引用本文： 李靜, 李巧巧, 馬厚芝. 基于扎根理論的醫務人員手衛生執行影響因素及改進措施分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1251-1254. doi: 10.7507/1002-0179.201606256 復制
手衛生作為醫院感染控制中最經濟有效的措施，其執行程度影響著醫院感染（院感）控制工作的效果[1]。根據《醫務人員手衛生規范》要求，各級各類醫療機構均需根據實際情況制定手衛生制度并監督執行[2]。但現有研究表明，醫務人員手衛生依從率普遍較低，知行分離現象嚴重[3-6]，這提示現有手衛生制度并不能切實達到提高手衛生依從率，降低院感發生風險的根本目的。本研究利用扎根理論的定性研究方法，深入分析影響某院醫務人員手衛生執行情況的可能因素，挖掘其中可以作為干預重點的關鍵環節，為完善醫療機構手衛生制度提供科學參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2016 年 6 月—8 月，采用立意抽樣方法選擇符合納入排除標準的訪談對象，通過面對面個人深入訪談或電話訪談形式，由 1 名調查員圍繞訪談工具深入開展，由專人負責訪談記錄。根據“信息飽和”原則（即在任何一個訪談者那里不能再獲得新的信息，則理論上結束調查）確定此次研究對象的數量，在無法收集到更多有效信息時結束訪談工作。納入標準：① 某院在崗醫務人員或成都市內各級醫院醫院感染管理科（簡稱院感科）在崗工作人員，從事專業工作 1 年以上；② 研究對象知情同意。排除標準：① 非在崗職工、非指定崗位職工；② 從事專業工作年限不足 1 年；③ 對象不愿意參與調查。
1.2 調查方法
1.2.1 訪談工具 醫務人員訪談提綱內容主要包括受訪者對手衛生的認知情況、執行情況及其影響因素、工作建議與意見；專職人員調查問卷內容為當前醫院手衛生相關制度流程的開發制定，相關工作的落實情況及影響因素、改進建議等。
1.2.2 分析方法 整理完善訪談資料，參照扎根理論（即運用編碼概念化、范疇提煉、主題歸納[7]的系統化程序，針對某一現象來發展并歸納式地引導出扎根的理論的一種定性研究方法）進行資料分析，并通過隨機抽取 10% 的文本資料進行單獨扎根分析并與整體結果進行比較來進行飽和度驗證以保證研究結果的穩定性，最后初步構建理論模型。利用 Nvivo 8 軟件整理訪談資料、編碼并撰寫備忘錄。
2 結果
2.1 一般資料
共調查 111 人，其中醫務人員 89 人，院感科專職人員 22 人。參與調查的醫務人員中，醫生 41 人，護士 48 人；來自急診 16 人，門診 18 人，兒科住院部 21 人，成人住院部 17 人，手術部 17 人，基本覆蓋全院各個臨床科室。參與調查的 22 名院感科專職人員中，來自二級醫院 7 人，三級醫院 15 人；中級及以下職稱 10 人，副高級職稱 8 人，高級職稱 4 人；從事院感工作 1～3 年的 4 人，4～10 年的 11 人，>10 年的 7 人。整理后獲得有效資料 111 份，從中隨機抽取 101 份用于扎根分析，剩余的 10 份文本資料用于扎根理論飽和度驗證分析。
2.2 資料編碼結果
① 開放式編碼。對所收集的 101 份資料中受訪對象發表的評論和觀點進行整理，將有效訪談內容進行開放式編碼并形成標簽 215 條，最終歸納抽象出概念 16 個，見表 1。隨后對 10 份驗證文獻進行開放式編碼，所歸納的概念均涵括在表 1 的 16 個概念中，經扎根理論飽和度驗證分析顯示該框架飽和度較好。② 主軸編碼。通過主軸編碼將與開放編碼相關的訪談資料逐一對比分析，將概念進一步提煉并歸納出其中可能的歸屬關系，最終形成 3 個層面的獨立范疇 6 個。見表 2。③ 核心編碼。根據研究目的，核心屬定為“醫務人員手衛生執行影響因素”，并將主軸編碼形成的 6 個范疇串聯形成初步理論框架，見圖 1。其中，“風險認知”是指醫務人員對不執行手衛生可能導致的危害的嚴重程度及其可能對自身產生的影響和可防治程度的綜合認知和自我評價。“行為能力”是指影響醫務人員執行手衛生的內部主觀資源與外界客觀支持，包括其對手衛生相關知識的掌握程度和技能的實際運用情況（行為技能），以及行為主體在實現手衛生時所需的各種設施的可獲性、實用性等（行為條件）。扎根理論分析最終形成了以“醫務人員手衛生執行影響因素”為核心概念的初步理論框架。
表1
某院醫務人員手衛生執行影響因素概念化過程
表2
某院醫務人員手衛生執行影響因素范疇化過程
圖1
醫務人員手衛生執行影響因素理論框架
3 討論
由于傳統的定性研究大多只能對資料進行簡單描述，未能對資料進行深入挖掘。扎根理論研究方法根植于系統收集和分析資料之中，是運用系統化的程序，針對某一現象來發展并歸納式地引導出扎根的理論的一種定性研究方法，可被用于理論的探索和發展[8]。
依照模型所示，影響醫務人員手衛生執行的主要因素包括個人認知、行為能力和社會支持三大層次，包含社會網絡、政策環境風險認知、行為認知、行為技能、行為條件六大范疇。通過對比其他相似文獻[5, 9-15]，可以發現此次扎根分析所歸納的影響因素基本涵蓋了其他文獻結果，且更具全面性與系統性，有較強指導意義。在實際工作中可通過對各層次中的重點環節進行合理干預以切實提高該人群手衛生執行率。
在個人認知方面，本調查結果表明醫務人員對手衛生有效性和易感性認知的不足直接影響著其手衛生執行意愿。這提示在開展手衛生培訓時應強調手衛生的循證依據和手衛生對醫務人員可能帶來的效益，不斷提高醫務人員的風險認識，促進醫務人員積極主動地落實手衛生措施。此外，可以考慮采用更有效的培訓方式，如結合晨交班對科室進行面對面、一對一的培訓考核，確保每一位醫務人員都能掌握正確的手衛生知識。
行為技能方面，健康信念模型曾指出行為需要不斷重復才能轉化為習慣，這提示應在全院范圍內營造手衛生氛圍，適時給予醫務人員恰當的提示，如在洗手池旁粘貼精簡的“六步洗手法”圖示，加設計時器提醒醫務人員洗手持續時間，在重點科室、高危人群床旁或治療車上粘貼顯眼的手衛生相關提示等，不斷促進其正確手衛生習慣的養成。
在行為條件方面，部分醫務人員反映洗手設施的可及性及實用性對其是否執行手衛生的影響較大，僅僅配備基本手衛生設施難以滿足臨床需求，洗手設施覆蓋率及可接受度亟需提高。在可及性上，應按科室醫務人員數量配備足夠的洗手設施，合理規劃設施位置便于取用；應落實專人對科室的手衛生設施進行定期檢查，對存在問題的設施進行及時補充和修繕；有條件的醫療機構可在每個床單位的床頭懸掛快干手消毒液，方便查房醫生或患者家屬使用。在實用性上，醫院提供的手消毒液應消毒效果較好且不易引起皮膚不良反應，含護膚成分的更佳；有條件的醫院可提供流動溫水洗手。
在社會支持方面，一是要積極動員醫院領導，不斷提升管理層對手衛生的認識及支持力度，加大對手衛生設施的投入，促進醫院承擔部分或全部手消毒用品的費用，降低科室手衛生成本。二是要制定有效的監督機制。傳統采用的通過現場觀察評價醫務人員手衛生依從率的方法，由于存在調查者偏倚（即臨床工作人員在有院感科專職人員在場時可能會刻意提高手衛生依從性）而客觀性較差，可以考慮根據醫院實際情況采用更有效的調查方式：如結合出院隨訪調查或滿意度調查進行手衛生調查；抽選醫務人員組成檢查小組，在培訓通過后對其他科室進行交叉督導。三是要制定合理的獎懲機制。在提高懲罰力度，嚴格遵照落實的同時，對手衛生執行較好的科室或個人提出表揚，適當地給予獎勵，不斷提高醫務人員手衛生積極性。四是要逐步鼓勵患者參與。加強患者宣傳，提高患者的手衛生意識和知識水平，促進患者積極主動地參與到醫務人員手衛生行為的監督工作中來，切實提高醫務人員手衛生依從性及手衛生質量。
綜上，扎根理論定性分析方法顯示，社會網絡、政策環境風險認知、行為認知、行為技能、行為條件是影響醫務人員手衛生執行的主要因素，臨床工作中應采取合理措施加強在職醫務人員手衛生培訓，改善手衛生設施，強化監督管理，切實提高手衛生執行率。
手衛生作為醫院感染控制中最經濟有效的措施，其執行程度影響著醫院感染（院感）控制工作的效果[1]。根據《醫務人員手衛生規范》要求，各級各類醫療機構均需根據實際情況制定手衛生制度并監督執行[2]。但現有研究表明，醫務人員手衛生依從率普遍較低，知行分離現象嚴重[3-6]，這提示現有手衛生制度并不能切實達到提高手衛生依從率，降低院感發生風險的根本目的。本研究利用扎根理論的定性研究方法，深入分析影響某院醫務人員手衛生執行情況的可能因素，挖掘其中可以作為干預重點的關鍵環節，為完善醫療機構手衛生制度提供科學參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2016 年 6 月—8 月，采用立意抽樣方法選擇符合納入排除標準的訪談對象，通過面對面個人深入訪談或電話訪談形式，由 1 名調查員圍繞訪談工具深入開展，由專人負責訪談記錄。根據“信息飽和”原則（即在任何一個訪談者那里不能再獲得新的信息，則理論上結束調查）確定此次研究對象的數量，在無法收集到更多有效信息時結束訪談工作。納入標準：① 某院在崗醫務人員或成都市內各級醫院醫院感染管理科（簡稱院感科）在崗工作人員，從事專業工作 1 年以上；② 研究對象知情同意。排除標準：① 非在崗職工、非指定崗位職工；② 從事專業工作年限不足 1 年；③ 對象不愿意參與調查。
1.2 調查方法
1.2.1 訪談工具 醫務人員訪談提綱內容主要包括受訪者對手衛生的認知情況、執行情況及其影響因素、工作建議與意見；專職人員調查問卷內容為當前醫院手衛生相關制度流程的開發制定，相關工作的落實情況及影響因素、改進建議等。
1.2.2 分析方法 整理完善訪談資料，參照扎根理論（即運用編碼概念化、范疇提煉、主題歸納[7]的系統化程序，針對某一現象來發展并歸納式地引導出扎根的理論的一種定性研究方法）進行資料分析，并通過隨機抽取 10% 的文本資料進行單獨扎根分析并與整體結果進行比較來進行飽和度驗證以保證研究結果的穩定性，最后初步構建理論模型。利用 Nvivo 8 軟件整理訪談資料、編碼并撰寫備忘錄。
2 結果
2.1 一般資料
共調查 111 人，其中醫務人員 89 人，院感科專職人員 22 人。參與調查的醫務人員中，醫生 41 人，護士 48 人；來自急診 16 人，門診 18 人，兒科住院部 21 人，成人住院部 17 人，手術部 17 人，基本覆蓋全院各個臨床科室。參與調查的 22 名院感科專職人員中，來自二級醫院 7 人，三級醫院 15 人；中級及以下職稱 10 人，副高級職稱 8 人，高級職稱 4 人；從事院感工作 1～3 年的 4 人，4～10 年的 11 人，>10 年的 7 人。整理后獲得有效資料 111 份，從中隨機抽取 101 份用于扎根分析，剩余的 10 份文本資料用于扎根理論飽和度驗證分析。
2.2 資料編碼結果
① 開放式編碼。對所收集的 101 份資料中受訪對象發表的評論和觀點進行整理，將有效訪談內容進行開放式編碼并形成標簽 215 條，最終歸納抽象出概念 16 個，見表 1。隨后對 10 份驗證文獻進行開放式編碼，所歸納的概念均涵括在表 1 的 16 個概念中，經扎根理論飽和度驗證分析顯示該框架飽和度較好。② 主軸編碼。通過主軸編碼將與開放編碼相關的訪談資料逐一對比分析，將概念進一步提煉并歸納出其中可能的歸屬關系，最終形成 3 個層面的獨立范疇 6 個。見表 2。③ 核心編碼。根據研究目的，核心屬定為“醫務人員手衛生執行影響因素”，并將主軸編碼形成的 6 個范疇串聯形成初步理論框架，見圖 1。其中，“風險認知”是指醫務人員對不執行手衛生可能導致的危害的嚴重程度及其可能對自身產生的影響和可防治程度的綜合認知和自我評價。“行為能力”是指影響醫務人員執行手衛生的內部主觀資源與外界客觀支持，包括其對手衛生相關知識的掌握程度和技能的實際運用情況（行為技能），以及行為主體在實現手衛生時所需的各種設施的可獲性、實用性等（行為條件）。扎根理論分析最終形成了以“醫務人員手衛生執行影響因素”為核心概念的初步理論框架。
表1
某院醫務人員手衛生執行影響因素概念化過程
表2
某院醫務人員手衛生執行影響因素范疇化過程
圖1
醫務人員手衛生執行影響因素理論框架
3 討論
由于傳統的定性研究大多只能對資料進行簡單描述，未能對資料進行深入挖掘。扎根理論研究方法根植于系統收集和分析資料之中，是運用系統化的程序，針對某一現象來發展并歸納式地引導出扎根的理論的一種定性研究方法，可被用于理論的探索和發展[8]。
依照模型所示，影響醫務人員手衛生執行的主要因素包括個人認知、行為能力和社會支持三大層次，包含社會網絡、政策環境風險認知、行為認知、行為技能、行為條件六大范疇。通過對比其他相似文獻[5, 9-15]，可以發現此次扎根分析所歸納的影響因素基本涵蓋了其他文獻結果，且更具全面性與系統性，有較強指導意義。在實際工作中可通過對各層次中的重點環節進行合理干預以切實提高該人群手衛生執行率。
在個人認知方面，本調查結果表明醫務人員對手衛生有效性和易感性認知的不足直接影響著其手衛生執行意愿。這提示在開展手衛生培訓時應強調手衛生的循證依據和手衛生對醫務人員可能帶來的效益，不斷提高醫務人員的風險認識，促進醫務人員積極主動地落實手衛生措施。此外，可以考慮采用更有效的培訓方式，如結合晨交班對科室進行面對面、一對一的培訓考核，確保每一位醫務人員都能掌握正確的手衛生知識。
行為技能方面，健康信念模型曾指出行為需要不斷重復才能轉化為習慣，這提示應在全院范圍內營造手衛生氛圍，適時給予醫務人員恰當的提示，如在洗手池旁粘貼精簡的“六步洗手法”圖示，加設計時器提醒醫務人員洗手持續時間，在重點科室、高危人群床旁或治療車上粘貼顯眼的手衛生相關提示等，不斷促進其正確手衛生習慣的養成。
在行為條件方面，部分醫務人員反映洗手設施的可及性及實用性對其是否執行手衛生的影響較大，僅僅配備基本手衛生設施難以滿足臨床需求，洗手設施覆蓋率及可接受度亟需提高。在可及性上，應按科室醫務人員數量配備足夠的洗手設施，合理規劃設施位置便于取用；應落實專人對科室的手衛生設施進行定期檢查，對存在問題的設施進行及時補充和修繕；有條件的醫療機構可在每個床單位的床頭懸掛快干手消毒液，方便查房醫生或患者家屬使用。在實用性上，醫院提供的手消毒液應消毒效果較好且不易引起皮膚不良反應，含護膚成分的更佳；有條件的醫院可提供流動溫水洗手。
在社會支持方面，一是要積極動員醫院領導，不斷提升管理層對手衛生的認識及支持力度，加大對手衛生設施的投入，促進醫院承擔部分或全部手消毒用品的費用，降低科室手衛生成本。二是要制定有效的監督機制。傳統采用的通過現場觀察評價醫務人員手衛生依從率的方法，由于存在調查者偏倚（即臨床工作人員在有院感科專職人員在場時可能會刻意提高手衛生依從性）而客觀性較差，可以考慮根據醫院實際情況采用更有效的調查方式：如結合出院隨訪調查或滿意度調查進行手衛生調查；抽選醫務人員組成檢查小組，在培訓通過后對其他科室進行交叉督導。三是要制定合理的獎懲機制。在提高懲罰力度，嚴格遵照落實的同時，對手衛生執行較好的科室或個人提出表揚，適當地給予獎勵，不斷提高醫務人員手衛生積極性。四是要逐步鼓勵患者參與。加強患者宣傳，提高患者的手衛生意識和知識水平，促進患者積極主動地參與到醫務人員手衛生行為的監督工作中來，切實提高醫務人員手衛生依從性及手衛生質量。
綜上，扎根理論定性分析方法顯示，社會網絡、政策環境風險認知、行為認知、行為技能、行為條件是影響醫務人員手衛生執行的主要因素，臨床工作中應采取合理措施加強在職醫務人員手衛生培訓，改善手衛生設施，強化監督管理，切實提高手衛生執行率。
