食管癌惡性程度高，全球范圍內食管癌死亡率居惡性腫瘤的第 6 位。大多數食管癌的治療首選手術切除，但根治術后復發率仍較高，局部復發是治療失敗的主要原因，術后預防性放射治療可提高局部控制率。然而，放射治療靶區的范圍仍存在爭議，尤其是胸下段食管癌術后患者行放射治療時是否需包含鎖骨上區淋巴結照射。部分學者認為增加雙側鎖骨上區淋巴結照射無意義，但有更多的研究顯示增加鎖骨上區淋巴結照射可以減少鎖骨上區復發率，術后放射治療時需重點考慮。
引用本文： 鄧敏, 宮友陵. 胸下段食管癌術后放射治療的范圍. 華西醫學, 2017, 32(6): 954-958. doi: 10.7507/1002-0179.201511143 復制
食管癌惡性程度高，其死亡率居世界惡性腫瘤的第 6 位[1]，5 年生存率僅為 15%～25%[2]。我國是食管癌的高發國家，發病率居惡性腫瘤第 5 位，死亡率居第 4 位[3]，常見的病理類型為食管鱗癌[4]。對于可手術切除的胸下段食管鱗癌，首選手術切除[5-6]。隨著手術方式的改進，近年來療效有所提高，但術后仍有較高的治療失敗率[7-8]，尤其是局部復發[9-11]。術后輔助放射治療（放療）是控制局部復發、延長生存的主要治療手段[12-16]。然而，對于食管癌根治術后放療的靶區勾畫范圍仍存在爭議，尤其是胸下段食管癌患者術后放療是否需包含鎖骨上區淋巴結。有學者認為各段食管癌術后局部復發部位主要都在雙側鎖骨上區、中上縱隔和吻合口，因此胸下段食管癌術后鎖骨上區是照射的重點[14, 17]。也有學者認為是否行鎖骨上區淋巴結照射與分段、分期都有關，胸下段食管癌鎖骨上區淋巴結轉移比胸上、中段低，對于 Ⅰ、Ⅱ 期患者可行不包含鎖骨上區的術后放療，但對于 Ⅲ 期的胸下段食管癌患者，鎖骨上區淋巴結轉移風險大，是重要的預防照射區域[18]。同時，也有學者認為胸下段食管癌術后鎖骨上區淋巴結轉移率低，不建議行雙鎖骨上區淋巴結預防性放療[19-20]。為探討胸下段食管癌術后放療靶區是否需包含鎖骨上區淋巴結，本文將從以下幾方面進行闡述。
1 胸下段食管癌的復發模式
近年來，雖然食管癌的手術方式有所改進，但治療效果仍不理想。食管癌根治術后仍極易復發或轉移，治療失敗率仍較高，主要以局部復發為主。部分研究表明，胸下段食管鱗癌術后治療失敗主要以中下縱隔、腹腔淋巴結轉移為主。Huang 等[19]分析了 1 077 例食管鱗癌切除術后患者，其中包括胸下段 343 例，患者出現頸部、上縱隔、中縱隔、下縱隔和腹部淋巴結轉移率分別為：1.0%、3.0%、22.7%、37.0% 和 33.2%，認為下段食管癌以中下縱隔、腹腔淋巴結轉移為主，而出現頸部及上縱隔轉移率較低，同時認為T分期增加、腫瘤長度增加、腫瘤低分化都會使淋巴結轉移率升高。蔣華勇等[21]也得出類似結論，認為下段食管癌以中下縱隔、腹腔淋巴結轉移為主。另外，Ding 等[22]的 Meta 分析也顯示胸下段食管癌術后治療失敗以中下縱縱隔、腹部淋巴結為主，頸部、上縱隔、中縱隔、下縱隔、腹部淋巴結轉移率分別為 11.0%、10.5%、19.6%、23.0%、39.9%，建議臨床靶區應該包括中下縱隔、腹部淋巴結，由于放療毒副作用，認為頸部、上縱隔淋巴結的照射并無必要。
也有研究表明，胸下段食管癌術后淋巴結轉移率明顯高于胸上、中段，主要向食管旁、賁門和胃左動脈旁轉移。李幼梅等[23]分析了 763 例接受根治性切除的胸段食管癌患者，認為術后復發以淋巴結轉移為主，出現淋巴結轉移者 297 例，轉移率為 38.9%；而胸下段癌淋巴結轉移率最高，為 43.4%，明顯高于胸上段（28.5%）、胸中段癌（38.8%），主要向食管旁、賁門和胃左動脈旁轉移，其中胃左動脈旁的轉移度和轉移率均顯著高于胸上段和胸中段癌；胸上段癌以鎖骨上和氣管旁淋巴結的轉移度和轉移率最高；胸中段癌的上行和下行轉移均存在，上行主要轉移至鎖骨上、氣管旁和食管旁，下行主要轉移至賁門和胃左動脈旁；而病變長度、浸潤深度、脈管瘤栓和遠處轉移是影響胸段食管癌淋巴結轉移的主要因素。而肖澤芬等[24]則提出，各段食管癌均以食管旁淋巴結轉移率最高，上、中、下段轉移率分別為 61.5%、65.6%、64.9%；同時也發現胸下段食管癌發生縱隔、鎖骨上淋巴結轉移率明顯低于上、中段：在單純手術組，縱隔淋巴結轉移上、中、下段分別為 26.7%、29.8%、13.7%，鎖骨上淋巴結轉移失敗率分別為 16.7%、14.3%、7.7%；還發現胸下段食管癌吻合口復發率明顯低于胸上段，上、中、下段的吻合口復發率分別為 16.7%、3.1%、7.7%。
另有研究認為各段鎖骨上淋巴結復發率無明顯差異，但胸下段的上縱隔淋巴結復發率明顯低于胸上中段[25]。葉爾佳等[26]也得出了相同的結論，還發現鎖骨上淋巴結轉移與分期有關，Ⅲ 期患者鎖骨上淋巴結復發率較 Ⅱ 期高，ⅡA、ⅡB、Ⅲ 期食管癌術后鎖骨上淋巴結復發率分別為 9.52%、27.27%、45.00%。而 Cai 等[9]研究則發現胸下段食管癌術后鎖骨上淋巴結區轉移率仍較高，他隨訪了 47 例胸下段食管癌根治術后且未行術后放療的患者，發現局部復發率為 61.7%，多見于鎖骨上淋巴結區（27.7%）、上腹部淋巴結區（36.2%）、第 1～2 站淋巴結（19.1%）、第 4 站淋巴結（17.0%）、第 5 站淋巴結（21.3%）和第 7 站淋巴結（21.3%）。
也有研究顯示 T4 患者的瘤床復發率較高。孫榮剛[27]回顧性分析 589 例接受根治性切除的食管癌患者，發現各段食管癌術后的復發模式以區域淋巴結轉移為主，以縱隔淋巴結轉移最多見；而瘤床復發多見于 T4 期患者，T4、T3、T2 期患者手術后瘤床復發的風險分別為 19.1%、1.4%、1.5%。
綜上所述，胸下段食管癌術后局部復發率高，鎖骨上區、縱隔、腹腔淋巴結轉移多見，也存在瘤床及吻合口復發。
2 術后放療的重要性
由于食管癌術后復發或轉移風險高，術后預防性放療是極其必要的。早期，由于常規放療技術靶區準確性欠佳，靶區的劑量與正常組織劑量無法準確掌握。有學者認為術后輔助放療僅能減少區域淋巴結轉移，降低局部腫瘤復發，并不能使患者生存獲益。如：1991 年法國 Ténière 等[28]報道的多中心前瞻性隨機臨床試驗研究對比了 119 例單純手術及 102 例術后放療患者，放療部位包括雙側鎖骨上區、全縱隔，若胃左淋巴結受侵則包括胃左淋巴結，結果顯示術后放療可降低復發率，但未能夠提高生存率。1995 年 Zieren 等[29]進行前瞻性隨機對照研究包括術后輔助放療 33 例、單純手術 35 例，也認為預防性放療僅能減少區域淋巴結轉移，降低局部腫瘤的復發，但不能延長患者的長期生存率。1997 年，梅澤如等[30]的研究也顯示放療不能使患者生存獲益。然而，更多的臨床試驗及回顧性研究表明了術后放療的重要性。如：1996 年李云英等[31]對比了 60 例食管癌根治性術后預防性放療與同期 60 例單純手術者，1、3、5 年生存率分別為 86.6%、62.5%、47.0% 與 85.0%、45.0%、23.5%，表明術后放療能提高患者長期生存率，并且分層分析顯示淋巴結陰性組術后預防性放療生存率較單一手術組明顯增高。朱海文等[11]報告 103 例術后臨床分期為 Ⅰ、Ⅱ 期患者，對比了 72 例單純手術與 31 例術后預防性放療，5 年生存率分別為 41.7%、74.2%（P<0.01）；而胸下段 18 例單純手術患者與 13 例術后預防性放療患者的 1、3、5 年生存率分別為 94.4%、88.2%、50.0% 與 90.3%、83.9%、74.2%，認為下段食管癌術后預防性放療組的 5 年生存率明顯高于單純手術組（P<0.01）。2014 年，陳俊強等[32]對比單純手術組和術后放療組患者的 5 年總生存率分別為 21.3% 和 34.2%（P<0.001），術后放療可降低頸部、縱隔局部復發率（P<0.05）。
有研究表明術后放療能使 Ⅲ 期食管癌根治術后患者生存獲益。2002年，肖澤芬等[33]將 495 例食管癌根治性手術切除后患者隨機分為單一手術組（275 例）和術后放療組（220 例），行鎖骨上、全縱隔放療，結果表明術后預防性放療可提高 Ⅲ 期食管癌根治術后的生存率，降低放療部位淋巴結轉移率和吻合口的復發率，不增加吻合口狹窄等并發癥。該學者同時也發現淋巴結轉移個數是影響食管癌生存率的因素之一，術后放療能降低放療部位淋巴結轉移率，明顯提高淋巴結轉移個數≥3 枚的生存率[34]。Xu 等[35]對比了 467 例單純手術、258 例術后放療患者，也發現放療并未提高 ⅡB 期中位生存期，但 Ⅲ 期患者顯著提高。一項回顧性研究顯示，術后放療能延長 Ⅲ 期食管鱗癌患者的中位生存時間，提高 3 年生存率[36]。
也有研究顯示術后放療能使淋巴結陽性的食管癌患者受益。Xiao 等[37]研究顯示術后放療可延長淋巴結陽性患者的生存時間，降低胸腔內復發及鎖骨上淋巴結轉移，Chen 等[38]也得出相同結論，而陸進成等[39]的 Meta 分析也顯示淋巴結病理陽性患者行預防性放療可提高 5 年生存率。Zhang 等[40]也發現術后放療能提高淋巴結陽性或 Ⅲ 期胸段食管鱗癌患者的生存率，降低復發風險。術后復發的高危因素包括：淋巴結陽性、Ⅲ/Ⅳ 期、腫瘤較大且廣泛浸潤，術后放療能明顯延長高危患者的生存時間[41]。
隨著放療設備的發展，三維適形放療（three dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT）、三維適形調強放療廣泛運用于臨床，使靶區的精確性和準確性明顯提高，同時減少了對正常組織的照射，使預防性放療能更好地降低腫瘤的復發率，而又不增加正常組織毒性，使患者獲益更多。2008 年，張新良等[42]研究表明在胸段食管癌術后預防照射中，3-DCRT 在保證靶區劑量和均勻值上比常規放療的優勢更明顯，并能使心臟損傷風險顯著降低。劉曉等[43]認為 pT2-3N0M0 期食管癌單純手術后失敗率仍較高，術后行 3-DCRT 可明顯降低放療局部失敗率（15.8%、40.3%，P=0.003）且提高無病生存期（65.3%、50.8%，P=0.044）。楊勁松等[44]將 pT3N0M0 期食管鱗癌根治術后行 3-DCRT 的 96 例及同期全部單純手術 820 例患者對比，認為輔助放療提高了 5 年無病生存期、總生存時間；也指出 pT2N0M0 期與 pT3N0M0 期患者復發相似，建議輔助放療。該學者認為傳統的二維適形放療（two dimensional conformal radiotherapy，2DRT）技術不能滿足治療野內劑量分布要求；即使使用擴大野 2DRT 技術也難使靶區內達到符合要求的處方劑量，反而增加正常組織受量；而采用 3DRT 技術則滿足了放療劑量學要求，可使更多患者獲益。
3 食管癌術后放療靶區的確定
早期，食管癌根治術后預防照射的靶區范圍多為大“T”形野，即食管瘤床、縱隔區、鎖骨上、胃左動脈旁和賁門區。如此大范圍的術后預防照射雖然明顯降低了局部區域的復發率，但放療所致的毒副作用增加，對提高長期生存的效果卻并不明顯。
后來，大多數學者主張根據食管癌不同的病變部位制定不同的臨床靶區。如：喬學英等[12]對 102 例食管癌根治術后放療患者進行分析，43 例行大野照射，范圍包括雙鎖骨上區、全縱隔、吻合口及胃左區；59 例行小野照射，范圍根據病變部位不同而不同，其中胸下段 10 例，建議照射范圍包括瘤床、隆突下淋巴結區及胃左淋巴結區；大野組 1、3、5 年生存率分別為 77%、52%、41%，小野組分別為 76%、49%、45%，認為術后預防照射時，適當縮小照射野不會降低生存率；多因素分析顯示，N 分期、淋巴結轉移數目及病變長度是影響預后的獨立因素。也有其他研究顯示食管癌術后放療小野照射可提高局部控制率及生存率，而且毒副作用輕，患者能夠耐受[13-14, 17]。
對于各段食管癌根治術后的放療靶區，目前仍存在爭議，尤其是胸下段食管鱗癌術后患者是否需包含雙鎖骨上區照射，包含鎖骨上區的照射能否控制局部復發、延長生存時間、減少遠處轉移。
部分學者認為胸下段食管癌行雙鎖骨上區照射無意義。如：Lu 等[20]進行多因素分析顯示照射野范圍不是影響預后的重大因素，該研究將 204 例食管癌根治術后患者分為 4 組照射：縱隔、縱隔+雙鎖骨上淋巴結、縱隔+胃左淋巴結、縱隔+雙鎖骨上淋巴結+胃左淋巴結，5 年生存率分別為：36%、31%、40%、44%（χ2=3.05，P=0.39）；在上段、中上段食管癌中未預防性照射胃左淋巴結的 44 例患者均未出現腹部淋巴結轉移；在中段未照射胃左淋巴結的 83 例患者僅 1 例發生腹部淋巴結轉移；在下段、中下段食管癌患者中有 43 例照射頸部淋巴結，18 例未照射雙鎖骨上淋巴結，均只有 1 例出現雙側鎖骨上淋巴結轉移；認為在上段、中段、上中段食管癌根治術后預防性照射胃左淋巴結無必要；在下段、中下段食管癌根治術后患者，預防性照射鎖骨上淋巴結也無必要。Huang 等[19]認為下段食管癌術后出現頸部、上縱隔轉移率低，照射應包括中下縱隔、腹腔淋巴結，尤其是胸下段食管旁、右心、左心、胃左淋巴結區域，無需行鎖骨上、上縱隔預防性照射。朱海文等[11]建議各段食管癌均需包括縱隔、食管瘤床、吻合口，而上段需包括雙鎖骨上區，下段需包括胃左動脈淋巴區，不必行雙鎖骨上預防性照射。何健等[45]認為放療區域應主要包括原發腫瘤床及鄰近淋巴引流區，不必要進行鎖骨上和全縱隔的大范圍照射。蔣華勇等[21]、李幼梅等[23]也不建議行鎖骨上區淋巴結預防性照射。
然而，也有多項研究顯示胸下段食管癌行鎖骨上淋巴結照射是非常有必要的。如：劉俊等[14]認為術后局部復發位置主要是在雙側鎖骨上區、中上縱隔和吻合口，且不同原發部位的淋巴結復發率差異無統計學意義，建議放療靶區以雙側鎖上區、中上縱隔和吻合口為主。鄭明章等[17]也得出相似結論。Liu 等[46]觀察 414 例食管鱗癌根治術后患者，160 例患者出現淋巴結轉移，共有 233 個淋巴結區域復發，203 個位于雙鎖骨上區或縱隔，其中 185 個位于雙鎖骨上區或上縱隔；該學者認為雙鎖骨上區、上縱隔淋巴結復發率高，各段食管癌術后放療應該予以考慮。Cai 等[9]認為胸下段食管鱗癌術后常見復發部位包括吻合口、鎖骨上區、1-5 區及 7 區淋巴結、上腹部淋巴結區，因此胸下段食管鱗癌術后放療鎖骨上區需重點考慮。
也有學者認為胸下段食管癌是否行鎖骨上區淋巴結照射，需考慮分期，對于 Ⅲ 期及其以上的胸下段食管癌患者，術后放療有必要包括鎖骨上區淋巴結。劉美琴等[47]認為各段食管癌患者，術后頸部和鎖骨上區復發率對比差異不明顯，而臨床分期為 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期食管癌患者的術后頸部和鎖骨上區復發率分別為 9.5%、27.3%、45.0%，認為食管癌患者臨床分期越大，則頸部和鎖骨上區復發率亦隨之上升，因此建議術后臨床分期在 Ⅲ 期或以上的胸下段患者，鎖骨上區域是預防照射的重點。朱琪偉等[18]也認為術后臨床分期為 Ⅲ 期的胸下段食管癌患者，鎖骨上區是重要的預防區域。2011 年，葉爾佳等[26]回顧性分析了 81 例食管癌術后患者，發現不同原發腫瘤部位的復發都多發于鎖骨上區、吻合口和上縱隔，建議術后放療的靶區均應包括鎖骨上區及吻合口，胸上段及胸中段食管癌還應包括上縱隔淋巴結；也認為術后臨床分期為 Ⅲ 期的食管癌，鎖骨上區是重要的預防照射區域，這與前 2 位學者觀點一致。
也有研究表明鎖骨上區預防性放療可降低食管氣管溝淋巴結轉移，錢普東等[48]研究表明鎖骨上區預防性放療可降低食管氣管溝淋巴結轉移，其隨訪了食管癌術后 101 例患者，將患者分組：未予鎖骨上放療者 30 例（A 組），行鎖骨上放療者 71 例，其中劑量<45 Gy 者 52 例（B 組），≥45 Gy 者 19 例（C 組），發現食管氣管溝淋巴結轉移率 A、B、C 組分別為 20.0%、9.6%、0.0%；多因素分析顯示食管癌術后鎖骨上野的放療是影響食管氣管溝淋巴結轉移的唯一因素（P=0.037）；單因素分析放療劑量與食管氣管溝淋巴結轉移結果顯示，C 組優于 A 組（P=0.039）；因此認為食管癌術后應行鎖骨上野預防性放療，且劑量至少要 45 Gy，可提高區域控制。
另有學者發現吻合口復發率較高，需預防性照射，如：2014 年，劉美琴等[47]回顧性分析 80 例食管癌術后患者，其中發生復發的部位共有 150 個，而吻合口復發最多，占 61.3%，因此需預防性放療。
也有研究為是否進行瘤床照射提供了依據。2013，孫榮剛[27]建議下段食管癌術后放療靶區包括雙鎖骨上，縱隔 1、2、4、7、3P 區，吻合口；因 T3 以下患者由于瘤床復發幾率很低，可不需要照射瘤床；而 T4 期患者則需包括瘤床，下界置于原發灶下界即可。
4 結語
食管黏膜下層有廣泛密集的淋巴管縱橫分布，使食管癌淋巴結易于發生轉移。術后放療能使微小亞臨床病灶消失，提高局部控制率， Ⅲ 期及淋巴結陽性患者可從預防性放療中獲益。但放療靶區范圍仍未統一，尤其是胸下段食管癌根治術后患者是否能從雙側鎖骨上預防性照射中獲益。雖有學者認為增加鎖骨上淋巴結區照射并無意義，但更多的研究顯示鎖骨上區淋巴結轉移率仍較高，尤其是針對 Ⅲ 期患者，增加鎖骨上區淋巴結照射可控制鎖骨上區淋巴結轉移，使患者獲益。因此，建議胸下段食管癌術后患者放療時應包括鎖骨上區淋巴結照射。
食管癌惡性程度高，其死亡率居世界惡性腫瘤的第 6 位[1]，5 年生存率僅為 15%～25%[2]。我國是食管癌的高發國家，發病率居惡性腫瘤第 5 位，死亡率居第 4 位[3]，常見的病理類型為食管鱗癌[4]。對于可手術切除的胸下段食管鱗癌，首選手術切除[5-6]。隨著手術方式的改進，近年來療效有所提高，但術后仍有較高的治療失敗率[7-8]，尤其是局部復發[9-11]。術后輔助放射治療（放療）是控制局部復發、延長生存的主要治療手段[12-16]。然而，對于食管癌根治術后放療的靶區勾畫范圍仍存在爭議，尤其是胸下段食管癌患者術后放療是否需包含鎖骨上區淋巴結。有學者認為各段食管癌術后局部復發部位主要都在雙側鎖骨上區、中上縱隔和吻合口，因此胸下段食管癌術后鎖骨上區是照射的重點[14, 17]。也有學者認為是否行鎖骨上區淋巴結照射與分段、分期都有關，胸下段食管癌鎖骨上區淋巴結轉移比胸上、中段低，對于 Ⅰ、Ⅱ 期患者可行不包含鎖骨上區的術后放療，但對于 Ⅲ 期的胸下段食管癌患者，鎖骨上區淋巴結轉移風險大，是重要的預防照射區域[18]。同時，也有學者認為胸下段食管癌術后鎖骨上區淋巴結轉移率低，不建議行雙鎖骨上區淋巴結預防性放療[19-20]。為探討胸下段食管癌術后放療靶區是否需包含鎖骨上區淋巴結，本文將從以下幾方面進行闡述。
1 胸下段食管癌的復發模式
近年來，雖然食管癌的手術方式有所改進，但治療效果仍不理想。食管癌根治術后仍極易復發或轉移，治療失敗率仍較高，主要以局部復發為主。部分研究表明，胸下段食管鱗癌術后治療失敗主要以中下縱隔、腹腔淋巴結轉移為主。Huang 等[19]分析了 1 077 例食管鱗癌切除術后患者，其中包括胸下段 343 例，患者出現頸部、上縱隔、中縱隔、下縱隔和腹部淋巴結轉移率分別為：1.0%、3.0%、22.7%、37.0% 和 33.2%，認為下段食管癌以中下縱隔、腹腔淋巴結轉移為主，而出現頸部及上縱隔轉移率較低，同時認為T分期增加、腫瘤長度增加、腫瘤低分化都會使淋巴結轉移率升高。蔣華勇等[21]也得出類似結論，認為下段食管癌以中下縱隔、腹腔淋巴結轉移為主。另外，Ding 等[22]的 Meta 分析也顯示胸下段食管癌術后治療失敗以中下縱縱隔、腹部淋巴結為主，頸部、上縱隔、中縱隔、下縱隔、腹部淋巴結轉移率分別為 11.0%、10.5%、19.6%、23.0%、39.9%，建議臨床靶區應該包括中下縱隔、腹部淋巴結，由于放療毒副作用，認為頸部、上縱隔淋巴結的照射并無必要。
也有研究表明，胸下段食管癌術后淋巴結轉移率明顯高于胸上、中段，主要向食管旁、賁門和胃左動脈旁轉移。李幼梅等[23]分析了 763 例接受根治性切除的胸段食管癌患者，認為術后復發以淋巴結轉移為主，出現淋巴結轉移者 297 例，轉移率為 38.9%；而胸下段癌淋巴結轉移率最高，為 43.4%，明顯高于胸上段（28.5%）、胸中段癌（38.8%），主要向食管旁、賁門和胃左動脈旁轉移，其中胃左動脈旁的轉移度和轉移率均顯著高于胸上段和胸中段癌；胸上段癌以鎖骨上和氣管旁淋巴結的轉移度和轉移率最高；胸中段癌的上行和下行轉移均存在，上行主要轉移至鎖骨上、氣管旁和食管旁，下行主要轉移至賁門和胃左動脈旁；而病變長度、浸潤深度、脈管瘤栓和遠處轉移是影響胸段食管癌淋巴結轉移的主要因素。而肖澤芬等[24]則提出，各段食管癌均以食管旁淋巴結轉移率最高，上、中、下段轉移率分別為 61.5%、65.6%、64.9%；同時也發現胸下段食管癌發生縱隔、鎖骨上淋巴結轉移率明顯低于上、中段：在單純手術組，縱隔淋巴結轉移上、中、下段分別為 26.7%、29.8%、13.7%，鎖骨上淋巴結轉移失敗率分別為 16.7%、14.3%、7.7%；還發現胸下段食管癌吻合口復發率明顯低于胸上段，上、中、下段的吻合口復發率分別為 16.7%、3.1%、7.7%。
另有研究認為各段鎖骨上淋巴結復發率無明顯差異，但胸下段的上縱隔淋巴結復發率明顯低于胸上中段[25]。葉爾佳等[26]也得出了相同的結論，還發現鎖骨上淋巴結轉移與分期有關，Ⅲ 期患者鎖骨上淋巴結復發率較 Ⅱ 期高，ⅡA、ⅡB、Ⅲ 期食管癌術后鎖骨上淋巴結復發率分別為 9.52%、27.27%、45.00%。而 Cai 等[9]研究則發現胸下段食管癌術后鎖骨上淋巴結區轉移率仍較高，他隨訪了 47 例胸下段食管癌根治術后且未行術后放療的患者，發現局部復發率為 61.7%，多見于鎖骨上淋巴結區（27.7%）、上腹部淋巴結區（36.2%）、第 1～2 站淋巴結（19.1%）、第 4 站淋巴結（17.0%）、第 5 站淋巴結（21.3%）和第 7 站淋巴結（21.3%）。
也有研究顯示 T4 患者的瘤床復發率較高。孫榮剛[27]回顧性分析 589 例接受根治性切除的食管癌患者，發現各段食管癌術后的復發模式以區域淋巴結轉移為主，以縱隔淋巴結轉移最多見；而瘤床復發多見于 T4 期患者，T4、T3、T2 期患者手術后瘤床復發的風險分別為 19.1%、1.4%、1.5%。
綜上所述，胸下段食管癌術后局部復發率高，鎖骨上區、縱隔、腹腔淋巴結轉移多見，也存在瘤床及吻合口復發。
2 術后放療的重要性
由于食管癌術后復發或轉移風險高，術后預防性放療是極其必要的。早期，由于常規放療技術靶區準確性欠佳，靶區的劑量與正常組織劑量無法準確掌握。有學者認為術后輔助放療僅能減少區域淋巴結轉移，降低局部腫瘤復發，并不能使患者生存獲益。如：1991 年法國 Ténière 等[28]報道的多中心前瞻性隨機臨床試驗研究對比了 119 例單純手術及 102 例術后放療患者，放療部位包括雙側鎖骨上區、全縱隔，若胃左淋巴結受侵則包括胃左淋巴結，結果顯示術后放療可降低復發率，但未能夠提高生存率。1995 年 Zieren 等[29]進行前瞻性隨機對照研究包括術后輔助放療 33 例、單純手術 35 例，也認為預防性放療僅能減少區域淋巴結轉移，降低局部腫瘤的復發，但不能延長患者的長期生存率。1997 年，梅澤如等[30]的研究也顯示放療不能使患者生存獲益。然而，更多的臨床試驗及回顧性研究表明了術后放療的重要性。如：1996 年李云英等[31]對比了 60 例食管癌根治性術后預防性放療與同期 60 例單純手術者，1、3、5 年生存率分別為 86.6%、62.5%、47.0% 與 85.0%、45.0%、23.5%，表明術后放療能提高患者長期生存率，并且分層分析顯示淋巴結陰性組術后預防性放療生存率較單一手術組明顯增高。朱海文等[11]報告 103 例術后臨床分期為 Ⅰ、Ⅱ 期患者，對比了 72 例單純手術與 31 例術后預防性放療，5 年生存率分別為 41.7%、74.2%（P<0.01）；而胸下段 18 例單純手術患者與 13 例術后預防性放療患者的 1、3、5 年生存率分別為 94.4%、88.2%、50.0% 與 90.3%、83.9%、74.2%，認為下段食管癌術后預防性放療組的 5 年生存率明顯高于單純手術組（P<0.01）。2014 年，陳俊強等[32]對比單純手術組和術后放療組患者的 5 年總生存率分別為 21.3% 和 34.2%（P<0.001），術后放療可降低頸部、縱隔局部復發率（P<0.05）。
有研究表明術后放療能使 Ⅲ 期食管癌根治術后患者生存獲益。2002年，肖澤芬等[33]將 495 例食管癌根治性手術切除后患者隨機分為單一手術組（275 例）和術后放療組（220 例），行鎖骨上、全縱隔放療，結果表明術后預防性放療可提高 Ⅲ 期食管癌根治術后的生存率，降低放療部位淋巴結轉移率和吻合口的復發率，不增加吻合口狹窄等并發癥。該學者同時也發現淋巴結轉移個數是影響食管癌生存率的因素之一，術后放療能降低放療部位淋巴結轉移率，明顯提高淋巴結轉移個數≥3 枚的生存率[34]。Xu 等[35]對比了 467 例單純手術、258 例術后放療患者，也發現放療并未提高 ⅡB 期中位生存期，但 Ⅲ 期患者顯著提高。一項回顧性研究顯示，術后放療能延長 Ⅲ 期食管鱗癌患者的中位生存時間，提高 3 年生存率[36]。
也有研究顯示術后放療能使淋巴結陽性的食管癌患者受益。Xiao 等[37]研究顯示術后放療可延長淋巴結陽性患者的生存時間，降低胸腔內復發及鎖骨上淋巴結轉移，Chen 等[38]也得出相同結論，而陸進成等[39]的 Meta 分析也顯示淋巴結病理陽性患者行預防性放療可提高 5 年生存率。Zhang 等[40]也發現術后放療能提高淋巴結陽性或 Ⅲ 期胸段食管鱗癌患者的生存率，降低復發風險。術后復發的高危因素包括：淋巴結陽性、Ⅲ/Ⅳ 期、腫瘤較大且廣泛浸潤，術后放療能明顯延長高危患者的生存時間[41]。
隨著放療設備的發展，三維適形放療（three dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT）、三維適形調強放療廣泛運用于臨床，使靶區的精確性和準確性明顯提高，同時減少了對正常組織的照射，使預防性放療能更好地降低腫瘤的復發率，而又不增加正常組織毒性，使患者獲益更多。2008 年，張新良等[42]研究表明在胸段食管癌術后預防照射中，3-DCRT 在保證靶區劑量和均勻值上比常規放療的優勢更明顯，并能使心臟損傷風險顯著降低。劉曉等[43]認為 pT2-3N0M0 期食管癌單純手術后失敗率仍較高，術后行 3-DCRT 可明顯降低放療局部失敗率（15.8%、40.3%，P=0.003）且提高無病生存期（65.3%、50.8%，P=0.044）。楊勁松等[44]將 pT3N0M0 期食管鱗癌根治術后行 3-DCRT 的 96 例及同期全部單純手術 820 例患者對比，認為輔助放療提高了 5 年無病生存期、總生存時間；也指出 pT2N0M0 期與 pT3N0M0 期患者復發相似，建議輔助放療。該學者認為傳統的二維適形放療（two dimensional conformal radiotherapy，2DRT）技術不能滿足治療野內劑量分布要求；即使使用擴大野 2DRT 技術也難使靶區內達到符合要求的處方劑量，反而增加正常組織受量；而采用 3DRT 技術則滿足了放療劑量學要求，可使更多患者獲益。
3 食管癌術后放療靶區的確定
早期，食管癌根治術后預防照射的靶區范圍多為大“T”形野，即食管瘤床、縱隔區、鎖骨上、胃左動脈旁和賁門區。如此大范圍的術后預防照射雖然明顯降低了局部區域的復發率，但放療所致的毒副作用增加，對提高長期生存的效果卻并不明顯。
后來，大多數學者主張根據食管癌不同的病變部位制定不同的臨床靶區。如：喬學英等[12]對 102 例食管癌根治術后放療患者進行分析，43 例行大野照射，范圍包括雙鎖骨上區、全縱隔、吻合口及胃左區；59 例行小野照射，范圍根據病變部位不同而不同，其中胸下段 10 例，建議照射范圍包括瘤床、隆突下淋巴結區及胃左淋巴結區；大野組 1、3、5 年生存率分別為 77%、52%、41%，小野組分別為 76%、49%、45%，認為術后預防照射時，適當縮小照射野不會降低生存率；多因素分析顯示，N 分期、淋巴結轉移數目及病變長度是影響預后的獨立因素。也有其他研究顯示食管癌術后放療小野照射可提高局部控制率及生存率，而且毒副作用輕，患者能夠耐受[13-14, 17]。
對于各段食管癌根治術后的放療靶區，目前仍存在爭議，尤其是胸下段食管鱗癌術后患者是否需包含雙鎖骨上區照射，包含鎖骨上區的照射能否控制局部復發、延長生存時間、減少遠處轉移。
部分學者認為胸下段食管癌行雙鎖骨上區照射無意義。如：Lu 等[20]進行多因素分析顯示照射野范圍不是影響預后的重大因素，該研究將 204 例食管癌根治術后患者分為 4 組照射：縱隔、縱隔+雙鎖骨上淋巴結、縱隔+胃左淋巴結、縱隔+雙鎖骨上淋巴結+胃左淋巴結，5 年生存率分別為：36%、31%、40%、44%（χ2=3.05，P=0.39）；在上段、中上段食管癌中未預防性照射胃左淋巴結的 44 例患者均未出現腹部淋巴結轉移；在中段未照射胃左淋巴結的 83 例患者僅 1 例發生腹部淋巴結轉移；在下段、中下段食管癌患者中有 43 例照射頸部淋巴結，18 例未照射雙鎖骨上淋巴結，均只有 1 例出現雙側鎖骨上淋巴結轉移；認為在上段、中段、上中段食管癌根治術后預防性照射胃左淋巴結無必要；在下段、中下段食管癌根治術后患者，預防性照射鎖骨上淋巴結也無必要。Huang 等[19]認為下段食管癌術后出現頸部、上縱隔轉移率低，照射應包括中下縱隔、腹腔淋巴結，尤其是胸下段食管旁、右心、左心、胃左淋巴結區域，無需行鎖骨上、上縱隔預防性照射。朱海文等[11]建議各段食管癌均需包括縱隔、食管瘤床、吻合口，而上段需包括雙鎖骨上區，下段需包括胃左動脈淋巴區，不必行雙鎖骨上預防性照射。何健等[45]認為放療區域應主要包括原發腫瘤床及鄰近淋巴引流區，不必要進行鎖骨上和全縱隔的大范圍照射。蔣華勇等[21]、李幼梅等[23]也不建議行鎖骨上區淋巴結預防性照射。
然而，也有多項研究顯示胸下段食管癌行鎖骨上淋巴結照射是非常有必要的。如：劉俊等[14]認為術后局部復發位置主要是在雙側鎖骨上區、中上縱隔和吻合口，且不同原發部位的淋巴結復發率差異無統計學意義，建議放療靶區以雙側鎖上區、中上縱隔和吻合口為主。鄭明章等[17]也得出相似結論。Liu 等[46]觀察 414 例食管鱗癌根治術后患者，160 例患者出現淋巴結轉移，共有 233 個淋巴結區域復發，203 個位于雙鎖骨上區或縱隔，其中 185 個位于雙鎖骨上區或上縱隔；該學者認為雙鎖骨上區、上縱隔淋巴結復發率高，各段食管癌術后放療應該予以考慮。Cai 等[9]認為胸下段食管鱗癌術后常見復發部位包括吻合口、鎖骨上區、1-5 區及 7 區淋巴結、上腹部淋巴結區，因此胸下段食管鱗癌術后放療鎖骨上區需重點考慮。
也有學者認為胸下段食管癌是否行鎖骨上區淋巴結照射，需考慮分期，對于 Ⅲ 期及其以上的胸下段食管癌患者，術后放療有必要包括鎖骨上區淋巴結。劉美琴等[47]認為各段食管癌患者，術后頸部和鎖骨上區復發率對比差異不明顯，而臨床分期為 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期食管癌患者的術后頸部和鎖骨上區復發率分別為 9.5%、27.3%、45.0%，認為食管癌患者臨床分期越大，則頸部和鎖骨上區復發率亦隨之上升，因此建議術后臨床分期在 Ⅲ 期或以上的胸下段患者，鎖骨上區域是預防照射的重點。朱琪偉等[18]也認為術后臨床分期為 Ⅲ 期的胸下段食管癌患者，鎖骨上區是重要的預防區域。2011 年，葉爾佳等[26]回顧性分析了 81 例食管癌術后患者，發現不同原發腫瘤部位的復發都多發于鎖骨上區、吻合口和上縱隔，建議術后放療的靶區均應包括鎖骨上區及吻合口，胸上段及胸中段食管癌還應包括上縱隔淋巴結；也認為術后臨床分期為 Ⅲ 期的食管癌，鎖骨上區是重要的預防照射區域，這與前 2 位學者觀點一致。
也有研究表明鎖骨上區預防性放療可降低食管氣管溝淋巴結轉移，錢普東等[48]研究表明鎖骨上區預防性放療可降低食管氣管溝淋巴結轉移，其隨訪了食管癌術后 101 例患者，將患者分組：未予鎖骨上放療者 30 例（A 組），行鎖骨上放療者 71 例，其中劑量<45 Gy 者 52 例（B 組），≥45 Gy 者 19 例（C 組），發現食管氣管溝淋巴結轉移率 A、B、C 組分別為 20.0%、9.6%、0.0%；多因素分析顯示食管癌術后鎖骨上野的放療是影響食管氣管溝淋巴結轉移的唯一因素（P=0.037）；單因素分析放療劑量與食管氣管溝淋巴結轉移結果顯示，C 組優于 A 組（P=0.039）；因此認為食管癌術后應行鎖骨上野預防性放療，且劑量至少要 45 Gy，可提高區域控制。
另有學者發現吻合口復發率較高，需預防性照射，如：2014 年，劉美琴等[47]回顧性分析 80 例食管癌術后患者，其中發生復發的部位共有 150 個，而吻合口復發最多，占 61.3%，因此需預防性放療。
也有研究為是否進行瘤床照射提供了依據。2013，孫榮剛[27]建議下段食管癌術后放療靶區包括雙鎖骨上，縱隔 1、2、4、7、3P 區，吻合口；因 T3 以下患者由于瘤床復發幾率很低，可不需要照射瘤床；而 T4 期患者則需包括瘤床，下界置于原發灶下界即可。
4 結語
食管黏膜下層有廣泛密集的淋巴管縱橫分布，使食管癌淋巴結易于發生轉移。術后放療能使微小亞臨床病灶消失，提高局部控制率， Ⅲ 期及淋巴結陽性患者可從預防性放療中獲益。但放療靶區范圍仍未統一，尤其是胸下段食管癌根治術后患者是否能從雙側鎖骨上預防性照射中獲益。雖有學者認為增加鎖骨上淋巴結區照射并無意義，但更多的研究顯示鎖骨上區淋巴結轉移率仍較高，尤其是針對 Ⅲ 期患者，增加鎖骨上區淋巴結照射可控制鎖骨上區淋巴結轉移，使患者獲益。因此，建議胸下段食管癌術后患者放療時應包括鎖骨上區淋巴結照射。