引用本文： 李饒, 袁嵐, 鄧蓉. 降低感染科血培養假陽性率的品管圈實踐. 華西醫學, 2017, 32(11): 1777-1779. doi: 10.7507/1002-0179.201603242 復制
監測并明確血培養陽性病原菌是醫院感染管理、臨床合理用藥和控制耐藥菌的重要手段。而血培養的假陽性結果勢必影響疾病的臨床診斷和抗菌藥物的合理使用。所謂假陽性結果是指如果儀器顯示培養瓶陽性，而普通細菌培養、5%～8% 二氧化碳培養、真菌培養及厭氧菌培養均無菌生長，且涂片和革蘭染色鏡檢未查見病原微生物，則判為假陽性[1]，多數研究表明從血標本的采集到實驗室檢查，中間諸多環節會出現污染[2-3]。鑒于我科為感染科，感染性疾病患者多，血培養標本采集量較其他科室明顯增多，因此規范我科血培養操作流程并監測血培養標本的假陽性率就顯得尤為重要。品管圈活動是常見的持續質量改進的方法，指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過讓顧客滿意和本組所有成員為共同解決問題而自豪，最終使社會受益而達到質量持續改進的管理途徑[4]。2014 年，我科血培養標本采集的假陽性率指標不容樂觀。為降低血培養假陽性率，2015 年我科特利用品管圈理論和方法開展了血培養標本采集的持續質量改進活動。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科共 88 張床位，以感染患者居多，且感染患者大多有發熱癥狀，平均每個月采集血培養標本 150～200 瓶。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小組
圈員共 10 人，分別來自感染科和檢驗科，感染科護士長為圈長，全面負責品管圈各項任務，1 名秘書負責組內協調和會議記錄工作。
1.2.2 活動安排
品管圈活動時間為 2015 年 3 月—10 月，利用甘特圖制定每個人的負責內容和各項任務計劃完成時間，每個月開展圈會 1～2 次，討論圈進展情況并商議相關事宜，同時建立微信群進行日常溝通。
1.2.3 主題選定與計劃擬定
由全體圈員通過頭腦風暴的方式，根據目前臨床工作現狀選擇最需解決的問題作為本次品管圈活動的主題。從上級政策、重要性、可行性、圈能力 4 個方面進行評價，評價后“降低血培養假陽性率”成為本期品管圈活動主題，圈名為“陽光圈”。選題理由主要有：2015 年關于開展“進一步改善醫療服務行動”，以改善人民群眾看病就醫體驗，提高社會滿意度[5]。結合本科室特點，需抽取血培養的患者較多，若血培養假陽性率高，勢必會影響患者的治療用藥，延長住院時間，且多次的血培養檢驗會降低患者治療依從性，從而影響就醫滿意度。全體圈員討論后制定活動計劃書，按計劃執行各項任務。
1.2.4 現狀調查及原因分析
2015 年 3 月，采用方便抽樣共抽取 56 例患者，血培養總計 192 例次（部分患者抽取單套 2 瓶，多數抽取雙套 4 瓶，瓶即為例次數），其中假陽性 12 例次（6.25%）。出現血標本假陽性的原因眾多，根據 80/20 原則，主要有以下幾點：采血者未嚴格消毒（41.7%），采血量不足（16.7%），采血部位錯誤（16.7%），采血時機不對（16.7%），累計構成比為 91.7%，見圖 1。得出采血者未嚴格消毒、采血量不足、采血部位錯誤、采血時機不對為本次品管圈活動改善的重點。
圖1
改善前各種假陽性項目的柏拉圖
1.2.5 目標值設定
根據目標值設定公式，設定降低血培養假陽性率的目標值。目標值=現況值–現況值×改善重點×圈能力=6.25%–6.25%×91.7%×70%=2.24%。該主題的圈能力為 86.72%，考慮到實際情況且該圈為第一圈，故將圈能力設定為 70%。
1.2.6 解析
小組全體成員列出問題，找出大要因后，分析中小要因，利用“5W1H”[6]及“5WHY”[6]的自問自答方式，通過整理篩選后找出真正的主要原因。針對此次品管圈改善重點，分析的主要原因為：① 護士抽取血培養的理論和操作培訓不足；② 科室管理者監管力度欠佳；③ 醫生對血培養抽取時機等知識了解不足。
1.2.7 對策擬定
針對要因思考改善對策，利用頭腦風暴法進行小組討論，全體圈員通過可行性、經濟性、圈能力等指標，對每一對策評價改善措施，按“80/20”原則進行對策擬定。
① 加強專科培訓。A. 由專人對科室全體醫生和護士進行血培養相關知識講座，內容涉及：血流感染的流行病學、血培養的意義和血培養的臨床指征等。該講座在醫生和護士入科時進行，保證對本科室專科特色內容的掌握。B. 由品管圈圈員共同擬定血培養操作流程及注意事項，尤其強調皮膚及血培養瓶消毒制度，操作前護士需佩戴一次性橡膠手套，皮膚消毒 2 次，直徑>5 cm，以穿刺點為中心由內向外消毒；血培養瓶塞消毒 2 次，嚴格遵守無菌操作原則。并將操作流程紙質版存檔于科室護理操作手冊中，便于臨床護士學習掌握。C. 對科室全體護理人員開展血培養操作流程的理論講座，并進行血培養操作示范。
② 提高科室監管力度。A. 全體護理人員進行血培養操作考核，未達標者需明確原因，繼續培訓，保證操作合格率達 100%；B. 將血培養操作納入本科室常規操作考核項目，定期對全體護理人員考核，注重管理質量；C. 建立血培養登記本，記錄每位抽取血培養患者的姓名、住院號、抽取部位及采集人，提高護士的責任心；D. 定期將醫學檢驗科反饋的血培養假陽性率結果向全科室人員匯報，使其明確我科血培養專科質量控制的效果，并對血培養假陽性的患者進行追蹤，分析原因，找出對策，形成持續質量改進。
③ 其他。A. 制定血培養健康宣教單，發放給發熱的患者及家屬，并向其講解抽取血培養的重要性，提高對抽血檢查的依從性，以保證足夠的采血量；B. 后勤部門做好病室的消毒工作。
1.3 效果評價
本研究的效果評價包括有形成果和無形成果。有形成果包括改善前后血培養假陽性率比較、目標達成率、進步率等，其中，目標達成率=（改善后–改善前）/（目標值–改善前）×100%，進步率=（改善前–改善后）/改善前×100%。無形成果參考《中國醫院品管圈手冊》[6]，以雷達圖方式對活動前后多項指標如品質管理手法、積極性、溝通協調能力、責任心、自信心、和諧度、團隊凝聚力和解決問題的能力進行比較，以圈員自評方式進行評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據錄入和統計分析。數據描述采用百分比表示，活動前后的比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
經品管圈干預，2015 年 9 月再次行方便抽樣抽取血培養 188 例次，假陽性 4 例次，假陽性率為 2.13%。目標達成率=（改善后–改善前）/（目標值–改善前）×100%=（2.13%–6.25%）/（2.24%–6.25%）× 100%=102.74%，進步率=（改善前–改善后）/改善前×100%=65.92%。活動后血培養假陽性率比活動前有所降低，且差異有統計學意義（χ2=4.002，P=0.045）。
2.2 無形成果
品管圈活動后，圈員們在品質管理手法、積極性、溝通協調能力、責任心、自信心、和諧度、團隊凝聚力和解決問題的能力的活動成長值均為正向，表明圈員們在品管圈各無形成果評價方面都有了一定的提升。見圖 2。
圖2
無形成果雷達圖
3 討論
品管圈活動通過科學的統計方法及品管手法，對解決現場管理工作提供有效的方法[6]，其在醫院質量管理中的價值也逐漸凸顯。多數研究表明雙套 4 瓶可提高血培養陽性率，協助臨床醫師及時給予針對性的藥物治療[7-8]。因此，本研究選取我科的專科質量控制內容“血培養假陽性率的監測”作為出發點，以降低血培養假陽性率為最終目標，形成具有本科室專科特色的品管圈項目。
Alnami 等[9]進行的單中心醫院調查研究顯示血培養假陽性率為 1.90%，陽性率為 8.71%，外科血培養污染率（3.92%）顯著高于急危重癥科（2.61%）和內科（2.48%），且血流感染是臨床上嚴重威脅患者生命的感染性疾病。本研究前期現狀把握顯示，血培養假陽性率為 6.25%，其主要原因有采血者未嚴格消毒、采血量不足、采血部位不對等，和李全亭等[10]的研究結果相似。分析出現此類問題的原因可能是護士臨床工作繁重，簡化消毒流程，操作前未洗手，消毒液未嚴格待干，穿刺前或穿刺中用手多次觸摸消毒后的皮膚，且對于部分患者和家屬未能詳細解釋血培養采血量較多的重要意義，導致患者和家屬在大量采血時不配合，采血量有時不能達標。通過原因分析得出，操作培訓不到位、監管力度欠佳、工作責任心不足是其根本原因。因此，通過制定血培養采集規范、加強護理人員培訓、用質量考核體系提高監管力度，使得本品管圈的目標達成率為 102.74%，進步率為 65.92%，血培養假陽性率顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。為此，我科建立了標準化血培養采集流程，及標準化培訓和監管制度，并強化血培養的目標監測，降低血培養假陽性率的同時有利于明確診斷，對癥用藥，縮短患者的治療療程。
我科收治的發熱待診患者居多，血培養采集率較其他科室高，因此，品管圈活動后完善了血培養操作流程及注意事項等相關資料，形成操作規章制度，在科室內部試用，今后有望在全院推廣該操作流程，以降低全院血培養假陽性率，為血流感染性疾病的診斷和治療提供準確的實驗室依據，提升醫療服務質量。本次品管圈活動主題選擇合適，擬定計劃恰當，措施實施連貫，成果實用性強，通過圈員的共同努力達到預計的目標。通過本次品管圈活動，科室實現了從下至上的管理模式，很好地調動了員工積極性和工作熱情，有利于科室內部管理與協作。
監測并明確血培養陽性病原菌是醫院感染管理、臨床合理用藥和控制耐藥菌的重要手段。而血培養的假陽性結果勢必影響疾病的臨床診斷和抗菌藥物的合理使用。所謂假陽性結果是指如果儀器顯示培養瓶陽性，而普通細菌培養、5%～8% 二氧化碳培養、真菌培養及厭氧菌培養均無菌生長，且涂片和革蘭染色鏡檢未查見病原微生物，則判為假陽性[1]，多數研究表明從血標本的采集到實驗室檢查，中間諸多環節會出現污染[2-3]。鑒于我科為感染科，感染性疾病患者多，血培養標本采集量較其他科室明顯增多，因此規范我科血培養操作流程并監測血培養標本的假陽性率就顯得尤為重要。品管圈活動是常見的持續質量改進的方法，指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過讓顧客滿意和本組所有成員為共同解決問題而自豪，最終使社會受益而達到質量持續改進的管理途徑[4]。2014 年，我科血培養標本采集的假陽性率指標不容樂觀。為降低血培養假陽性率，2015 年我科特利用品管圈理論和方法開展了血培養標本采集的持續質量改進活動。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科共 88 張床位，以感染患者居多，且感染患者大多有發熱癥狀，平均每個月采集血培養標本 150～200 瓶。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小組
圈員共 10 人，分別來自感染科和檢驗科，感染科護士長為圈長，全面負責品管圈各項任務，1 名秘書負責組內協調和會議記錄工作。
1.2.2 活動安排
品管圈活動時間為 2015 年 3 月—10 月，利用甘特圖制定每個人的負責內容和各項任務計劃完成時間，每個月開展圈會 1～2 次，討論圈進展情況并商議相關事宜，同時建立微信群進行日常溝通。
1.2.3 主題選定與計劃擬定
由全體圈員通過頭腦風暴的方式，根據目前臨床工作現狀選擇最需解決的問題作為本次品管圈活動的主題。從上級政策、重要性、可行性、圈能力 4 個方面進行評價，評價后“降低血培養假陽性率”成為本期品管圈活動主題，圈名為“陽光圈”。選題理由主要有：2015 年關于開展“進一步改善醫療服務行動”，以改善人民群眾看病就醫體驗，提高社會滿意度[5]。結合本科室特點，需抽取血培養的患者較多，若血培養假陽性率高，勢必會影響患者的治療用藥，延長住院時間，且多次的血培養檢驗會降低患者治療依從性，從而影響就醫滿意度。全體圈員討論后制定活動計劃書，按計劃執行各項任務。
1.2.4 現狀調查及原因分析
2015 年 3 月，采用方便抽樣共抽取 56 例患者，血培養總計 192 例次（部分患者抽取單套 2 瓶，多數抽取雙套 4 瓶，瓶即為例次數），其中假陽性 12 例次（6.25%）。出現血標本假陽性的原因眾多，根據 80/20 原則，主要有以下幾點：采血者未嚴格消毒（41.7%），采血量不足（16.7%），采血部位錯誤（16.7%），采血時機不對（16.7%），累計構成比為 91.7%，見圖 1。得出采血者未嚴格消毒、采血量不足、采血部位錯誤、采血時機不對為本次品管圈活動改善的重點。
圖1
改善前各種假陽性項目的柏拉圖
1.2.5 目標值設定
根據目標值設定公式，設定降低血培養假陽性率的目標值。目標值=現況值–現況值×改善重點×圈能力=6.25%–6.25%×91.7%×70%=2.24%。該主題的圈能力為 86.72%，考慮到實際情況且該圈為第一圈，故將圈能力設定為 70%。
1.2.6 解析
小組全體成員列出問題，找出大要因后，分析中小要因，利用“5W1H”[6]及“5WHY”[6]的自問自答方式，通過整理篩選后找出真正的主要原因。針對此次品管圈改善重點，分析的主要原因為：① 護士抽取血培養的理論和操作培訓不足；② 科室管理者監管力度欠佳；③ 醫生對血培養抽取時機等知識了解不足。
1.2.7 對策擬定
針對要因思考改善對策，利用頭腦風暴法進行小組討論，全體圈員通過可行性、經濟性、圈能力等指標，對每一對策評價改善措施，按“80/20”原則進行對策擬定。
① 加強專科培訓。A. 由專人對科室全體醫生和護士進行血培養相關知識講座，內容涉及：血流感染的流行病學、血培養的意義和血培養的臨床指征等。該講座在醫生和護士入科時進行，保證對本科室專科特色內容的掌握。B. 由品管圈圈員共同擬定血培養操作流程及注意事項，尤其強調皮膚及血培養瓶消毒制度，操作前護士需佩戴一次性橡膠手套，皮膚消毒 2 次，直徑>5 cm，以穿刺點為中心由內向外消毒；血培養瓶塞消毒 2 次，嚴格遵守無菌操作原則。并將操作流程紙質版存檔于科室護理操作手冊中，便于臨床護士學習掌握。C. 對科室全體護理人員開展血培養操作流程的理論講座，并進行血培養操作示范。
② 提高科室監管力度。A. 全體護理人員進行血培養操作考核，未達標者需明確原因，繼續培訓，保證操作合格率達 100%；B. 將血培養操作納入本科室常規操作考核項目，定期對全體護理人員考核，注重管理質量；C. 建立血培養登記本，記錄每位抽取血培養患者的姓名、住院號、抽取部位及采集人，提高護士的責任心；D. 定期將醫學檢驗科反饋的血培養假陽性率結果向全科室人員匯報，使其明確我科血培養專科質量控制的效果，并對血培養假陽性的患者進行追蹤，分析原因，找出對策，形成持續質量改進。
③ 其他。A. 制定血培養健康宣教單，發放給發熱的患者及家屬，并向其講解抽取血培養的重要性，提高對抽血檢查的依從性，以保證足夠的采血量；B. 后勤部門做好病室的消毒工作。
1.3 效果評價
本研究的效果評價包括有形成果和無形成果。有形成果包括改善前后血培養假陽性率比較、目標達成率、進步率等，其中，目標達成率=（改善后–改善前）/（目標值–改善前）×100%，進步率=（改善前–改善后）/改善前×100%。無形成果參考《中國醫院品管圈手冊》[6]，以雷達圖方式對活動前后多項指標如品質管理手法、積極性、溝通協調能力、責任心、自信心、和諧度、團隊凝聚力和解決問題的能力進行比較，以圈員自評方式進行評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據錄入和統計分析。數據描述采用百分比表示，活動前后的比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
經品管圈干預，2015 年 9 月再次行方便抽樣抽取血培養 188 例次，假陽性 4 例次，假陽性率為 2.13%。目標達成率=（改善后–改善前）/（目標值–改善前）×100%=（2.13%–6.25%）/（2.24%–6.25%）× 100%=102.74%，進步率=（改善前–改善后）/改善前×100%=65.92%。活動后血培養假陽性率比活動前有所降低，且差異有統計學意義（χ2=4.002，P=0.045）。
2.2 無形成果
品管圈活動后，圈員們在品質管理手法、積極性、溝通協調能力、責任心、自信心、和諧度、團隊凝聚力和解決問題的能力的活動成長值均為正向，表明圈員們在品管圈各無形成果評價方面都有了一定的提升。見圖 2。
圖2
無形成果雷達圖
3 討論
品管圈活動通過科學的統計方法及品管手法，對解決現場管理工作提供有效的方法[6]，其在醫院質量管理中的價值也逐漸凸顯。多數研究表明雙套 4 瓶可提高血培養陽性率，協助臨床醫師及時給予針對性的藥物治療[7-8]。因此，本研究選取我科的專科質量控制內容“血培養假陽性率的監測”作為出發點，以降低血培養假陽性率為最終目標，形成具有本科室專科特色的品管圈項目。
Alnami 等[9]進行的單中心醫院調查研究顯示血培養假陽性率為 1.90%，陽性率為 8.71%，外科血培養污染率（3.92%）顯著高于急危重癥科（2.61%）和內科（2.48%），且血流感染是臨床上嚴重威脅患者生命的感染性疾病。本研究前期現狀把握顯示，血培養假陽性率為 6.25%，其主要原因有采血者未嚴格消毒、采血量不足、采血部位不對等，和李全亭等[10]的研究結果相似。分析出現此類問題的原因可能是護士臨床工作繁重，簡化消毒流程，操作前未洗手，消毒液未嚴格待干，穿刺前或穿刺中用手多次觸摸消毒后的皮膚，且對于部分患者和家屬未能詳細解釋血培養采血量較多的重要意義，導致患者和家屬在大量采血時不配合，采血量有時不能達標。通過原因分析得出，操作培訓不到位、監管力度欠佳、工作責任心不足是其根本原因。因此，通過制定血培養采集規范、加強護理人員培訓、用質量考核體系提高監管力度，使得本品管圈的目標達成率為 102.74%，進步率為 65.92%，血培養假陽性率顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。為此，我科建立了標準化血培養采集流程，及標準化培訓和監管制度，并強化血培養的目標監測，降低血培養假陽性率的同時有利于明確診斷，對癥用藥，縮短患者的治療療程。
我科收治的發熱待診患者居多，血培養采集率較其他科室高，因此，品管圈活動后完善了血培養操作流程及注意事項等相關資料，形成操作規章制度，在科室內部試用，今后有望在全院推廣該操作流程，以降低全院血培養假陽性率，為血流感染性疾病的診斷和治療提供準確的實驗室依據，提升醫療服務質量。本次品管圈活動主題選擇合適，擬定計劃恰當，措施實施連貫，成果實用性強，通過圈員的共同努力達到預計的目標。通過本次品管圈活動，科室實現了從下至上的管理模式，很好地調動了員工積極性和工作熱情，有利于科室內部管理與協作。
