引用本文： 楊秋香, 馬莉, 王志紅, 但丹, 湯亞箐, 奉琴, 周艷. 1 196 篇反思日記中四年制護理本科生初入臨床突出問題的反饋分析. 華西醫學, 2017, 32(6): 923-925. doi: 10.7507/1002-0179.201605222 復制
臨床見習是護理本科生（護生）從理論到實踐、從課堂走向臨床的重要環節，通過見習不僅可以鞏固護生的基礎理論知識，培養其臨床操作技能，同時還能培養其獨立思考、判斷和解決問題的能力[1]。四川大學華西護理學院以培養高層次護理人才為主要目標，培養模式以理論緊密結合臨床實踐為特色，基礎護理臨床見習是其中最重要的教學環節之一。本研究旨在提高基礎護理見習教學質量，借鑒反饋式教學理念，了解基礎護理臨床見習帶教過程中需要注意的問題。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2015 年 1 月—12 月初次進入四川大學華西醫院泌尿外科進行臨床見習階段的四川大學華西護理學院四年制本科三年級護生作為研究對象。
1.2 研究方法
向入選的 54 名護生發放日記本，運用小組制教學將其分為 12 組，每組 4～5 人。護生每周見習 1 次，每次 2～3 個學時，1 學年共輪轉 2 個科室，共 27 周。見習期間由受過統一培訓的具有本科及以上學歷、3 年以上臨床教學經驗的老師對其進行帶習培訓。在學生自愿參與的前提下，要求學生在每周 1 次的臨床見習課后完成 1 篇反思日記。日記主要記錄學生在臨床實踐中的經驗總結、思想變化、內心感悟等，不對內容作具體要求。
1.3 評價指標
對上述所有回收日記采用質性研究[2]中 Colaizzi[3]關于現象學資料的7步分析法，即閱讀日記-析取陳述-觀點編碼-觀點匯集-書寫描述-升華主題-返回求證[4]，得出本次研究的 3 個主題，即專業思想、溝通技巧、緊張焦慮。從專業思想穩定性、溝通能力、緊張焦慮狀況 3 個維度進行分析、歸納和總結。隨著臨床實習時間延長，對護理專業了解逐漸深入，肯定護士的社會地位、愿意承擔護理工作的風險和壓力，能夠較好地適應工作強度，對前期理論學習和后期臨床實踐的銜接較為良好以及肯定護理工作自我價值的學生定義為專業思想較為穩定；反之，則為專業思想不穩定。以此分組比較護生臨床見習中存在溝通障礙及緊張焦慮情緒的差別。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗；對專業思想和護患溝通情況、緊張焦慮等狀態進行相關性分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共向 54 名護生發放了日記本，按時回收 53 人的日記本，共完成反思日記 1 196 篇，平均完成 22.6 篇/人，見表 1。32 人（60.4%）153 篇反思日記透露出護生對護理專業存在思想不穩定；48 人（90.6%）296 篇反思日記認為其護患溝通能力不足，不能滿足見習時的溝通需要；53 人（100.0%）718 篇反思日記中反映出護生見習時有不同程度的焦慮緊張心理，見表 2。護生在專業思想穩定時，護患溝通能力欠佳比例和緊張焦慮發生率均明顯低于專業思想不穩定時，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3；且專業思想穩定和護患溝通能力呈正相關（r=0.350，P<0.001），專業思想穩定和緊張焦慮亦呈正相關（r=0.149，P<0.001）。
表1
反思日記調查總體情況
表2
反思日記調查結果
表3
專業思想穩定與否對護患溝通的影響[篇（%）]
3 討論
3.1 反思日記的意義
早在 20 世紀 80 年代，美國著名教育學家及哲學家約翰·杜威[5]對反思作出了較為詳細的闡述，他認為反思起源于主體在活動情境過程中所產生的懷疑或困惑，是引發有目的的探究行為和解決情境問題的有效手段，并將反思概括為一種特殊的探究性思維活動。國內外研究表明，反思式學習能夠改善護生的臨床溝通能力[6-7]、評判性思維能力[8]。因此，本研究在護理學基礎見習課后安排了反思日記的撰寫，通過讓學生回顧見習中的問題和收獲，讓老師了解學生的心理狀況和關鍵問題所在，以便及時調整教學計劃與重點。
3.2 專業思想
通過仔細閱讀 1 196 篇反思日記，歸納總結出日記中所透露的 3 個方面的突出問題。有 60.4% 的學生分別在 153 篇反思日記中體現了專業思想不穩定的情緒，如對護理事業的彷徨，對職業未來的不確定性等。專業思想不穩定人數所占比例較高，體現出了目前教學的不足，應該有針對性地改進教學方法。有的護生在日記中寫道“不要去設定未來的職業，未來一切都是有可能的，只有做好當下，才有美好的未來”“心有多大，舞臺就會有多大”，體現了護生雖對未來不確定，但卻仍然抱著美好的希望，對于這一類學生只要給予正面引導，時刻鼓勵就有可能成為我們未來的生力軍。
3.3 溝通技巧
有 90.6% 的學生在 296 篇反思日記中提到其溝通能力欠佳，不能滿足臨床溝通需求。在醫患矛盾日益加重的今天，溝通能力在臨床醫療實踐中的重要性不言而喻。如此高比例的護生表現出溝通技巧的缺乏，可見其嚴重性。然而有的護生在反思日記中寫道“護士應該有愛心，語言是體現愛心最好的利器”“溝通永遠是一門必修課”等，體現了護生體會到了溝通的重要性，深感自己在溝通交流方面的不足。因此，除了健康教育知識外，人文社會科學對護士的熏陶尤其是交流技巧的培養也是非常重要的，在以后的在校以及醫療實踐學習中仍有待加強。
3.4 緊張焦慮
53 名護生在 718 篇日記中陳述了自己在見習期間存在明顯的緊張焦慮情緒，有的護生在反思日記中寫道“每次去見習的前一天晚上我都會緊張得睡不著覺”“有陰影就要更勇敢地去嘗試而不是一味的逃避”，可見護生在見習時承受了壓力并感覺到較為嚴重的緊張和焦慮。初次接觸臨床，護生表現出類似于“文化休克”現象。“文化休克”是指人們為了進行交流，在差異文化環境中心理或行為所經歷的一種自然轉變的過程和結果，通常表現為情緒的不穩定，生活方式、生活習慣等多方面差異帶來生活上的不適應[9]。護生在見習中的“文化休克”主要表現在以下 3 個方面：① 在相對陌生的臨床環境中進行從理論學習到實際操作的不適應；② 由于對臨床工作不熟悉，在遇到問題時，護生可能會突然大腦一片空白，不知所措；③ 面對各種不同文化背景的患者，與其溝通時護生存在害羞、緊張心理[10-11]。由于這種“文化休克”，某些護生嚴重時甚至出現明顯的抑郁、焦慮癥狀和軀體化、恐怖癥狀[7]。隨著近年來我國醫患矛盾的增加和某些媒體對于醫護工作的負面報道，致使醫患關系緊張，患者不愿意配合臨床見習，這也增加了護生的緊張焦慮心理。因此，事先做好患者的思想工作非常重要。采用實驗室情境模擬教學、模擬人等方法可以降低護生的緊張焦慮。張鑒明[12]的研究結果表明，臨床見習人文環境 4 個維度中，師生關系得分最高，為（14.91±3.70）分，說明臨床帶教中老師的角色非常重要[13]；Bergman 等[14]的研究表明，師生關系比臨床教師的專業能力、個性特征更重要，對提升護士的信心很關鍵，建議老師多采用鼓勵式的語言，先表揚學生的閃光點，然后委婉地指出其不足，能有效緩解學生的焦慮情緒。
3.5 專業思想與溝通交流能力及緊張焦慮的關系
本研究結果表明，專業思想越穩定的護生溝通交流能力越強，緊張焦慮發生情況越低。因此在臨床教學中老師不能只關注學生溝通技巧與操作技能的練習和提升，還應做好專業發展的言傳聲教，樹立起學生對未來的信心和決心，使其進入專業思想穩定、溝通能力強、緊張焦慮感逐漸降低的良性循環。
反思日記是護生對開始接觸臨床工作后感悟事物的一個歸納和總結，通過閱讀、分析反思日記能更有效地了解學生的需求，更好地引導學生的專業發展和成長。護生中專業思想越穩定的人群溝通交流能力越強，緊張焦慮發生情況越低。初入見習期的護理本科生仍然對護理工作有專業思想欠穩定，護患溝通需求與能力不符合，緊張焦慮心理較嚴重等情況，需要教學老師予以充分關注與重視，并在帶教過程中給護生更多的人文關懷。
臨床見習是護理本科生（護生）從理論到實踐、從課堂走向臨床的重要環節，通過見習不僅可以鞏固護生的基礎理論知識，培養其臨床操作技能，同時還能培養其獨立思考、判斷和解決問題的能力[1]。四川大學華西護理學院以培養高層次護理人才為主要目標，培養模式以理論緊密結合臨床實踐為特色，基礎護理臨床見習是其中最重要的教學環節之一。本研究旨在提高基礎護理見習教學質量，借鑒反饋式教學理念，了解基礎護理臨床見習帶教過程中需要注意的問題。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2015 年 1 月—12 月初次進入四川大學華西醫院泌尿外科進行臨床見習階段的四川大學華西護理學院四年制本科三年級護生作為研究對象。
1.2 研究方法
向入選的 54 名護生發放日記本，運用小組制教學將其分為 12 組，每組 4～5 人。護生每周見習 1 次，每次 2～3 個學時，1 學年共輪轉 2 個科室，共 27 周。見習期間由受過統一培訓的具有本科及以上學歷、3 年以上臨床教學經驗的老師對其進行帶習培訓。在學生自愿參與的前提下，要求學生在每周 1 次的臨床見習課后完成 1 篇反思日記。日記主要記錄學生在臨床實踐中的經驗總結、思想變化、內心感悟等，不對內容作具體要求。
1.3 評價指標
對上述所有回收日記采用質性研究[2]中 Colaizzi[3]關于現象學資料的7步分析法，即閱讀日記-析取陳述-觀點編碼-觀點匯集-書寫描述-升華主題-返回求證[4]，得出本次研究的 3 個主題，即專業思想、溝通技巧、緊張焦慮。從專業思想穩定性、溝通能力、緊張焦慮狀況 3 個維度進行分析、歸納和總結。隨著臨床實習時間延長，對護理專業了解逐漸深入，肯定護士的社會地位、愿意承擔護理工作的風險和壓力，能夠較好地適應工作強度，對前期理論學習和后期臨床實踐的銜接較為良好以及肯定護理工作自我價值的學生定義為專業思想較為穩定；反之，則為專業思想不穩定。以此分組比較護生臨床見習中存在溝通障礙及緊張焦慮情緒的差別。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗；對專業思想和護患溝通情況、緊張焦慮等狀態進行相關性分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共向 54 名護生發放了日記本，按時回收 53 人的日記本，共完成反思日記 1 196 篇，平均完成 22.6 篇/人，見表 1。32 人（60.4%）153 篇反思日記透露出護生對護理專業存在思想不穩定；48 人（90.6%）296 篇反思日記認為其護患溝通能力不足，不能滿足見習時的溝通需要；53 人（100.0%）718 篇反思日記中反映出護生見習時有不同程度的焦慮緊張心理，見表 2。護生在專業思想穩定時，護患溝通能力欠佳比例和緊張焦慮發生率均明顯低于專業思想不穩定時，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3；且專業思想穩定和護患溝通能力呈正相關（r=0.350，P<0.001），專業思想穩定和緊張焦慮亦呈正相關（r=0.149，P<0.001）。
表1
反思日記調查總體情況
表2
反思日記調查結果
表3
專業思想穩定與否對護患溝通的影響[篇（%）]
3 討論
3.1 反思日記的意義
早在 20 世紀 80 年代，美國著名教育學家及哲學家約翰·杜威[5]對反思作出了較為詳細的闡述，他認為反思起源于主體在活動情境過程中所產生的懷疑或困惑，是引發有目的的探究行為和解決情境問題的有效手段，并將反思概括為一種特殊的探究性思維活動。國內外研究表明，反思式學習能夠改善護生的臨床溝通能力[6-7]、評判性思維能力[8]。因此，本研究在護理學基礎見習課后安排了反思日記的撰寫，通過讓學生回顧見習中的問題和收獲，讓老師了解學生的心理狀況和關鍵問題所在，以便及時調整教學計劃與重點。
3.2 專業思想
通過仔細閱讀 1 196 篇反思日記，歸納總結出日記中所透露的 3 個方面的突出問題。有 60.4% 的學生分別在 153 篇反思日記中體現了專業思想不穩定的情緒，如對護理事業的彷徨，對職業未來的不確定性等。專業思想不穩定人數所占比例較高，體現出了目前教學的不足，應該有針對性地改進教學方法。有的護生在日記中寫道“不要去設定未來的職業，未來一切都是有可能的，只有做好當下，才有美好的未來”“心有多大，舞臺就會有多大”，體現了護生雖對未來不確定，但卻仍然抱著美好的希望，對于這一類學生只要給予正面引導，時刻鼓勵就有可能成為我們未來的生力軍。
3.3 溝通技巧
有 90.6% 的學生在 296 篇反思日記中提到其溝通能力欠佳，不能滿足臨床溝通需求。在醫患矛盾日益加重的今天，溝通能力在臨床醫療實踐中的重要性不言而喻。如此高比例的護生表現出溝通技巧的缺乏，可見其嚴重性。然而有的護生在反思日記中寫道“護士應該有愛心，語言是體現愛心最好的利器”“溝通永遠是一門必修課”等，體現了護生體會到了溝通的重要性，深感自己在溝通交流方面的不足。因此，除了健康教育知識外，人文社會科學對護士的熏陶尤其是交流技巧的培養也是非常重要的，在以后的在校以及醫療實踐學習中仍有待加強。
3.4 緊張焦慮
53 名護生在 718 篇日記中陳述了自己在見習期間存在明顯的緊張焦慮情緒，有的護生在反思日記中寫道“每次去見習的前一天晚上我都會緊張得睡不著覺”“有陰影就要更勇敢地去嘗試而不是一味的逃避”，可見護生在見習時承受了壓力并感覺到較為嚴重的緊張和焦慮。初次接觸臨床，護生表現出類似于“文化休克”現象。“文化休克”是指人們為了進行交流，在差異文化環境中心理或行為所經歷的一種自然轉變的過程和結果，通常表現為情緒的不穩定，生活方式、生活習慣等多方面差異帶來生活上的不適應[9]。護生在見習中的“文化休克”主要表現在以下 3 個方面：① 在相對陌生的臨床環境中進行從理論學習到實際操作的不適應；② 由于對臨床工作不熟悉，在遇到問題時，護生可能會突然大腦一片空白，不知所措；③ 面對各種不同文化背景的患者，與其溝通時護生存在害羞、緊張心理[10-11]。由于這種“文化休克”，某些護生嚴重時甚至出現明顯的抑郁、焦慮癥狀和軀體化、恐怖癥狀[7]。隨著近年來我國醫患矛盾的增加和某些媒體對于醫護工作的負面報道，致使醫患關系緊張，患者不愿意配合臨床見習，這也增加了護生的緊張焦慮心理。因此，事先做好患者的思想工作非常重要。采用實驗室情境模擬教學、模擬人等方法可以降低護生的緊張焦慮。張鑒明[12]的研究結果表明，臨床見習人文環境 4 個維度中，師生關系得分最高，為（14.91±3.70）分，說明臨床帶教中老師的角色非常重要[13]；Bergman 等[14]的研究表明，師生關系比臨床教師的專業能力、個性特征更重要，對提升護士的信心很關鍵，建議老師多采用鼓勵式的語言，先表揚學生的閃光點，然后委婉地指出其不足，能有效緩解學生的焦慮情緒。
3.5 專業思想與溝通交流能力及緊張焦慮的關系
本研究結果表明，專業思想越穩定的護生溝通交流能力越強，緊張焦慮發生情況越低。因此在臨床教學中老師不能只關注學生溝通技巧與操作技能的練習和提升，還應做好專業發展的言傳聲教，樹立起學生對未來的信心和決心，使其進入專業思想穩定、溝通能力強、緊張焦慮感逐漸降低的良性循環。
反思日記是護生對開始接觸臨床工作后感悟事物的一個歸納和總結，通過閱讀、分析反思日記能更有效地了解學生的需求，更好地引導學生的專業發展和成長。護生中專業思想越穩定的人群溝通交流能力越強，緊張焦慮發生情況越低。初入見習期的護理本科生仍然對護理工作有專業思想欠穩定，護患溝通需求與能力不符合，緊張焦慮心理較嚴重等情況，需要教學老師予以充分關注與重視，并在帶教過程中給護生更多的人文關懷。
