引用本文： 張思琴, 黃慧, 孟曉, 余葉蓉. 以腎上腺意外瘤為首診原因的亞臨床庫欣綜合征一例. 華西醫學, 2017, 32(1): 146-147. doi: 10.7507/1002-0179.201512171 復制
病例介紹 患者，男，44 歲。因“發現血壓升高 1+年，腎上腺結節 6 個月”入院。1 年前患者體檢時發現血壓 240/170 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。予以四聯降壓藥治療，血壓維持在 160～180/110～120 mm Hg。6 個月前患者因咽喉部手術行腹部 CT 檢查發現雙側腎上腺多發結節，遂來我科就診。體格檢查：血壓 186/136 mm Hg，腰圍 98 cm，體質量指數 27.4 kg/m2，腹型肥胖，無滿月臉、水牛背，皮膚未見紫紋。輔助檢查：血鉀 2.94 mmol/L，晨 8 時血皮質醇 636.0 nmol/L（參考值 147.3～609.3 nmol/L），促腎上腺皮質激素（adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）4.60 ng/L（參考值 5.0～78.0 ng/L），24 時血皮質醇 211.0 nmol/L，尿皮質醇 292.4 ng/24 h（參考值 20.3～127.6 ng/24 h），1 mg 地塞米松過夜抑制試驗（dexamethasone suppression test，DST）次晨血皮質醇 103.6 nmol/L，標準小劑量 DST 后血皮質醇 70.4 nmol/L，血醛固酮及醛固酮/腎素活性比值、血尿兒茶酚胺水平均正常。腎上腺 CT 檢查示雙側腎上腺多發結節，邊界較清楚，最大截面約 5.4 cm×2.9 cm（圖 1）。經皮左側腎上腺穿刺活體組織檢查示腎上腺皮質結節狀增生。功能試驗：體位刺激試驗、食物刺激試驗、促性腺激素釋放激素興奮試驗、去氨加壓素興奮試驗均為陰性，而抗利尿激素興奮試驗為陽性反應。
圖1
腎上腺 CT 像 可見腎上腺增生（白箭）
患者最終診斷為亞臨床庫欣綜合征（subclinical Cushing syndrome，SCS）、雙側大結節腎上腺增生（bilateral macronodular adrenal hyperplasia，BMAH）。轉入泌尿外科行腹腔鏡下左側腎上腺切除術，術后病理學檢查示腎上腺結節狀增生（圖 2）。術后給予硝苯地平、貝那普利降壓，血壓 150/100 mm Hg，血鉀 4.31 mmol/L。晨 8 時血皮質醇 651.7 nmol/L，ACTH 16.15 ng/L，24 時血皮質醇 98.4 nmol/L。術后 1 年隨訪，血壓 130～140/90～100 mm Hg，晨 8 時血皮質醇 420.3 nmol/L，ACTH 5.28 ng/L，1 mg DST 次晨血皮質醇 65.9 nmol/L。
圖2
左側腎上腺組織病理學檢查（HE×40）
討論 腎上腺意外瘤是指由非腎上腺疾病的原因行影像學檢查而意外發現的腎上腺占位，在成人腹部影像學檢查中的患病率為 4%～10%。約 80% 的腎上腺意外瘤為無功能性良性占位，其次為功能性腫瘤，腎上腺皮質腺癌及腎上腺轉移瘤較少見。對于腎上腺意外瘤的評估主要包括功能性篩查及腫瘤良惡性的判斷。功能性篩查包括是否有高皮質醇血癥或兒茶酚胺的高分泌，伴有高血壓者需評估是否有高醛固酮血癥。而腫瘤良性或惡性的初步判斷主要依據其影像學特征，腫瘤直徑>4 cm、邊緣不規則、質地不均勻、有鈣化、平掃 CT 值>10 Hu 等提示有惡性腫瘤的可能性[1]。此外，經皮細針穿刺活體組織檢查也有助于判斷腫瘤的性質。本例患者血尿兒茶酚胺水平、血醛固酮及血醛固酮及醛固酮/腎素活性比值均正常，但 24 時血皮質醇與尿皮質醇升高，1 mg DST 次晨血皮質醇>50 nmol/L，證實該患者腎上腺分泌皮質醇增多。腎上腺 CT 檢查示結節邊界較清楚，細針穿刺活體組織檢查結果為結節狀增生，提示良性腫瘤的可能性大。
SCS 是指患者腎上腺皮質醇分泌增多，但臨床上缺乏庫欣綜合征的典型臨床表現。SCS 占腎上腺意外瘤的 5%～20%，因臨床表現不典型而常被漏診和誤診，多在發現腎上腺意外瘤行庫欣綜合征篩查試驗后確診。SCS 的診斷程序與庫欣綜合征一致（包括 1 mg DST、午夜血或唾液皮質醇、尿皮質醇、標準小劑量 DST），4 項檢測中至少 2 項異常并無高皮質醇血癥的臨床表現者可診斷為 SCS[2]。本例患者符合 SCS 的診斷。
BMAH 是庫欣綜合征的罕見病因（<1%），患者高皮質醇血癥的臨床表現常不典型，多表現為 SCS。患者發病年齡多在 50 歲以上，常表現為雙側腎上腺的多發結節，增生的結節直徑多達 1～5 cm。BMAH 的發病機制目前認為主要與腎上腺皮質 G 蛋白偶聯受體的異位表達有關，常見的異位表達的受體包括抗利尿激素受體、胃抑肽受體、黃體生成素受體等[3]。BMAH 的治療包括手術和藥物治療。其中手術是 BMAH 最主要的治療手段，經過長期隨訪發現單側腎上腺切除術對于患者高皮質醇血癥的緩解率高達 93%[4]。本例患者體位刺激試驗、食物刺激試驗、促性腺激素釋放激素興奮試驗、去氨加壓素興奮試驗均為陰性，抗利尿激素興奮試驗為陽性反應，提示患者血皮質醇增高的原因多系腎上腺皮質細胞 V1a 受體表達增強或活性異常。患者行左側腎上腺切除術后臨床癥狀部分緩解，術后 1 年隨訪皮質醇水平和血壓較術前均有明顯好轉。
本例患者是以腎上腺意外瘤為首診原因，表現為 SCS，而 BMAH 是 SCS 的少見病因。因此，這對臨床診斷造成了一定難度。通過本例患者的診治過程再一次證實規范地進行腎上腺意外瘤的功能性篩查和評估的重要性。
病例介紹 患者，男，44 歲。因“發現血壓升高 1+年，腎上腺結節 6 個月”入院。1 年前患者體檢時發現血壓 240/170 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。予以四聯降壓藥治療，血壓維持在 160～180/110～120 mm Hg。6 個月前患者因咽喉部手術行腹部 CT 檢查發現雙側腎上腺多發結節，遂來我科就診。體格檢查：血壓 186/136 mm Hg，腰圍 98 cm，體質量指數 27.4 kg/m2，腹型肥胖，無滿月臉、水牛背，皮膚未見紫紋。輔助檢查：血鉀 2.94 mmol/L，晨 8 時血皮質醇 636.0 nmol/L（參考值 147.3～609.3 nmol/L），促腎上腺皮質激素（adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）4.60 ng/L（參考值 5.0～78.0 ng/L），24 時血皮質醇 211.0 nmol/L，尿皮質醇 292.4 ng/24 h（參考值 20.3～127.6 ng/24 h），1 mg 地塞米松過夜抑制試驗（dexamethasone suppression test，DST）次晨血皮質醇 103.6 nmol/L，標準小劑量 DST 后血皮質醇 70.4 nmol/L，血醛固酮及醛固酮/腎素活性比值、血尿兒茶酚胺水平均正常。腎上腺 CT 檢查示雙側腎上腺多發結節，邊界較清楚，最大截面約 5.4 cm×2.9 cm（圖 1）。經皮左側腎上腺穿刺活體組織檢查示腎上腺皮質結節狀增生。功能試驗：體位刺激試驗、食物刺激試驗、促性腺激素釋放激素興奮試驗、去氨加壓素興奮試驗均為陰性，而抗利尿激素興奮試驗為陽性反應。
圖1
腎上腺 CT 像 可見腎上腺增生（白箭）
患者最終診斷為亞臨床庫欣綜合征（subclinical Cushing syndrome，SCS）、雙側大結節腎上腺增生（bilateral macronodular adrenal hyperplasia，BMAH）。轉入泌尿外科行腹腔鏡下左側腎上腺切除術，術后病理學檢查示腎上腺結節狀增生（圖 2）。術后給予硝苯地平、貝那普利降壓，血壓 150/100 mm Hg，血鉀 4.31 mmol/L。晨 8 時血皮質醇 651.7 nmol/L，ACTH 16.15 ng/L，24 時血皮質醇 98.4 nmol/L。術后 1 年隨訪，血壓 130～140/90～100 mm Hg，晨 8 時血皮質醇 420.3 nmol/L，ACTH 5.28 ng/L，1 mg DST 次晨血皮質醇 65.9 nmol/L。
圖2
左側腎上腺組織病理學檢查（HE×40）
討論 腎上腺意外瘤是指由非腎上腺疾病的原因行影像學檢查而意外發現的腎上腺占位，在成人腹部影像學檢查中的患病率為 4%～10%。約 80% 的腎上腺意外瘤為無功能性良性占位，其次為功能性腫瘤，腎上腺皮質腺癌及腎上腺轉移瘤較少見。對于腎上腺意外瘤的評估主要包括功能性篩查及腫瘤良惡性的判斷。功能性篩查包括是否有高皮質醇血癥或兒茶酚胺的高分泌，伴有高血壓者需評估是否有高醛固酮血癥。而腫瘤良性或惡性的初步判斷主要依據其影像學特征，腫瘤直徑>4 cm、邊緣不規則、質地不均勻、有鈣化、平掃 CT 值>10 Hu 等提示有惡性腫瘤的可能性[1]。此外，經皮細針穿刺活體組織檢查也有助于判斷腫瘤的性質。本例患者血尿兒茶酚胺水平、血醛固酮及血醛固酮及醛固酮/腎素活性比值均正常，但 24 時血皮質醇與尿皮質醇升高，1 mg DST 次晨血皮質醇>50 nmol/L，證實該患者腎上腺分泌皮質醇增多。腎上腺 CT 檢查示結節邊界較清楚，細針穿刺活體組織檢查結果為結節狀增生，提示良性腫瘤的可能性大。
SCS 是指患者腎上腺皮質醇分泌增多，但臨床上缺乏庫欣綜合征的典型臨床表現。SCS 占腎上腺意外瘤的 5%～20%，因臨床表現不典型而常被漏診和誤診，多在發現腎上腺意外瘤行庫欣綜合征篩查試驗后確診。SCS 的診斷程序與庫欣綜合征一致（包括 1 mg DST、午夜血或唾液皮質醇、尿皮質醇、標準小劑量 DST），4 項檢測中至少 2 項異常并無高皮質醇血癥的臨床表現者可診斷為 SCS[2]。本例患者符合 SCS 的診斷。
BMAH 是庫欣綜合征的罕見病因（<1%），患者高皮質醇血癥的臨床表現常不典型，多表現為 SCS。患者發病年齡多在 50 歲以上，常表現為雙側腎上腺的多發結節，增生的結節直徑多達 1～5 cm。BMAH 的發病機制目前認為主要與腎上腺皮質 G 蛋白偶聯受體的異位表達有關，常見的異位表達的受體包括抗利尿激素受體、胃抑肽受體、黃體生成素受體等[3]。BMAH 的治療包括手術和藥物治療。其中手術是 BMAH 最主要的治療手段，經過長期隨訪發現單側腎上腺切除術對于患者高皮質醇血癥的緩解率高達 93%[4]。本例患者體位刺激試驗、食物刺激試驗、促性腺激素釋放激素興奮試驗、去氨加壓素興奮試驗均為陰性，抗利尿激素興奮試驗為陽性反應，提示患者血皮質醇增高的原因多系腎上腺皮質細胞 V1a 受體表達增強或活性異常。患者行左側腎上腺切除術后臨床癥狀部分緩解，術后 1 年隨訪皮質醇水平和血壓較術前均有明顯好轉。
本例患者是以腎上腺意外瘤為首診原因，表現為 SCS，而 BMAH 是 SCS 的少見病因。因此，這對臨床診斷造成了一定難度。通過本例患者的診治過程再一次證實規范地進行腎上腺意外瘤的功能性篩查和評估的重要性。
