病例介紹　患者，女，40 歲。因“反復心累、氣促 4 余年，再發 1 個月”入院。4 余年前患者無明顯誘因出現心累、氣促，無胸痛、心悸、胸悶、黑矇、暈厥、呼吸困難等不適，每次持續數分鐘至半小時不等，休息后自行緩解，未予特殊治療；入院前 1 個月，上述癥狀再次出現。遂于 2016 年 2 月 27 日至我院就診，行 24 h 動態心電圖（圖 1）：竇性心律（平均心率 96 次/min，最慢心室率 78 次/min，最快心室率 123 次/min），最長 R-R 間期 1.19 s，房性早搏 2 次/24 h；室性早搏 36 237 次/24 h（時呈插入性），室性早搏二聯律 10 次/24 h；ST-T 無異常改變；癥狀記錄與動態心電圖無相關性。為行射頻消融術入院。患者自患病以來精神、睡眠差，焦慮。既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查未見異常。診斷：① 頻發室性早搏；② 孕 4 次，順產 1 次，流產 2 次，孕 15 周，宮內活胎。患者堅決要求手術，且頻發室性早搏將引起心動過速心肌病，誘發心力衰竭，故擬在三維電解剖標測（CARTO）系統指導下行無射線消融。

術前患者完成全面檢查包括血液常規、血液生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、心臟彩色多普勒超聲，排除了器質性心臟病。經食道超聲心動圖：左心房及左心耳內未見明顯附壁血栓聲像。術前行自發顯影為陰性。患者及家屬簽署心內電生理檢查及 CARTO 系統導管消融同意書。術前禁飲進食 8 h。

圖1 術前體表心電圖

右心室流出道室性早搏（黑色方框）

圖選項

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圖2 術中心腔內心電圖

最早激動點提前體表心電圖 32 ms（紅箭）

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圖3 心腔激動圖

于右心室流出道發現最早激動點（紅箭），單極電圖提示QS形（紅色方框），在此處消融成功

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局部麻醉，穿刺右股靜脈，置入擴張管及鞘管，經右股靜脈鞘管送入冷鹽水灌注導航星消融電極。在 CARTO 系統指引下，構建出下腔靜脈的模型。沿下腔靜脈逐漸進入右心房。消融大頭顯示心房電位時，提示進入右心房。利用 CARTO 系統的快速建模（FAM）模式，構建右心房和三尖瓣環。在三尖瓣環上標記希氏束。消融大頭導管向下打彎，并推送。當大頭導管標記到室波，提示進入右心室。然后大頭導管做反彎，構建出右心室流出道。在右心室流出道中做激動標測，在右心室流出道間隔處標測到最早激動點 （圖 2、3）。雙極電圖提示提前體表心電圖 32 ms，單極電圖提示 QS 形。予 30 W 能量，冷鹽水以 17 mL/min 的流速消融 5 s 后室性早搏消失。繼續鞏固消融 85 s，患者無不適。觀察 30 min，無復發，退出電極，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點。術中患者無不適，足背動脈搏動良好。

患者術后予低分子肝素（商品名：克賽）0.3 mL 皮下注射，2 次/d，共 2 周，于住院期間完成。術后隨訪 1 個月，未見室性早搏復發。

討論　本文報道了妊娠合并室性早搏成功行射頻消融 1 例。通過鞘管送入導航星消融電極，在 CARTO 系統指引下標測，提示：右心室流出道室性早搏，并于右心室流出道行射頻消融成功。手術全過程未使用透視，實現無射線射頻消融，成功避免了胎兒宮內輻射暴露，并且解決了孕婦的心律失常問題，從而保障孕婦的生命安全及胎兒的正常生長發育。

心律失常是妊娠期間最常見的心臟并發癥，各種心律失常均可發生，從良性到危及生命^[1]。射頻消融術在兒童中因輻射暴露而有潛在的長期影響，如果手術在妊娠期間進行這個問題將更復雜。妊娠期間心律失常發生率增加的確切機制尚未清楚，但很可能是因為血流動力學、內分泌和心臟自律性的改變。一般來說，妊娠期間心律失常的治療類似于非妊娠的患者，應先考慮使用抗心律失常藥物，但相關研究有限，需要更多的前瞻性和注冊研究來評估這些藥物在妊娠期的安全。其中，大多數患者不需要治療，但伴嚴重臨床癥狀、血流動力學不穩定、母親和胎兒有風險的心律失常需要治療。患者有失控的心律失常病史在孕前應接受治療。選擇治療方式應該仔細考慮風險和收益，在一般情況下，射頻消融應該只有在接受合理的藥物治療無效以及母親和胎兒的潛在風險超出預期的情況下才進行。妊娠與非妊娠患者相比，導管消融潛在的附加風險包括胎兒輻射暴露、孕婦血流動力學不穩定而危害胎兒。此外，妊娠子宮使導管的定位困難，以及增加發生并發癥時進行心包穿刺術和復蘇的難度。

輻射量少于 5 rad 不會致流產、胎兒先天畸形、生長受限^[2]；然而，宮內輻射與癌癥風險增加有關，尤其是白血病^[3]。根據 2013 年修訂的美國大學《放射學》和《社會兒科放射學指南》，當胎兒輻射劑量 50 mGy 時，在懷孕 15 周及以上的胎兒中，癌癥發病率約為 2%^[4]。對于胎兒輻射應最小化，尤其是在器官形成和神經發育的妊娠早期，因為胎兒在妊娠早期比妊娠后期對輻射更敏感。盡管目前關于妊娠合并心律失常導管消融的研究很少，只有少量病例報道，且大多需要透視指導，但這些研究均顯示孕婦和胎兒接受低射線的射頻消融術是安全的^[5-6]。腹部屏蔽應常規用于孕婦，但該做法尚存在爭議，過去，鉛屏蔽骨盆并無足夠證據說明是可以保護胎兒，因為輻射主要由內部散射產生^[7]。因此，屏蔽為母親和胎兒提供了更多的情感屏蔽，而非物理屏蔽。控制最低限度輻射量被廣大的介入群體所關注。CARTO 系統作為心臟電生理的一個新工具可以避免射頻消融術期間的輻射，且使手術更簡單和安全，未來輻射風險會進一步減少。

病例介紹　患者，女，40 歲。因“反復心累、氣促 4 余年，再發 1 個月”入院。4 余年前患者無明顯誘因出現心累、氣促，無胸痛、心悸、胸悶、黑矇、暈厥、呼吸困難等不適，每次持續數分鐘至半小時不等，休息后自行緩解，未予特殊治療；入院前 1 個月，上述癥狀再次出現。遂于 2016 年 2 月 27 日至我院就診，行 24 h 動態心電圖（圖 1）：竇性心律（平均心率 96 次/min，最慢心室率 78 次/min，最快心室率 123 次/min），最長 R-R 間期 1.19 s，房性早搏 2 次/24 h；室性早搏 36 237 次/24 h（時呈插入性），室性早搏二聯律 10 次/24 h；ST-T 無異常改變；癥狀記錄與動態心電圖無相關性。為行射頻消融術入院。患者自患病以來精神、睡眠差，焦慮。既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查未見異常。診斷：① 頻發室性早搏；② 孕 4 次，順產 1 次，流產 2 次，孕 15 周，宮內活胎。患者堅決要求手術，且頻發室性早搏將引起心動過速心肌病，誘發心力衰竭，故擬在三維電解剖標測（CARTO）系統指導下行無射線消融。

術前患者完成全面檢查包括血液常規、血液生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、心臟彩色多普勒超聲，排除了器質性心臟病。經食道超聲心動圖：左心房及左心耳內未見明顯附壁血栓聲像。術前行自發顯影為陰性。患者及家屬簽署心內電生理檢查及 CARTO 系統導管消融同意書。術前禁飲進食 8 h。

圖1 術前體表心電圖

右心室流出道室性早搏（黑色方框）

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圖2 術中心腔內心電圖

最早激動點提前體表心電圖 32 ms（紅箭）

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圖3 心腔激動圖

于右心室流出道發現最早激動點（紅箭），單極電圖提示QS形（紅色方框），在此處消融成功

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局部麻醉，穿刺右股靜脈，置入擴張管及鞘管，經右股靜脈鞘管送入冷鹽水灌注導航星消融電極。在 CARTO 系統指引下，構建出下腔靜脈的模型。沿下腔靜脈逐漸進入右心房。消融大頭顯示心房電位時，提示進入右心房。利用 CARTO 系統的快速建模（FAM）模式，構建右心房和三尖瓣環。在三尖瓣環上標記希氏束。消融大頭導管向下打彎，并推送。當大頭導管標記到室波，提示進入右心室。然后大頭導管做反彎，構建出右心室流出道。在右心室流出道中做激動標測，在右心室流出道間隔處標測到最早激動點 （圖 2、3）。雙極電圖提示提前體表心電圖 32 ms，單極電圖提示 QS 形。予 30 W 能量，冷鹽水以 17 mL/min 的流速消融 5 s 后室性早搏消失。繼續鞏固消融 85 s，患者無不適。觀察 30 min，無復發，退出電極，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點。術中患者無不適，足背動脈搏動良好。

患者術后予低分子肝素（商品名：克賽）0.3 mL 皮下注射，2 次/d，共 2 周，于住院期間完成。術后隨訪 1 個月，未見室性早搏復發。

討論　本文報道了妊娠合并室性早搏成功行射頻消融 1 例。通過鞘管送入導航星消融電極，在 CARTO 系統指引下標測，提示：右心室流出道室性早搏，并于右心室流出道行射頻消融成功。手術全過程未使用透視，實現無射線射頻消融，成功避免了胎兒宮內輻射暴露，并且解決了孕婦的心律失常問題，從而保障孕婦的生命安全及胎兒的正常生長發育。

心律失常是妊娠期間最常見的心臟并發癥，各種心律失常均可發生，從良性到危及生命^[1]。射頻消融術在兒童中因輻射暴露而有潛在的長期影響，如果手術在妊娠期間進行這個問題將更復雜。妊娠期間心律失常發生率增加的確切機制尚未清楚，但很可能是因為血流動力學、內分泌和心臟自律性的改變。一般來說，妊娠期間心律失常的治療類似于非妊娠的患者，應先考慮使用抗心律失常藥物，但相關研究有限，需要更多的前瞻性和注冊研究來評估這些藥物在妊娠期的安全。其中，大多數患者不需要治療，但伴嚴重臨床癥狀、血流動力學不穩定、母親和胎兒有風險的心律失常需要治療。患者有失控的心律失常病史在孕前應接受治療。選擇治療方式應該仔細考慮風險和收益，在一般情況下，射頻消融應該只有在接受合理的藥物治療無效以及母親和胎兒的潛在風險超出預期的情況下才進行。妊娠與非妊娠患者相比，導管消融潛在的附加風險包括胎兒輻射暴露、孕婦血流動力學不穩定而危害胎兒。此外，妊娠子宮使導管的定位困難，以及增加發生并發癥時進行心包穿刺術和復蘇的難度。

輻射量少于 5 rad 不會致流產、胎兒先天畸形、生長受限^[2]；然而，宮內輻射與癌癥風險增加有關，尤其是白血病^[3]。根據 2013 年修訂的美國大學《放射學》和《社會兒科放射學指南》，當胎兒輻射劑量 50 mGy 時，在懷孕 15 周及以上的胎兒中，癌癥發病率約為 2%^[4]。對于胎兒輻射應最小化，尤其是在器官形成和神經發育的妊娠早期，因為胎兒在妊娠早期比妊娠后期對輻射更敏感。盡管目前關于妊娠合并心律失常導管消融的研究很少，只有少量病例報道，且大多需要透視指導，但這些研究均顯示孕婦和胎兒接受低射線的射頻消融術是安全的^[5-6]。腹部屏蔽應常規用于孕婦，但該做法尚存在爭議，過去，鉛屏蔽骨盆并無足夠證據說明是可以保護胎兒，因為輻射主要由內部散射產生^[7]。因此，屏蔽為母親和胎兒提供了更多的情感屏蔽，而非物理屏蔽。控制最低限度輻射量被廣大的介入群體所關注。CARTO 系統作為心臟電生理的一個新工具可以避免射頻消融術期間的輻射，且使手術更簡單和安全，未來輻射風險會進一步減少。