與患兒及其家屬的距離[10]。使用藥物鎮靜的過程應該嚴密監測患兒的生命體征，觀察有無嘔吐、窒息、呼吸抑制[11]等不良反應，嚴密監測患兒面色、呼吸、氧飽和度等，必要時清理呼吸道，給予吸氧。
3 用藥方式
3.1 口服
水合氯醛味澀、味苦，口服時可加少量糖水、蜂蜜或者奶水，改善其口味，減少患兒嘔吐，減輕藥物對胃的刺激。根據患兒的體質量、年齡確定水合氯醛用量。檢查前 30 min 頓服 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg 體質量。用合適容量的一次性注射器吸取 10% 水合氯醛，保證用藥劑量精確。小嬰兒可用奶瓶或用注射器取下針頭，從患兒一側嘴角緩慢注入。家長抱患兒取頭高足低斜坡位（30°），頭偏向一側，輕拍患兒誘導入睡，待其入睡后進行檢查。
水合氯醛對胃黏膜刺激較大，空腹食用易導致惡心、嘔吐、上腹部不適，應避免空腹食用。口服水合氯醛后，將患兒放于肩上，輕拍其背部，排除胃內空氣，誘導患兒入睡，防止患兒過度哭鬧引起的惡心、嘔吐、甚至誤吸[12]。
3.2 保留灌腸
3.2.1 插入深度 保留灌腸的插入深度根據小兒生長發育及直腸肛門局部解剖的特點決定。新生兒直腸長度約為成人一半，平均 6.98 cm，早期嬰幼兒可增長 1/4～1/3，平均 10.8 cm。灌腸管插入深度要足夠，新生兒插入深度>6.98 cm，嬰幼兒插入深度>10.8 cm，以免藥液停留在直腸，直接刺激直腸引起排便反射，而藥液一旦排除后劑量無法正確估計，影響鎮靜效果[10]。
3.2.2 使用材料 根據醫囑使用一次性注射器準確抽取藥物劑量，連接灌腸管，灌腸管可選擇的材料如下：一次性頭皮針，去掉前面的針頭[13]；一次性吸痰管（7 號，無側孔，全長 30 cm）[14]；一次性鼻飼營養管；一次性導尿管（嬰兒選用 9～12 號，幼兒選用 10～13 號）[15]。以上材料有共同的特點，即圓滑、細軟，對肛門、直腸的刺激小，注射器可以與其很好地連接，避免藥液的浪費。
3.2.3 灌腸方式 灌腸的方式有傳統的保留灌腸法和改良的停頓式保留灌腸法。
傳統保留灌腸法即取左側臥位，臀部抬高約 10 cm 左右，雙腿彎曲，將治療巾放置患兒臀下，充分暴露臀部，使用大小適度的無菌注射器抽吸藥液后排盡空氣，用石蠟油潤滑前端，左手食指、拇指分開臀部充分暴露肛門，右手持灌腸管輕輕插入到合適的深度，緩慢地將藥液全部注入，折疊灌腸管將其拔出，用紙巾堵住肛門 5～10 min，避免藥液排出體外。
停頓式保留灌腸法即灌腸管插入到正確深度的位置時先停頓 5 s 左右不給藥，避免肛門括約肌在直腸被擴張后發生反射性松弛而排除藥物，待反射過后緩慢推入半量藥液，患兒的異物感促使其反射性夾緊肛門，可延長藥液停留時間，隨后在撤出灌腸管 2～4 cm，緩慢推注剩余藥液，使藥液被腸黏膜充分吸收，拔管前稍作停頓，延長灌腸管的停留時間，進一步增加藥液吸收時間[16]。折疊灌腸管后抽取適量的空氣或者生理鹽水注入，使灌腸管存留的藥物全部進入腸腔。拔管后用紙巾堵住肛門 5～10 min，避免藥液排出體外。
3.2.4 藥物處理與體位 藥物提前使用溫水復溫至 38～40℃，可以改善腸道血液循環，避免冷刺激引起的腸腔蠕動引起排便致藥液外溢，同時促進藥液的吸收[17]。患兒采取的體位有俯臥位、膝胸臥位、頭低臀高位。俯臥位：讓患兒直接臥于家長的雙大腿上操作，可減少患兒對治療器械的恐懼，避免小兒因哭鬧、不配合致腹腔壓力增大而出現的藥液反流[18]；膝胸臥位：可以將藥液直接送入結腸內，在減少藥液對結腸刺激的同時，可以使藥液與結腸黏膜充分接觸，延長藥液在結腸的保留時間，提高藥物的療效；頭低臀高法：患兒的肛門位置較高，便于灌腸液的保留，避免邊灌邊流[19]。
4 護理干預
剝奪患兒睡眠，使患兒檢查前處于疲倦和臨睡狀態，為患兒創造良好的睡眠環境，患兒入睡前 10～30 min 給藥[3, 20]。此時大腦皮質處于局部抑制狀態，配合灌腸給藥，藥物經腸道黏膜吸收后可在短時間內達到鎮靜效果，使患兒很快入睡[21]。
口服給藥，將藥物與奶或者糖水等混合，改變藥物口感，服藥過程將藥物直接送進口咽部，減少與舌面接觸面積，減輕藥液刺激引發的惡心、嘔吐等不良反應[22]。
灌腸給藥前，應用開塞露誘導排便，排空直腸和乙狀結腸，使腸黏膜與藥物更充分的接觸[23]。
待患兒鎮靜入睡后，用棉球塞住雙耳，阻斷聲音傳播，減少外界環境對患兒的刺激[24]。從鎮靜前的誘導、給藥，到藥物完全代謝患兒的恢復，經過專業鎮靜知識培訓的護士都應該在場，嚴密監測患兒的生命體征，系統評估使用水合氯醛進行藥物干預和（或）治療的適當性和有效性[25-26]。
5 不良反應
水合氯醛與其他鎮靜藥物相比，不良反應小，但臨床上仍有少數病例出現了嚴重的不良反應。水合氯醛所致的超敏反應主要表現為煩躁、皮膚潮紅、呼吸急促、血壓下降、過敏性皮疹[27]，甚至可以導致過敏性休克[28]。部分患兒在使用水合氯醛鎮靜后可發生嚴重中樞神經系統和呼吸系統抑制[29]。水合氯醛中毒，可能出現呼吸衰竭、低血壓、低體溫、瞳孔縮小、嘔吐、反射消失、肌肉松弛[30]。水合氯醛對黏膜的刺激性也應該引起重視，有報道錯誤口服水合氯醛超正確劑量 20 倍后發生嚴重食管燒灼傷[31]。個別新生兒水合氯醛灌腸后出現血便，新生兒在灌腸后 2～3 d 應觀察患兒大便排泄情況，如有異常，及時報告醫生處理[32]。在使用水合氯醛的過程中至水合氯醛完全代謝前都需要嚴密觀察病情，并做好充分應急準備，包括搶救物資、醫務人員的專業技能培訓。
6 結語
水合氯醛作為兒童常用鎮靜藥物之一，具有悠久的歷史，正常劑量下的安全性高[33]。與地西泮、苯巴比妥相比，水合氯醛醒后無滯后性、蓄積性，患兒醒來不會有嗜睡、疲倦等不良反應[34]。檢查前使用水合氯醛鎮靜，可以幫助患兒快速進入睡眠，藥效維持時間長，鎮靜效果明顯，能夠提高檢查質量[35]。水合氯醛用于小兒鎮靜不良反應小，安全、有效等特點得到廣大兒科醫務人員的肯定，可推廣臨床使用。雖然水合氯醛使用不良反應發生率低，但若發生后未及時處理仍可對患兒造成嚴重不良后果。因此臨床醫務人員應熟悉水合氯醛的鎮靜流程，保證搶設備完好備用和搶救物資的齊全，加強對醫務工作者的培訓，保證患兒用藥安全。
嬰幼兒的自主意識弱，配合度較差，對陌生的醫院環境及醫務工作者有畏懼感。臨床的很多檢查、操作需要患兒良好配合才能順利完成，適當鎮靜可以增加患兒檢查的成功率，減輕醫務工作者的工作量。水合氯醛是一種具有鎮靜、催眠、抗驚厥等作用的藥物，與其他鎮靜藥物相比，具有安全、有效、不良反應小等特點，因此，兒科應用廣泛。其臨床常用于 MRI、超聲心動圖、CT、肺功能檢查等檢查前的鎮靜，不良反應少，風險低[1-4]。近些年水合氯醛開始應用于靜脈穿刺、血氣標本采集，增加穿刺操作的成功率，減少反復穿刺給患兒帶來的痛苦[5-6]。本文根據大量文獻資料和研究，對水合氯醛在兒科患兒鎮靜中的評估和健康教育、用藥方式、護理干預、不良反應等方面作如下綜述。
1 藥理作用
水合氯醛為鎮靜、抗驚厥藥物，催眠作用溫和，可縮短睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數，不縮短快動眼睡眠期睡眠時間，引起近似生理睡眠，較大劑量有抗驚厥作用。作用原理主要是抑制腦干網狀上行激動系統[7]。
水合氯醛口服或者直腸給藥均能夠迅速吸收，起效時間 30 min，1 h 達血藥濃度高峰，持續時間 4～8 h。水合氯醛脂溶性強，易透過血腦屏障，大劑量能抑制心肌收縮力，縮短心肌不應期，并抑制延髓的呼吸及血管運動中樞[8]。進入人體后經肝臟代謝，由腎臟排出，無滯后性與蓄積性。
對水合氯醛過敏者、嚴重肝腎功能不全、嚴重心功能不全者、間歇性血卟啉者、哺乳期婦女禁用此藥，有胃炎、胃潰瘍者不宜口服給藥，直腸炎和結腸炎不宜直腸給藥。常用的劑量為 30～50 mg/kg，即 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg，一次使用最大劑量不超過 1 g。
2 評估與健康教育
在給藥之前，臨床醫生應根據每位患兒的風險利弊分析來決定患兒用藥是否安全[1]，做好充分的評估，包括現病史、既往史、手術史、過敏史等，評估患兒生命體征和意識狀態，評估患兒吞咽功能和誤吸風險，評估患兒鎮靜藥物的使用史，評估患兒胃、腸道的結構和功能。
與家屬做好充分的溝通，根據病情開處方，做好健康教育：① 向家屬交代使用水合氯醛的目的，以及藥物的作用和不良反應；② 根據患兒病情告知家屬患兒使用該藥物帶來的好處及可能出現的風險；③ 向家屬詳細講解用藥的最佳時間、途徑、方法、觀察護理重點和注意事項，取得患兒家屬的理解與配合，同時消除其緊張的心理。家屬同意后與家屬簽署知情同意書[9]。操作中動作輕柔，多用關心話語，拉近與患兒及其家屬的距離[10]。使用藥物鎮靜的過程應該嚴密監測患兒的生命體征，觀察有無嘔吐、窒息、呼吸抑制[11]等不良反應，嚴密監測患兒面色、呼吸、氧飽和度等，必要時清理呼吸道，給予吸氧。
3 用藥方式
3.1 口服
水合氯醛味澀、味苦，口服時可加少量糖水、蜂蜜或者奶水，改善其口味，減少患兒嘔吐，減輕藥物對胃的刺激。根據患兒的體質量、年齡確定水合氯醛用量。檢查前 30 min 頓服 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg 體質量。用合適容量的一次性注射器吸取 10% 水合氯醛，保證用藥劑量精確。小嬰兒可用奶瓶或用注射器取下針頭，從患兒一側嘴角緩慢注入。家長抱患兒取頭高足低斜坡位（30°），頭偏向一側，輕拍患兒誘導入睡，待其入睡后進行檢查。
水合氯醛對胃黏膜刺激較大，空腹食用易導致惡心、嘔吐、上腹部不適，應避免空腹食用。口服水合氯醛后，將患兒放于肩上，輕拍其背部，排除胃內空氣，誘導患兒入睡，防止患兒過度哭鬧引起的惡心、嘔吐、甚至誤吸[12]。
3.2 保留灌腸
3.2.1 插入深度 保留灌腸的插入深度根據小兒生長發育及直腸肛門局部解剖的特點決定。新生兒直腸長度約為成人一半，平均 6.98 cm，早期嬰幼兒可增長 1/4～1/3，平均 10.8 cm。灌腸管插入深度要足夠，新生兒插入深度>6.98 cm，嬰幼兒插入深度>10.8 cm，以免藥液停留在直腸，直接刺激直腸引起排便反射，而藥液一旦排除后劑量無法正確估計，影響鎮靜效果[10]。
3.2.2 使用材料 根據醫囑使用一次性注射器準確抽取藥物劑量，連接灌腸管，灌腸管可選擇的材料如下：一次性頭皮針，去掉前面的針頭[13]；一次性吸痰管（7 號，無側孔，全長 30 cm）[14]；一次性鼻飼營養管；一次性導尿管（嬰兒選用 9～12 號，幼兒選用 10～13 號）[15]。以上材料有共同的特點，即圓滑、細軟，對肛門、直腸的刺激小，注射器可以與其很好地連接，避免藥液的浪費。
3.2.3 灌腸方式 灌腸的方式有傳統的保留灌腸法和改良的停頓式保留灌腸法。
傳統保留灌腸法即取左側臥位，臀部抬高約 10 cm 左右，雙腿彎曲，將治療巾放置患兒臀下，充分暴露臀部，使用大小適度的無菌注射器抽吸藥液后排盡空氣，用石蠟油潤滑前端，左手食指、拇指分開臀部充分暴露肛門，右手持灌腸管輕輕插入到合適的深度，緩慢地將藥液全部注入，折疊灌腸管將其拔出，用紙巾堵住肛門 5～10 min，避免藥液排出體外。
停頓式保留灌腸法即灌腸管插入到正確深度的位置時先停頓 5 s 左右不給藥，避免肛門括約肌在直腸被擴張后發生反射性松弛而排除藥物，待反射過后緩慢推入半量藥液，患兒的異物感促使其反射性夾緊肛門，可延長藥液停留時間，隨后在撤出灌腸管 2～4 cm，緩慢推注剩余藥液，使藥液被腸黏膜充分吸收，拔管前稍作停頓，延長灌腸管的停留時間，進一步增加藥液吸收時間[16]。折疊灌腸管后抽取適量的空氣或者生理鹽水注入，使灌腸管存留的藥物全部進入腸腔。拔管后用紙巾堵住肛門 5～10 min，避免藥液排出體外。
3.2.4 藥物處理與體位 藥物提前使用溫水復溫至 38～40℃，可以改善腸道血液循環，避免冷刺激引起的腸腔蠕動引起排便致藥液外溢，同時促進藥液的吸收[17]。患兒采取的體位有俯臥位、膝胸臥位、頭低臀高位。俯臥位：讓患兒直接臥于家長的雙大腿上操作，可減少患兒對治療器械的恐懼，避免小兒因哭鬧、不配合致腹腔壓力增大而出現的藥液反流[18]；膝胸臥位：可以將藥液直接送入結腸內，在減少藥液對結腸刺激的同時，可以使藥液與結腸黏膜充分接觸，延長藥液在結腸的保留時間，提高藥物的療效；頭低臀高法：患兒的肛門位置較高，便于灌腸液的保留，避免邊灌邊流[19]。
4 護理干預
剝奪患兒睡眠，使患兒檢查前處于疲倦和臨睡狀態，為患兒創造良好的睡眠環境，患兒入睡前 10～30 min 給藥[3, 20]。此時大腦皮質處于局部抑制狀態，配合灌腸給藥，藥物經腸道黏膜吸收后可在短時間內達到鎮靜效果，使患兒很快入睡[21]。
口服給藥，將藥物與奶或者糖水等混合，改變藥物口感，服藥過程將藥物直接送進口咽部，減少與舌面接觸面積，減輕藥液刺激引發的惡心、嘔吐等不良反應[22]。
灌腸給藥前，應用開塞露誘導排便，排空直腸和乙狀結腸，使腸黏膜與藥物更充分的接觸[23]。
待患兒鎮靜入睡后，用棉球塞住雙耳，阻斷聲音傳播，減少外界環境對患兒的刺激[24]。從鎮靜前的誘導、給藥，到藥物完全代謝患兒的恢復，經過專業鎮靜知識培訓的護士都應該在場，嚴密監測患兒的生命體征，系統評估使用水合氯醛進行藥物干預和（或）治療的適當性和有效性[25-26]。
5 不良反應
水合氯醛與其他鎮靜藥物相比，不良反應小，但臨床上仍有少數病例出現了嚴重的不良反應。水合氯醛所致的超敏反應主要表現為煩躁、皮膚潮紅、呼吸急促、血壓下降、過敏性皮疹[27]，甚至可以導致過敏性休克[28]。部分患兒在使用水合氯醛鎮靜后可發生嚴重中樞神經系統和呼吸系統抑制[29]。水合氯醛中毒，可能出現呼吸衰竭、低血壓、低體溫、瞳孔縮小、嘔吐、反射消失、肌肉松弛[30]。水合氯醛對黏膜的刺激性也應該引起重視，有報道錯誤口服水合氯醛超正確劑量 20 倍后發生嚴重食管燒灼傷[31]。個別新生兒水合氯醛灌腸后出現血便，新生兒在灌腸后 2～3 d 應觀察患兒大便排泄情況，如有異常，及時報告醫生處理[32]。在使用水合氯醛的過程中至水合氯醛完全代謝前都需要嚴密觀察病情，并做好充分應急準備，包括搶救物資、醫務人員的專業技能培訓。
6 結語
水合氯醛作為兒童常用鎮靜藥物之一，具有悠久的歷史，正常劑量下的安全性高[33]。與地西泮、苯巴比妥相比，水合氯醛醒后無滯后性、蓄積性，患兒醒來不會有嗜睡、疲倦等不良反應[34]。檢查前使用水合氯醛鎮靜，可以幫助患兒快速進入睡眠，藥效維持時間長，鎮靜效果明顯，能夠提高檢查質量[35]。水合氯醛用于小兒鎮靜不良反應小，安全、有效等特點得到廣大兒科醫務人員的肯定，可推廣臨床使用。雖然水合氯醛使用不良反應發生率低，但若發生后未及時處理仍可對患兒造成嚴重不良后果。因此臨床醫務人員應熟悉水合氯醛的鎮靜流程，保證搶設備完好備用和搶救物資的齊全，加強對醫務工作者的培訓，保證患兒用藥安全。