乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌發生轉移最常見的途徑為腋窩淋巴結轉移，因此浸潤性乳腺癌手術治療應包括乳房手術以及腋窩手術。但實施乳腺癌腋窩手術后患側上肢乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是術后最常見的中長期并發癥，乳腺癌腋窩手術對引流上肢淋巴系統的破壞是造成術后上肢 BCRL 的主要因素。因此，乳腺癌腋窩手術時精準的腋窩清掃范圍對預防 BCRL 的發生十分重要，可以改善患者的生活質量。該文將圍繞乳腺癌手術時對腋窩淋巴結清掃范圍的發展作一綜述。
引用本文： 劉亞, 汪靜. 精準醫學在乳腺癌腋窩手術范圍的研究進展——降低術后上肢乳腺癌相關淋巴水腫. 華西醫學, 2018, 33(4): 459-462. doi: 10.7507/1002-0179.201605239 復制
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，為 45 歲以下女性最常見癌癥死因[1]，而 70 歲女性患乳腺癌的短期風險大約是 30 歲女性的 10 倍。隨著女性健康意識的增強、乳腺檢查技術的提高及治療方案的不斷改進，對可手術的乳腺癌患者的治療方案是以手術為主的精準、個體化、綜合治療，使乳腺癌術后幸存者總人數逐年增加。
腋窩淋巴結狀態是評估乳腺癌術后患者復發和生存的重要指標，是因為乳腺癌發生轉移最常見的途徑為腋窩淋巴結轉移，因此浸潤性乳腺癌手術治療應包括乳房手術以及腋窩手術。實施乳腺癌腋窩手術后最常見的中長期并發癥是患側上肢乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL），研究發現乳腺癌腋窩手術對腋窩范圍內引流上肢的淋巴管及淋巴結的損傷是術后患側上肢 BCRL 的主要因素[2]。乳腺癌術后 BCRL 可對患者身體與心理造成嚴重打擊，是對乳腺癌術后幸存者的“二次創傷”，這種“創傷”程度與剛確診乳腺癌時相似。因此在行腋窩手術時減少對上肢淋巴系統的破壞，是預防乳腺癌術后 BCRL 的重要環節。本文圍繞乳腺癌手術時對腋窩手術范圍的發展綜述如下。
1 BCRL
隨著乳腺癌幸存者人數越來越多，術后生活質量越來越被臨床醫生、患者及其家屬重視[3]。BCRL 是術后最常見的中長期并發癥，是一種慢性、持續性、不可逆性的淋巴水腫，很難通過代償來恢復。據文獻報道，BCRL 發生率為 7%～77%[4]，大多數乳腺癌 BCRL 初次出現在術后 2 年以內。2015 年中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范[5]中指出：患側上肢周徑比對側上肢周徑長<3 cm 為輕度水腫，3～5 cm 為中度水腫，>5 cm 為重度水腫。上肢淋巴水腫的患者常表現為患側上肢腫脹、體積變大變粗，嚴重者伴疼痛、反復發作的淋巴管炎及皮下組織蜂窩織炎[6-7]。BCRL 是一個嚴重影響患者生活，使患者產生自卑心理，并且困擾臨床外科醫師的棘手問題。
2 BCRL 與腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）
研究發現，造成乳腺癌術后 BCRL 的原因很多，如乳腺癌腋窩手術、放射治療、化學療法、高血壓、肥胖、術后并發癥（皮瓣壞死、腋窩積液、感染、瘢痕等）等[8]，但手術對腋窩的創傷是造成 BCRL 的最主要原因，所以乳腺癌手術時減少對腋窩的創傷是降低 BCRL 的主要手段。
現階段，我國乳腺癌患者及家屬在被告知病情及所有治療方案后，大部分會主動選擇實施乳腺癌（改良）根治術聯合 ALND[9]，即乳房手術加上腋窩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平淋巴結進行清掃。因為 ALND 時會切斷大量引流上肢的淋巴回流通路，使術后上肢的淋巴不能充分回流，從而造成 BCRL。
3 BCRL 與前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）
ALND 對腋窩創傷極大，術后患側上肢 BCRL 一直是乳腺癌術后并發癥中難以攻克的一大難題，而 SLNB 技術的開展可以縮小腋窩手術的范圍，減少 BCRL 的發生率。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）即乳腺癌癌細胞發生轉移的第一站淋巴結[5]。根據術中 SLNB 結果，決定是否進一步行 ALND。對于臨床檢查腋窩淋巴結陰性的患者，SLNB 可安全有效地替代 ALND，從而避免大范圍的 ALND 對上肢淋巴系統的破壞。研究發現，單行 SLNB 時約 7% 的乳腺癌患者術后發生 BCRL[4]，發生率顯著低于 ALND。隨著對乳腺癌 SLNB 研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉化為適應證，目前可手術乳腺癌患者 SLNB 唯一的禁忌證為腋窩淋巴結細針穿刺證實為乳腺癌淋巴結轉移的患者。目前 SLNB 是早期浸潤性乳腺癌的標準腋窩分期手段。
4 BCRL 與功能性腋窩淋巴結清掃（axillarylymph node funcfional dissection，ALNFD）
ALNFD 清掃范圍限定在腋靜脈下方約 1.5 cm 以下的腋窩組織，通常可以用發自第 2 肋間的肋間臂神經作為標志，清掃該神經周圍及以下的腋窩組織[10]。ALNFD 的標準應該是保留肋間臂神經、胸長神經、胸背神經和血管，保留上肢淋巴結和（或）淋巴通路的 ALND，切除的腋窩淋巴結數量不少于 10 個[11]。ALNFD 的優勢在于可切除轉移和更多可能含有微轉移的淋巴結，降低 SLNB 的假陰性率，BCRL 等并發癥的發生率和程度略高于 SLNB 而顯著低于 ALND（SLNB、ALNFD、ALND 上肢淋巴水腫率分別為 2.0%、3.3% 和 27.8%），患者易接受[12]。
5 BCRL 與 SLN 在腋窩的新分區
盡管隨著 ALND、SLNB 到 ALNFD 的不斷發展，在保證手術安全性的基礎上腋窩手術范圍不斷縮小，乳腺癌術后 BCRL 發生率明顯降低，但對腋窩淋巴的解剖分布的認識仍然需要更為清晰，這對臨床外科醫生意義重大。
2010 年 Clough 等[13]發現 SLN 在腋窩的分布并不是隨機的，并利用胸外側靜脈和第 2 肋間臂神經把低位腋窩（即 Berg 腋窩分級Ⅰ水平及低位Ⅱ水平）區分為 A、B、C、D 4 區。A、B、C、D 新分區具體分布如下：A 區，胸外側靜脈周圍，第 2 肋間臂神經以下；B 區，胸外側靜脈周圍，內至胸小肌內側，第 2 肋間臂神經以上，腋靜脈以下；C 區，第 2 肋間臂神經下方，A 區外側；D 區，第 2 肋間臂神經上方，B 區外側。在納入研究的 242 例乳腺癌Ⅰ期（T1/T2N0）患者中，98.2% 的乳腺癌患者的 SLN 都位于腋窩中部，沿胸外側靜脈排列，其中 86.8% 的 SLN 位于 A 區，11.5% 的 SLN 位于 B 區，1.8% 的 SLN 位于 C 區，在 D 區未發現 SLN；重要的是在第 2 肋間臂神經上方和胸背神經的外側 （D 區），是上肢淋巴回流最常見的位置。此發現有利于臨床外科醫生在乳腺癌手術時對 SLN 的分布更為了解，減少對上肢淋巴管和淋巴結的破壞，以降低術后 BCRL 的發生率。
6 BCRL 與腋窩反向制圖（axillary reverse mapping，ARM）
雖然準確、快速的 SLN 術中診斷可以使 SLN 陽性患者通過一次手術完成 ALND，避免二次手術費用負擔和手術風險，但仍然有很大部分乳腺癌患者需行 ALND。不論行 SLNB、ALND，還是 ALNFD，腋窩手術對上肢淋巴系統的損傷依然是造成 BCRL 的主要原因。
2007 年，Hama 等[14]在小鼠模型中證實了乳腺和上肢兩組不同的淋巴引流通路，并提出 ARM。ARM 方法：乳腺切除術和保乳術前在患側上肢內側肱二頭肌與肱三頭肌肌間溝的皮內或皮下注入示蹤劑，予以按摩并抬高患肢，使引流患側上肢的淋巴管及淋巴結與引流乳腺的淋巴管淋巴結在腋窩區得以區分[15]，即 ARM 如果用不同的染色方法，在上肢淋巴系統在腋窩區良好示蹤后，保留上肢淋巴管和淋巴結，選擇性清掃腋窩區引流乳腺的淋巴組織，是否可降低患側上肢 BCRL 的發生率？
6.1 ARM 技術可行性
ARM 所使用的示蹤劑主要有 3 種，分別為藍色染料、放射性核素和熒光染料。用藍色染料顯示引流上肢淋巴系統，ALND 時的 ARM 分辨率為 46.6%～90.3%[16-18]，SLNB 時的 ARM 分辨率為 18.9%～47.0%[16-17, 19]。為了提高識別率，多個研究發現采用放射性同位素法時，ARM 分辨率為 78%～100%[16, 20-21]。Tausch 等[21]比較了藍色染料和放射性同位素的顯示效果，結果顯示，聯合使用 2 種示蹤劑，95% 的乳腺癌患者可清楚顯示上肢淋巴系統。另據報道，使用吲哚菁綠并應用熒光成像系統顯示 ARM 時，ALND 和 SLNB 結果成功率分別約為 82% 和 35.3%[16, 22-26]。由此可見，不論是 ALND（ARM 成功率 81%），還是 SLNB（ARM 成功率 33.6%），行乳腺癌腋窩手術時實施 ARM 這一新技術均是可行的[16]。
6.2 ARM 預防 BCRL 有效性
通過查閱上述臨床研究發現，利用 ARM 技術保護上肢淋巴系統術后 BCRL 發生率明顯低于傳統腋窩手術后 BCRL 發生率（ALND+ARM：0%～30.7%；SLNB+ARM：0%～4%）[16]。Yue 等[27]設計隨機對照試驗研究發現，乳腺癌腋窩手術時實施 ARM 技術后，隨訪 7～32 個月（中位隨訪時間 20 個月），非 ARM 組與 ARM 組 BCRL 發生率分別為 33.1% 和 5.9%。可見，腋窩手術時利用 ARM 技術保留上肢淋巴結能顯著降低 ALND 和 SLNB 術后 BCRL 的發生率。但由于 80% 的 BCRL 初次出現在術后 2 年內，所以利用 ARM 預防 BCRL 有效性應繼續隨訪并持續更新數據。
6.3 ARM 安全性
綜合上述多個研究證明，ARM 利用不同的示蹤劑可以區分引流上肢和引流乳腺的這兩個淋巴系統，并且在術中保留上肢淋巴系統的患者在術后 6 個月～1 年內發生上肢 BCRL 的例數明顯少于傳統腋窩手術組。
但在手術時將 ARM 和 SLNB（或 ALND）淋巴結分別送檢后發現，部分乳腺癌患者存在 ARM 淋巴結癌轉移，ARM 癌轉移率為 16.9%。關于 ARM 淋巴結癌轉移問題目前有 3 種解釋[28]：① 引流乳腺的 SLN 淋巴管和引流上肢的 ARM 淋巴管之間有交通支，SLN-ARM 共同通路可能是造成 ARM 淋巴結癌轉移的主要原因。ALND 和 SLNB 時 SLN-ARM 重合率分別為 8.3% 和 5%，行乳腺癌腋窩手術時需切除 SLN-ARM，這也是造成術后 BCRL 的原因之一。② 鄰近腋窩中央群淋巴結的 ARM 淋巴結可能直接被腫瘤組織侵及，也可能是腋窩中央群淋巴結附近存在 SLN-ARM，共同通路增加癌轉移風險。③ 浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結分期較晚（如 pN2、pN3）的患者 ARM 癌轉移風險更高。
綜上所述，ARM 技術能使乳腺癌腋窩手術更加精準，降低 BCRL 的發生率，對于患者身體及心理健康具有較高的應用價值；但這一技術是否能廣泛應用于臨床，仍需更多大樣本量的前瞻性隨機對照試驗研究的探索及長時間的隨訪[29]。
7 結語
盡管患者術后教育與指導、理療、早期功能鍛煉、按摩、藥物等對早期輕度的 BCRL 有一定的輔助或減輕癥狀作用，但效果并不明顯，甚至很快反彈，對乳腺癌幸存者信心具有無形的摧毀作用。腋窩手術范圍的不斷縮小、精準（ALND、SLN、ALNFD、ARM），以及 SLN 在腋窩的新分區，使乳腺癌腋窩手術時可以有效減少對引流上肢的淋巴結和淋巴管的損傷，精準地切除引流乳房淋巴組織及癌轉移的 ARM，最大限度保護正常的引流上肢的淋巴系統，降低患側上肢 BCRL 發生率，改善乳腺癌術后幸存者生活質量。
2015 年美國國家綜合癌癥網絡乳腺癌指南上第 1 次提出將乳腺癌術后上肢 BCRL 的“教育、監測、管理”列入乳腺癌患者隨訪的一個常規項目，以期望在 BCRL 亞臨床階段進行干預，并阻止其進入不可逆的慢性并發癥病程[30]。因此，完善的隨訪系統、統一的 BCRL 診斷標準、先進的早期診斷技術對于 BCRL 診治十分重要。乳腺癌腋窩手術時精準的手術范圍、良好的術后管理及長期的完善隨訪，有利于減少術后 BCRL 發生，使患者生活質量得到保障。
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，為 45 歲以下女性最常見癌癥死因[1]，而 70 歲女性患乳腺癌的短期風險大約是 30 歲女性的 10 倍。隨著女性健康意識的增強、乳腺檢查技術的提高及治療方案的不斷改進，對可手術的乳腺癌患者的治療方案是以手術為主的精準、個體化、綜合治療，使乳腺癌術后幸存者總人數逐年增加。
腋窩淋巴結狀態是評估乳腺癌術后患者復發和生存的重要指標，是因為乳腺癌發生轉移最常見的途徑為腋窩淋巴結轉移，因此浸潤性乳腺癌手術治療應包括乳房手術以及腋窩手術。實施乳腺癌腋窩手術后最常見的中長期并發癥是患側上肢乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL），研究發現乳腺癌腋窩手術對腋窩范圍內引流上肢的淋巴管及淋巴結的損傷是術后患側上肢 BCRL 的主要因素[2]。乳腺癌術后 BCRL 可對患者身體與心理造成嚴重打擊，是對乳腺癌術后幸存者的“二次創傷”，這種“創傷”程度與剛確診乳腺癌時相似。因此在行腋窩手術時減少對上肢淋巴系統的破壞，是預防乳腺癌術后 BCRL 的重要環節。本文圍繞乳腺癌手術時對腋窩手術范圍的發展綜述如下。
1 BCRL
隨著乳腺癌幸存者人數越來越多，術后生活質量越來越被臨床醫生、患者及其家屬重視[3]。BCRL 是術后最常見的中長期并發癥，是一種慢性、持續性、不可逆性的淋巴水腫，很難通過代償來恢復。據文獻報道，BCRL 發生率為 7%～77%[4]，大多數乳腺癌 BCRL 初次出現在術后 2 年以內。2015 年中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范[5]中指出：患側上肢周徑比對側上肢周徑長<3 cm 為輕度水腫，3～5 cm 為中度水腫，>5 cm 為重度水腫。上肢淋巴水腫的患者常表現為患側上肢腫脹、體積變大變粗，嚴重者伴疼痛、反復發作的淋巴管炎及皮下組織蜂窩織炎[6-7]。BCRL 是一個嚴重影響患者生活，使患者產生自卑心理，并且困擾臨床外科醫師的棘手問題。
2 BCRL 與腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）
研究發現，造成乳腺癌術后 BCRL 的原因很多，如乳腺癌腋窩手術、放射治療、化學療法、高血壓、肥胖、術后并發癥（皮瓣壞死、腋窩積液、感染、瘢痕等）等[8]，但手術對腋窩的創傷是造成 BCRL 的最主要原因，所以乳腺癌手術時減少對腋窩的創傷是降低 BCRL 的主要手段。
現階段，我國乳腺癌患者及家屬在被告知病情及所有治療方案后，大部分會主動選擇實施乳腺癌（改良）根治術聯合 ALND[9]，即乳房手術加上腋窩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平淋巴結進行清掃。因為 ALND 時會切斷大量引流上肢的淋巴回流通路，使術后上肢的淋巴不能充分回流，從而造成 BCRL。
3 BCRL 與前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）
ALND 對腋窩創傷極大，術后患側上肢 BCRL 一直是乳腺癌術后并發癥中難以攻克的一大難題，而 SLNB 技術的開展可以縮小腋窩手術的范圍，減少 BCRL 的發生率。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）即乳腺癌癌細胞發生轉移的第一站淋巴結[5]。根據術中 SLNB 結果，決定是否進一步行 ALND。對于臨床檢查腋窩淋巴結陰性的患者，SLNB 可安全有效地替代 ALND，從而避免大范圍的 ALND 對上肢淋巴系統的破壞。研究發現，單行 SLNB 時約 7% 的乳腺癌患者術后發生 BCRL[4]，發生率顯著低于 ALND。隨著對乳腺癌 SLNB 研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉化為適應證，目前可手術乳腺癌患者 SLNB 唯一的禁忌證為腋窩淋巴結細針穿刺證實為乳腺癌淋巴結轉移的患者。目前 SLNB 是早期浸潤性乳腺癌的標準腋窩分期手段。
4 BCRL 與功能性腋窩淋巴結清掃（axillarylymph node funcfional dissection，ALNFD）
ALNFD 清掃范圍限定在腋靜脈下方約 1.5 cm 以下的腋窩組織，通常可以用發自第 2 肋間的肋間臂神經作為標志，清掃該神經周圍及以下的腋窩組織[10]。ALNFD 的標準應該是保留肋間臂神經、胸長神經、胸背神經和血管，保留上肢淋巴結和（或）淋巴通路的 ALND，切除的腋窩淋巴結數量不少于 10 個[11]。ALNFD 的優勢在于可切除轉移和更多可能含有微轉移的淋巴結，降低 SLNB 的假陰性率，BCRL 等并發癥的發生率和程度略高于 SLNB 而顯著低于 ALND（SLNB、ALNFD、ALND 上肢淋巴水腫率分別為 2.0%、3.3% 和 27.8%），患者易接受[12]。
5 BCRL 與 SLN 在腋窩的新分區
盡管隨著 ALND、SLNB 到 ALNFD 的不斷發展，在保證手術安全性的基礎上腋窩手術范圍不斷縮小，乳腺癌術后 BCRL 發生率明顯降低，但對腋窩淋巴的解剖分布的認識仍然需要更為清晰，這對臨床外科醫生意義重大。
2010 年 Clough 等[13]發現 SLN 在腋窩的分布并不是隨機的，并利用胸外側靜脈和第 2 肋間臂神經把低位腋窩（即 Berg 腋窩分級Ⅰ水平及低位Ⅱ水平）區分為 A、B、C、D 4 區。A、B、C、D 新分區具體分布如下：A 區，胸外側靜脈周圍，第 2 肋間臂神經以下；B 區，胸外側靜脈周圍，內至胸小肌內側，第 2 肋間臂神經以上，腋靜脈以下；C 區，第 2 肋間臂神經下方，A 區外側；D 區，第 2 肋間臂神經上方，B 區外側。在納入研究的 242 例乳腺癌Ⅰ期（T1/T2N0）患者中，98.2% 的乳腺癌患者的 SLN 都位于腋窩中部，沿胸外側靜脈排列，其中 86.8% 的 SLN 位于 A 區，11.5% 的 SLN 位于 B 區，1.8% 的 SLN 位于 C 區，在 D 區未發現 SLN；重要的是在第 2 肋間臂神經上方和胸背神經的外側 （D 區），是上肢淋巴回流最常見的位置。此發現有利于臨床外科醫生在乳腺癌手術時對 SLN 的分布更為了解，減少對上肢淋巴管和淋巴結的破壞，以降低術后 BCRL 的發生率。
6 BCRL 與腋窩反向制圖（axillary reverse mapping，ARM）
雖然準確、快速的 SLN 術中診斷可以使 SLN 陽性患者通過一次手術完成 ALND，避免二次手術費用負擔和手術風險，但仍然有很大部分乳腺癌患者需行 ALND。不論行 SLNB、ALND，還是 ALNFD，腋窩手術對上肢淋巴系統的損傷依然是造成 BCRL 的主要原因。
2007 年，Hama 等[14]在小鼠模型中證實了乳腺和上肢兩組不同的淋巴引流通路，并提出 ARM。ARM 方法：乳腺切除術和保乳術前在患側上肢內側肱二頭肌與肱三頭肌肌間溝的皮內或皮下注入示蹤劑，予以按摩并抬高患肢，使引流患側上肢的淋巴管及淋巴結與引流乳腺的淋巴管淋巴結在腋窩區得以區分[15]，即 ARM 如果用不同的染色方法，在上肢淋巴系統在腋窩區良好示蹤后，保留上肢淋巴管和淋巴結，選擇性清掃腋窩區引流乳腺的淋巴組織，是否可降低患側上肢 BCRL 的發生率？
6.1 ARM 技術可行性
ARM 所使用的示蹤劑主要有 3 種，分別為藍色染料、放射性核素和熒光染料。用藍色染料顯示引流上肢淋巴系統，ALND 時的 ARM 分辨率為 46.6%～90.3%[16-18]，SLNB 時的 ARM 分辨率為 18.9%～47.0%[16-17, 19]。為了提高識別率，多個研究發現采用放射性同位素法時，ARM 分辨率為 78%～100%[16, 20-21]。Tausch 等[21]比較了藍色染料和放射性同位素的顯示效果，結果顯示，聯合使用 2 種示蹤劑，95% 的乳腺癌患者可清楚顯示上肢淋巴系統。另據報道，使用吲哚菁綠并應用熒光成像系統顯示 ARM 時，ALND 和 SLNB 結果成功率分別約為 82% 和 35.3%[16, 22-26]。由此可見，不論是 ALND（ARM 成功率 81%），還是 SLNB（ARM 成功率 33.6%），行乳腺癌腋窩手術時實施 ARM 這一新技術均是可行的[16]。
6.2 ARM 預防 BCRL 有效性
通過查閱上述臨床研究發現，利用 ARM 技術保護上肢淋巴系統術后 BCRL 發生率明顯低于傳統腋窩手術后 BCRL 發生率（ALND+ARM：0%～30.7%；SLNB+ARM：0%～4%）[16]。Yue 等[27]設計隨機對照試驗研究發現，乳腺癌腋窩手術時實施 ARM 技術后，隨訪 7～32 個月（中位隨訪時間 20 個月），非 ARM 組與 ARM 組 BCRL 發生率分別為 33.1% 和 5.9%。可見，腋窩手術時利用 ARM 技術保留上肢淋巴結能顯著降低 ALND 和 SLNB 術后 BCRL 的發生率。但由于 80% 的 BCRL 初次出現在術后 2 年內，所以利用 ARM 預防 BCRL 有效性應繼續隨訪并持續更新數據。
6.3 ARM 安全性
綜合上述多個研究證明，ARM 利用不同的示蹤劑可以區分引流上肢和引流乳腺的這兩個淋巴系統，并且在術中保留上肢淋巴系統的患者在術后 6 個月～1 年內發生上肢 BCRL 的例數明顯少于傳統腋窩手術組。
但在手術時將 ARM 和 SLNB（或 ALND）淋巴結分別送檢后發現，部分乳腺癌患者存在 ARM 淋巴結癌轉移，ARM 癌轉移率為 16.9%。關于 ARM 淋巴結癌轉移問題目前有 3 種解釋[28]：① 引流乳腺的 SLN 淋巴管和引流上肢的 ARM 淋巴管之間有交通支，SLN-ARM 共同通路可能是造成 ARM 淋巴結癌轉移的主要原因。ALND 和 SLNB 時 SLN-ARM 重合率分別為 8.3% 和 5%，行乳腺癌腋窩手術時需切除 SLN-ARM，這也是造成術后 BCRL 的原因之一。② 鄰近腋窩中央群淋巴結的 ARM 淋巴結可能直接被腫瘤組織侵及，也可能是腋窩中央群淋巴結附近存在 SLN-ARM，共同通路增加癌轉移風險。③ 浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結分期較晚（如 pN2、pN3）的患者 ARM 癌轉移風險更高。
綜上所述，ARM 技術能使乳腺癌腋窩手術更加精準，降低 BCRL 的發生率，對于患者身體及心理健康具有較高的應用價值；但這一技術是否能廣泛應用于臨床，仍需更多大樣本量的前瞻性隨機對照試驗研究的探索及長時間的隨訪[29]。
7 結語
盡管患者術后教育與指導、理療、早期功能鍛煉、按摩、藥物等對早期輕度的 BCRL 有一定的輔助或減輕癥狀作用，但效果并不明顯，甚至很快反彈，對乳腺癌幸存者信心具有無形的摧毀作用。腋窩手術范圍的不斷縮小、精準（ALND、SLN、ALNFD、ARM），以及 SLN 在腋窩的新分區，使乳腺癌腋窩手術時可以有效減少對引流上肢的淋巴結和淋巴管的損傷，精準地切除引流乳房淋巴組織及癌轉移的 ARM，最大限度保護正常的引流上肢的淋巴系統，降低患側上肢 BCRL 發生率，改善乳腺癌術后幸存者生活質量。
2015 年美國國家綜合癌癥網絡乳腺癌指南上第 1 次提出將乳腺癌術后上肢 BCRL 的“教育、監測、管理”列入乳腺癌患者隨訪的一個常規項目，以期望在 BCRL 亞臨床階段進行干預，并阻止其進入不可逆的慢性并發癥病程[30]。因此，完善的隨訪系統、統一的 BCRL 診斷標準、先進的早期診斷技術對于 BCRL 診治十分重要。乳腺癌腋窩手術時精準的手術范圍、良好的術后管理及長期的完善隨訪，有利于減少術后 BCRL 發生，使患者生活質量得到保障。