目前消化內鏡的鎮靜/麻醉隨著舒適化醫療的發展得到普及和推廣。消化內鏡通常在無人工氣道條件下實施鎮靜鎮痛，監護和搶救設備、人員配比遠不及手術室內保障性高。鎮靜/麻醉技術雖然減少了患者痛苦，但同時增加了鎮靜相關不良反應的發生率。鎮靜/麻醉實施應該滴定給藥以實現一個安全、舒適、順利的過程。不同的患者需要不同的鎮靜水平，最適鎮靜/麻醉深度是患者安全、舒適、無記憶、內鏡操作易于實施，從清醒鎮靜到全身麻醉不等。對于一些特殊患者，深度鎮靜可能引起嚴重后果，甚至致命，清醒鎮靜不失為一種安全舒適的無痛技術。該文就探討消化內鏡最適鎮靜/麻醉深度并對清醒鎮靜的實施進行了綜述。
引用本文： 康焱茗, 王曉. 最適鎮靜/麻醉深度在消化內鏡無痛技術中的價值和實施. 華西醫學, 2017, 32(6): 949-953. doi: 10.7507/1002-0179.201604201 復制
隨著醫療技術的發展，人文素養的提高，人們對舒適醫療提出了更高的要求。目前我國很多醫院已經開展了內鏡診療的鎮靜/麻醉，且有逐漸推廣的趨勢。消化內鏡診療的鎮靜/麻醉是指通過應用鎮靜藥物和麻醉性鎮痛藥物等以及相關技術，消除或減輕內鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，同時為內鏡醫師創造更好的診療條件[1-3]，從而提高檢查質量和操作者滿意度，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者的接受度。鎮靜/麻醉技術雖然減少了患者痛苦，但同時增加了鎮靜相關不良反應的發生率。消化內鏡通常在無人工氣道條件下實施鎮靜鎮痛，監護和搶救設備、人員配比遠不及手術室內保障性高。此外，隨著無痛苦技術的逐漸開展，患者的病情及全身情況不斷復雜化，且病情提供往往不詳盡，導致其麻醉風險甚至可能高于手術室內的全身麻醉。深度鎮靜可能引起嚴重后果，甚至致命，清醒鎮靜不失為一種安全舒適的無痛技術。本文就探討消化內鏡最適鎮靜/麻醉深度并對清醒鎮靜的實施進行了綜述。
1 鎮靜深度
鎮靜是不同狀態的連續過程，包括輕度鎮靜（抗焦慮）、中度（清醒）鎮靜、深度鎮靜和全身麻醉（全麻）[4-5]，患者在不同的鎮靜狀態下呈現不同的反應，見表 1。
表1
鎮靜深度的連續過程
消化內鏡多在中度或深度鎮靜下完成。鎮靜/麻醉實施應該滴定給藥以實現一個安全、舒適、順利的過程。不同的患者需要不同的鎮靜水平，最適鎮靜/麻醉深度是患者安全、舒適、無記憶、內鏡操作易于實施，從輕度鎮靜到全身麻醉不等[6]。清醒鎮靜是能忍受不適操作但同時維持心肺功能，且對語言指令、觸覺刺激有反應[7]。清醒鎮靜時患者保持清醒，可以交流，保護性反射存在并能配合治療[8]。中度鎮靜能為多數患者提供適當的抗焦慮、鎮痛和遺忘，且較深度鎮靜更安全[9]。盡管無痛內鏡的鎮靜目標是達到清醒/中度鎮靜，但臨床麻醉工作中可能無意識地導致深度鎮靜甚至全麻[5]。
近 10 年來，消化內鏡無痛技術趨向深度鎮靜。一個多中心研究統計分析了 10 個歐洲國家和加拿大發現平均 30% 的腸鏡在深度鎮靜（主要為丙泊酚）下完成[10]；在要求維持中度鎮靜的內鏡檢查中至少 68% 的患者發生了深度鎮靜。因為深度鎮靜可抑制患者自主反射（吞咽反射、胃腸蠕動）和檢查過程中的體動，有利于不能發生體動的診治操作，如息肉切除術、食管胃底靜脈曲張套扎術等。
但深度鎮靜容易發展為全麻，且從清醒狀態快速誘導至深度鎮靜/全麻存在心肺抑制的風險。有研究報道，腸鏡檢查時深度鎮靜的鎮靜相關不良反應較淺鎮靜更多（66% ∶ 47%，P<0.05），如低氧飽和度、吸入性肺炎[11]、低血壓[12]。
2 特殊人群需要清醒鎮靜
無痛胃腸鏡通常比較安全，發生不良反應的影響因素很多，包括麻醉藥的不同類型、劑量、給藥方式，患者年齡和潛在的慢性疾病等。如果完善預防措施，充分準備搶救設備，合理分配人員，并對其嚴格培訓，消化內鏡鎮靜相關的心血管或呼吸并發癥被認為“可接受的”。對于一些特殊患者，深度鎮靜可能引起嚴重后果，甚至致命，此時清醒鎮靜可供選擇。
2.1 氣道處理困難的患者
消化內鏡在側臥位且無人工氣道下實施，尤其胃鏡與麻醉共用口咽部，使麻醉醫生無法有效管理氣道。隨著鎮靜程度加深，患者可能發生氣道梗阻、呼吸抑制或呼吸暫停，存在氣道處理困難的患者會出現嚴重的持續的低氧血癥。對于病態肥胖，嚴重睡眠呼吸暫停以及解剖異常的患者，應該密切監護鎮靜相關并發癥（呼吸并發癥：窒息、喉痙攣、低氧血癥；心血管并發癥：心動過緩、心動過速、低血壓）[13]。
2.1.1 肥胖 體質量指數≥30 kg/m2即為肥胖，若體質量超過標準體質量 100% 以上為病態肥胖。肥胖是鎮靜相關不良反應的獨立危險因素。肥胖使肺-胸順應性和肺泡通氣量降低，肺活量、深吸氣量和功能余氣量減少，肺泡通氣/血流比例失調，且可能合并限制性肺疾病[14]以及睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）[15]。丙泊酚鎮靜時，氣道梗阻和低氧血癥發生率隨體質量增高而增高，故對肥胖患者應謹慎實施鎮靜。
2.1.2 OSAS OSAS 患者鎮靜易發生心肺并發癥[16]，而未診斷者多于術前已診斷者。有研究認為 OSAS 患者在清醒鎮靜下行內鏡檢查并不增加心肺并發癥[17]。
2.1.3 明確困難氣道的患者 提示氣道處理困難的體征：張口障礙、頦退縮（小頦癥）；舌體大（巨舌癥）；頸短，肌肉頸；類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、顳頜關節炎等頸頦頜部關節活動受限。
2.2 老年患者
世界衛生組織定義≥65 歲為老年，≥85 歲為高齡[18]。老年人常存在合并癥且器官功能減退，心肺對低氧和高碳酸血癥的代償反應變得遲鈍，更易發生心肺功能抑制。中樞神經系統敏感性提高，藥物受體、容量分布的改變，最佳麻醉藥物治療窗窄。深度鎮靜相關不良反應的危害甚至可能超過檢查帶來的好處。老年患者對內鏡檢查耐受性明顯高于年輕患者[19]，減少鎮靜劑用量是減少麻醉相關并發癥的可行方法之一。
2.3 有反流風險的患者
有明顯反流風險的患者，如賁門失遲緩癥患者食管缺乏蠕動，食管下括約肌高壓，食管內殘留中到大量的積食，需要清醒鎮靜甚至麻醉前胃鏡檢查以清理食管。幽門梗阻的患者食管擴張，食管內或胃內有大量食物，而腸梗阻患者有大量液體在梗阻部位上方。胃旁路術后復查、飽胃急診等，單純內鏡檢查時，清醒鎮靜優于監測下的麻醉管理和全麻[20]。
3 清醒鎮靜的方法
許多方法或藥物可用于實施消化內鏡清醒鎮靜，包括苯二氮?類（咪達唑侖、勞拉西泮、安定）、阿片類（嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼）、非巴比妥類鎮靜催眠藥（丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮）、吸入麻醉藥（七氟醚、氧化亞氮）、神經安定劑（氟哌利多）、抗組胺藥（苯海拉明）、多巴胺受體拮抗劑（異丙嗪）[8]。 目前多以咪達唑侖、阿片類藥物為主[21-28]，見表 2。
表2
清醒鎮靜方案
3.1 苯二氮?
苯二氮?類能增強 γ-氨基丁酸能神經傳遞功能和突觸抑制效應[29]，具有抗焦慮、鎮靜、催眠、順行性遺忘、抗癲癇和中樞性肌松作用。本類藥物毒性小、安全范圍大，嚴重不良反應少。咪達唑侖是半衰期最短的短效苯二氮?類藥，廣泛應用于內鏡清醒鎮靜[30]。此藥臨床劑量對呼吸循環影響輕微，適用于危重患者、心肌缺血患者，無鎮痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮痛作用。但應注意，劑量增大和注射速度快，呼吸和循環功能受影響，重復給藥會導致鎮靜時間延長、嗜睡[30]，影響駕駛和技巧性操作。
張希艷等[21]采用權重配方法配伍咪達唑侖和舒芬太尼以探討老年患者行胃鏡檢查清醒鎮靜的最佳配伍劑量，得出 0.15 μg/kg 舒芬太尼和 20 μg/kg 咪達唑侖鎮靜效果滿意，遺忘程度高，對患者生理功能影響小，不良反應少，患者滿意度高。咪達唑侖單獨或聯合鎮痛藥能為消化內鏡提供安全有效的鎮靜[31]。
3.2 非巴比妥類
丙泊酚是目前最常用的靜脈麻醉藥，起效快，短效，蘇醒迅速而完全，特別適用于胃腸鏡診斷性檢查和治療麻醉。但誘導劑量的丙泊酚便可導致呼吸頻率減慢、潮氣量減少，甚至呼吸暫停。對于有困難氣道患者可能導致嚴重低氧血癥。且因其抑制喉反射，應慎用于反流誤吸風險的患者。此外丙泊酚有劑量依賴性的血壓和心率下降不良反應。
丙泊酚導致深度鎮靜[24]的可能性是咪唑和哌替啶的 1.84 倍，而滴定丙泊酚以達到清醒鎮靜而不是全麻狀態需要豐富的臨床經驗。在胃鏡檢查的清醒鎮靜可用丙泊酚（20～120 mg）和芬太尼（0.25～1.5 mg）[7]。雖然有研究認為與監測下的麻醉管理和咪達唑侖/哌替啶中度鎮靜比較，丙泊酚深度鎮靜未明顯增加不良反應的發生率[32]。但未在合適的監護下注射丙泊酚有致死風險[13]提示麻醉醫生應慎用丙泊酚于高風險患者。
依托咪酯突出優點是對心功能無明顯影響，對冠狀動脈有輕度擴張作用，不增加心肌耗氧量，尤其適用于冠心病和其他心臟儲備功能差的患者。對于高風險患者可以考慮用依托咪酯替代丙泊酚行清醒鎮靜。
3.3 氧化亞氮
氧化亞氮是一種惰性氣體麻醉藥，因其鎮痛、鎮靜、遺忘作用，從 1844 年用于臨床麻醉。它與氧氣等濃度混合廣泛用于產科和牙科[10]。由于氧化亞氮在血液中溶解度很低，故起效（60 s 內）、蘇醒（肺內 1～5 min 原型排除）均很迅速，適用門診手術如消化道內鏡檢查[33]。而且氧化亞氮是已知毒性最小的吸入麻醉藥，對循環功能影響小，有較強的鎮痛作用，可用于休克和危重患者的麻醉。患者吸入 1∶1 的氧化亞氮/氧氣仍清醒，且不需要監護，但臨床使用氧化亞氮濃度應控制在 70% 以下。甚至有研究報道單獨用氧化亞氮鎮靜不影響患者的駕駛能力[34]。雖然氧化亞氮鎮痛、耐受度、滿意度較靜脈藥差，但恢復時間更短，大多數人可以接受氧化亞氮鎮靜。所以，氧化亞氮可以用于消化內鏡不適合深度鎮靜的患者。
3.4 阿片類鎮痛藥
阿片類鎮痛藥主要作用于中樞神經系統阿片受體，選擇性地消除或緩解痛覺，在鎮痛時，意識清醒，消除因疼痛引起的情緒反應。目前臨床常用芬太尼及其衍生物——舒芬太尼、阿芬太尼對心血管系統影響小，均可用于消化內鏡鎮痛。
3.5 其他
3.5.1 右旋美托咪啶 右旋美托咪啶是美托咪啶的右旋異構體，為一種高選擇性、高特異性的 α2 腎上腺素能受體激動劑，其受體選擇性（α2∶α1）為 1 620∶1。右旋美托咪啶鎮靜同時患者保持清醒且呼吸循環平穩，具有“可喚醒鎮靜”的特性，可用于消化內鏡清醒鎮靜[30]。
內鏡檢查前 10 min 靜脈給予 0.3 μg/kg 右旋美托咪啶和 1 mg/kg 芬太尼，然后 0.2～0.3 μg/（kg·h）右旋美托咪啶持續泵注至目標鎮靜深度。右旋美托咪啶能安全有效用于上消化道內鏡清醒鎮靜[26]，循環穩定，滿意度高，鎮靜評分低。但右旋美托咪啶仍有缺點，首先，給藥方式復雜，給負荷劑量必須>10 min。其次，右旋美托咪啶減少內源性兒茶酚胺，引起心動過緩、低血壓[30]。
3.5.2 音樂 音樂治療能使人放松已經有很長歷史[35]，此外心理安撫、家屬陪同、宣教視頻可以緩解患者檢查前焦慮。音樂通過轉移意識思維，能有效降低焦慮和疼痛。音樂對人類情緒和生理反應有影響，能阻止疼痛傳導通路，降低疼痛接受量。音樂可以作為輔助治療減少鎮靜藥物用量[36]，作為消化內鏡檢查時緩解緊張情緒和鎮痛的有效方法[31]。
腸鏡鎮靜的患者聽音樂能減少焦慮、疼痛、不適和鎮靜藥物的用量，同時提高腸鏡檢查的完成率（對照組 93%，音樂組 98%），檢查時間明顯縮短[對照組（22.8±14.6）min，音樂組（16.8±11.8）min，P<0.05][35, 37]。Klassen 等[36]研究表明，納入 1 個月～18 歲的患者評價音樂療法在臨床診療操作的疼痛和焦慮的有效性，同樣認為音樂可以作為輔助治療減少鎮靜藥物用量。大多數患者（83.4%）表示喜歡在未來內鏡檢查中有音樂[38]。患者可以選擇不同類型的音樂包括古典、爵士、流行（中文或英文）、京劇。
3.5.3 自控鎮靜 丙泊酚自控鎮靜作為解決中度/清醒鎮靜的治療窗窄的一種方法，患者可以根據自己的意識程度調節給藥量，所以可以避免過度鎮靜。許多研究報道患者參與鎮靜藥物注射能明顯降低需要量，縮短蘇醒時間[39]。Lee 等[27]比較自控鎮靜鎮痛與靜脈鎮靜用于老年患者腸鏡檢查的安全性、有效性和可接受性。靜脈鎮靜由內鏡醫生給予地西泮（0.1 mg/kg）和哌替啶（0.5 mg/kg）。老年患者行無痛結腸鏡檢查時自控鎮靜較靜脈鎮靜更安全，有相當的有效性和可接受度。低血壓發生率在靜脈鎮靜組（28%）高于自控鎮靜組（4%）。總之，在心肺并發癥方面，自控鎮靜組更安全[27]。 自控鎮靜聯合音樂治療可以減少鎮靜藥用量，降低鎮靜相關并發癥發生率[35]。
4 結語
消化內鏡最適鎮靜/麻醉深度應根據患者情況進行調整，目前消化內鏡無痛技術趨向深度鎮靜。但對于深度鎮靜下存在嚴重不良反應風險的患者，應該滴定式麻醉，避免鎮靜過深而引起嚴重后果。清醒鎮靜的最適藥物仍存在爭論。單獨使用鎮靜或鎮痛藥，復合鎮靜和鎮靜藥，聯合鎮靜/鎮痛和局麻均能實施清醒鎮靜。清醒鎮靜技術具有安全、舒適、經濟等顯著優勢，對需避免深度鎮靜的患者有較好的臨床價值。
隨著醫療技術的發展，人文素養的提高，人們對舒適醫療提出了更高的要求。目前我國很多醫院已經開展了內鏡診療的鎮靜/麻醉，且有逐漸推廣的趨勢。消化內鏡診療的鎮靜/麻醉是指通過應用鎮靜藥物和麻醉性鎮痛藥物等以及相關技術，消除或減輕內鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，同時為內鏡醫師創造更好的診療條件[1-3]，從而提高檢查質量和操作者滿意度，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者的接受度。鎮靜/麻醉技術雖然減少了患者痛苦，但同時增加了鎮靜相關不良反應的發生率。消化內鏡通常在無人工氣道條件下實施鎮靜鎮痛，監護和搶救設備、人員配比遠不及手術室內保障性高。此外，隨著無痛苦技術的逐漸開展，患者的病情及全身情況不斷復雜化，且病情提供往往不詳盡，導致其麻醉風險甚至可能高于手術室內的全身麻醉。深度鎮靜可能引起嚴重后果，甚至致命，清醒鎮靜不失為一種安全舒適的無痛技術。本文就探討消化內鏡最適鎮靜/麻醉深度并對清醒鎮靜的實施進行了綜述。
1 鎮靜深度
鎮靜是不同狀態的連續過程，包括輕度鎮靜（抗焦慮）、中度（清醒）鎮靜、深度鎮靜和全身麻醉（全麻）[4-5]，患者在不同的鎮靜狀態下呈現不同的反應，見表 1。
表1
鎮靜深度的連續過程
消化內鏡多在中度或深度鎮靜下完成。鎮靜/麻醉實施應該滴定給藥以實現一個安全、舒適、順利的過程。不同的患者需要不同的鎮靜水平，最適鎮靜/麻醉深度是患者安全、舒適、無記憶、內鏡操作易于實施，從輕度鎮靜到全身麻醉不等[6]。清醒鎮靜是能忍受不適操作但同時維持心肺功能，且對語言指令、觸覺刺激有反應[7]。清醒鎮靜時患者保持清醒，可以交流，保護性反射存在并能配合治療[8]。中度鎮靜能為多數患者提供適當的抗焦慮、鎮痛和遺忘，且較深度鎮靜更安全[9]。盡管無痛內鏡的鎮靜目標是達到清醒/中度鎮靜，但臨床麻醉工作中可能無意識地導致深度鎮靜甚至全麻[5]。
近 10 年來，消化內鏡無痛技術趨向深度鎮靜。一個多中心研究統計分析了 10 個歐洲國家和加拿大發現平均 30% 的腸鏡在深度鎮靜（主要為丙泊酚）下完成[10]；在要求維持中度鎮靜的內鏡檢查中至少 68% 的患者發生了深度鎮靜。因為深度鎮靜可抑制患者自主反射（吞咽反射、胃腸蠕動）和檢查過程中的體動，有利于不能發生體動的診治操作，如息肉切除術、食管胃底靜脈曲張套扎術等。
但深度鎮靜容易發展為全麻，且從清醒狀態快速誘導至深度鎮靜/全麻存在心肺抑制的風險。有研究報道，腸鏡檢查時深度鎮靜的鎮靜相關不良反應較淺鎮靜更多（66% ∶ 47%，P<0.05），如低氧飽和度、吸入性肺炎[11]、低血壓[12]。
2 特殊人群需要清醒鎮靜
無痛胃腸鏡通常比較安全，發生不良反應的影響因素很多，包括麻醉藥的不同類型、劑量、給藥方式，患者年齡和潛在的慢性疾病等。如果完善預防措施，充分準備搶救設備，合理分配人員，并對其嚴格培訓，消化內鏡鎮靜相關的心血管或呼吸并發癥被認為“可接受的”。對于一些特殊患者，深度鎮靜可能引起嚴重后果，甚至致命，此時清醒鎮靜可供選擇。
2.1 氣道處理困難的患者
消化內鏡在側臥位且無人工氣道下實施，尤其胃鏡與麻醉共用口咽部，使麻醉醫生無法有效管理氣道。隨著鎮靜程度加深，患者可能發生氣道梗阻、呼吸抑制或呼吸暫停，存在氣道處理困難的患者會出現嚴重的持續的低氧血癥。對于病態肥胖，嚴重睡眠呼吸暫停以及解剖異常的患者，應該密切監護鎮靜相關并發癥（呼吸并發癥：窒息、喉痙攣、低氧血癥；心血管并發癥：心動過緩、心動過速、低血壓）[13]。
2.1.1 肥胖 體質量指數≥30 kg/m2即為肥胖，若體質量超過標準體質量 100% 以上為病態肥胖。肥胖是鎮靜相關不良反應的獨立危險因素。肥胖使肺-胸順應性和肺泡通氣量降低，肺活量、深吸氣量和功能余氣量減少，肺泡通氣/血流比例失調，且可能合并限制性肺疾病[14]以及睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）[15]。丙泊酚鎮靜時，氣道梗阻和低氧血癥發生率隨體質量增高而增高，故對肥胖患者應謹慎實施鎮靜。
2.1.2 OSAS OSAS 患者鎮靜易發生心肺并發癥[16]，而未診斷者多于術前已診斷者。有研究認為 OSAS 患者在清醒鎮靜下行內鏡檢查并不增加心肺并發癥[17]。
2.1.3 明確困難氣道的患者 提示氣道處理困難的體征：張口障礙、頦退縮（小頦癥）；舌體大（巨舌癥）；頸短，肌肉頸；類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、顳頜關節炎等頸頦頜部關節活動受限。
2.2 老年患者
世界衛生組織定義≥65 歲為老年，≥85 歲為高齡[18]。老年人常存在合并癥且器官功能減退，心肺對低氧和高碳酸血癥的代償反應變得遲鈍，更易發生心肺功能抑制。中樞神經系統敏感性提高，藥物受體、容量分布的改變，最佳麻醉藥物治療窗窄。深度鎮靜相關不良反應的危害甚至可能超過檢查帶來的好處。老年患者對內鏡檢查耐受性明顯高于年輕患者[19]，減少鎮靜劑用量是減少麻醉相關并發癥的可行方法之一。
2.3 有反流風險的患者
有明顯反流風險的患者，如賁門失遲緩癥患者食管缺乏蠕動，食管下括約肌高壓，食管內殘留中到大量的積食，需要清醒鎮靜甚至麻醉前胃鏡檢查以清理食管。幽門梗阻的患者食管擴張，食管內或胃內有大量食物，而腸梗阻患者有大量液體在梗阻部位上方。胃旁路術后復查、飽胃急診等，單純內鏡檢查時，清醒鎮靜優于監測下的麻醉管理和全麻[20]。
3 清醒鎮靜的方法
許多方法或藥物可用于實施消化內鏡清醒鎮靜，包括苯二氮?類（咪達唑侖、勞拉西泮、安定）、阿片類（嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼）、非巴比妥類鎮靜催眠藥（丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮）、吸入麻醉藥（七氟醚、氧化亞氮）、神經安定劑（氟哌利多）、抗組胺藥（苯海拉明）、多巴胺受體拮抗劑（異丙嗪）[8]。 目前多以咪達唑侖、阿片類藥物為主[21-28]，見表 2。
表2
清醒鎮靜方案
3.1 苯二氮?
苯二氮?類能增強 γ-氨基丁酸能神經傳遞功能和突觸抑制效應[29]，具有抗焦慮、鎮靜、催眠、順行性遺忘、抗癲癇和中樞性肌松作用。本類藥物毒性小、安全范圍大，嚴重不良反應少。咪達唑侖是半衰期最短的短效苯二氮?類藥，廣泛應用于內鏡清醒鎮靜[30]。此藥臨床劑量對呼吸循環影響輕微，適用于危重患者、心肌缺血患者，無鎮痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮痛作用。但應注意，劑量增大和注射速度快，呼吸和循環功能受影響，重復給藥會導致鎮靜時間延長、嗜睡[30]，影響駕駛和技巧性操作。
張希艷等[21]采用權重配方法配伍咪達唑侖和舒芬太尼以探討老年患者行胃鏡檢查清醒鎮靜的最佳配伍劑量，得出 0.15 μg/kg 舒芬太尼和 20 μg/kg 咪達唑侖鎮靜效果滿意，遺忘程度高，對患者生理功能影響小，不良反應少，患者滿意度高。咪達唑侖單獨或聯合鎮痛藥能為消化內鏡提供安全有效的鎮靜[31]。
3.2 非巴比妥類
丙泊酚是目前最常用的靜脈麻醉藥，起效快，短效，蘇醒迅速而完全，特別適用于胃腸鏡診斷性檢查和治療麻醉。但誘導劑量的丙泊酚便可導致呼吸頻率減慢、潮氣量減少，甚至呼吸暫停。對于有困難氣道患者可能導致嚴重低氧血癥。且因其抑制喉反射，應慎用于反流誤吸風險的患者。此外丙泊酚有劑量依賴性的血壓和心率下降不良反應。
丙泊酚導致深度鎮靜[24]的可能性是咪唑和哌替啶的 1.84 倍，而滴定丙泊酚以達到清醒鎮靜而不是全麻狀態需要豐富的臨床經驗。在胃鏡檢查的清醒鎮靜可用丙泊酚（20～120 mg）和芬太尼（0.25～1.5 mg）[7]。雖然有研究認為與監測下的麻醉管理和咪達唑侖/哌替啶中度鎮靜比較，丙泊酚深度鎮靜未明顯增加不良反應的發生率[32]。但未在合適的監護下注射丙泊酚有致死風險[13]提示麻醉醫生應慎用丙泊酚于高風險患者。
依托咪酯突出優點是對心功能無明顯影響，對冠狀動脈有輕度擴張作用，不增加心肌耗氧量，尤其適用于冠心病和其他心臟儲備功能差的患者。對于高風險患者可以考慮用依托咪酯替代丙泊酚行清醒鎮靜。
3.3 氧化亞氮
氧化亞氮是一種惰性氣體麻醉藥，因其鎮痛、鎮靜、遺忘作用，從 1844 年用于臨床麻醉。它與氧氣等濃度混合廣泛用于產科和牙科[10]。由于氧化亞氮在血液中溶解度很低，故起效（60 s 內）、蘇醒（肺內 1～5 min 原型排除）均很迅速，適用門診手術如消化道內鏡檢查[33]。而且氧化亞氮是已知毒性最小的吸入麻醉藥，對循環功能影響小，有較強的鎮痛作用，可用于休克和危重患者的麻醉。患者吸入 1∶1 的氧化亞氮/氧氣仍清醒，且不需要監護，但臨床使用氧化亞氮濃度應控制在 70% 以下。甚至有研究報道單獨用氧化亞氮鎮靜不影響患者的駕駛能力[34]。雖然氧化亞氮鎮痛、耐受度、滿意度較靜脈藥差，但恢復時間更短，大多數人可以接受氧化亞氮鎮靜。所以，氧化亞氮可以用于消化內鏡不適合深度鎮靜的患者。
3.4 阿片類鎮痛藥
阿片類鎮痛藥主要作用于中樞神經系統阿片受體，選擇性地消除或緩解痛覺，在鎮痛時，意識清醒，消除因疼痛引起的情緒反應。目前臨床常用芬太尼及其衍生物——舒芬太尼、阿芬太尼對心血管系統影響小，均可用于消化內鏡鎮痛。
3.5 其他
3.5.1 右旋美托咪啶 右旋美托咪啶是美托咪啶的右旋異構體，為一種高選擇性、高特異性的 α2 腎上腺素能受體激動劑，其受體選擇性（α2∶α1）為 1 620∶1。右旋美托咪啶鎮靜同時患者保持清醒且呼吸循環平穩，具有“可喚醒鎮靜”的特性，可用于消化內鏡清醒鎮靜[30]。
內鏡檢查前 10 min 靜脈給予 0.3 μg/kg 右旋美托咪啶和 1 mg/kg 芬太尼，然后 0.2～0.3 μg/（kg·h）右旋美托咪啶持續泵注至目標鎮靜深度。右旋美托咪啶能安全有效用于上消化道內鏡清醒鎮靜[26]，循環穩定，滿意度高，鎮靜評分低。但右旋美托咪啶仍有缺點，首先，給藥方式復雜，給負荷劑量必須>10 min。其次，右旋美托咪啶減少內源性兒茶酚胺，引起心動過緩、低血壓[30]。
3.5.2 音樂 音樂治療能使人放松已經有很長歷史[35]，此外心理安撫、家屬陪同、宣教視頻可以緩解患者檢查前焦慮。音樂通過轉移意識思維，能有效降低焦慮和疼痛。音樂對人類情緒和生理反應有影響，能阻止疼痛傳導通路，降低疼痛接受量。音樂可以作為輔助治療減少鎮靜藥物用量[36]，作為消化內鏡檢查時緩解緊張情緒和鎮痛的有效方法[31]。
腸鏡鎮靜的患者聽音樂能減少焦慮、疼痛、不適和鎮靜藥物的用量，同時提高腸鏡檢查的完成率（對照組 93%，音樂組 98%），檢查時間明顯縮短[對照組（22.8±14.6）min，音樂組（16.8±11.8）min，P<0.05][35, 37]。Klassen 等[36]研究表明，納入 1 個月～18 歲的患者評價音樂療法在臨床診療操作的疼痛和焦慮的有效性，同樣認為音樂可以作為輔助治療減少鎮靜藥物用量。大多數患者（83.4%）表示喜歡在未來內鏡檢查中有音樂[38]。患者可以選擇不同類型的音樂包括古典、爵士、流行（中文或英文）、京劇。
3.5.3 自控鎮靜 丙泊酚自控鎮靜作為解決中度/清醒鎮靜的治療窗窄的一種方法，患者可以根據自己的意識程度調節給藥量，所以可以避免過度鎮靜。許多研究報道患者參與鎮靜藥物注射能明顯降低需要量，縮短蘇醒時間[39]。Lee 等[27]比較自控鎮靜鎮痛與靜脈鎮靜用于老年患者腸鏡檢查的安全性、有效性和可接受性。靜脈鎮靜由內鏡醫生給予地西泮（0.1 mg/kg）和哌替啶（0.5 mg/kg）。老年患者行無痛結腸鏡檢查時自控鎮靜較靜脈鎮靜更安全，有相當的有效性和可接受度。低血壓發生率在靜脈鎮靜組（28%）高于自控鎮靜組（4%）。總之，在心肺并發癥方面，自控鎮靜組更安全[27]。 自控鎮靜聯合音樂治療可以減少鎮靜藥用量，降低鎮靜相關并發癥發生率[35]。
4 結語
消化內鏡最適鎮靜/麻醉深度應根據患者情況進行調整，目前消化內鏡無痛技術趨向深度鎮靜。但對于深度鎮靜下存在嚴重不良反應風險的患者，應該滴定式麻醉，避免鎮靜過深而引起嚴重后果。清醒鎮靜的最適藥物仍存在爭論。單獨使用鎮靜或鎮痛藥，復合鎮靜和鎮靜藥，聯合鎮靜/鎮痛和局麻均能實施清醒鎮靜。清醒鎮靜技術具有安全、舒適、經濟等顯著優勢，對需避免深度鎮靜的患者有較好的臨床價值。
