引用本文： 辛艷芬, 蒲英梅, 陳玉祥, 李俊, 方向, 張祖建. 彩色多普勒超聲與 X 線順行靜脈造影診斷下肢穿靜脈瓣膜功能不全的對比研究. 華西醫學, 2017, 32(11): 1744-1748. doi: 10.7507/1002-0179.201604235 復制
與其他部位穿靜脈相比，小腿中下段內側的 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿靜脈極為重要，與下肢靜脈潰瘍形成密切相關，結扎切斷穿靜脈是外科手術必須處理的重要環節。檢查下肢靜脈系統既往以 X 線順行靜脈造影為“金標準”，能夠提供患肢靜脈系統整體圖像，尤其對于深靜脈病變檢查很重要，但 X 線靜脈造影不能進行穿靜脈定位，且存在有創、放射性、操作較復雜、費用較高等明顯缺點，而彩色多普勒超聲（彩超）方便、經濟、無創，成為診斷下肢靜脈病變常用的檢查手段。本研究以 X 線順行靜脈造影為參照，研究彩超診斷下肢穿靜脈瓣膜功能不全的敏感性及準確性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院 2014 年 1 月—2016 年 3 月臨床診斷為大隱靜脈曲張的 53 例患者（60 條下肢）的臨床資料，其中男 35 例，女 18 例；年齡 30～79 歲，平均（59.5±6.4）歲；左側下肢 32 條，右側下肢 28 條。納入標準：符合大隱靜脈曲張臨床表現且原發于下肢靜脈系統的疾病（包括下肢靜脈倒流性疾病、下肢靜脈回流障礙性疾病）[1]。排除標準：其他部位、系統疾病引起的繼發下肢大隱靜脈曲張（如布-加綜合征、下腔靜脈綜合征等）；有嚴重全身疾病患者；彩超和 X 線順行靜脈造影檢查資料不齊全者。
1.2 儀器與方法
1.2.1 彩超檢查方法
采用 ALOKAα-10、LOGIQE9 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率 3～9 MHz，患者頭高足低仰臥位，從患肢大腿根部偏內側開始，自上而下檢查下肢深靜脈及淺靜脈，測量內徑及反流時間；灰階超聲自上而下重點逐段掃查檢出穿靜脈，于其穿深筋膜處測量內徑，彩色多普勒降低量程，增加彩色增益，擠壓遠端肢體法[2]觀察穿靜脈有無反流，記錄反流頻譜持續時間，于體表標記定位并標明距足底距離。
1.2.2 X 線順行靜脈造影
于踝部上方扎止血帶，穿刺足背淺靜脈朝近側注入造影劑，觀察下肢靜脈系統顯影情況。患肢淺靜脈被阻斷，造影劑進入小腿深靜脈顯影，如小腿穿靜脈瓣膜功能不全，則小腿段大隱靜脈及皮下曲張淺靜脈同時顯影；深靜脈中造影劑上行入股總靜脈，通過關閉不全的隱股靜脈瓣，倒流入大隱靜脈使其全程顯影。
1.2.3 手術方式
符合手術指征患者行大隱靜脈高位結扎激光消融+穿靜脈離斷術[3]。
1.3 觀察指標
彩超觀察 60 條大隱靜脈曲張下肢穿靜脈檢出情況及穿靜脈部位、數目、內徑、有無反流、反流持續時間等指標；X 線以阻斷小腿淺靜脈后，大隱靜脈及屬支顯影與否判斷小腿有無穿靜脈功能不全；手術觀察超聲定位穿靜脈部位及數目與術中吻合情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件包進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分比表示，比較彩超及 X 線順行靜脈造影兩種檢查方法診斷下肢穿靜脈瓣膜功能不全的檢出率，采用配對設計樣本率比較的 χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 淺靜脈曲張及深靜脈病變
60 條臨床診斷為大隱靜脈曲張的下肢，經彩超檢查及 X 線順行靜脈造影檢查與臨床診斷均符合，彩超顯示大隱靜脈全程或節段性曲張，隱股交界處瓣膜反流（反流持續時間 1.0～12.1 s），X 線順行靜脈造影顯示大隱靜脈全段或部分節段及屬支曲張。60 條下肢中，彩超診斷股淺靜脈反流 8 條（反流持續時間 1.0～3.7 s），占 13.3%（8/60），8 條均伴有穿靜脈瓣膜功能不全，8 條中 2 條經彩超及 X 線順行靜脈造影均診斷為深靜脈血栓形成后綜合征，另外 6 條經 X 線診斷為深靜脈瓣膜缺如 3 條，診斷左髂總靜脈壓迫綜合征伴血管發育異常 2 條，診斷深靜脈狹窄 1 條。
2.2 穿靜脈病變
彩超診斷 60 條下肢中伴小腿穿靜脈瓣膜功能不全下肢 47 條，占 78.3%；共檢出穿靜脈 78 條，穿靜脈內徑范圍為 1.3～7.1 mm，其內徑分布情況見表 1，其中在 2～5 mm 范圍內者共 66 條，占 84.6%（圖 1），除 2 條<2 mm 的穿靜脈未探及反流外，其余穿靜脈均探及反流（圖 2、3）；每條下肢檢出 1～4 條穿靜脈，均位于小腿段內側緣，距足底 6～41 cm，60 條下肢大腿段未檢出穿靜脈，78 條穿靜脈位置分布情況見表 1，其中距足底 10～32 mm 范圍者（即足靴區）共 73 條，占 93.6%。X 線順行靜脈造影診斷 60 條下肢中伴穿靜脈瓣膜功能不全下肢 50 條，占 83.3%（圖 4）。彩超與 X 線順行靜脈造影對穿靜脈瓣膜功能不全下肢檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.800，P=0.371），見表 2。
圖1
超聲灰階成像
右小腿中段內側穿靜脈擴張
圖2
彩色多普勒血流成像
a. 穿靜脈反向血流；b. 穿靜脈正向血流
圖3
頻譜多普勒血流成像
測量穿靜脈反流時間（0.4 s）
圖4
X 線順行靜脈造影成像
擴張穿靜脈（白箭）
表1
彩超檢出穿靜脈內徑和位置分布情況（n=78）
表2
兩種方法診斷穿靜脈瓣膜功能不全下肢的結果比較（條）
2.3 彩超與手術結果比較
60 條大隱靜脈曲張下肢，除 8 條經 X 線診斷嚴重深靜脈瓣膜功能不全的下肢采取其他治療方式外，共有 52 條下肢進行了大隱靜脈高位結扎激光消融術或+穿靜脈離斷術。與手術結果比較，彩超診斷穿靜脈瓣膜功能不全下肢真陽性 37 條，假陽性 2 條，真陰性 10 條，假陰性 3 條，彩超診斷靈敏度為 92.5%（37/40），特異度為 83.3%（10/12），準確率為 90.4%（47/52）。
3 討論
下肢淺靜脈系統由大隱靜脈、小隱靜脈、穿靜脈 3 個系統組成[4]。穿靜脈連接于淺靜脈和深靜脈之間，具有單向瓣膜，正常情況下只允許淺靜脈的血液流向深靜脈。在大腿內側有 Hunter 穿靜脈和 Dodd 穿靜脈，連接于大隱靜脈與股淺靜脈、腘靜脈之間。在小腿內側有數組穿靜脈，解剖位置較為固定，CockeettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿靜脈分別位于內踝后方、內踝上方 7～9 cm、內踝上方 10～12 cm 處，連接于大隱靜脈的屬支后側弓靜脈和脛后靜脈之間。小腿近心段有數條穿靜脈連于大隱靜脈和腘靜脈之間，最高一支位于膝關節下方，稱 Boyd 穿靜脈。此外，在小腿前外側有數條穿靜脈連于大、小隱靜脈屬支與脛前、腓靜脈之間，但解剖位置不恒定。
靜脈瓣膜結構發育不良、下肢靜脈高壓是引起穿靜脈瓣膜關閉不全的主要原因[5]。研究表明，通過彩超發現深靜脈血栓形成對穿靜脈的影響早且程度重，二者關系密切[6]。一般來講，近心端靜脈管徑較粗，管壁較厚，而越向小腿遠側淺、深靜脈管徑越細，管壁比近側薄，又因遠側靜脈壓力高于近側，所以小腿中遠段容易發生淺靜脈曲張及穿靜脈瓣膜功能不全。絕大多數穿靜脈瓣膜功能不全同時伴有下肢深、淺靜脈瓣膜功能不全，可出現下肢皮膚營養性改變，如皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚皮下硬結、濕疹和難愈性潰瘍等嚴重并發癥。穿靜脈瓣膜功能不全與小腿潰瘍發生關系密切，研究資料表明，單純淺靜脈曲張時小腿潰瘍發生率為 6%，合并穿靜脈瓣膜功能不全時可達 30%[2]，有研究提出約 2/3 的靜脈性小腿潰瘍患者存在穿靜脈瓣膜功能不全[5]，Neglen 等[7]報道一組下肢靜脈性潰瘍病例中，100% 存在穿靜脈瓣膜功能不全。
目前學術界對超聲診斷穿靜脈瓣膜功能不全仍無公認統一的標準。穿靜脈功能不全時內徑比正常穿靜脈明顯增寬，易于識別，有研究報道穿靜脈內徑>4 mm 時均有瓣膜關閉不全，內徑<3 mm 時則瓣膜功能正常[8]。多數研究者認為，直徑<2 mm 的穿靜脈臨床意義有限，直徑在 2～4 mm 必須有準確的血液反流的證據才被認為瓣膜功能不全，大多數實驗室以反流時間>0.35 s 診斷穿靜脈功能不全[9-10]。部分學者認為，由于正常穿靜脈超聲不易顯示、穿靜脈較短且呈垂直走行而導致常規檢查方法不能較好地誘發反流頻譜出現，《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》指出，在超聲檢查發現內徑擴張的穿靜脈后，擠壓探頭遠心端肢體，應用彩色多普勒觀察到朝向探頭的反向血流，可診斷穿靜脈瓣膜功能不全[11]。也有研究表明，臨床癥狀與穿靜脈內徑無明顯相關性[12]。此外，有學者指出，反流時間的測定能夠明確有無反流，但其與反流量之間相關性并不好，不能準確評價靜脈反流程度[4]。研究提出靜脈瓣膜功能評價應該分為多種模式進行綜合評價[13]。本研究超聲檢出穿靜脈 78 條，內徑<2 mm 者僅有 5 條，占 6.4%，除 2 條<2 mm 的穿靜脈未探及反流，余均探及反流，說明瓣膜功能不全的穿靜脈內徑多>2 mm，且基本均可探及反流，故本研究將穿靜脈內徑>2 mm 和穿靜脈探及反流均納入穿靜脈瓣膜功能不全。本研究彩超檢出穿靜脈瓣膜功能不全占 78.3%（47/60）。有研究報道彩超檢出穿靜脈瓣膜功能不全僅占大隱靜脈曲張患者的28%，X 線順行靜脈造影檢出穿靜脈瓣膜功能不全占 83.3%（50/60）；也有研究報道 X 線順行靜脈造影檢出穿靜脈瓣膜功能不全占 67%，而對 853 例下肢靜脈 X 線造影發現，穿靜脈瓣膜功能不全占 87.3%[14]。 X 線順行靜脈造影與彩超診斷穿靜脈瓣膜功能不全檢出率，兩種檢查方法比較差異無統計學意義（χ2=0.800，P=0.371），與 X 線檢查相比，彩超診斷穿靜脈瓣膜功能不全無明顯差異, 有較高的診斷價值。4 條彩超未檢出的穿靜脈，2 條位于小腿外后方，受體位及檢查時間限制，彩超可能漏診，2 條內徑較細走行紆曲而漏診。本研究彩超顯示超過 90% 的穿靜脈瓣膜功能不全發生在小腿中下段，即足靴區 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿靜脈，與穿靜脈解剖學特點及穿靜脈功能不全發生機制及病理生理相符合。6.6% 的穿靜脈瓣膜功能不全位于內踝下方及小腿上段內側，未檢出大腿下段穿靜脈瓣膜關閉不全，這些部位的穿靜脈彩超檢出率低，因其解剖特點所承受靜脈壓力較小，瓣膜功能不全發生率低，很少造成皮膚營養不良甚至潰瘍等嚴重后果。
靜脈造影作為下肢靜脈疾病的傳統診斷方法和“金標準”，不能顯示淺筋膜，難于區分不同位置的靜脈及其與周圍組織結構的具體關系，超聲成像能夠準確識別淺靜脈系統主干及其皮下屬支，這是全面客觀認識淺靜脈解剖的最重要進展[15]。X 線發現穿靜脈瓣膜功能不全的敏感性及準確性雖高，但因深、淺靜脈顯影重合，易將紆曲重疊的淺靜脈誤認為穿靜脈，假陽性增高，并且無法進行更精確的內徑測量、反流程度測定以及術前定位。彩超檢查穿靜脈具有獨特的優勢，因穿靜脈較短，多垂直或斜行由淺至深走行，彩超探頭聲束方向與穿靜脈長軸接近平行，且穿靜脈較表淺，自疏松的皮下組織穿過深筋膜垂直進入深面，在聲像圖上深筋膜是一個很明顯的解剖分界，只要對檢查區域掃查完全，可清晰顯示并逐支檢出穿靜脈，準確測量穿靜脈內徑及觀察反流情況，并通過體表標記的方式進行精確定位。彩超檢查穿靜脈也有一定局限性，如穿靜脈位置、數目變異，穿靜脈短且血流速度慢，會給實際操作增加難度，耗時較長[16-17]，彩超檢查需注意紆曲淺靜脈與穿靜脈重疊易導致定位錯誤。彩超漏檢穿靜脈的原因主要有[18]：檢查者經驗不足、患肢水腫明顯或曲張靜脈成團因素、穿靜脈走行紆曲、位置變異等。 目前，超聲醫生對穿靜脈尚未引起廣泛重視，檢查技術參差不齊，穿靜脈反流檢查系我國超聲醫師弱項，有待進一步加強推廣[19]。
彩超對診斷下肢深靜脈血栓形成及判斷深靜脈反流程度準確性高，是臨床首選影像診斷方法。但彩超對進一步明確深靜脈系統病變如瓣膜發育異常、髂總靜脈受壓、先天血管畸形等仍較困難，不能清晰顯示小腿深靜脈瓣膜，過度肥胖者整個下肢深靜脈顯示均不佳，另外彩超檢查結果的準確性與檢查者水平也有直接關系。X 線順行靜脈造影對進一步明確下肢深靜脈病變具有重要意義，包括深靜脈主干通暢情況、有無畸形、狹窄閉塞、瓣膜分布和形態、側支形成等。其不足之處在于不能直接觀察反流情況，對深靜脈反流程度無法進行定量分析。
本研究顯示經彩超診斷并定位的 39 條穿靜脈功能不全下肢中，37 條下肢術中按照彩超定位找到反流穿靜脈，與手術結果比較，彩超診斷穿靜脈功能不全靈敏度為 92.5%（37/40），特異度為 83.3%（10/12），準確率為 90.4%（47/52）。周晗等[20]報道，與手術結果相比，彩超診斷并定位功能不全的穿靜脈，準確率為 95.8%，靈敏度為 96.5%，特異度為 88.2%。下肢靜脈曲張患者術中對穿靜脈的結扎離斷處理十分必要，術中未對瓣膜功能不全的穿靜脈進行處理，術后復發率可高達 51.2%[21]。這是因為小腿中下段穿靜脈并不與大隱靜脈主干直接交通，而是與大隱靜脈屬支交通，如該部位穿靜脈及大隱靜脈屬支發生曲張，而僅僅抽剝大隱靜脈主干，曲張靜脈并未得到阻斷。手術采取小切口于深筋膜上或深筋膜下行穿靜脈結扎離斷，2 條下肢術中未找到明顯穿靜脈反流部位，可能為穿靜脈較纖細或彩超將斜行的皮下淺靜脈誤認為穿靜脈所致。
綜上，彩超在許多方面明顯優于 X 線靜脈造影術，且安全無創、簡便經濟、可重復使用 ，能同時顯示穿靜脈斷面解剖結構及血流動力學狀態，并對穿靜脈瓣膜功能不全反流程度進行評價，而造影檢查可能損傷血管、引發過敏反應、有放射性、操作較復雜、費用較高、不宜重復檢查，彩超檢查穿靜脈敏感性及準確性高，適用于術前術中診斷、定位。
與其他部位穿靜脈相比，小腿中下段內側的 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿靜脈極為重要，與下肢靜脈潰瘍形成密切相關，結扎切斷穿靜脈是外科手術必須處理的重要環節。檢查下肢靜脈系統既往以 X 線順行靜脈造影為“金標準”，能夠提供患肢靜脈系統整體圖像，尤其對于深靜脈病變檢查很重要，但 X 線靜脈造影不能進行穿靜脈定位，且存在有創、放射性、操作較復雜、費用較高等明顯缺點，而彩色多普勒超聲（彩超）方便、經濟、無創，成為診斷下肢靜脈病變常用的檢查手段。本研究以 X 線順行靜脈造影為參照，研究彩超診斷下肢穿靜脈瓣膜功能不全的敏感性及準確性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院 2014 年 1 月—2016 年 3 月臨床診斷為大隱靜脈曲張的 53 例患者（60 條下肢）的臨床資料，其中男 35 例，女 18 例；年齡 30～79 歲，平均（59.5±6.4）歲；左側下肢 32 條，右側下肢 28 條。納入標準：符合大隱靜脈曲張臨床表現且原發于下肢靜脈系統的疾病（包括下肢靜脈倒流性疾病、下肢靜脈回流障礙性疾病）[1]。排除標準：其他部位、系統疾病引起的繼發下肢大隱靜脈曲張（如布-加綜合征、下腔靜脈綜合征等）；有嚴重全身疾病患者；彩超和 X 線順行靜脈造影檢查資料不齊全者。
1.2 儀器與方法
1.2.1 彩超檢查方法
采用 ALOKAα-10、LOGIQE9 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率 3～9 MHz，患者頭高足低仰臥位，從患肢大腿根部偏內側開始，自上而下檢查下肢深靜脈及淺靜脈，測量內徑及反流時間；灰階超聲自上而下重點逐段掃查檢出穿靜脈，于其穿深筋膜處測量內徑，彩色多普勒降低量程，增加彩色增益，擠壓遠端肢體法[2]觀察穿靜脈有無反流，記錄反流頻譜持續時間，于體表標記定位并標明距足底距離。
1.2.2 X 線順行靜脈造影
于踝部上方扎止血帶，穿刺足背淺靜脈朝近側注入造影劑，觀察下肢靜脈系統顯影情況。患肢淺靜脈被阻斷，造影劑進入小腿深靜脈顯影，如小腿穿靜脈瓣膜功能不全，則小腿段大隱靜脈及皮下曲張淺靜脈同時顯影；深靜脈中造影劑上行入股總靜脈，通過關閉不全的隱股靜脈瓣，倒流入大隱靜脈使其全程顯影。
1.2.3 手術方式
符合手術指征患者行大隱靜脈高位結扎激光消融+穿靜脈離斷術[3]。
1.3 觀察指標
彩超觀察 60 條大隱靜脈曲張下肢穿靜脈檢出情況及穿靜脈部位、數目、內徑、有無反流、反流持續時間等指標；X 線以阻斷小腿淺靜脈后，大隱靜脈及屬支顯影與否判斷小腿有無穿靜脈功能不全；手術觀察超聲定位穿靜脈部位及數目與術中吻合情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件包進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分比表示，比較彩超及 X 線順行靜脈造影兩種檢查方法診斷下肢穿靜脈瓣膜功能不全的檢出率，采用配對設計樣本率比較的 χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 淺靜脈曲張及深靜脈病變
60 條臨床診斷為大隱靜脈曲張的下肢，經彩超檢查及 X 線順行靜脈造影檢查與臨床診斷均符合，彩超顯示大隱靜脈全程或節段性曲張，隱股交界處瓣膜反流（反流持續時間 1.0～12.1 s），X 線順行靜脈造影顯示大隱靜脈全段或部分節段及屬支曲張。60 條下肢中，彩超診斷股淺靜脈反流 8 條（反流持續時間 1.0～3.7 s），占 13.3%（8/60），8 條均伴有穿靜脈瓣膜功能不全，8 條中 2 條經彩超及 X 線順行靜脈造影均診斷為深靜脈血栓形成后綜合征，另外 6 條經 X 線診斷為深靜脈瓣膜缺如 3 條，診斷左髂總靜脈壓迫綜合征伴血管發育異常 2 條，診斷深靜脈狹窄 1 條。
2.2 穿靜脈病變
彩超診斷 60 條下肢中伴小腿穿靜脈瓣膜功能不全下肢 47 條，占 78.3%；共檢出穿靜脈 78 條，穿靜脈內徑范圍為 1.3～7.1 mm，其內徑分布情況見表 1，其中在 2～5 mm 范圍內者共 66 條，占 84.6%（圖 1），除 2 條<2 mm 的穿靜脈未探及反流外，其余穿靜脈均探及反流（圖 2、3）；每條下肢檢出 1～4 條穿靜脈，均位于小腿段內側緣，距足底 6～41 cm，60 條下肢大腿段未檢出穿靜脈，78 條穿靜脈位置分布情況見表 1，其中距足底 10～32 mm 范圍者（即足靴區）共 73 條，占 93.6%。X 線順行靜脈造影診斷 60 條下肢中伴穿靜脈瓣膜功能不全下肢 50 條，占 83.3%（圖 4）。彩超與 X 線順行靜脈造影對穿靜脈瓣膜功能不全下肢檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.800，P=0.371），見表 2。
圖1
超聲灰階成像
右小腿中段內側穿靜脈擴張
圖2
彩色多普勒血流成像
a. 穿靜脈反向血流；b. 穿靜脈正向血流
圖3
頻譜多普勒血流成像
測量穿靜脈反流時間（0.4 s）
圖4
X 線順行靜脈造影成像
擴張穿靜脈（白箭）
表1
彩超檢出穿靜脈內徑和位置分布情況（n=78）
表2
兩種方法診斷穿靜脈瓣膜功能不全下肢的結果比較（條）
2.3 彩超與手術結果比較
60 條大隱靜脈曲張下肢，除 8 條經 X 線診斷嚴重深靜脈瓣膜功能不全的下肢采取其他治療方式外，共有 52 條下肢進行了大隱靜脈高位結扎激光消融術或+穿靜脈離斷術。與手術結果比較，彩超診斷穿靜脈瓣膜功能不全下肢真陽性 37 條，假陽性 2 條，真陰性 10 條，假陰性 3 條，彩超診斷靈敏度為 92.5%（37/40），特異度為 83.3%（10/12），準確率為 90.4%（47/52）。
3 討論
下肢淺靜脈系統由大隱靜脈、小隱靜脈、穿靜脈 3 個系統組成[4]。穿靜脈連接于淺靜脈和深靜脈之間，具有單向瓣膜，正常情況下只允許淺靜脈的血液流向深靜脈。在大腿內側有 Hunter 穿靜脈和 Dodd 穿靜脈，連接于大隱靜脈與股淺靜脈、腘靜脈之間。在小腿內側有數組穿靜脈，解剖位置較為固定，CockeettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿靜脈分別位于內踝后方、內踝上方 7～9 cm、內踝上方 10～12 cm 處，連接于大隱靜脈的屬支后側弓靜脈和脛后靜脈之間。小腿近心段有數條穿靜脈連于大隱靜脈和腘靜脈之間，最高一支位于膝關節下方，稱 Boyd 穿靜脈。此外，在小腿前外側有數條穿靜脈連于大、小隱靜脈屬支與脛前、腓靜脈之間，但解剖位置不恒定。
靜脈瓣膜結構發育不良、下肢靜脈高壓是引起穿靜脈瓣膜關閉不全的主要原因[5]。研究表明，通過彩超發現深靜脈血栓形成對穿靜脈的影響早且程度重，二者關系密切[6]。一般來講，近心端靜脈管徑較粗，管壁較厚，而越向小腿遠側淺、深靜脈管徑越細，管壁比近側薄，又因遠側靜脈壓力高于近側，所以小腿中遠段容易發生淺靜脈曲張及穿靜脈瓣膜功能不全。絕大多數穿靜脈瓣膜功能不全同時伴有下肢深、淺靜脈瓣膜功能不全，可出現下肢皮膚營養性改變，如皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚皮下硬結、濕疹和難愈性潰瘍等嚴重并發癥。穿靜脈瓣膜功能不全與小腿潰瘍發生關系密切，研究資料表明，單純淺靜脈曲張時小腿潰瘍發生率為 6%，合并穿靜脈瓣膜功能不全時可達 30%[2]，有研究提出約 2/3 的靜脈性小腿潰瘍患者存在穿靜脈瓣膜功能不全[5]，Neglen 等[7]報道一組下肢靜脈性潰瘍病例中，100% 存在穿靜脈瓣膜功能不全。
目前學術界對超聲診斷穿靜脈瓣膜功能不全仍無公認統一的標準。穿靜脈功能不全時內徑比正常穿靜脈明顯增寬，易于識別，有研究報道穿靜脈內徑>4 mm 時均有瓣膜關閉不全，內徑<3 mm 時則瓣膜功能正常[8]。多數研究者認為，直徑<2 mm 的穿靜脈臨床意義有限，直徑在 2～4 mm 必須有準確的血液反流的證據才被認為瓣膜功能不全，大多數實驗室以反流時間>0.35 s 診斷穿靜脈功能不全[9-10]。部分學者認為，由于正常穿靜脈超聲不易顯示、穿靜脈較短且呈垂直走行而導致常規檢查方法不能較好地誘發反流頻譜出現，《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》指出，在超聲檢查發現內徑擴張的穿靜脈后，擠壓探頭遠心端肢體，應用彩色多普勒觀察到朝向探頭的反向血流，可診斷穿靜脈瓣膜功能不全[11]。也有研究表明，臨床癥狀與穿靜脈內徑無明顯相關性[12]。此外，有學者指出，反流時間的測定能夠明確有無反流，但其與反流量之間相關性并不好，不能準確評價靜脈反流程度[4]。研究提出靜脈瓣膜功能評價應該分為多種模式進行綜合評價[13]。本研究超聲檢出穿靜脈 78 條，內徑<2 mm 者僅有 5 條，占 6.4%，除 2 條<2 mm 的穿靜脈未探及反流，余均探及反流，說明瓣膜功能不全的穿靜脈內徑多>2 mm，且基本均可探及反流，故本研究將穿靜脈內徑>2 mm 和穿靜脈探及反流均納入穿靜脈瓣膜功能不全。本研究彩超檢出穿靜脈瓣膜功能不全占 78.3%（47/60）。有研究報道彩超檢出穿靜脈瓣膜功能不全僅占大隱靜脈曲張患者的28%，X 線順行靜脈造影檢出穿靜脈瓣膜功能不全占 83.3%（50/60）；也有研究報道 X 線順行靜脈造影檢出穿靜脈瓣膜功能不全占 67%，而對 853 例下肢靜脈 X 線造影發現，穿靜脈瓣膜功能不全占 87.3%[14]。 X 線順行靜脈造影與彩超診斷穿靜脈瓣膜功能不全檢出率，兩種檢查方法比較差異無統計學意義（χ2=0.800，P=0.371），與 X 線檢查相比，彩超診斷穿靜脈瓣膜功能不全無明顯差異, 有較高的診斷價值。4 條彩超未檢出的穿靜脈，2 條位于小腿外后方，受體位及檢查時間限制，彩超可能漏診，2 條內徑較細走行紆曲而漏診。本研究彩超顯示超過 90% 的穿靜脈瓣膜功能不全發生在小腿中下段，即足靴區 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿靜脈，與穿靜脈解剖學特點及穿靜脈功能不全發生機制及病理生理相符合。6.6% 的穿靜脈瓣膜功能不全位于內踝下方及小腿上段內側，未檢出大腿下段穿靜脈瓣膜關閉不全，這些部位的穿靜脈彩超檢出率低，因其解剖特點所承受靜脈壓力較小，瓣膜功能不全發生率低，很少造成皮膚營養不良甚至潰瘍等嚴重后果。
靜脈造影作為下肢靜脈疾病的傳統診斷方法和“金標準”，不能顯示淺筋膜，難于區分不同位置的靜脈及其與周圍組織結構的具體關系，超聲成像能夠準確識別淺靜脈系統主干及其皮下屬支，這是全面客觀認識淺靜脈解剖的最重要進展[15]。X 線發現穿靜脈瓣膜功能不全的敏感性及準確性雖高，但因深、淺靜脈顯影重合，易將紆曲重疊的淺靜脈誤認為穿靜脈，假陽性增高，并且無法進行更精確的內徑測量、反流程度測定以及術前定位。彩超檢查穿靜脈具有獨特的優勢，因穿靜脈較短，多垂直或斜行由淺至深走行，彩超探頭聲束方向與穿靜脈長軸接近平行，且穿靜脈較表淺，自疏松的皮下組織穿過深筋膜垂直進入深面，在聲像圖上深筋膜是一個很明顯的解剖分界，只要對檢查區域掃查完全，可清晰顯示并逐支檢出穿靜脈，準確測量穿靜脈內徑及觀察反流情況，并通過體表標記的方式進行精確定位。彩超檢查穿靜脈也有一定局限性，如穿靜脈位置、數目變異，穿靜脈短且血流速度慢，會給實際操作增加難度，耗時較長[16-17]，彩超檢查需注意紆曲淺靜脈與穿靜脈重疊易導致定位錯誤。彩超漏檢穿靜脈的原因主要有[18]：檢查者經驗不足、患肢水腫明顯或曲張靜脈成團因素、穿靜脈走行紆曲、位置變異等。 目前，超聲醫生對穿靜脈尚未引起廣泛重視，檢查技術參差不齊，穿靜脈反流檢查系我國超聲醫師弱項，有待進一步加強推廣[19]。
彩超對診斷下肢深靜脈血栓形成及判斷深靜脈反流程度準確性高，是臨床首選影像診斷方法。但彩超對進一步明確深靜脈系統病變如瓣膜發育異常、髂總靜脈受壓、先天血管畸形等仍較困難，不能清晰顯示小腿深靜脈瓣膜，過度肥胖者整個下肢深靜脈顯示均不佳，另外彩超檢查結果的準確性與檢查者水平也有直接關系。X 線順行靜脈造影對進一步明確下肢深靜脈病變具有重要意義，包括深靜脈主干通暢情況、有無畸形、狹窄閉塞、瓣膜分布和形態、側支形成等。其不足之處在于不能直接觀察反流情況，對深靜脈反流程度無法進行定量分析。
本研究顯示經彩超診斷并定位的 39 條穿靜脈功能不全下肢中，37 條下肢術中按照彩超定位找到反流穿靜脈，與手術結果比較，彩超診斷穿靜脈功能不全靈敏度為 92.5%（37/40），特異度為 83.3%（10/12），準確率為 90.4%（47/52）。周晗等[20]報道，與手術結果相比，彩超診斷并定位功能不全的穿靜脈，準確率為 95.8%，靈敏度為 96.5%，特異度為 88.2%。下肢靜脈曲張患者術中對穿靜脈的結扎離斷處理十分必要，術中未對瓣膜功能不全的穿靜脈進行處理，術后復發率可高達 51.2%[21]。這是因為小腿中下段穿靜脈并不與大隱靜脈主干直接交通，而是與大隱靜脈屬支交通，如該部位穿靜脈及大隱靜脈屬支發生曲張，而僅僅抽剝大隱靜脈主干，曲張靜脈并未得到阻斷。手術采取小切口于深筋膜上或深筋膜下行穿靜脈結扎離斷，2 條下肢術中未找到明顯穿靜脈反流部位，可能為穿靜脈較纖細或彩超將斜行的皮下淺靜脈誤認為穿靜脈所致。
綜上，彩超在許多方面明顯優于 X 線靜脈造影術，且安全無創、簡便經濟、可重復使用 ，能同時顯示穿靜脈斷面解剖結構及血流動力學狀態，并對穿靜脈瓣膜功能不全反流程度進行評價，而造影檢查可能損傷血管、引發過敏反應、有放射性、操作較復雜、費用較高、不宜重復檢查，彩超檢查穿靜脈敏感性及準確性高，適用于術前術中診斷、定位。
