認知障礙是顱腦外傷的后遺癥之一，其中記憶障礙是最常見的認知受損形式。顱腦外傷患者記憶功能的恢復情況直接影響其獨立生活功能及社會參與能力。目前，大量臨床研究探究了顱腦外傷后記憶功能的康復策略，其方式可歸結為直接提高患者的記憶功能，提供環境支持和對患者所需完成的記憶任務進行改良。記憶康復策略通過個人、環境及作業活動 3 個方面的支持，改善患者的記憶功能，并有效地提高患者在實際的功能活動中的具體表現。該文基于人-環境-作業模式，綜述目前已有的顱腦外傷后記憶康復技術相關文獻，為臨床康復實踐提供依據。
引用本文： 張嘉祺, 馬迪, 康有存, 唐芯, 張夢杰, 何竟. 基于人-環境-作業模型探究顱腦外傷患者記憶功能康復技術的現況. 華西醫學, 2017, 32(7): 1088-1092. doi: 10.7507/1002-0179.201605017 復制
顱腦外傷指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的腦損傷。由于相應腦區的損傷，患者常出現一系列認知功能障礙，其中包括記憶功能障礙。記憶功能障礙是指個人處于一種不能記住或回憶信息或技能的狀態，是顱腦外傷后患者最常見的認知功能障礙之一[1]。據文獻報道，70% 以上的腦外傷患者可觀察到創傷后遺忘現象[2]，后遺癥期中到重度腦外傷患者中有 65% 出現不同類型的記憶功能障礙[3]。累及額葉、顳葉、海馬回等腦區常引發不同類型的記憶問題[4-6]。腦外傷后記憶障礙將影響日常生活活動的執行，甚至是長期的工作能力[7-8]，直接影響患者能否獨立生活及重返家庭和社會，是目前應給予重視的康復醫療問題，更是社會問題。
顱腦外傷后記憶障礙的治療方法主要有藥物治療和康復訓練。藥物治療對于顱腦外傷后記憶障礙的患者主要是基于抗腦缺血及腦保護作用，抑制氧自由基反應，或調制神經遞質等機制[9-11]，但目前仍無改善記憶功能的特效藥物。而近年來，康復治療技術在改善腦外傷后記憶功能頗有進展。基于循證指南現實，目前主要的康復治療技術主要包括助記策略、代償策略、無錯性學習和團體治療等[12-14]。然而，目前仍缺乏對于記憶功能康復技術分類總結的綜述性文獻。
人-環境-作業（person-environment-occupation，PEO）模型是作業治療的實踐模型之一[15]。該模型闡明作業表現就是人、環境及作業相互作用的結果。人是一個不斷改變的個體。環境則包括文化、社會、物理及虛擬環境，以及所處的情景。作業指的是日常生活中一切有意義的活動，包括自我照顧、生產性活動及休閑娛樂活動[16]。目前文獻所提及的記憶功能康復治療技術均可歸類在個人、環境、作業的某個方面，進而改善個體的記憶功能和記憶相關的作業表現。
1 基于個人的康復治療技術
基于個人的康復治療是根據患者的實際需要及功能水平，協助患者選擇、參與和執行有目的和有意義的治療性作業活動，以預防和改善其與生活有關的功能障礙，最大限度地恢復患者精神認知，心理社會和軀體方面的適應能力。對于顱腦外傷后記憶障礙的患者而言，由于中樞神經可塑性的存在，其記憶功能往往有一定的恢復趨勢和潛力。Cicerone 等[14, 17]基于 1998 年—2008 年的研究認為，治療性認知訓練在腦外傷患者的認知康復中起到重要作用，也是最為常用的記憶功能訓練方式[18]。
1.1 無錯學習技術
無錯學習策略最初被 Terrace[19]應用于訓練鴿子學習識別紅綠鑰匙，經過數十年的發展，成為了一種較為完善的訓練方法。無錯學習在腦外傷后記憶領域的主要依據在于：顱腦外傷出現后，人的內隱記憶過程仍然存在，即個體可以憑借過去的經驗對當前任務產生即時的反應。但無論是學習中出現的錯誤，還是正確反應，都為成為人腦的既往儲備，在患者當前的任務中得到表示[20]。另一依據則認為某些疾病（如腦外傷、癡呆）導致的大腦整體性功能容量下降，過度的錯誤信息妨礙了其認知功能的正常運轉[21]。故該技術認為治療師需要控制患者在任務中錯誤的出現，以減少患者對錯誤信息的利用，且要求患者能夠自發地產生正確反應，治療師在患者能力范圍內，逐漸提高任務的要求。無錯學習指導下的具體策略包括系統性增多或減少提示，給予固定的訓練之間的休息時間（即某一難度設定下給予相同的記憶反應時間），自我反應生成（即要求患者自主產生某一任務的反應）及漸進性難度提升（即不斷提高兩次記憶任務間的時間）等。
應用無錯學習改善顱腦外傷患者記憶功能的研究主要來自于 Dou 等[22]、歐海寧等[23]的研究，該團隊提出為期 1 個月的無錯學習記憶康復訓練對于顱腦外傷患者記憶功能的恢復有積極作用，并比較了計算機引導的無錯學習和治療師主導的無錯學習的治療效果。研究中通過的具體策略包括及時實踐，難度分級，即在根據患者的能力情況，完成記憶任務后，盡快在避免錯誤且刺激豐富的環境中進行實踐，以促進患者記憶功能的改善。
無錯學習在記憶康復方面仍存在一定爭議，如對較復雜的信息的學習和記憶效果較錯誤嘗試性學習可能無明顯差異[24]，并且其康復效果是否有遠期效應仍有待討論。
1.2 虛擬現實訓練
虛擬現實是指利用計算機模擬出三維空間的虛擬世界，通過對視覺、聽覺、觸覺等多個感官的模擬刺激，實現人機交互。患者可以自然地對虛擬世界進行體驗和互動，并在其中完成事先設定的個體化的活動及任務。目前，虛擬現實已廣泛應用于顱腦外傷患者的認知功能康復中，特別是記憶功能康復方面[25]。Shin 等[26]對虛擬現實改善腦損傷后患者認知功能進行的系統評價顯示，記憶功能是目前最常見的結局指標，關注的記憶類型包括前瞻性記憶、空間記憶等，干預總療程在 1 個月左右。相比于同療程的計算機認知訓練或作業療法，虛擬現實干預后記憶功能恢復較好。虛擬現實訓練方案亦有不同，如 Caglio 等[27]的一項個案研究運用了一個虛擬導航系統，讓患者置身其中，患者在聲音指令下，進行尋找出路和完成任務，功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）結果發現患者的空間和語音記憶相關的內側顳葉以及長期記憶相關的腹側被蓋區均有激活。龐日朝等[28]亦報道了 2 個月的基于虛擬現實的認知訓練較頭針治療顱腦外傷患者記憶功能有更好的效果。虛擬現實具有安全性高、趣味性高、效率高、依存性好的優點，對于實際環境中的執行能力訓練效果較好，可能對基于時間和事件的前瞻性記憶有更大幫助。但虛擬現實對患者聽從指令，執行能力和基礎軀體功能有較高的要求，對于病情較重的患者可能不適用，以及某些較為簡單的虛擬現實任務對于較為復雜的邏輯記憶能力的訓練價值可能有限[29]。
1.3 助記策略
采用某些記憶技巧幫助完成記憶任務，是目前學習策略研究的一項熱點，亦稱為助記策略，如聯想法、分類法、編故事法等。目前亦有研究將助記策略應用到顱腦外傷患者的記憶康復中。Chiaravalloti 等[30]的隨機對照試驗使用改良故事記憶技術改善顱腦外傷患者的記憶功能和學習能力，該技術分為 3 個階段，第 1 階段旨在幫助患者利用心理想象促進記憶故事，第 2 階段旨在讓患者利用詞語表想象高度可視化的故事情景，第 3 階段則讓患者將利用想象和情景的方法投入于生活實際事件之中。隨訪發現治療組患者在散文記憶任務和每日客觀記憶評估均較對照組有顯著意義，對部分受試者的 fMRI 結果亦顯示該助記策略的使用能促進大腦記憶相關腦區的激活[31]。
1.4 其他記憶訓練方法
國內外均有一定數量的文獻探討了各類型認知訓練項目的效果，Lundqvist 等[32]運用了基于計算機的記憶訓練技術，而楊富英等[33]、陳正東等[34]則探究了治療師主導的認知訓練技術，研究發現基于不同的記憶評估工具，如韋氏記憶量表、Rivermead 行為記憶測試等，治療性認知訓練能夠改善顱腦外傷患者的記憶功能，但研究納入患者在傷后早期，并未進行長期隨訪探究遠期效應。另外，在 Fleming 等[35]的認知項目中提及了“自我意識訓練”，旨在提升顱腦外傷患者對前瞻性記憶所相關的功能活動的認識的基礎上，進而結合其他記憶訓練策略進行康復訓練。
不同的認知訓練項目均結合了治療情景和實際需求，我們亦主張研究者對其認知訓練進行詳細和循證的報道和解釋，結合其訓練原理，以便于其他研究者更好地理解和應用相關的訓練方法。
2 基于環境的康復治療技術
治療師有時需要通過環境支持或環境改造來提高患者的實際表現。對于顱腦外傷患者的記憶功能康復，基于環境的康復治療技術主要包括使用輔助工具，環境改造和介入人文社會環境的策略。
2.1 輔助工具
使用輔助工具，即借助外部工具來幫助患者記憶的一種方法。如今，大量研究顯示使用輔助工具能給顱腦外傷后記憶障礙患者帶來的正面效果。Shum 等[36]的研究結果顯示，短時間、低強度的外部代償性策略可直接改善腦外傷患者的的作業表現，同時顯著改善其前瞻性記憶。該研究中，顱腦外傷患者參與 8 節的訓練項目（代償策略組），主要內容為訓練使用日記和時間管理的外部工具使用策略，包括如何利用日記本記下提示，約定和記筆記。結果發現有代償組比沒有接受代償記憶訓練組的前瞻性記憶測試得分有顯著增高。此外，其他研究中還報道多種幫助患者記憶表現的輔助工具，如日程安排表、地圖及書寫記錄工具等，如記事本可以幫助存在記憶功能障礙的患者進行藥物管理，事件安排等。隨著電子科技的發展，還出現了利用電子記憶輔助器具，如智能手機、掌上電腦、聲音提示器等，以及便利貼標記技術[37-38]。患者可利用智能手機設定時間提醒計劃要做的事情，或便利貼標記在電源旁提醒患者完成關閉電源等。
PEO 模型的動態關系中強調兩兩之間發生關系，進而促進最終作業表現的改善，這也是目前記憶康復訓練時可借鑒的理念。如基于個人的治療性認知活動常可以與某些輔助工具一起使用，促進記憶表現。Twamley 等[39]設計了為期 12 周認知癥狀管理和康復治療，該方法中不僅采取了記憶功能的治療性訓練，主要包括編碼、檢索和組織能力的訓練，也采取了其他利用環境的記憶訓練策略，如使用每日日程歷、列事件清單和任務按時，研究結果顯示應用該方法干預后治療組患者的前瞻性記憶改善情況較對照組更佳。
2.2 環境改造
環境改造也是可利用的記憶康復策略之一。Fleming 等[35]采用環境改造策略，使環境變得更有條理，如把房門鑰匙放在特定的位置，患者只需較為簡單的記憶活動即可完成開門的作業活動，這是在有限的大腦功能容量下改善患者記憶表現的方法之一。
基于環境的記憶策略作為代償性策略的一種，目前常常與認知功能訓練結合在一起，成為顱腦外傷患者損傷后期記憶康復的有效方案[36]。
2.3 人文社會環境
除了使用輔助工具和改造物理環境外，人文社會環境對患者的記憶功能恢復也起著重要作用[40]。在 Shum 等[36]的研究中，除了對患者的記憶訓練，患者的家屬和朋友也被考慮在內。該研究認為使患者家屬了解訓練內容，可督促患者在治療師訓練時間外實施治療計劃，如督促一天結束后以日記的形式回顧等，在整個治療過程中起到加強訓練效果的作用。
3 基于作業活動的康復治療技術
作業活動指人日常生活活動中重要的、有意義的和被期望完成的活動，每個人的作業活動的內容因個人需求，物理環境及社會文化環境的不同而不同。作業活動本身是一種訓練手段，也是最終的訓練目的。當患者利用目前能力，基于當前環境而完成某一作業活動時，其功能表現就能夠動態呈現。Park 等[41]進行了基于作業的認知康復項目對于腦外傷患者效果的系統評價，認為基于作業的認知康復項目對腦外傷患者認知功能存在一定效果，同時而該研究亦指出，基于作業的認知的訓練目前研究較少，有待進一步發展和論證。
3.1 工具性日常生活活動（instrumental activity of daily lives，IADL）
記憶障礙的患者常常無法完成 IADL，或稱高級日常生活活動。由于高級日常生活活動涉及到了執行、組織、計劃能力等高級認知功能，而這些高級認知功能往往與記憶功能有著密切的聯系[42]。記憶功能的減退，導致執行力等高級認知功能下降，從而導致了日常生活活動能力的喪失。針對這一思路，很多文獻探討了通過改變 IADL 模式來訓練患者的日常生活能力的方式，訓練方法為針對患者受限的某種特定的 IADL，訓練其活動相關的組織、計劃等能力，同時改善記憶表現。如 Tanguay 等[43]運用了做早餐這項 IADL 訓練腦損傷患者的獨立性，并運用漸進性方法，逐漸提高對患者工作記憶和執行能力的要求。烹飪作為一項較為復雜的 IADL，不僅涉及了注意、記憶等基本認知功能，也涉及了組織、安排、定向以及規避危險等高級認知能力，目前已經被廣泛應用于顱腦外傷患者的功能性康復之中。盡管研究也表示，模擬的烹飪活動的完成不能等同于現實的烹飪，但也有研究顯示，對于 IADL 的策略性安排，有助于患者克服當前記憶功能受損，盡最大可能達到生活獨立[44]。
3.2 團體
團體活動，又稱小組活動，旨在讓患者置身于一個模擬或現實的社交場合中，參與到一定的實際作業活動中去，以提高其實際功能表現能力，同時改善其各方面認知功能。目前，團體治療已經成為顱腦外傷認知功能康復的有效開展模式之一。按照腦損傷的部位、程度等因素分組，團體活動通過選擇符合小組成員功能的各類作業活動，運用團體動力學，使小組成員以更強的動機和團體間互動來提高治療效果[45]。
目前研究顯示，團體治療對于腦外傷患者的記憶功能是否有效尚不明確，如 Vestri 等[46]比較了個體治療和團體治療在顱腦外傷中的效果，認為2種治療在瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能水平測試上并無顯著差異，但均能改善該結局得分。但團體治療具有個體治療所不具備的優勢，如強化主動參與、增強情感體驗、及時得到反饋等[47]，對于阿爾茨海默病患者的多元刺激團體治療的 fMRI 研究發現[48]，團體治療能夠通過影響大腦功能水平進而改善認知行為表現。可見，基于團體開展的顱腦外傷記憶功能訓練頗具潛力，急需進一步相關研究的開展。
4 結語
顱腦外傷后記憶康復仍是一個醫學難題。我們除了運用不同技術改進患者的實際記憶功能，也應該考慮實際記憶表現和相關功能性活動的康復，即人-環境-作業活動三方面的協調和平衡。目前研究中不僅有從人、環境、作業單方面入手開展干預的報告，亦有結合幾個方面共同開展干預的研究。國內的康復治療處在一個轉型期，從以往多種康復合一的方式，逐漸轉向物理治療、作業治療、言語治療等單獨開展的模式[49]。顱腦外傷后記憶需要不同的康復專業人士從不同角度的介入，恢復其功能障礙，同時在不可逆的功能障礙下也盡可能提高患者的生存質量，回歸生活和社會。
顱腦外傷指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的腦損傷。由于相應腦區的損傷，患者常出現一系列認知功能障礙，其中包括記憶功能障礙。記憶功能障礙是指個人處于一種不能記住或回憶信息或技能的狀態，是顱腦外傷后患者最常見的認知功能障礙之一[1]。據文獻報道，70% 以上的腦外傷患者可觀察到創傷后遺忘現象[2]，后遺癥期中到重度腦外傷患者中有 65% 出現不同類型的記憶功能障礙[3]。累及額葉、顳葉、海馬回等腦區常引發不同類型的記憶問題[4-6]。腦外傷后記憶障礙將影響日常生活活動的執行，甚至是長期的工作能力[7-8]，直接影響患者能否獨立生活及重返家庭和社會，是目前應給予重視的康復醫療問題，更是社會問題。
顱腦外傷后記憶障礙的治療方法主要有藥物治療和康復訓練。藥物治療對于顱腦外傷后記憶障礙的患者主要是基于抗腦缺血及腦保護作用，抑制氧自由基反應，或調制神經遞質等機制[9-11]，但目前仍無改善記憶功能的特效藥物。而近年來，康復治療技術在改善腦外傷后記憶功能頗有進展。基于循證指南現實，目前主要的康復治療技術主要包括助記策略、代償策略、無錯性學習和團體治療等[12-14]。然而，目前仍缺乏對于記憶功能康復技術分類總結的綜述性文獻。
人-環境-作業（person-environment-occupation，PEO）模型是作業治療的實踐模型之一[15]。該模型闡明作業表現就是人、環境及作業相互作用的結果。人是一個不斷改變的個體。環境則包括文化、社會、物理及虛擬環境，以及所處的情景。作業指的是日常生活中一切有意義的活動，包括自我照顧、生產性活動及休閑娛樂活動[16]。目前文獻所提及的記憶功能康復治療技術均可歸類在個人、環境、作業的某個方面，進而改善個體的記憶功能和記憶相關的作業表現。
1 基于個人的康復治療技術
基于個人的康復治療是根據患者的實際需要及功能水平，協助患者選擇、參與和執行有目的和有意義的治療性作業活動，以預防和改善其與生活有關的功能障礙，最大限度地恢復患者精神認知，心理社會和軀體方面的適應能力。對于顱腦外傷后記憶障礙的患者而言，由于中樞神經可塑性的存在，其記憶功能往往有一定的恢復趨勢和潛力。Cicerone 等[14, 17]基于 1998 年—2008 年的研究認為，治療性認知訓練在腦外傷患者的認知康復中起到重要作用，也是最為常用的記憶功能訓練方式[18]。
1.1 無錯學習技術
無錯學習策略最初被 Terrace[19]應用于訓練鴿子學習識別紅綠鑰匙，經過數十年的發展，成為了一種較為完善的訓練方法。無錯學習在腦外傷后記憶領域的主要依據在于：顱腦外傷出現后，人的內隱記憶過程仍然存在，即個體可以憑借過去的經驗對當前任務產生即時的反應。但無論是學習中出現的錯誤，還是正確反應，都為成為人腦的既往儲備，在患者當前的任務中得到表示[20]。另一依據則認為某些疾病（如腦外傷、癡呆）導致的大腦整體性功能容量下降，過度的錯誤信息妨礙了其認知功能的正常運轉[21]。故該技術認為治療師需要控制患者在任務中錯誤的出現，以減少患者對錯誤信息的利用，且要求患者能夠自發地產生正確反應，治療師在患者能力范圍內，逐漸提高任務的要求。無錯學習指導下的具體策略包括系統性增多或減少提示，給予固定的訓練之間的休息時間（即某一難度設定下給予相同的記憶反應時間），自我反應生成（即要求患者自主產生某一任務的反應）及漸進性難度提升（即不斷提高兩次記憶任務間的時間）等。
應用無錯學習改善顱腦外傷患者記憶功能的研究主要來自于 Dou 等[22]、歐海寧等[23]的研究，該團隊提出為期 1 個月的無錯學習記憶康復訓練對于顱腦外傷患者記憶功能的恢復有積極作用，并比較了計算機引導的無錯學習和治療師主導的無錯學習的治療效果。研究中通過的具體策略包括及時實踐，難度分級，即在根據患者的能力情況，完成記憶任務后，盡快在避免錯誤且刺激豐富的環境中進行實踐，以促進患者記憶功能的改善。
無錯學習在記憶康復方面仍存在一定爭議，如對較復雜的信息的學習和記憶效果較錯誤嘗試性學習可能無明顯差異[24]，并且其康復效果是否有遠期效應仍有待討論。
1.2 虛擬現實訓練
虛擬現實是指利用計算機模擬出三維空間的虛擬世界，通過對視覺、聽覺、觸覺等多個感官的模擬刺激，實現人機交互。患者可以自然地對虛擬世界進行體驗和互動，并在其中完成事先設定的個體化的活動及任務。目前，虛擬現實已廣泛應用于顱腦外傷患者的認知功能康復中，特別是記憶功能康復方面[25]。Shin 等[26]對虛擬現實改善腦損傷后患者認知功能進行的系統評價顯示，記憶功能是目前最常見的結局指標，關注的記憶類型包括前瞻性記憶、空間記憶等，干預總療程在 1 個月左右。相比于同療程的計算機認知訓練或作業療法，虛擬現實干預后記憶功能恢復較好。虛擬現實訓練方案亦有不同，如 Caglio 等[27]的一項個案研究運用了一個虛擬導航系統，讓患者置身其中，患者在聲音指令下，進行尋找出路和完成任務，功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）結果發現患者的空間和語音記憶相關的內側顳葉以及長期記憶相關的腹側被蓋區均有激活。龐日朝等[28]亦報道了 2 個月的基于虛擬現實的認知訓練較頭針治療顱腦外傷患者記憶功能有更好的效果。虛擬現實具有安全性高、趣味性高、效率高、依存性好的優點，對于實際環境中的執行能力訓練效果較好，可能對基于時間和事件的前瞻性記憶有更大幫助。但虛擬現實對患者聽從指令，執行能力和基礎軀體功能有較高的要求，對于病情較重的患者可能不適用，以及某些較為簡單的虛擬現實任務對于較為復雜的邏輯記憶能力的訓練價值可能有限[29]。
1.3 助記策略
采用某些記憶技巧幫助完成記憶任務，是目前學習策略研究的一項熱點，亦稱為助記策略，如聯想法、分類法、編故事法等。目前亦有研究將助記策略應用到顱腦外傷患者的記憶康復中。Chiaravalloti 等[30]的隨機對照試驗使用改良故事記憶技術改善顱腦外傷患者的記憶功能和學習能力，該技術分為 3 個階段，第 1 階段旨在幫助患者利用心理想象促進記憶故事，第 2 階段旨在讓患者利用詞語表想象高度可視化的故事情景，第 3 階段則讓患者將利用想象和情景的方法投入于生活實際事件之中。隨訪發現治療組患者在散文記憶任務和每日客觀記憶評估均較對照組有顯著意義，對部分受試者的 fMRI 結果亦顯示該助記策略的使用能促進大腦記憶相關腦區的激活[31]。
1.4 其他記憶訓練方法
國內外均有一定數量的文獻探討了各類型認知訓練項目的效果，Lundqvist 等[32]運用了基于計算機的記憶訓練技術，而楊富英等[33]、陳正東等[34]則探究了治療師主導的認知訓練技術，研究發現基于不同的記憶評估工具，如韋氏記憶量表、Rivermead 行為記憶測試等，治療性認知訓練能夠改善顱腦外傷患者的記憶功能，但研究納入患者在傷后早期，并未進行長期隨訪探究遠期效應。另外，在 Fleming 等[35]的認知項目中提及了“自我意識訓練”，旨在提升顱腦外傷患者對前瞻性記憶所相關的功能活動的認識的基礎上，進而結合其他記憶訓練策略進行康復訓練。
不同的認知訓練項目均結合了治療情景和實際需求，我們亦主張研究者對其認知訓練進行詳細和循證的報道和解釋，結合其訓練原理，以便于其他研究者更好地理解和應用相關的訓練方法。
2 基于環境的康復治療技術
治療師有時需要通過環境支持或環境改造來提高患者的實際表現。對于顱腦外傷患者的記憶功能康復，基于環境的康復治療技術主要包括使用輔助工具，環境改造和介入人文社會環境的策略。
2.1 輔助工具
使用輔助工具，即借助外部工具來幫助患者記憶的一種方法。如今，大量研究顯示使用輔助工具能給顱腦外傷后記憶障礙患者帶來的正面效果。Shum 等[36]的研究結果顯示，短時間、低強度的外部代償性策略可直接改善腦外傷患者的的作業表現，同時顯著改善其前瞻性記憶。該研究中，顱腦外傷患者參與 8 節的訓練項目（代償策略組），主要內容為訓練使用日記和時間管理的外部工具使用策略，包括如何利用日記本記下提示，約定和記筆記。結果發現有代償組比沒有接受代償記憶訓練組的前瞻性記憶測試得分有顯著增高。此外，其他研究中還報道多種幫助患者記憶表現的輔助工具，如日程安排表、地圖及書寫記錄工具等，如記事本可以幫助存在記憶功能障礙的患者進行藥物管理，事件安排等。隨著電子科技的發展，還出現了利用電子記憶輔助器具，如智能手機、掌上電腦、聲音提示器等，以及便利貼標記技術[37-38]。患者可利用智能手機設定時間提醒計劃要做的事情，或便利貼標記在電源旁提醒患者完成關閉電源等。
PEO 模型的動態關系中強調兩兩之間發生關系，進而促進最終作業表現的改善，這也是目前記憶康復訓練時可借鑒的理念。如基于個人的治療性認知活動常可以與某些輔助工具一起使用，促進記憶表現。Twamley 等[39]設計了為期 12 周認知癥狀管理和康復治療，該方法中不僅采取了記憶功能的治療性訓練，主要包括編碼、檢索和組織能力的訓練，也采取了其他利用環境的記憶訓練策略，如使用每日日程歷、列事件清單和任務按時，研究結果顯示應用該方法干預后治療組患者的前瞻性記憶改善情況較對照組更佳。
2.2 環境改造
環境改造也是可利用的記憶康復策略之一。Fleming 等[35]采用環境改造策略，使環境變得更有條理，如把房門鑰匙放在特定的位置，患者只需較為簡單的記憶活動即可完成開門的作業活動，這是在有限的大腦功能容量下改善患者記憶表現的方法之一。
基于環境的記憶策略作為代償性策略的一種，目前常常與認知功能訓練結合在一起，成為顱腦外傷患者損傷后期記憶康復的有效方案[36]。
2.3 人文社會環境
除了使用輔助工具和改造物理環境外，人文社會環境對患者的記憶功能恢復也起著重要作用[40]。在 Shum 等[36]的研究中，除了對患者的記憶訓練，患者的家屬和朋友也被考慮在內。該研究認為使患者家屬了解訓練內容，可督促患者在治療師訓練時間外實施治療計劃，如督促一天結束后以日記的形式回顧等，在整個治療過程中起到加強訓練效果的作用。
3 基于作業活動的康復治療技術
作業活動指人日常生活活動中重要的、有意義的和被期望完成的活動，每個人的作業活動的內容因個人需求，物理環境及社會文化環境的不同而不同。作業活動本身是一種訓練手段，也是最終的訓練目的。當患者利用目前能力，基于當前環境而完成某一作業活動時，其功能表現就能夠動態呈現。Park 等[41]進行了基于作業的認知康復項目對于腦外傷患者效果的系統評價，認為基于作業的認知康復項目對腦外傷患者認知功能存在一定效果，同時而該研究亦指出，基于作業的認知的訓練目前研究較少，有待進一步發展和論證。
3.1 工具性日常生活活動（instrumental activity of daily lives，IADL）
記憶障礙的患者常常無法完成 IADL，或稱高級日常生活活動。由于高級日常生活活動涉及到了執行、組織、計劃能力等高級認知功能，而這些高級認知功能往往與記憶功能有著密切的聯系[42]。記憶功能的減退，導致執行力等高級認知功能下降，從而導致了日常生活活動能力的喪失。針對這一思路，很多文獻探討了通過改變 IADL 模式來訓練患者的日常生活能力的方式，訓練方法為針對患者受限的某種特定的 IADL，訓練其活動相關的組織、計劃等能力，同時改善記憶表現。如 Tanguay 等[43]運用了做早餐這項 IADL 訓練腦損傷患者的獨立性，并運用漸進性方法，逐漸提高對患者工作記憶和執行能力的要求。烹飪作為一項較為復雜的 IADL，不僅涉及了注意、記憶等基本認知功能，也涉及了組織、安排、定向以及規避危險等高級認知能力，目前已經被廣泛應用于顱腦外傷患者的功能性康復之中。盡管研究也表示，模擬的烹飪活動的完成不能等同于現實的烹飪，但也有研究顯示，對于 IADL 的策略性安排，有助于患者克服當前記憶功能受損，盡最大可能達到生活獨立[44]。
3.2 團體
團體活動，又稱小組活動，旨在讓患者置身于一個模擬或現實的社交場合中，參與到一定的實際作業活動中去，以提高其實際功能表現能力，同時改善其各方面認知功能。目前，團體治療已經成為顱腦外傷認知功能康復的有效開展模式之一。按照腦損傷的部位、程度等因素分組，團體活動通過選擇符合小組成員功能的各類作業活動，運用團體動力學，使小組成員以更強的動機和團體間互動來提高治療效果[45]。
目前研究顯示，團體治療對于腦外傷患者的記憶功能是否有效尚不明確，如 Vestri 等[46]比較了個體治療和團體治療在顱腦外傷中的效果，認為2種治療在瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能水平測試上并無顯著差異，但均能改善該結局得分。但團體治療具有個體治療所不具備的優勢，如強化主動參與、增強情感體驗、及時得到反饋等[47]，對于阿爾茨海默病患者的多元刺激團體治療的 fMRI 研究發現[48]，團體治療能夠通過影響大腦功能水平進而改善認知行為表現。可見，基于團體開展的顱腦外傷記憶功能訓練頗具潛力，急需進一步相關研究的開展。
4 結語
顱腦外傷后記憶康復仍是一個醫學難題。我們除了運用不同技術改進患者的實際記憶功能，也應該考慮實際記憶表現和相關功能性活動的康復，即人-環境-作業活動三方面的協調和平衡。目前研究中不僅有從人、環境、作業單方面入手開展干預的報告，亦有結合幾個方面共同開展干預的研究。國內的康復治療處在一個轉型期，從以往多種康復合一的方式，逐漸轉向物理治療、作業治療、言語治療等單獨開展的模式[49]。顱腦外傷后記憶需要不同的康復專業人士從不同角度的介入，恢復其功能障礙，同時在不可逆的功能障礙下也盡可能提高患者的生存質量，回歸生活和社會。