隨著我國糖尿病患病率的增加，需行白內障手術的糖尿病患者也逐漸增多，糖尿病患者行白內障手術的各類并發癥的發生率高于非糖尿病患者，影響術后視力。常見并發癥包括黃斑囊樣水腫、角膜相關并發癥、囊袋收縮和后囊混濁。影響手術時機選擇的主要因素包括血糖水平、圍手術期的視網膜激光光凝術及玻璃體切除術。此外，糖尿病患者白內障手術時人工晶狀體的選擇需要特別考慮。該文綜述了糖尿病患者白內障術后黃斑水腫的最新研究進展、角膜相關并發癥以及囊袋相關并發癥，同時簡述了該類患者手術時機選擇的影響因素以及人工晶狀體的選擇。
引用本文： 譚舟利, 范瑋. 糖尿病白內障術后并發癥和手術時機選擇. 華西醫學, 2017, 32(4): 612-617. doi: 10.7507/1002-0179.201603279 復制
2000 年—2010 年，白內障成為全世界人類致盲性疾病中的首位[1]。另一方面，隨著人民生活水平的提高和膳食結構的改變，糖尿病的患病率逐年增高。2010 年，中國國家疾病控制中心和中華醫學會內分泌學分會調查了中國 18 歲以上人群糖尿病的患病情況，應用世界衛生組織 1999 年的診斷標準顯示糖尿病患病率為 9.7%，再次證實我國可能已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家。若同時以糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病診斷標準，患病率為 11.6%[2]，而糖尿病患者中視網膜病變的患病率為 24.7%～37.5%，其中增生期視網膜病變比例在 3.3%～7.4%[3]。
糖尿病患者白內障的發生時間比非糖尿病患者早大約 20 年，行白內障手術的年齡也更早[4]。如糖尿病性視網膜病變因眼底血管出血發生玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離時，部分需行玻璃體切除聯合硅油填充術，硅油的使用又會增加白內障發生的風險[5]。當糖尿病患者發生黃斑水腫時，常見的治療方法如玻璃體腔注射曲安奈德也會增加白內障的發生率，2/3 為后囊下混濁性白內障[6]。近年來，合并糖尿病的白內障手術引起了越來越多的關注，尤其是術后各種并發癥的發生與圍手術期的處理對視功能的改善維持有著重要影響。現就該類手術術后并發癥以及圍手術期處理作一綜述。
1 術后并發癥
常規白內障術后 5 年視力降低的主要原因包括年齡相關性黃斑變性、青光眼、原有糖尿病性視網膜病變加重和后囊混濁[7]，合并有糖尿病的白內障術后并發癥的發生率更高。
1.1 黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）
1.1.1 合并糖尿病的白內障術后黃斑水腫發生率高于非糖尿病患者 黃斑水腫多為視網膜滲透液積聚于外叢狀層，導致黃斑區視網膜增厚或形成囊樣液化腔，常見于許多眼病中并可以嚴重影響視力。黃斑水腫傳統的檢查途徑包括直接/間接檢眼鏡觀察，裂隙燈聯合前置鏡觀察，眼底血管造影和眼底照相，據此可以將黃斑水腫分為 3 類：① CME：根據眼底檢查發現黃斑組織模糊不清，熒光血管造影晚期顯示花瓣狀強熒光可診斷；② 糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）：由糖尿病引起的黃斑水腫改變；③ 有臨床意義的黃斑水腫：包含黃斑中心小凹的視網膜增厚（無論視力是否受損）[8-9]。自從光學相干斷層成像術（optical coherence tomography，OCT）問世以來，該技術成為了發現黃斑水腫極為重要的一種手段。根據 OCT 掃描圖像可將黃斑水腫分為 3 類：彌漫性視網膜增厚、CME 和漿液性視網膜脫離[10]，對前 2 種類型的 DME，黃斑中央凹的厚度與 logMAR 最佳矯正視力值呈正相關[11]。
研究表明，糖尿病患者行白內障超聲乳化摘除術會加重原有視網膜病變發展的程度[12]，即使行超聲乳化術前未合并視網膜病變，術后黃斑水腫的發生率仍較高[13]，說明不論糖尿病患者術前是否合并視網膜病變，白內障超聲乳化摘除術均有較高的黃斑水腫發生率，從而引起或加重視網膜病變，故術后應注重眼底檢查以及時發現病變。術后的 OCT 檢查提示，無視網膜病變的糖尿病患者與非糖尿病患者相比，黃斑中心凹厚度增加，CME 的發生率更高[14]，且術前就曾有黃斑水腫病史的糖尿病患者，術后更容易發生 CME[15]。
1.1.2 合并糖尿病的白內障術后 CME 發生機制 此類黃斑水腫的發生機制可能與血-視網膜內屏障的破壞及炎性因子的釋放有關。研究表明，糖尿病性視網膜病變患者行白內障手術后，黃斑區中央凹厚度增加，但黃斑中心凹下脈絡膜厚度無明顯改變，推測術后黃斑中心凹厚度增加與血-視網膜內屏障有關，而與糖尿病性脈絡膜血管病變無關[16]。有研究使用酶聯免疫吸附試驗測量了常規白內障超聲乳化摘除術后房水中各項細胞因子的濃度，發現血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）術后第 1 天濃度（336～2 071 pg/mL）比術前（22～87 pg/mL）大大增加，術后 1 個月時下降（66～811 pg/mL）[17]。也有研究分析常規白內障超聲乳化術后 4 周時房水中各種細胞因子的濃度及黃斑中心凹厚度，發現白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1 和 VEGF 在糖尿病患者房水中的含量比非糖尿病患者高，且與黃斑中心凹厚度呈正相關，IL-10 和 IL-12 在糖尿病患者房水中的含量明顯降低[18]。
1.1.3 合并糖尿病的白內障術后 CME 的預防與治療 合并糖尿病的白內障術后發生的黃斑水腫，各種預防和治療方法均有報道，目前臨床上常用的治療方法包括糖皮質激素、非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）、抗 VEGF 藥物和視網膜激光光凝，可降低術后黃斑水腫的發生率，提高視力。白內障術中行玻璃體腔注射曲安奈德有助于減輕術后黃斑水腫，提高術后最佳矯正視力[19-20]。NSAID 能預防術后早期發生的黃斑區視網膜增厚[21]，術后聯合使用 NSAID 溴芬酸和倍他米松比單純使用溴芬酸能更好地緩解糖尿病患者白內障超聲乳化術后黃斑中心凹的增厚[15]。隨著抗 VEGF 藥物的研究進展，越來越多的研究開始關注抗 VGEF 藥物在預防 DME 方面的應用。合并糖尿病的白內障超聲乳化摘除術時，玻璃體腔注射 1.25 mg 貝伐單抗，可以短期（術后 1 個月）預防術后黃斑水腫，但術后 6 個月時，黃斑區厚度與未注射貝伐單抗者相同[22]。對于術前就發生了黃斑水腫的糖尿病患者，若白內障術前行黃斑區格柵樣光凝，聯合術中玻璃體腔注射抗 VEGF 藥物，術后可以達到較為理想的視力[23]。低分子量肝素有抗炎作用，加入低分子量肝素的灌注液可以減少糖尿病患者白內障術后的前房細胞數目，提示肝素類制劑可能用于預防術后炎癥反應，從而預防術后 DME[24]，但若在術中植入肝素包被的人工晶狀體，術后房水光、視力以及人工晶狀體居中性與植入無肝素包被的普通人工晶狀體相比差異無統計學意義[25]，故肝素類制劑的抗炎作用尚有爭議，需更多及更大樣本量研究的驗證。目前預防術后黃斑水腫的方法，對于無視網膜病變和輕中度非增生期視網膜病變患者效果較好，而對于嚴重非增生期和增生期糖尿病患者效果欠理想，此時可能需要聯合多種治療方法。
1.2 合并糖尿病的白內障手術對角膜的影響
糖尿病患者行白內障超聲乳化術后角膜水腫的發生率較非糖尿病患者更高[26]。不論患者有無糖尿病，白內障術后上皮下神經叢密度均降低，但糖尿病患者術前以及術后上皮下神經叢密度均比非糖尿病患者更低，更易發生糖尿病性角膜病變[27]。同時，糖尿病患者白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞減少率大于非糖尿病患者，六角形細胞百分比小于非糖尿病患者，該兩項指標對于血糖控制良好的患者（≤6 mmol/L）和血糖控制欠佳的患者（6～10 mmol/L）無統計學差異[28]。即便是血糖控制良好的糖尿病患者，與非糖尿病患者相比，白內障超聲乳化術后 3 個月時，糖尿病患者的角膜內皮細胞減少量更多[29]，甚至極少數患者可能出現罕見的并發癥，如有研究曾報道過 1 例糖尿病患者行常規超聲乳化摘除術后早期，前節 OCT 檢查發現雙眼后彈力層脫離[30]。
糖尿病患者行白內障超聲乳化摘除術損傷角膜的機制可能與下列因素有關：① 角膜神經的完整性對于維持角膜的保護功能有著關鍵性的作用[31]，糖尿病患者的上皮下神經叢密度低于非糖尿病患者[32-33]，而白內障手術時的全層角膜切口導致切口處的基質神經被切斷，進一步導致上皮下神經叢密度降低[34-35]，盡管術后 1 個月時上皮下神經叢的密度降低百分比在糖尿病組和非糖尿病組無顯著差異，但對于本來術前上皮下神經叢就較低的糖尿病患者來說，相同的減少量帶來的影響可能更大，角膜神經的完整性受損更多，難以維持角膜的穩定性和保護功能[27]；② 在糖尿病患者的角膜內皮細胞中，多元醇通路的活性增加，使葡萄糖轉化為糖醇，大量積累在細胞內，導致滲透壓升高，同時，較高的血糖水平損害了角膜內皮細胞中三磷酸腺苷酶的活性，共同造成了角膜內皮細胞抵抗機械壓力能力下降，從而在白內障超聲乳化摘除術中更易受損[28]。
1.3 合并糖尿病的白內障術后反應性炎癥/前葡萄膜炎
在白內障手術中，早期前房炎癥反應主要由于術后血-房水屏障的破壞。糖尿病患者中，連續環形撕囊的超聲乳化術后前房閃輝程度輕于開罐式截囊的白內障囊外摘除術，而超聲乳化組中，無糖尿病性視網膜病變者，前房閃輝程度輕于增生期糖尿病性視網膜病變者，說明糖尿病患者更適合行超聲乳化摘除術，能減少術后炎癥反應，且炎癥反應的程度與視網膜病變程度正相關，故增生期糖尿病性視網膜病變患者白內障術后前房閃輝程度重于非糖尿病患者[36-37]。部分白內障患者如同時伴有增生期糖尿病性視網膜病變，需行玻璃體切除術和白內障手術時，若行聯合手術，術后纖維素性滲出發生率較高，故此類情況宜分次手術[38]。
1.4 合并糖尿病的白內障術后囊袋的改變
糖尿病患者行白內障摘除術后前囊收縮的發生率較高[39-40]。有研究曾報道了 1 例白內障術后前囊口收縮的病例，該患者為 77 歲女性 2 型糖尿病患者，雙眼行常規白內障超聲乳化摘除術，術后 1 年出現雙眼視力下降，該患者隨機血糖為 12.5 mmol/L，糖化血紅蛋白為 8.5%，散瞳檢查可見雙眼前囊口收縮，其中左眼前囊撕囊口已完全閉鎖，左眼行前囊 Nd：YAG 激光放射狀切開后，視力由 6/20 恢復到 18/20。該研究認為該患者前囊口收縮的病理生理機制可能與糖尿病引發的血管滲透壓長期增高有關[41]。研究發現糖尿病患者白內障術后 1 周時的前房閃輝程度與術后 3 個月時的前囊收縮程度呈正相關[36]。同時，糖尿病患者行超聲乳化術后也易發生后囊混濁導致后發障，但糖尿病患者較非糖尿病患者白內障術后后囊混濁的發生率是否增加，現階段的研究仍然沒有定論。有一項回顧性研究發現糖尿病患者白內障術后行后囊切開的比例較非糖尿病患者更低，提示其手術后后囊混濁的發生率低于非糖尿病患者[42]。而一項前瞻性研究發現，糖尿病患者白內障術后 1 年時，后囊混濁的發生率高于非糖尿病患者，且糖尿病病程越長，后囊混濁的發生率越高[43]。
2 合并糖尿病的白內障手術時機影響因素
2.1 血糖
不論是未合并視網膜病變或者是合并了輕度視網膜病變的糖尿病患者相比于合并了中至重度視網膜病變的患者，白內障術后的視力以及生活質量都有很大提高[44]，故糖尿病患者如發生了白內障，應該及早手術，不僅能恢復視力，也有利于糖尿病性視網膜病變的診治[45]。有研究發現，血糖水平越穩定，伴發全身疾病越少的患者白內障術后視力恢復越好[46]。但對于血糖不穩定的患者，如需行白內障手術，是否需要于圍手術期行短期強效降糖措施仍有爭議。有研究對施行白內障手術的糖尿病患者進行了由術前 6 個月至術后 1 年的隨訪，患者分為 3 組，分別為：① 平時血糖控制差，圍手術期進行了短期降糖措施；② 平時血糖控制差，圍手術期未行短期降糖措施；③ 平時血糖控制良好。3 組均包括無糖尿病性視網膜病變者、輕至中重度非增生期糖尿病性視網膜病變者。研究結果表示，圍手術期行短期降糖措施者，糖尿病性視網膜病變的進展比率最高[47]。有研究發現白內障術前 1 周空腹血糖>115 mg/dL 和維持在 60～115 mg/dL 者，兩者圍手術期并發癥的發生率與術后視力無統計學差異[48]，說明術后視力和圍手術期并發癥的發生率與術前短期血糖無顯著性的聯系，更多的可能與長期血糖水平有關。對于糖尿病患者手術的最佳血糖水平，目前還無明確的定論，從現階段的研究可以得出如下結論，若長期血糖水平控制良好，則術后視力恢復較好，若長期血糖控制欠佳也可酌情手術，此外，還需要與內科醫師共同合作控制血糖，以達到更好的手術效果。
2.2 視網膜激光光凝
合并了重度非增生期及增生期視網膜病變的糖尿病患者，可能需行全視網膜激光光凝術，盡管施行白內障手術和全視網膜激光光凝的先后順序對白內障術后的視網膜病變并無顯著影響，但先實施白內障手術者會有更好的最佳矯正視力，且黃斑水腫的發生率更低[49]。有研究發現白內障術前 1 年以上實施全視網膜激光光凝的患者，白內障術前6 個月內實施全視網膜激光光凝的患者以及白內障術后 6 個月內實施全視網膜激光光凝的患者，計算各自治療前后視力的變化值作為視網膜病變的進展情況指標，三者比較差異無統計學意義，但是白內障術前 6 個月內實施全視網膜激光光凝的患者，其術后黃斑水腫的發生率顯著高于另 2 組，最佳矯正視力達到 20/40 或以上的患者例數百分比也顯著低于另外 2 組。說明在白內障手術前短期不要急于實施全視網膜激光光凝，在白內障較輕的患者中，應在全視網膜激光光凝 1 年后施行白內障手術，對于白內障程度較重，以至于影響眼底觀察的患者，應在白內障術后再施行全視網膜激光光凝[50]。此外，在重度非增生期和增生期糖尿病性視網膜病變患者，行早期玻璃體切除聯合白內障超聲乳化摘除術時，若于術中行眼內激光光凝，能最大限度地減少并發癥，有助于早期視覺康復和延緩視網膜病變的進程[51]。
2.3 玻璃體切除術
糖尿病患者行玻璃體切除聯合白內障摘除與人工晶狀體植入術后早期（4 周內）主要并發癥包括眼壓升高、前葡萄膜炎、角膜水腫和虹膜后粘連，遠期（4 周后）并發癥包括硅油進入前房、后囊混濁和人工晶狀體偏心[52]。有研究觀察了增生期糖尿病患者行 23 G 無縫線玻璃體切除術聯合超聲乳化摘除術以及人工晶狀體植入術的手術效果，術后患者視力提高，術中和術后并發癥發生率低，認為該聯合手術是安全有效的[53]。然而另一項回顧性的對照研究表明，患有白內障的糖尿病患者行白內障超聲乳化摘除聯合玻璃體切除術和先行玻璃體切除術再行白內障手術，兩組術后視力提高值和術后黃斑水腫發生率雖無統計學差異，但行聯合手術者，術后纖維素性滲出發生率更高[38]。有研究也發現聯合手術較非聯合手術術后玻璃體出血的發生率較高，故患有糖尿病性視網膜病變的患者如需行白內障手術[54]，不建議行玻璃體切除聯合白內障摘除與人工晶狀體植入術，以減少術后并發癥。
3 合并糖尿病的白內障手術人工晶狀體的選擇
合并有糖尿病的白內障手術，術后的全層角膜切口將切斷此處的角膜基質神經，導致上皮下神經叢密度降低[34]，微切口人工晶狀體植入時手術切口僅 1.8 mm，損傷的角膜基質神經較少，有利于術后角膜切口的愈合，且術后第 1 天矯正視力優于對照組（2.75 mm 角膜切口）[55]，有利于術后的快速視覺重建。多焦點人工晶狀體和散光矯正型人工晶狀體植入術后的視覺質量有賴于人工晶狀體居中性和視網膜的正常功能，考慮到糖尿病患者白內障術后易發生囊袋收縮及可能發生的視網膜病變進展，故糖尿病患者不宜選用該兩類人工晶狀體。此外，選擇人工晶狀體時需要注意材質，對于糖尿病患者，使用具有藍光過濾的黃色人工晶狀體比普通的無藍光過濾的人工晶狀體術后具有更好的對比敏感度[56]。白內障超聲乳化術時，最常用的人工晶狀體植入為囊袋內植入人工晶狀體，而有研究探討了一種新型的 bag-in-the-lens 植入辦法，該類人工晶狀體的光學部周邊有一凹槽，可以將囊膜夾持于凹槽中，用于糖尿病患者，能完全預防后發障的發生，不僅如此，該類人工晶狀體還具有良好的穩定性，不易發生旋轉和偏心[57]。
4 總結與展望
隨著糖尿病患者病程的增長，血壓血糖的不穩定等因素，糖尿病性視網膜病變也在不斷進展[58]。對于糖尿病患者，應當使用個體化的糖尿病教育處方積極進行血糖控制[59]，同時，適時摘除白內障有利于眼底病變的隨訪和治療。合并糖尿病的白內障超聲乳化摘除術，術后并發癥的發生率較高，對于術后黃斑水腫的預防和治療，抗新生血管藥物、糖皮質激素和 NSAID 都能起到一定的作用，但具體治療措施還需根據患者具體情況而定。白內障手術同時行抗 VEGF 藥物玻璃體腔注射以預防/減輕術后的黃斑水腫將是未來的趨勢。同時，角膜損傷的發生率高于非糖尿病者，提示術中需要注意對角膜的保護，此外，術后還易發生前囊撕囊口機化收縮，發生時需及時行前囊激光切開治療。
在高血糖狀態下行白內障手術，術中風險及術后并發癥的發生率均較高，但不宜為了手術而實行短期強效降糖措施，因為這更易加速糖尿病性視網膜病變的進展，因此應強調長期平穩控制血糖的重要性。若行白內障手術的患者同時合并了嚴重非增生期或早期增生期糖尿病性視網膜病變，通常需要行視網膜光凝，但避免在白內障術前短期內行視網膜光凝，以降低術后黃斑水腫的發生率。對于人工晶狀體的選擇，不建議使用多焦點人工晶狀體和散光矯正型人工晶狀體，使用微切口人工晶狀體和具有藍光過濾的人工晶狀體能提高術后對比敏感度，同時新型的人工晶狀體也正在研究之中。
2000 年—2010 年，白內障成為全世界人類致盲性疾病中的首位[1]。另一方面，隨著人民生活水平的提高和膳食結構的改變，糖尿病的患病率逐年增高。2010 年，中國國家疾病控制中心和中華醫學會內分泌學分會調查了中國 18 歲以上人群糖尿病的患病情況，應用世界衛生組織 1999 年的診斷標準顯示糖尿病患病率為 9.7%，再次證實我國可能已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家。若同時以糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病診斷標準，患病率為 11.6%[2]，而糖尿病患者中視網膜病變的患病率為 24.7%～37.5%，其中增生期視網膜病變比例在 3.3%～7.4%[3]。
糖尿病患者白內障的發生時間比非糖尿病患者早大約 20 年，行白內障手術的年齡也更早[4]。如糖尿病性視網膜病變因眼底血管出血發生玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離時，部分需行玻璃體切除聯合硅油填充術，硅油的使用又會增加白內障發生的風險[5]。當糖尿病患者發生黃斑水腫時，常見的治療方法如玻璃體腔注射曲安奈德也會增加白內障的發生率，2/3 為后囊下混濁性白內障[6]。近年來，合并糖尿病的白內障手術引起了越來越多的關注，尤其是術后各種并發癥的發生與圍手術期的處理對視功能的改善維持有著重要影響。現就該類手術術后并發癥以及圍手術期處理作一綜述。
1 術后并發癥
常規白內障術后 5 年視力降低的主要原因包括年齡相關性黃斑變性、青光眼、原有糖尿病性視網膜病變加重和后囊混濁[7]，合并有糖尿病的白內障術后并發癥的發生率更高。
1.1 黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）
1.1.1 合并糖尿病的白內障術后黃斑水腫發生率高于非糖尿病患者 黃斑水腫多為視網膜滲透液積聚于外叢狀層，導致黃斑區視網膜增厚或形成囊樣液化腔，常見于許多眼病中并可以嚴重影響視力。黃斑水腫傳統的檢查途徑包括直接/間接檢眼鏡觀察，裂隙燈聯合前置鏡觀察，眼底血管造影和眼底照相，據此可以將黃斑水腫分為 3 類：① CME：根據眼底檢查發現黃斑組織模糊不清，熒光血管造影晚期顯示花瓣狀強熒光可診斷；② 糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）：由糖尿病引起的黃斑水腫改變；③ 有臨床意義的黃斑水腫：包含黃斑中心小凹的視網膜增厚（無論視力是否受損）[8-9]。自從光學相干斷層成像術（optical coherence tomography，OCT）問世以來，該技術成為了發現黃斑水腫極為重要的一種手段。根據 OCT 掃描圖像可將黃斑水腫分為 3 類：彌漫性視網膜增厚、CME 和漿液性視網膜脫離[10]，對前 2 種類型的 DME，黃斑中央凹的厚度與 logMAR 最佳矯正視力值呈正相關[11]。
研究表明，糖尿病患者行白內障超聲乳化摘除術會加重原有視網膜病變發展的程度[12]，即使行超聲乳化術前未合并視網膜病變，術后黃斑水腫的發生率仍較高[13]，說明不論糖尿病患者術前是否合并視網膜病變，白內障超聲乳化摘除術均有較高的黃斑水腫發生率，從而引起或加重視網膜病變，故術后應注重眼底檢查以及時發現病變。術后的 OCT 檢查提示，無視網膜病變的糖尿病患者與非糖尿病患者相比，黃斑中心凹厚度增加，CME 的發生率更高[14]，且術前就曾有黃斑水腫病史的糖尿病患者，術后更容易發生 CME[15]。
1.1.2 合并糖尿病的白內障術后 CME 發生機制 此類黃斑水腫的發生機制可能與血-視網膜內屏障的破壞及炎性因子的釋放有關。研究表明，糖尿病性視網膜病變患者行白內障手術后，黃斑區中央凹厚度增加，但黃斑中心凹下脈絡膜厚度無明顯改變，推測術后黃斑中心凹厚度增加與血-視網膜內屏障有關，而與糖尿病性脈絡膜血管病變無關[16]。有研究使用酶聯免疫吸附試驗測量了常規白內障超聲乳化摘除術后房水中各項細胞因子的濃度，發現血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）術后第 1 天濃度（336～2 071 pg/mL）比術前（22～87 pg/mL）大大增加，術后 1 個月時下降（66～811 pg/mL）[17]。也有研究分析常規白內障超聲乳化術后 4 周時房水中各種細胞因子的濃度及黃斑中心凹厚度，發現白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1 和 VEGF 在糖尿病患者房水中的含量比非糖尿病患者高，且與黃斑中心凹厚度呈正相關，IL-10 和 IL-12 在糖尿病患者房水中的含量明顯降低[18]。
1.1.3 合并糖尿病的白內障術后 CME 的預防與治療 合并糖尿病的白內障術后發生的黃斑水腫，各種預防和治療方法均有報道，目前臨床上常用的治療方法包括糖皮質激素、非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）、抗 VEGF 藥物和視網膜激光光凝，可降低術后黃斑水腫的發生率，提高視力。白內障術中行玻璃體腔注射曲安奈德有助于減輕術后黃斑水腫，提高術后最佳矯正視力[19-20]。NSAID 能預防術后早期發生的黃斑區視網膜增厚[21]，術后聯合使用 NSAID 溴芬酸和倍他米松比單純使用溴芬酸能更好地緩解糖尿病患者白內障超聲乳化術后黃斑中心凹的增厚[15]。隨著抗 VEGF 藥物的研究進展，越來越多的研究開始關注抗 VGEF 藥物在預防 DME 方面的應用。合并糖尿病的白內障超聲乳化摘除術時，玻璃體腔注射 1.25 mg 貝伐單抗，可以短期（術后 1 個月）預防術后黃斑水腫，但術后 6 個月時，黃斑區厚度與未注射貝伐單抗者相同[22]。對于術前就發生了黃斑水腫的糖尿病患者，若白內障術前行黃斑區格柵樣光凝，聯合術中玻璃體腔注射抗 VEGF 藥物，術后可以達到較為理想的視力[23]。低分子量肝素有抗炎作用，加入低分子量肝素的灌注液可以減少糖尿病患者白內障術后的前房細胞數目，提示肝素類制劑可能用于預防術后炎癥反應，從而預防術后 DME[24]，但若在術中植入肝素包被的人工晶狀體，術后房水光、視力以及人工晶狀體居中性與植入無肝素包被的普通人工晶狀體相比差異無統計學意義[25]，故肝素類制劑的抗炎作用尚有爭議，需更多及更大樣本量研究的驗證。目前預防術后黃斑水腫的方法，對于無視網膜病變和輕中度非增生期視網膜病變患者效果較好，而對于嚴重非增生期和增生期糖尿病患者效果欠理想，此時可能需要聯合多種治療方法。
1.2 合并糖尿病的白內障手術對角膜的影響
糖尿病患者行白內障超聲乳化術后角膜水腫的發生率較非糖尿病患者更高[26]。不論患者有無糖尿病，白內障術后上皮下神經叢密度均降低，但糖尿病患者術前以及術后上皮下神經叢密度均比非糖尿病患者更低，更易發生糖尿病性角膜病變[27]。同時，糖尿病患者白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞減少率大于非糖尿病患者，六角形細胞百分比小于非糖尿病患者，該兩項指標對于血糖控制良好的患者（≤6 mmol/L）和血糖控制欠佳的患者（6～10 mmol/L）無統計學差異[28]。即便是血糖控制良好的糖尿病患者，與非糖尿病患者相比，白內障超聲乳化術后 3 個月時，糖尿病患者的角膜內皮細胞減少量更多[29]，甚至極少數患者可能出現罕見的并發癥，如有研究曾報道過 1 例糖尿病患者行常規超聲乳化摘除術后早期，前節 OCT 檢查發現雙眼后彈力層脫離[30]。
糖尿病患者行白內障超聲乳化摘除術損傷角膜的機制可能與下列因素有關：① 角膜神經的完整性對于維持角膜的保護功能有著關鍵性的作用[31]，糖尿病患者的上皮下神經叢密度低于非糖尿病患者[32-33]，而白內障手術時的全層角膜切口導致切口處的基質神經被切斷，進一步導致上皮下神經叢密度降低[34-35]，盡管術后 1 個月時上皮下神經叢的密度降低百分比在糖尿病組和非糖尿病組無顯著差異，但對于本來術前上皮下神經叢就較低的糖尿病患者來說，相同的減少量帶來的影響可能更大，角膜神經的完整性受損更多，難以維持角膜的穩定性和保護功能[27]；② 在糖尿病患者的角膜內皮細胞中，多元醇通路的活性增加，使葡萄糖轉化為糖醇，大量積累在細胞內，導致滲透壓升高，同時，較高的血糖水平損害了角膜內皮細胞中三磷酸腺苷酶的活性，共同造成了角膜內皮細胞抵抗機械壓力能力下降，從而在白內障超聲乳化摘除術中更易受損[28]。
1.3 合并糖尿病的白內障術后反應性炎癥/前葡萄膜炎
在白內障手術中，早期前房炎癥反應主要由于術后血-房水屏障的破壞。糖尿病患者中，連續環形撕囊的超聲乳化術后前房閃輝程度輕于開罐式截囊的白內障囊外摘除術，而超聲乳化組中，無糖尿病性視網膜病變者，前房閃輝程度輕于增生期糖尿病性視網膜病變者，說明糖尿病患者更適合行超聲乳化摘除術，能減少術后炎癥反應，且炎癥反應的程度與視網膜病變程度正相關，故增生期糖尿病性視網膜病變患者白內障術后前房閃輝程度重于非糖尿病患者[36-37]。部分白內障患者如同時伴有增生期糖尿病性視網膜病變，需行玻璃體切除術和白內障手術時，若行聯合手術，術后纖維素性滲出發生率較高，故此類情況宜分次手術[38]。
1.4 合并糖尿病的白內障術后囊袋的改變
糖尿病患者行白內障摘除術后前囊收縮的發生率較高[39-40]。有研究曾報道了 1 例白內障術后前囊口收縮的病例，該患者為 77 歲女性 2 型糖尿病患者，雙眼行常規白內障超聲乳化摘除術，術后 1 年出現雙眼視力下降，該患者隨機血糖為 12.5 mmol/L，糖化血紅蛋白為 8.5%，散瞳檢查可見雙眼前囊口收縮，其中左眼前囊撕囊口已完全閉鎖，左眼行前囊 Nd：YAG 激光放射狀切開后，視力由 6/20 恢復到 18/20。該研究認為該患者前囊口收縮的病理生理機制可能與糖尿病引發的血管滲透壓長期增高有關[41]。研究發現糖尿病患者白內障術后 1 周時的前房閃輝程度與術后 3 個月時的前囊收縮程度呈正相關[36]。同時，糖尿病患者行超聲乳化術后也易發生后囊混濁導致后發障，但糖尿病患者較非糖尿病患者白內障術后后囊混濁的發生率是否增加，現階段的研究仍然沒有定論。有一項回顧性研究發現糖尿病患者白內障術后行后囊切開的比例較非糖尿病患者更低，提示其手術后后囊混濁的發生率低于非糖尿病患者[42]。而一項前瞻性研究發現，糖尿病患者白內障術后 1 年時，后囊混濁的發生率高于非糖尿病患者，且糖尿病病程越長，后囊混濁的發生率越高[43]。
2 合并糖尿病的白內障手術時機影響因素
2.1 血糖
不論是未合并視網膜病變或者是合并了輕度視網膜病變的糖尿病患者相比于合并了中至重度視網膜病變的患者，白內障術后的視力以及生活質量都有很大提高[44]，故糖尿病患者如發生了白內障，應該及早手術，不僅能恢復視力，也有利于糖尿病性視網膜病變的診治[45]。有研究發現，血糖水平越穩定，伴發全身疾病越少的患者白內障術后視力恢復越好[46]。但對于血糖不穩定的患者，如需行白內障手術，是否需要于圍手術期行短期強效降糖措施仍有爭議。有研究對施行白內障手術的糖尿病患者進行了由術前 6 個月至術后 1 年的隨訪，患者分為 3 組，分別為：① 平時血糖控制差，圍手術期進行了短期降糖措施；② 平時血糖控制差，圍手術期未行短期降糖措施；③ 平時血糖控制良好。3 組均包括無糖尿病性視網膜病變者、輕至中重度非增生期糖尿病性視網膜病變者。研究結果表示，圍手術期行短期降糖措施者，糖尿病性視網膜病變的進展比率最高[47]。有研究發現白內障術前 1 周空腹血糖>115 mg/dL 和維持在 60～115 mg/dL 者，兩者圍手術期并發癥的發生率與術后視力無統計學差異[48]，說明術后視力和圍手術期并發癥的發生率與術前短期血糖無顯著性的聯系，更多的可能與長期血糖水平有關。對于糖尿病患者手術的最佳血糖水平，目前還無明確的定論，從現階段的研究可以得出如下結論，若長期血糖水平控制良好，則術后視力恢復較好，若長期血糖控制欠佳也可酌情手術，此外，還需要與內科醫師共同合作控制血糖，以達到更好的手術效果。
2.2 視網膜激光光凝
合并了重度非增生期及增生期視網膜病變的糖尿病患者，可能需行全視網膜激光光凝術，盡管施行白內障手術和全視網膜激光光凝的先后順序對白內障術后的視網膜病變并無顯著影響，但先實施白內障手術者會有更好的最佳矯正視力，且黃斑水腫的發生率更低[49]。有研究發現白內障術前 1 年以上實施全視網膜激光光凝的患者，白內障術前6 個月內實施全視網膜激光光凝的患者以及白內障術后 6 個月內實施全視網膜激光光凝的患者，計算各自治療前后視力的變化值作為視網膜病變的進展情況指標，三者比較差異無統計學意義，但是白內障術前 6 個月內實施全視網膜激光光凝的患者，其術后黃斑水腫的發生率顯著高于另 2 組，最佳矯正視力達到 20/40 或以上的患者例數百分比也顯著低于另外 2 組。說明在白內障手術前短期不要急于實施全視網膜激光光凝，在白內障較輕的患者中，應在全視網膜激光光凝 1 年后施行白內障手術，對于白內障程度較重，以至于影響眼底觀察的患者，應在白內障術后再施行全視網膜激光光凝[50]。此外，在重度非增生期和增生期糖尿病性視網膜病變患者，行早期玻璃體切除聯合白內障超聲乳化摘除術時，若于術中行眼內激光光凝，能最大限度地減少并發癥，有助于早期視覺康復和延緩視網膜病變的進程[51]。
2.3 玻璃體切除術
糖尿病患者行玻璃體切除聯合白內障摘除與人工晶狀體植入術后早期（4 周內）主要并發癥包括眼壓升高、前葡萄膜炎、角膜水腫和虹膜后粘連，遠期（4 周后）并發癥包括硅油進入前房、后囊混濁和人工晶狀體偏心[52]。有研究觀察了增生期糖尿病患者行 23 G 無縫線玻璃體切除術聯合超聲乳化摘除術以及人工晶狀體植入術的手術效果，術后患者視力提高，術中和術后并發癥發生率低，認為該聯合手術是安全有效的[53]。然而另一項回顧性的對照研究表明，患有白內障的糖尿病患者行白內障超聲乳化摘除聯合玻璃體切除術和先行玻璃體切除術再行白內障手術，兩組術后視力提高值和術后黃斑水腫發生率雖無統計學差異，但行聯合手術者，術后纖維素性滲出發生率更高[38]。有研究也發現聯合手術較非聯合手術術后玻璃體出血的發生率較高，故患有糖尿病性視網膜病變的患者如需行白內障手術[54]，不建議行玻璃體切除聯合白內障摘除與人工晶狀體植入術，以減少術后并發癥。
3 合并糖尿病的白內障手術人工晶狀體的選擇
合并有糖尿病的白內障手術，術后的全層角膜切口將切斷此處的角膜基質神經，導致上皮下神經叢密度降低[34]，微切口人工晶狀體植入時手術切口僅 1.8 mm，損傷的角膜基質神經較少，有利于術后角膜切口的愈合，且術后第 1 天矯正視力優于對照組（2.75 mm 角膜切口）[55]，有利于術后的快速視覺重建。多焦點人工晶狀體和散光矯正型人工晶狀體植入術后的視覺質量有賴于人工晶狀體居中性和視網膜的正常功能，考慮到糖尿病患者白內障術后易發生囊袋收縮及可能發生的視網膜病變進展，故糖尿病患者不宜選用該兩類人工晶狀體。此外，選擇人工晶狀體時需要注意材質，對于糖尿病患者，使用具有藍光過濾的黃色人工晶狀體比普通的無藍光過濾的人工晶狀體術后具有更好的對比敏感度[56]。白內障超聲乳化術時，最常用的人工晶狀體植入為囊袋內植入人工晶狀體，而有研究探討了一種新型的 bag-in-the-lens 植入辦法，該類人工晶狀體的光學部周邊有一凹槽，可以將囊膜夾持于凹槽中，用于糖尿病患者，能完全預防后發障的發生，不僅如此，該類人工晶狀體還具有良好的穩定性，不易發生旋轉和偏心[57]。
4 總結與展望
隨著糖尿病患者病程的增長，血壓血糖的不穩定等因素，糖尿病性視網膜病變也在不斷進展[58]。對于糖尿病患者，應當使用個體化的糖尿病教育處方積極進行血糖控制[59]，同時，適時摘除白內障有利于眼底病變的隨訪和治療。合并糖尿病的白內障超聲乳化摘除術，術后并發癥的發生率較高，對于術后黃斑水腫的預防和治療，抗新生血管藥物、糖皮質激素和 NSAID 都能起到一定的作用，但具體治療措施還需根據患者具體情況而定。白內障手術同時行抗 VEGF 藥物玻璃體腔注射以預防/減輕術后的黃斑水腫將是未來的趨勢。同時，角膜損傷的發生率高于非糖尿病者，提示術中需要注意對角膜的保護，此外，術后還易發生前囊撕囊口機化收縮，發生時需及時行前囊激光切開治療。
在高血糖狀態下行白內障手術，術中風險及術后并發癥的發生率均較高，但不宜為了手術而實行短期強效降糖措施，因為這更易加速糖尿病性視網膜病變的進展，因此應強調長期平穩控制血糖的重要性。若行白內障手術的患者同時合并了嚴重非增生期或早期增生期糖尿病性視網膜病變，通常需要行視網膜光凝，但避免在白內障術前短期內行視網膜光凝，以降低術后黃斑水腫的發生率。對于人工晶狀體的選擇，不建議使用多焦點人工晶狀體和散光矯正型人工晶狀體，使用微切口人工晶狀體和具有藍光過濾的人工晶狀體能提高術后對比敏感度，同時新型的人工晶狀體也正在研究之中。