引用本文： 余超, 羅東, 周容. 臨產孕婦對椎管內分娩鎮痛的認知及其影響因素. 華西醫學, 2017, 32(9): 1400-1404. doi: 10.7507/1002-0179.201606195 復制
劇烈的分娩疼痛可使產婦宮縮乏力、產程延長，引起產婦過度通氣、氧耗增加、體內兒茶酚胺釋放增加，導致胎兒低氧血癥、酸中毒、子宮動脈收縮性胎兒窘迫[1]。其導致的心理創傷也是導致產后抑郁癥的潛在誘因[2]。因此，探索能有效減輕分娩疼痛的方法是麻醉醫生和產科醫師共同的目標，在眾多鎮痛方法中，椎管內分娩鎮痛（intraspinal labor analgesia，ILA）可快速、有效地減輕分娩時的痛苦，其操作簡單，價格低廉，效果確切，且對產婦及胎兒（新生兒）的生理機能干擾小[3]，為目前世界范圍內被廣泛運用于分娩鎮痛的主要方法[4]。同時，研究發現規模化實施分娩鎮痛可降低剖宮產率[5]，而我國剖宮產率高于發達國家的原因之一就是分娩鎮痛的開展不足 1%[6]。目前，ILA 已是一項成熟的臨床技術，但國內很多醫院（特別是基層醫院）還未廣泛開展[7]，其原因是多方面的。因此，本研究旨在通過問卷調查的方式，調查進入產房待產的臨產孕婦對 ILA 的認知度并分析其影響因素，進而選擇有效干預措施，提高孕產婦對 ILA 的認知度及選擇率，使 ILA 能得到規模化的實施，從而降低剖宮產率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
隨機納入 2015 年 5 月—9 月進入四川大學華西第二醫院產房待產的臨產孕婦共 322 例。納入標準：所有臨產的健康孕婦。排除標準：聾啞孕婦、有嚴重合并癥無法配合回答問題者。
1.2 調查方法
調查包括 2 個階段：第 1 階段：調查者持自制調查問卷對受試者逐項進行詢問，接受調查者須獨立完成問卷。第 2 階段：在第 1 階段問答完成后，由調查者向受試者對 ILA 相關知識進行宣教，宣教方式采用標準化內容、逐條介紹，然后回答受試者問題，在確保受試者充分了解 ILA 相關知識的前提下再次確定受試者選擇 ILA 意愿是否有變化。
1.3 調查及宣教內容
問卷內容：孕婦的一般情況和妊娠狀態：①年齡、孕周、產次、宮口擴張程度、宮縮強度、文化程度、是否受過產前教育、承受 ILA 費用能力；② 對產痛的認識：對產痛的認知及心理承受能力、要求止痛的迫切度；③ 對 ILA 的認識及選擇：對分娩疼痛的家庭認知理念、是否了解 ILA、ILA 對胎兒（新生兒）的影響、ILA 對自身的影響、是否愿意選擇 ILA。
宣教內容：包括 ILA 的定義、鎮痛原理、適應證、禁忌證、選擇的時機、鎮痛效果、對母嬰影響、并發癥、對突發情況的處理、使用相關費用等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計分析軟件包對數據進行分析。對統計結果進行例數、構成比和率的描述；介紹 ILA 知識前后孕婦選擇意愿的改變采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗，各因素間相關性采用 Spearman 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨產孕婦的一般情況及妊娠狀態
研究共調查 322 例進入產房待產的臨產孕婦，其中無人拒絕接受調查，有效應答率 100%，所有數據均納入分析，臨產孕婦的一般情況及妊娠狀態見表 1。
表1
臨產孕婦一般情況及妊娠狀態
2.2 臨產孕婦對問卷內容的回答情況
認為分娩本來就應該很痛的臨產孕婦人數是認為分娩可以不痛的 4 倍多；清楚了解 ILA 的臨產孕婦僅占 22.67%；愿意選擇 ILA 的臨產孕婦僅為 49.38%，尚不足一半；認為 ILA 對胎兒/新生兒有不良影響占 29.81%，認為對自身有不良影響的占 35.09%。見表 2。
表2
調查問卷回答情況表
2.3 調查者介紹前后臨產孕婦對 ILA 選擇率的變化
經過調查者對 ILA 的詳細介紹后，臨產孕婦的選擇意愿發生了變化，愿意選擇的占 81.89%（264/322），不確定的占 9.94%（32/322），不愿意的占 8.07%（26/322），與介紹前相比差異具有統計學意義（Z=–9.875，P<0.001）。見表 3。
表3
介紹 ILA 相關知識前后臨產孕婦選擇率變化（例）
2.4 影響臨產孕婦選擇 ILA 各因素間的相關分析結果
臨產孕婦對 ILA 的了解與文化程度、對分娩疼痛的家庭認知理念呈正相關；選擇意愿與年齡、對產痛的認知及心理承受能力呈負相關，與對分娩疼痛的家庭認知理念、要求止痛的迫切度呈正相關；認為 ILA 對胎兒（新生兒）有不良影響主要與對產痛的認知及心理承受能力呈負相關，與文化程度及 ILA 對自身影響呈正相關；認為對自身會有影響主要與年齡、對產痛的認知及心理承受能力呈負相關，與 ILA 對胎兒/新生兒影響、文化程度呈正相關。見表 4。
表4
影響臨產孕婦選擇 ILA 各因素間相關分析結果表
3 討論
本次調查結果顯示，臨產孕婦對 ILA 的認知度、選擇率都不高，這與 Barakzai 等[8]的研究結果一致，其受多種因素影響，其中家庭認知理念扮演了重要角色，而向受試者詳細介紹 ILA 的知識可顯著提高選擇率。
3.1 臨產孕婦產痛的認知
分娩疼痛是極其復雜的生理心理過程。據調查，50% 的產婦在待產過程中會感到“痛不欲生”，甚至喪失理智[9]。本研究中臨產孕婦在對“產痛認知/心理承受能力”上的調查發現臨產產婦認為產痛的“疼痛難以忍受的”約占 50%，與實際產痛的情況相符。這提示我們，對產痛的認知和產婦本身的心理承受能力可能會決定實際分娩過程中的產痛程度評價，因此對這一類患者應注重對其進行分娩鎮痛的宣教和管理。世界衛生組織規定剖宮產率不應>15%，而我國某些地區>60%[10-11]，我院為 50% 左右。ILA 無法大規模實施導致大多數臨產孕婦因懼怕疼痛而選擇剖宮產。
3.2 臨產孕婦對 ILA 的認知
臨產孕婦對 ILA 的認知態度也很重要[12]。在對 ILA 的認知上，清楚了解的臨產孕婦僅占 22.67%；對其效應的認識上，約 1/3 的臨產孕婦認為 ILA 對胎兒或自身會有影響，因此臨產孕婦可能會因為考慮其對胎兒或自身的不良影響而不愿意使用 ILA。由此可見，臨產孕婦中普遍存在對 ILA 知識的匱乏及對其效應的錯誤認知。但經過調查者對 ILA 知識的詳細介紹后，臨產孕婦對 ILA 有了進一步的了解和正確的認識，選擇率較介紹前明顯提高，這提示我們，導致 ILA 推廣困難的原因可能在很大程度上與目前有關 ILA 知識的宣傳力度不夠或宣傳效果不滿意有直接的關系，因此通過多種途徑和方法加強對 ILA 的宣教是十分必要的，而入院后由專職人員實施的標準化宣教可能在臨床上更具有推廣價值。
3.3 影響臨產孕婦對 ILA 認知及選擇的主要因素
影響臨產孕婦選擇 ILA 的因素是多方面的，調查發現家庭認知理念最為重要：高達 81.37% 的臨產孕婦因受婆婆和母親傳統家庭觀念的影響認為分娩本來就應該很痛，58.70% 的產婦認為分娩肯定很痛但能忍受，因此對產痛已有心理準備和一定的心理承受能力，在一定程度上影響了她們的選擇意愿。這也有可能成為目前國內臨產孕婦不愿意使用 ILA 的影響因素之一。雖然目前大多數孕婦通過產前教育可快速獲取與分娩相關的正確知識[13]，但本研究發現受過產前教育的孕婦高達 54.97%，但其中學習了 ILA 知識的人卻很少，主要因為多數孕婦無時間或不知道有關 ILA 課程的時間和安排。因此，對進入產房待產的臨產婦及其家人（特別是婆婆和母親）進行 ILA 的宣教是一節省時間、節省人力物力的有效途徑[14]。此外，文化程度的高低和對 ILA 不良影響的顧慮也是影響臨產孕婦選擇 ILA 的重要因素，但隨著人們的收入水平普遍提高，費用不再是影響臨產孕婦選擇 ILA 的主要因素，研究中亦發現近一半的臨產孕婦對 ILA 的價格有基本正確的認識。
對影響臨產孕婦對 ILA 認知及選擇的各因素之間進行相關分析得出：產婦是否了解 ILA 與產婦的文化程度及對分娩疼痛的家庭認知理念呈正相關，即文化程度高及認為分娩可以不痛的孕婦對 ILA 的認知度更高一些，提示對這類人群做 ILA 宣教時可能更容易溝通，ILA 得到認可程度更高；而是否愿意選擇 ILA 與年齡、對產痛的認知和心理承受能力呈負相關，與要求止痛的迫切度、對分娩疼痛的家庭認知理念呈正相關，即年齡越小、對產痛的承受力越小、對止痛要求的迫切度越高、認為分娩可以不痛的臨產孕婦選擇意愿越強，因此對這一類人群應作為重點宣教對象。另外，臨產孕婦對產痛的心理承受能力越小、文化程度越高，更趨向于認為 ILA 對胎兒和自身有不良影響，同時對 ILA 對于自身及孩子的雙重顧慮之間亦相互影響。因此，對這一類人群在宣教時應將 ILA 對母嬰影響作為重點內容。
綜上所述，臨產孕婦對 ILA 的認知度不高、選擇意愿不強，家庭認知理念是重要影響因素之一，入院待產后對臨產孕婦及家人宣教可顯著增加對 ILA 的選擇率。為提高其對 ILA 的認知度并控制影響選擇 ILA 的因素，我們可從以下幾個方面作出努力：① 臨產孕婦進院待產時，對臨產孕婦及陪產人員（特別是臨產孕婦的婆婆或母親）宣傳產痛及 ILA 的知識，使她們對相關知識樹立正確的認識，減少陪產人員對臨產孕婦選擇意愿的影響。② 由醫院相關部門，如信息科等協助，通過醫院官網、微信群、電話，甚至采用電子智能終端等產品創建一對一咨詢服務[15]，使孕婦可隨時對 ILA 知識進行詢問。③ 增加麻醉科醫生的培訓，每天安排專人負責 ILA 的產前宣教、椎管內操作、并發癥處理及鎮痛效果和滿意度的回訪等，積極推廣 ILA，更好地為臨產孕婦服務，提高圍產期質量。
劇烈的分娩疼痛可使產婦宮縮乏力、產程延長，引起產婦過度通氣、氧耗增加、體內兒茶酚胺釋放增加，導致胎兒低氧血癥、酸中毒、子宮動脈收縮性胎兒窘迫[1]。其導致的心理創傷也是導致產后抑郁癥的潛在誘因[2]。因此，探索能有效減輕分娩疼痛的方法是麻醉醫生和產科醫師共同的目標，在眾多鎮痛方法中，椎管內分娩鎮痛（intraspinal labor analgesia，ILA）可快速、有效地減輕分娩時的痛苦，其操作簡單，價格低廉，效果確切，且對產婦及胎兒（新生兒）的生理機能干擾小[3]，為目前世界范圍內被廣泛運用于分娩鎮痛的主要方法[4]。同時，研究發現規模化實施分娩鎮痛可降低剖宮產率[5]，而我國剖宮產率高于發達國家的原因之一就是分娩鎮痛的開展不足 1%[6]。目前，ILA 已是一項成熟的臨床技術，但國內很多醫院（特別是基層醫院）還未廣泛開展[7]，其原因是多方面的。因此，本研究旨在通過問卷調查的方式，調查進入產房待產的臨產孕婦對 ILA 的認知度并分析其影響因素，進而選擇有效干預措施，提高孕產婦對 ILA 的認知度及選擇率，使 ILA 能得到規模化的實施，從而降低剖宮產率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
隨機納入 2015 年 5 月—9 月進入四川大學華西第二醫院產房待產的臨產孕婦共 322 例。納入標準：所有臨產的健康孕婦。排除標準：聾啞孕婦、有嚴重合并癥無法配合回答問題者。
1.2 調查方法
調查包括 2 個階段：第 1 階段：調查者持自制調查問卷對受試者逐項進行詢問，接受調查者須獨立完成問卷。第 2 階段：在第 1 階段問答完成后，由調查者向受試者對 ILA 相關知識進行宣教，宣教方式采用標準化內容、逐條介紹，然后回答受試者問題，在確保受試者充分了解 ILA 相關知識的前提下再次確定受試者選擇 ILA 意愿是否有變化。
1.3 調查及宣教內容
問卷內容：孕婦的一般情況和妊娠狀態：①年齡、孕周、產次、宮口擴張程度、宮縮強度、文化程度、是否受過產前教育、承受 ILA 費用能力；② 對產痛的認識：對產痛的認知及心理承受能力、要求止痛的迫切度；③ 對 ILA 的認識及選擇：對分娩疼痛的家庭認知理念、是否了解 ILA、ILA 對胎兒（新生兒）的影響、ILA 對自身的影響、是否愿意選擇 ILA。
宣教內容：包括 ILA 的定義、鎮痛原理、適應證、禁忌證、選擇的時機、鎮痛效果、對母嬰影響、并發癥、對突發情況的處理、使用相關費用等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計分析軟件包對數據進行分析。對統計結果進行例數、構成比和率的描述；介紹 ILA 知識前后孕婦選擇意愿的改變采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗，各因素間相關性采用 Spearman 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨產孕婦的一般情況及妊娠狀態
研究共調查 322 例進入產房待產的臨產孕婦，其中無人拒絕接受調查，有效應答率 100%，所有數據均納入分析，臨產孕婦的一般情況及妊娠狀態見表 1。
表1
臨產孕婦一般情況及妊娠狀態
2.2 臨產孕婦對問卷內容的回答情況
認為分娩本來就應該很痛的臨產孕婦人數是認為分娩可以不痛的 4 倍多；清楚了解 ILA 的臨產孕婦僅占 22.67%；愿意選擇 ILA 的臨產孕婦僅為 49.38%，尚不足一半；認為 ILA 對胎兒/新生兒有不良影響占 29.81%，認為對自身有不良影響的占 35.09%。見表 2。
表2
調查問卷回答情況表
2.3 調查者介紹前后臨產孕婦對 ILA 選擇率的變化
經過調查者對 ILA 的詳細介紹后，臨產孕婦的選擇意愿發生了變化，愿意選擇的占 81.89%（264/322），不確定的占 9.94%（32/322），不愿意的占 8.07%（26/322），與介紹前相比差異具有統計學意義（Z=–9.875，P<0.001）。見表 3。
表3
介紹 ILA 相關知識前后臨產孕婦選擇率變化（例）
2.4 影響臨產孕婦選擇 ILA 各因素間的相關分析結果
臨產孕婦對 ILA 的了解與文化程度、對分娩疼痛的家庭認知理念呈正相關；選擇意愿與年齡、對產痛的認知及心理承受能力呈負相關，與對分娩疼痛的家庭認知理念、要求止痛的迫切度呈正相關；認為 ILA 對胎兒（新生兒）有不良影響主要與對產痛的認知及心理承受能力呈負相關，與文化程度及 ILA 對自身影響呈正相關；認為對自身會有影響主要與年齡、對產痛的認知及心理承受能力呈負相關，與 ILA 對胎兒/新生兒影響、文化程度呈正相關。見表 4。
表4
影響臨產孕婦選擇 ILA 各因素間相關分析結果表
3 討論
本次調查結果顯示，臨產孕婦對 ILA 的認知度、選擇率都不高，這與 Barakzai 等[8]的研究結果一致，其受多種因素影響，其中家庭認知理念扮演了重要角色，而向受試者詳細介紹 ILA 的知識可顯著提高選擇率。
3.1 臨產孕婦產痛的認知
分娩疼痛是極其復雜的生理心理過程。據調查，50% 的產婦在待產過程中會感到“痛不欲生”，甚至喪失理智[9]。本研究中臨產孕婦在對“產痛認知/心理承受能力”上的調查發現臨產產婦認為產痛的“疼痛難以忍受的”約占 50%，與實際產痛的情況相符。這提示我們，對產痛的認知和產婦本身的心理承受能力可能會決定實際分娩過程中的產痛程度評價，因此對這一類患者應注重對其進行分娩鎮痛的宣教和管理。世界衛生組織規定剖宮產率不應>15%，而我國某些地區>60%[10-11]，我院為 50% 左右。ILA 無法大規模實施導致大多數臨產孕婦因懼怕疼痛而選擇剖宮產。
3.2 臨產孕婦對 ILA 的認知
臨產孕婦對 ILA 的認知態度也很重要[12]。在對 ILA 的認知上，清楚了解的臨產孕婦僅占 22.67%；對其效應的認識上，約 1/3 的臨產孕婦認為 ILA 對胎兒或自身會有影響，因此臨產孕婦可能會因為考慮其對胎兒或自身的不良影響而不愿意使用 ILA。由此可見，臨產孕婦中普遍存在對 ILA 知識的匱乏及對其效應的錯誤認知。但經過調查者對 ILA 知識的詳細介紹后，臨產孕婦對 ILA 有了進一步的了解和正確的認識，選擇率較介紹前明顯提高，這提示我們，導致 ILA 推廣困難的原因可能在很大程度上與目前有關 ILA 知識的宣傳力度不夠或宣傳效果不滿意有直接的關系，因此通過多種途徑和方法加強對 ILA 的宣教是十分必要的，而入院后由專職人員實施的標準化宣教可能在臨床上更具有推廣價值。
3.3 影響臨產孕婦對 ILA 認知及選擇的主要因素
影響臨產孕婦選擇 ILA 的因素是多方面的，調查發現家庭認知理念最為重要：高達 81.37% 的臨產孕婦因受婆婆和母親傳統家庭觀念的影響認為分娩本來就應該很痛，58.70% 的產婦認為分娩肯定很痛但能忍受，因此對產痛已有心理準備和一定的心理承受能力，在一定程度上影響了她們的選擇意愿。這也有可能成為目前國內臨產孕婦不愿意使用 ILA 的影響因素之一。雖然目前大多數孕婦通過產前教育可快速獲取與分娩相關的正確知識[13]，但本研究發現受過產前教育的孕婦高達 54.97%，但其中學習了 ILA 知識的人卻很少，主要因為多數孕婦無時間或不知道有關 ILA 課程的時間和安排。因此，對進入產房待產的臨產婦及其家人（特別是婆婆和母親）進行 ILA 的宣教是一節省時間、節省人力物力的有效途徑[14]。此外，文化程度的高低和對 ILA 不良影響的顧慮也是影響臨產孕婦選擇 ILA 的重要因素，但隨著人們的收入水平普遍提高，費用不再是影響臨產孕婦選擇 ILA 的主要因素，研究中亦發現近一半的臨產孕婦對 ILA 的價格有基本正確的認識。
對影響臨產孕婦對 ILA 認知及選擇的各因素之間進行相關分析得出：產婦是否了解 ILA 與產婦的文化程度及對分娩疼痛的家庭認知理念呈正相關，即文化程度高及認為分娩可以不痛的孕婦對 ILA 的認知度更高一些，提示對這類人群做 ILA 宣教時可能更容易溝通，ILA 得到認可程度更高；而是否愿意選擇 ILA 與年齡、對產痛的認知和心理承受能力呈負相關，與要求止痛的迫切度、對分娩疼痛的家庭認知理念呈正相關，即年齡越小、對產痛的承受力越小、對止痛要求的迫切度越高、認為分娩可以不痛的臨產孕婦選擇意愿越強，因此對這一類人群應作為重點宣教對象。另外，臨產孕婦對產痛的心理承受能力越小、文化程度越高，更趨向于認為 ILA 對胎兒和自身有不良影響，同時對 ILA 對于自身及孩子的雙重顧慮之間亦相互影響。因此，對這一類人群在宣教時應將 ILA 對母嬰影響作為重點內容。
綜上所述，臨產孕婦對 ILA 的認知度不高、選擇意愿不強，家庭認知理念是重要影響因素之一，入院待產后對臨產孕婦及家人宣教可顯著增加對 ILA 的選擇率。為提高其對 ILA 的認知度并控制影響選擇 ILA 的因素，我們可從以下幾個方面作出努力：① 臨產孕婦進院待產時，對臨產孕婦及陪產人員（特別是臨產孕婦的婆婆或母親）宣傳產痛及 ILA 的知識，使她們對相關知識樹立正確的認識，減少陪產人員對臨產孕婦選擇意愿的影響。② 由醫院相關部門，如信息科等協助，通過醫院官網、微信群、電話，甚至采用電子智能終端等產品創建一對一咨詢服務[15]，使孕婦可隨時對 ILA 知識進行詢問。③ 增加麻醉科醫生的培訓，每天安排專人負責 ILA 的產前宣教、椎管內操作、并發癥處理及鎮痛效果和滿意度的回訪等，積極推廣 ILA，更好地為臨產孕婦服務，提高圍產期質量。
