病例介紹 患者，男，30 歲。因“體質量增加 2 年，反復夜尿增多 1⁺ 年，乏力 1 個月”于2013 年 4 月 12 日入住我科。患者 2 年前無明顯誘因出現體質量增加（約 15 kg），主要表現為臉部、腹部肥胖，四肢消瘦，同時伴面部潮紅、痤瘡；1 年前無明顯誘因反復出現夜尿增多，每晚 5～6 次。在當地醫院就診，考慮“尿路炎癥”，給予抗炎治療（具體用藥情況不詳），但上述癥狀無明顯緩解。1 個月前患者出現全身乏力、不能自行站立、四肢麻木感，遂就診于當地醫院。血壓（140～150）/（80～85）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血生物化學檢查發現血鉀1.01 mmol/L；診斷“低鉀血癥，高血壓”。予反復靜脈及口服補鉀，多次復查血鉀仍低，治療效果不佳，以頑固性低鉀血癥轉至我院。門診行全腹 CT 檢查發現右腎上腺 4.3 cm×2.5 cm 軟組織密度腫塊影，內見鈣化灶；左腎上腺增粗，并見 5.5 cm×5.6 cm 軟組織團塊影，性質待定。遂收入我科。患者的既往史和家族史無特殊。體格檢查：體溫 36.3℃，心率 81次/min，血壓 170/115 mm Hg，身高 164 cm，體質量 65.4 kg，體質量指數 24.31 kg/m²。神志清楚，精神可，滿月臉，面部可見痤瘡，向心性肥胖，腹部膨隆。四肢相對細小。雙側臀部、雙側腹股溝內緣、雙側膝關節、雙下肢均有棕色或紅色皮疹，腹部及大腿內側等處皮膚未見粗大紫紋。心、肺、腹部檢查未見異常。神經系統檢查病理征陰性，肌力正常，腱反射正常。實驗室檢查：谷丙轉氨酶 221 U/L，谷草轉氨酶 276 U/L，肌酸激酶 8 103 U/L（↑），乳酸脫氫酶 1 251 U/L（↑），羥丁酸脫氫酶 884 U/L（↑），鉀 1.85 mmol/L（最低曾達 1.01 mmol/L），鈉 158.0 mmol/L，二氧化碳結合力 42.4 mmol/L，鈣 1.57 mmol/L，鎂 0.66 mmol/L，血清無機磷 0.36 mmol/L。血氣分析（2013-03-24）：pH 值 7.554。心肌標志物（2013-03-24）：肌紅蛋白 1 814.00 ng/mL（↑），肌酸激酶同功酶 MB 4.60 ng/mL，肌鈣蛋白 T 259.6 ng/L（↑）。復查心肌標志物（2013-03-28）：肌紅蛋白 577.10 ng/mL（↑），肌酸激酶同功酶 MB 8.04 ng/mL，肌鈣蛋白 T 108.3 ng/L。血常規檢查示：紅細胞計數 3.46×10¹²/L，白細胞計數 11.01× 10⁹/L。甲狀腺功能（2013-04-11）：促甲狀腺刺激激素 2.010 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 3.97 pmol/L（正常參考值 3.6～7.5 pmol/L），游離甲狀腺素 17.78 pmol/L（正常參考值 12.0～22.0 pmol/L）；甲狀旁腺素 16.03 pmol/L。兒茶酚胺（2013-03-26）：去甲腎上腺素 114 ng/L（↓），腎上腺素<13 ng/L（↓）。復查兒茶酚胺（2013-04-12）：去甲腎上腺素 127 ng/L，腎上腺素<13 ng/L，腎素 0.74 ng/（mL·h）；醛固酮（臥位）18.33 ng/dL，血漿醛固酮與血漿腎素活性比值 24.77。腎上腺薄層增強 CT 檢查發現雙腎上腺軟組織密度結節影，雙腎上腺軟組織密度結節影，右側結節大小為 5.7 cm×3.0 cm，左側結節大小為 3.6 cm×1.9 cm，其中右側病灶內見多個點狀鈣化灶，增強掃描均勻強化；雙腎實質未見明顯異常密度影及強化灶（圖 1）。根據患者的臨床表現及實驗室檢查結果，初步考慮診斷為庫欣綜合征。24 h 尿游離皮質醇為 12 525.9 μg。08:00 促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）122.60 ng/L（正常參考值5.0～78.0 ng/L），皮質醇生理波動消失：08:00–10:00血皮質醇 1 750.94 nmol/L，16:00–18:00血皮質醇 1 485.98 nmol/L，24:00 血皮質醇 1 750.94 nmol/L。小劑量地塞米松抑制試驗血皮質醇未被抑制，血 ACTH 水平高于正常，故 ACTH 依賴性庫欣綜合征診斷成立。進一步行大劑量地塞米松抑制試驗血皮質醇仍未被抑制。蝶鞍區冠矢狀位增強 MRI 檢查示垂體形態、大小未見異常，實質內未見確切異常信號影，增強掃描未見明顯異常強化結節，垂體柄基本居中，蝶鞍未見下陷；雙側篩竇輕度炎癥（圖 2）。綜合患者的臨床資料和檢查結果，ACTH 依賴性庫欣綜合征診斷明確，但不能確定增高的 ACTH 系垂體來源還是垂體外腫瘤的異位分泌。進一步行雙側巖下竇采血結合精氨酸加壓素刺激試驗，結果顯示精氨酸加壓素刺激前基線（0 min）左側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值為 5.79，右側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值為 1.74；精氨酸加壓素刺激后 3、5、10 min 的左側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值分別為 67.88、16.73、15.36；而精氨酸加壓素刺激后各時點的右側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值分別為 2.25、1.24、1.49，提示 ACTH 系垂體來源，且呈左側優勢，見表 1。至此，該患者明確診斷為庫欣病。最終行標準經蝶入路手術，術中發現左側垂體有淡白色瘤體組織，質地軟，直徑約 0.4 cm，順利摘除左側病灶。術后病理檢查免疫組織化學染色提示 ACTH 陽性。術后患者臨床癥狀明顯緩解，血鉀水平恢復正常，血壓控制在 130/80 mm Hg，6 個月后體質量為 60.2 kg。術前、術后不同時期 08:00 血皮質醇及 ACTH 水平變化見表 2。

圖1 雙側腎上腺增強 CT 像 示雙腎上腺軟組織密度結節影（白箭），右側結節大小為 5.7 cm×3.0 cm，左側結節大小為 3.6 cm×1.9 cm，其中右側病灶內見多個點狀鈣化灶，增強掃描均勻強化；雙腎實質未見明顯異常密度影及強化灶

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圖2 蝶鞍冠矢狀位增強掃描 MRI 像 a. 蝶鞍區 MRI 冠狀位：垂體形態、大小未見異常，未見明顯異常強化結節，垂體柄基本居中，蝶鞍未見下陷； b. 蝶鞍區 MRI 矢狀位：實質內增強掃描未見確切異常信號影，雙側篩竇輕度炎癥

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表1 雙側巖下竇采血聯合精氨酸加壓素刺激試驗的 ACTH 的結果（ng/L）

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表2 術前、術后不同時期 08:00 血皮質醇及 ACTH 水平變化

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討論 本例患者主要以持續性低鉀血癥就診，伴高血壓及向心性肥胖。經同步的血鉀及尿鉀檢測后證實其低血鉀的原因系經腎臟丟失過多。雖然患者高血壓伴低血鉀且雙側腎上腺顯著增大，測定腎素-血管緊張素-醛固酮結果顯示臥位血醛固酮水平<15 ng/dL，血漿醛固酮與血漿腎素活性比值<30，故該患者低血鉀伴高血壓的病因可以排除原發性醛固酮增多癥。但患者尿游離皮質醇明顯增高，清晨血 ACTH 和皮質醇明顯增高，皮質醇正常晝夜節律消失，無論是標準劑量還是大劑量的地塞米松均不能抑制血和尿中的皮質醇，精氨酸加壓素刺激試驗結果陽性。患者大劑量地塞米松抑制試驗和精氨酸加壓素刺激試驗結果相對矛盾，垂體 MRI 陰性，最終通過雙側巖下竇采血確定患者過高的 ACTH 水平是垂體來源還是異位 ACTH 瘤所致，綜合患者的臨床資料和實驗室檢查結果診斷為庫欣病，而不支持異位 ACTH 瘤。患者接受經鼻蝶竇垂體微腺瘤摘除手術后，病理學檢查結果證實為垂體微腺瘤，免疫組織化學檢查提示 ACTH 陽性，從而明確診斷為庫欣病。

本例患者行腹部 CT 檢查時發現雙側腎上腺占位。根據國內外內分泌學界權威學術組織的指南，對于腎上腺占位還應常規行庫欣綜合征及嗜鉻細胞瘤的篩查^[1]。本例患者雖然無庫欣綜合征的典型臨床表現如皮膚紫紋、鎖骨上窩及頸背部脂肪墊、皮膚菲薄、皮膚紫癜等，但實驗室檢查結果證實了 ACTH 依賴性庫欣綜合征庫的診斷。根據流行病學資料，這類患者中 60%～70% 系垂體ACTH腺瘤所致^[2]。但我們按常規所進行的蝶鞍區MRI檢查未發現垂體腺瘤，大劑量地塞米松抑制試驗結果亦呈陰性，隨后的雙側巖下竇采血與精氨酸加壓素刺激試驗結果表明本例患者血中升高的 ACTH 來源于垂體。根據文獻報道，大劑量地塞米松抑制試驗假陰性率為 10%～20%，MRI 陰性的垂體 ACTH 瘤的概率為 10% 左右，而雙側巖下竇采血是明確 ACTH 來源的金標準^[3-4]。本例患者盡管蝶鞍區 MRI 陰性，但雙側巖下竇采血結合精氨酸加壓素刺激試驗確定垂體來源 ACTH，其結果支持庫欣病的診斷，從而排除了異位 ACTH 瘤或促腎上腺皮質激素釋放激素瘤。

總之，庫欣病的鑒別診斷有時比較困難，尤其是影像學檢查為陰性或診斷性試驗結果相互矛盾時^[5]。在臨床上應遵循內分泌疾病先定性、再定位的原則，結合患者的臨床表現及實驗室檢查結果進行綜合分析，切忌單一根據檢查結果做出判斷。對于 ACTH 依賴性庫欣綜合征，如果大劑量地塞米松抑制試驗結果和（或）垂體影像學檢查無陽性發現或垂體占位<6 mm 時，行雙側巖下竇采血結合精氨酸加壓素刺激試驗有助于庫欣病的鑒別診斷。

病例介紹 患者，男，30 歲。因“體質量增加 2 年，反復夜尿增多 1⁺ 年，乏力 1 個月”于2013 年 4 月 12 日入住我科。患者 2 年前無明顯誘因出現體質量增加（約 15 kg），主要表現為臉部、腹部肥胖，四肢消瘦，同時伴面部潮紅、痤瘡；1 年前無明顯誘因反復出現夜尿增多，每晚 5～6 次。在當地醫院就診，考慮“尿路炎癥”，給予抗炎治療（具體用藥情況不詳），但上述癥狀無明顯緩解。1 個月前患者出現全身乏力、不能自行站立、四肢麻木感，遂就診于當地醫院。血壓（140～150）/（80～85）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血生物化學檢查發現血鉀1.01 mmol/L；診斷“低鉀血癥，高血壓”。予反復靜脈及口服補鉀，多次復查血鉀仍低，治療效果不佳，以頑固性低鉀血癥轉至我院。門診行全腹 CT 檢查發現右腎上腺 4.3 cm×2.5 cm 軟組織密度腫塊影，內見鈣化灶；左腎上腺增粗，并見 5.5 cm×5.6 cm 軟組織團塊影，性質待定。遂收入我科。患者的既往史和家族史無特殊。體格檢查：體溫 36.3℃，心率 81次/min，血壓 170/115 mm Hg，身高 164 cm，體質量 65.4 kg，體質量指數 24.31 kg/m²。神志清楚，精神可，滿月臉，面部可見痤瘡，向心性肥胖，腹部膨隆。四肢相對細小。雙側臀部、雙側腹股溝內緣、雙側膝關節、雙下肢均有棕色或紅色皮疹，腹部及大腿內側等處皮膚未見粗大紫紋。心、肺、腹部檢查未見異常。神經系統檢查病理征陰性，肌力正常，腱反射正常。實驗室檢查：谷丙轉氨酶 221 U/L，谷草轉氨酶 276 U/L，肌酸激酶 8 103 U/L（↑），乳酸脫氫酶 1 251 U/L（↑），羥丁酸脫氫酶 884 U/L（↑），鉀 1.85 mmol/L（最低曾達 1.01 mmol/L），鈉 158.0 mmol/L，二氧化碳結合力 42.4 mmol/L，鈣 1.57 mmol/L，鎂 0.66 mmol/L，血清無機磷 0.36 mmol/L。血氣分析（2013-03-24）：pH 值 7.554。心肌標志物（2013-03-24）：肌紅蛋白 1 814.00 ng/mL（↑），肌酸激酶同功酶 MB 4.60 ng/mL，肌鈣蛋白 T 259.6 ng/L（↑）。復查心肌標志物（2013-03-28）：肌紅蛋白 577.10 ng/mL（↑），肌酸激酶同功酶 MB 8.04 ng/mL，肌鈣蛋白 T 108.3 ng/L。血常規檢查示：紅細胞計數 3.46×10¹²/L，白細胞計數 11.01× 10⁹/L。甲狀腺功能（2013-04-11）：促甲狀腺刺激激素 2.010 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 3.97 pmol/L（正常參考值 3.6～7.5 pmol/L），游離甲狀腺素 17.78 pmol/L（正常參考值 12.0～22.0 pmol/L）；甲狀旁腺素 16.03 pmol/L。兒茶酚胺（2013-03-26）：去甲腎上腺素 114 ng/L（↓），腎上腺素<13 ng/L（↓）。復查兒茶酚胺（2013-04-12）：去甲腎上腺素 127 ng/L，腎上腺素<13 ng/L，腎素 0.74 ng/（mL·h）；醛固酮（臥位）18.33 ng/dL，血漿醛固酮與血漿腎素活性比值 24.77。腎上腺薄層增強 CT 檢查發現雙腎上腺軟組織密度結節影，雙腎上腺軟組織密度結節影，右側結節大小為 5.7 cm×3.0 cm，左側結節大小為 3.6 cm×1.9 cm，其中右側病灶內見多個點狀鈣化灶，增強掃描均勻強化；雙腎實質未見明顯異常密度影及強化灶（圖 1）。根據患者的臨床表現及實驗室檢查結果，初步考慮診斷為庫欣綜合征。24 h 尿游離皮質醇為 12 525.9 μg。08:00 促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）122.60 ng/L（正常參考值5.0～78.0 ng/L），皮質醇生理波動消失：08:00–10:00血皮質醇 1 750.94 nmol/L，16:00–18:00血皮質醇 1 485.98 nmol/L，24:00 血皮質醇 1 750.94 nmol/L。小劑量地塞米松抑制試驗血皮質醇未被抑制，血 ACTH 水平高于正常，故 ACTH 依賴性庫欣綜合征診斷成立。進一步行大劑量地塞米松抑制試驗血皮質醇仍未被抑制。蝶鞍區冠矢狀位增強 MRI 檢查示垂體形態、大小未見異常，實質內未見確切異常信號影，增強掃描未見明顯異常強化結節，垂體柄基本居中，蝶鞍未見下陷；雙側篩竇輕度炎癥（圖 2）。綜合患者的臨床資料和檢查結果，ACTH 依賴性庫欣綜合征診斷明確，但不能確定增高的 ACTH 系垂體來源還是垂體外腫瘤的異位分泌。進一步行雙側巖下竇采血結合精氨酸加壓素刺激試驗，結果顯示精氨酸加壓素刺激前基線（0 min）左側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值為 5.79，右側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值為 1.74；精氨酸加壓素刺激后 3、5、10 min 的左側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值分別為 67.88、16.73、15.36；而精氨酸加壓素刺激后各時點的右側巖下竇與外周靜脈的 ACTH 比值分別為 2.25、1.24、1.49，提示 ACTH 系垂體來源，且呈左側優勢，見表 1。至此，該患者明確診斷為庫欣病。最終行標準經蝶入路手術，術中發現左側垂體有淡白色瘤體組織，質地軟，直徑約 0.4 cm，順利摘除左側病灶。術后病理檢查免疫組織化學染色提示 ACTH 陽性。術后患者臨床癥狀明顯緩解，血鉀水平恢復正常，血壓控制在 130/80 mm Hg，6 個月后體質量為 60.2 kg。術前、術后不同時期 08:00 血皮質醇及 ACTH 水平變化見表 2。

圖1 雙側腎上腺增強 CT 像 示雙腎上腺軟組織密度結節影（白箭），右側結節大小為 5.7 cm×3.0 cm，左側結節大小為 3.6 cm×1.9 cm，其中右側病灶內見多個點狀鈣化灶，增強掃描均勻強化；雙腎實質未見明顯異常密度影及強化灶

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圖2 蝶鞍冠矢狀位增強掃描 MRI 像 a. 蝶鞍區 MRI 冠狀位：垂體形態、大小未見異常，未見明顯異常強化結節，垂體柄基本居中，蝶鞍未見下陷； b. 蝶鞍區 MRI 矢狀位：實質內增強掃描未見確切異常信號影，雙側篩竇輕度炎癥

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表1 雙側巖下竇采血聯合精氨酸加壓素刺激試驗的 ACTH 的結果（ng/L）

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表2 術前、術后不同時期 08:00 血皮質醇及 ACTH 水平變化

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討論 本例患者主要以持續性低鉀血癥就診，伴高血壓及向心性肥胖。經同步的血鉀及尿鉀檢測后證實其低血鉀的原因系經腎臟丟失過多。雖然患者高血壓伴低血鉀且雙側腎上腺顯著增大，測定腎素-血管緊張素-醛固酮結果顯示臥位血醛固酮水平<15 ng/dL，血漿醛固酮與血漿腎素活性比值<30，故該患者低血鉀伴高血壓的病因可以排除原發性醛固酮增多癥。但患者尿游離皮質醇明顯增高，清晨血 ACTH 和皮質醇明顯增高，皮質醇正常晝夜節律消失，無論是標準劑量還是大劑量的地塞米松均不能抑制血和尿中的皮質醇，精氨酸加壓素刺激試驗結果陽性。患者大劑量地塞米松抑制試驗和精氨酸加壓素刺激試驗結果相對矛盾，垂體 MRI 陰性，最終通過雙側巖下竇采血確定患者過高的 ACTH 水平是垂體來源還是異位 ACTH 瘤所致，綜合患者的臨床資料和實驗室檢查結果診斷為庫欣病，而不支持異位 ACTH 瘤。患者接受經鼻蝶竇垂體微腺瘤摘除手術后，病理學檢查結果證實為垂體微腺瘤，免疫組織化學檢查提示 ACTH 陽性，從而明確診斷為庫欣病。

本例患者行腹部 CT 檢查時發現雙側腎上腺占位。根據國內外內分泌學界權威學術組織的指南，對于腎上腺占位還應常規行庫欣綜合征及嗜鉻細胞瘤的篩查^[1]。本例患者雖然無庫欣綜合征的典型臨床表現如皮膚紫紋、鎖骨上窩及頸背部脂肪墊、皮膚菲薄、皮膚紫癜等，但實驗室檢查結果證實了 ACTH 依賴性庫欣綜合征庫的診斷。根據流行病學資料，這類患者中 60%～70% 系垂體ACTH腺瘤所致^[2]。但我們按常規所進行的蝶鞍區MRI檢查未發現垂體腺瘤，大劑量地塞米松抑制試驗結果亦呈陰性，隨后的雙側巖下竇采血與精氨酸加壓素刺激試驗結果表明本例患者血中升高的 ACTH 來源于垂體。根據文獻報道，大劑量地塞米松抑制試驗假陰性率為 10%～20%，MRI 陰性的垂體 ACTH 瘤的概率為 10% 左右，而雙側巖下竇采血是明確 ACTH 來源的金標準^[3-4]。本例患者盡管蝶鞍區 MRI 陰性，但雙側巖下竇采血結合精氨酸加壓素刺激試驗確定垂體來源 ACTH，其結果支持庫欣病的診斷，從而排除了異位 ACTH 瘤或促腎上腺皮質激素釋放激素瘤。

總之，庫欣病的鑒別診斷有時比較困難，尤其是影像學檢查為陰性或診斷性試驗結果相互矛盾時^[5]。在臨床上應遵循內分泌疾病先定性、再定位的原則，結合患者的臨床表現及實驗室檢查結果進行綜合分析，切忌單一根據檢查結果做出判斷。對于 ACTH 依賴性庫欣綜合征，如果大劑量地塞米松抑制試驗結果和（或）垂體影像學檢查無陽性發現或垂體占位<6 mm 時，行雙側巖下竇采血結合精氨酸加壓素刺激試驗有助于庫欣病的鑒別診斷。