引用本文： 蘭川, 張鳴, 嚴律南, 李波, 曾勇, 文天夫, 徐明清, 王文濤, 楊家印. 中國Ⅱ類心臟死亡器官捐獻肝移植早期移植物功能障礙的危險因素分析：單中心經驗 . 華西醫學, 2017, 32(7): 975-979. doi: 10.7507/1002-0179.201603077 復制
肝移植已成為治療終末期肝病唯一有效的方法，心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）供體是我國肝移植供體來源的一個非常重要的途徑。雖然目前國外大部分研究表明 DCD 肝移植較腦死亡器官捐獻（donation of brain death，DBD）肝移植有更差的預后[1-4]，但也有很多研究表明經過評估較好的 DCD 供肝也能取得和 DBD 相同的效果[3-4]。為此，本研究通過收集分析四川大學華西醫院肝臟外科/肝移植中心 DCD 肝移植供體及受體臨床資料來探究中國 Ⅱ 類（C-Ⅱ 類）DCD[5]肝移植術后早期移植物功能障礙（early allograft dysfunction，EAD）的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 供體的一般資料 回顧性分析 2012 年 3 月—2015 年 8 月四川大學華西醫院肝臟外科/肝移植中心開展的 46 例 C-Ⅱ 類 DCD 供體的一般資料。46 例供者中，男 33 例，女 13 例；年齡 4～64 歲，平均（31.2±17.1）歲；身高 100～180 cm，平均（155.5±20.2）cm；體質量 16～95 kg，平均（52.6±18.1）kg；體質量指數（body mass index，BMI）8.3～29.3 kg/m2，平均（20.7±4.1）kg/m2。術前最后一次血液學檢查指標顯示，天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）為（181.3±389.1）U/L，丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）為（114.2±287.3）U/L，總膽紅素（total bilirubin，TB）為（18.8±16.7 ）μmol/L。原發病為腦外傷 20 例，腦血管意外 8 例，腦部腫瘤 12 例，缺氧性腦病 6 例。供體重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）住院時間為 1～10 d，平均（2.9±1.8）d。本地 29 例，外地 17 例。供體的乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒等血清學檢查均為陰性。供肝熱缺血時間（donor warm ischemic time，DWIT）為 7.0～28.0 min，平均（14.3±6.2）min，冷缺血時間（cold ischemic time，CIT）為 5.5～20.6 h，平均（11.9±3.8）h。
1.1.2 受體的一般資料 受體 46 例，均為成人受者，其中男 35 例，女 11 例；年齡 25.0～69.0 歲，平均（46.2±9.8）歲。術前終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分為（19.9±11.6）分。原發病為原發性肝癌 21 例，乙型肝炎后肝硬化失代償期 19 例，自身免疫性肝病 3 例，丙型肝炎相關性肝硬化失代償期 2 例，酒精性肝硬化 1 例。均為首次肝移植。
1.2 方法
1.2.1 DCD 肝移植流程 所有 DCD 肝移植于四川大學華西醫院肝移植中心進行。本地供體因外傷、腦血管意外或其他原因入我院 ICU，外地供肝由我院器官移植醫師取肝后送返本院。移植前家屬需在紅十字會人員見證下簽署相關同意書，在非器官移植醫師（如 ICU 醫師）主持下停止供者的生命支持措施。心跳停止的判斷標準為血壓及心率均變成零。撤除生命支持到心跳停止的時間間隔最多為 40 min。至少 2 名與器官移植手術無關的醫師在心跳停止后 2 min 做出心臟死亡的判斷。心臟死亡確定后按流程迅速進行器官切取、灌注及保存。移植器官修整同時，開始受體手術。
1.2.2 手術方式及術后免疫抑制治療 46 例肝移植均為經典非轉流術式，其中原位肝移植 25 例，改良背馱式肝移植 21 例。肝移植術后 7 d 每天使用多普勒超聲檢查肝臟血流，7 d 后每周檢查 1 次。術后前 7 d 使用低分子肝素皮下注射抗凝治療，術中、術后予以前列地爾擴血管。免疫抑制方案為：術中及術后第 4 天分別使用巴利昔單抗 20 mg/d，術后使用經典三聯免疫抑制方案：他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+激素。MMF 用量為 500 mg/次，2 次/d；FK506 為 1～2 mg/次，2 次/d；激素術后第 1 天給予 200 mg，每天遞減 40 mg，術后第 7 天改為口服 20 mg/d，根據病情調整。
1.2.3 結局指標 主要結局指標為 EAD。EAD 定義為滿足以下 1 個或多個條件：① 術后第 7 天 TB≥10 mg/dL；② 術后第 7 天國際標準化比值（international normalized ratio，INR）≥1.6；③ 術后 7 d 內 ALT 或者 AST>2 000 U/L。次要研究指標為：移植物生存率，即某一個時間點上，存活的移植物與總移植物數量的比值。移植物生存定義為自肝移植開始至移植物丟失或受體死亡的時間間隔。
1.2.4 分組 根據受體術后是否發生 EAD 將其分為 2 組，發生 EAD 的為 EAD 組，未發生 EAD 的為非 EAD 組。對兩組的人口統計學數據、MELD 評分、DWIT 及 CIT 等資料行基線比較。EAD 發生率為發生 EAD 的移植物與總移植物的數量之比。
1.2.5 隨訪 受體出院后前 6 個月每個月門診復診，檢查肝腎功能、血液常規、抗排斥藥物血藥濃度及肝臟多普勒超聲。若無異常，改為每 2 個月復診 1 次。對長期生存受體進行電話隨訪。隨訪為出院后每半年 1 次，對于長期生存時間超過 3 年的受體，改為 1 次/年。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。兩組數據的基線比較中，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用 t 檢驗或 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較使用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。對于有統計學意義的危險因素使用多因素 logistic 回歸分析確定 EAD 的獨立危險因素。同時，使用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC） 曲線確定臨界值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 受體的一般資料
截止到 2016 年 1 月，受體隨訪時間 5 ～ 35 個月，中位隨訪時間 22 個月。受體 EAD 發生率為 32.6%（15/46）。移植物的 6 個月及 1 年生存率分別為 88.9%、80.0%。
2.2 發生 EAD 的危險因素分析
46 例受體中，發生 EAD 15 例，未發生 EAD 31 例。將 EAD 組及非 EAD 組的供受體一般資料進行單因素分析后發現，EAD 組的 DWIT 明顯高于非 EAD 組[（17.6±4.7）、（12.7±6.2）min，P=0.009]，EAD 組的 CIT 也明顯高于非 EAD 組[（13.7±4.7）、（11.0±3.5）h，P=0.020）]。而供體的年齡、性別、身高、體質量、BMI、死亡原因、術前 AST、術前 ALT、術前 TB 等指標在兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；受體的年齡、性別、身高、體質量、MELD 評分及是否腫瘤患者等指標在兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
EAD 組與非 EAD 組供受體資料比較
將有統計學意義的危險因素指標 DWIT 及 CIT 進行 ROC 曲線分析可得出兩者臨界值為：DWIT=17.50 min[曲線下面積（area under the curve，AUC）=0.713，P=0.020]，CIT=9.85 h（AUC= 0.723，P=0.015）。見圖 1。將單因素分析有統計學意義的 DWIT、CIT 以及具有臨床價值的供體年齡及供體 BMI 納入多因素 logistic 回歸分析后得出：DWIT[比值比（odds ratio，OR）=1.340，95%置信區間（confidence interval，CI）（1.042，1.654），P=0.008]及 CIT[OR=1.396，95% CI（1.075，1.698），P=0.015]為 DCD 肝移植 EAD 的獨立危險因素。見表 2。
表2
EAD 多因素 logistic 回歸分析
圖1
DWIT 及 CIT 的 ROC 曲線
2.3 EAD 對移植物生存的影響
EAD 組與非 EAD 組 6 個月的移植物生存率分別為 85.7%和92.3%，差異無統計學意義（P=0.607）；1 年的移植物生存率分別為 71.4%和84.6%，差異無統計學意義（P=0.587）。
3 討論
我國 DCD 肝移植于 2011 年開始試點工作，同時中國人體器官捐獻委員會頒布了中國人體器官捐獻分類標準[5]，即中國三類。其中 C-Ⅱ 類作為國際標準化 DCD 供肝，在整個 DCD 供肝中占據著重要的地位。完善供肝的評估及選擇，對擴大供肝池，提高受者預后有極其重要的意義。
DCD 供肝之所以質量較差主要是因為 DCD 需要生命支持的停止和死亡的確認，這導致移植物經歷一個不定的 DWIT。較長的缺血時間會引起肝內細胞缺血缺氧，導致細胞損傷造成供肝功能障礙甚至原發性無功能[1-4]。除了熱缺血損傷之外，冷缺血損傷對供肝也有較大影響。有研究發現冷缺血損傷除了會加重熱缺血損傷所導致的功能障礙之外[6]，也會導致移植肝肝竇內皮細胞凋亡、Kupffer 細胞活化、細胞內鈣超載等病理變化[7]，加重移植物的損傷。因此，盡可能地控制 DWIT 及減少 CIT 能明顯地減少移植肝損傷以及改善受者預后。Mateo 等[8]通過對 1996 年—2003 年器官共享聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）數據的回顧性分析發現 DCD 供肝 DWIT≤30 min 和 CIT≤10 h 的移植物生存率可以達到同時期 DBD 供肝相同的效果，而對于 DWIT>30 min 或 CIT>10 h 的供肝，其移植物生存率明顯降低。于是他們根據 DWIT 及 CIT 定義了高危險度及低危險度的 DCD 供肝，用以區分不同的移植預后。同樣的，Lee 等[9]也做了類似研究。他們通過對 1996 年—2006 年 UNOS 數據中 874 例 DCD 肝移植進行分析后發現，供體年齡>45 歲、DWIT>15 min、CIT>10 h 是影響移植物生存的獨立危險因素，對于不存在以上危險因素的供肝，其移植物生存率能達到與 DBD 同樣的預后效果。EAD 作為評價早期移植物功能的重要指標，從提出到現在各大中心廣泛使用已有數年時間。Olthoff 等[10]已通過對美國多中心的 DCD 肝移植數據進行了驗證，EAD 與移植物的長期生存具有直接關系，同時，EAD 適用于早期評估移植質量，有利于積極干預改善預后，也對研究生物學指標對預后影響的相關性有重要意義。本中心通過對 EAD 的危險因素分析發現 DWIT≥17.50 min 或者 CIT≥9.85 h 會導致受體 EAD 的發生，但 EAD 的發生與長期的移植物生存率無明顯關系（P>0.05），這可能與本中心目前研究樣本量較小有關。
因 C-Ⅱ 類供肝的特殊性，體外膜肺氧合技術的使用受到限制。控制 DWIT 和減少 CIT 是提高移植物預后的關鍵。熱缺血時間的定義一直以來都存在爭議[10]，最常見的 DWIT 定義為生命支持的停止至器官的冷灌注的間隔時間[11-12]，本中心也沿用此定義。但這樣的定義就可能人為地延長了 DWIT。也有學者將熱缺血時間的計算定義為平均動脈壓低于 35～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[13-14]，但也存在著血壓正常卻因為停止機械通氣所導致的細胞缺氧，這一點也被 de Vera 等[12]證實。目前尚缺乏導致移植肝出現不可逆損傷的確切的血壓或血氧飽和度臨界值的研究。對可控型的 DCD 肝移植來講，盡可能地降低 DWIT 非常重要。對于 CIT 來講，目前研究發現造成較長的 CIT 的原因包括：外地來源供肝、修肝時間、受者植肝時間。外地來源供肝存在協調時間及交通時間的花費，這會明顯延長供肝的 CIT。合理的供肝分配制度及靈活的供肝分配系統有助于減少 CIT，國外已有關于不同肝移植中心交換供肝的報道[15]。修肝時間的控制則與醫院內部的手術流程是否順暢以及修肝醫師的手術操作有關，本中心肝移植開展多年，在這方面有著非常豐富的經驗，修肝時間均控制在 1 h 以內。受者植肝時間則與受體本身的情況相關，對于肥胖、有多次腹部手術史以及術前凝血功能較差的患者，其植肝時間相對較長，我們中心的經驗是在術前進行充分的評估，對各種可能出現的意外狀態做好準備，以盡量減少 CIT。除了在控制肝移植流程上可以減少 CIT 以外，新技術的出現也為控制缺血時間提供了新的方式。體外機械灌注技術能夠為肝臟持續提供氧氣和營養物質，排出代謝廢物，能改善器官保存期間的能量代謝狀態，一定程度上修復 DCD 供肝缺血損傷，同時也能非常好地控制 CIT[16]。機械灌注保存技術根據灌注溫度的不同包括：低溫（4℃）、亞低溫（15～20℃）、常溫（37℃），各種方式均有研究理論和實驗證據表明其優勢[17-19]。因目前本中心尚未開展機械灌注保存技術，還需進行進一步的研究論證其有效性。
總之，合理地使用 C-Ⅱ 類供肝 DCD 肝移植可擴大供肝來源，其受者近期療效良好。合理地控制 DWIT 和有效地減少 CIT 對提高供肝預后有著重要意義。
肝移植已成為治療終末期肝病唯一有效的方法，心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）供體是我國肝移植供體來源的一個非常重要的途徑。雖然目前國外大部分研究表明 DCD 肝移植較腦死亡器官捐獻（donation of brain death，DBD）肝移植有更差的預后[1-4]，但也有很多研究表明經過評估較好的 DCD 供肝也能取得和 DBD 相同的效果[3-4]。為此，本研究通過收集分析四川大學華西醫院肝臟外科/肝移植中心 DCD 肝移植供體及受體臨床資料來探究中國 Ⅱ 類（C-Ⅱ 類）DCD[5]肝移植術后早期移植物功能障礙（early allograft dysfunction，EAD）的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 供體的一般資料 回顧性分析 2012 年 3 月—2015 年 8 月四川大學華西醫院肝臟外科/肝移植中心開展的 46 例 C-Ⅱ 類 DCD 供體的一般資料。46 例供者中，男 33 例，女 13 例；年齡 4～64 歲，平均（31.2±17.1）歲；身高 100～180 cm，平均（155.5±20.2）cm；體質量 16～95 kg，平均（52.6±18.1）kg；體質量指數（body mass index，BMI）8.3～29.3 kg/m2，平均（20.7±4.1）kg/m2。術前最后一次血液學檢查指標顯示，天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）為（181.3±389.1）U/L，丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）為（114.2±287.3）U/L，總膽紅素（total bilirubin，TB）為（18.8±16.7 ）μmol/L。原發病為腦外傷 20 例，腦血管意外 8 例，腦部腫瘤 12 例，缺氧性腦病 6 例。供體重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）住院時間為 1～10 d，平均（2.9±1.8）d。本地 29 例，外地 17 例。供體的乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒等血清學檢查均為陰性。供肝熱缺血時間（donor warm ischemic time，DWIT）為 7.0～28.0 min，平均（14.3±6.2）min，冷缺血時間（cold ischemic time，CIT）為 5.5～20.6 h，平均（11.9±3.8）h。
1.1.2 受體的一般資料 受體 46 例，均為成人受者，其中男 35 例，女 11 例；年齡 25.0～69.0 歲，平均（46.2±9.8）歲。術前終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分為（19.9±11.6）分。原發病為原發性肝癌 21 例，乙型肝炎后肝硬化失代償期 19 例，自身免疫性肝病 3 例，丙型肝炎相關性肝硬化失代償期 2 例，酒精性肝硬化 1 例。均為首次肝移植。
1.2 方法
1.2.1 DCD 肝移植流程 所有 DCD 肝移植于四川大學華西醫院肝移植中心進行。本地供體因外傷、腦血管意外或其他原因入我院 ICU，外地供肝由我院器官移植醫師取肝后送返本院。移植前家屬需在紅十字會人員見證下簽署相關同意書，在非器官移植醫師（如 ICU 醫師）主持下停止供者的生命支持措施。心跳停止的判斷標準為血壓及心率均變成零。撤除生命支持到心跳停止的時間間隔最多為 40 min。至少 2 名與器官移植手術無關的醫師在心跳停止后 2 min 做出心臟死亡的判斷。心臟死亡確定后按流程迅速進行器官切取、灌注及保存。移植器官修整同時，開始受體手術。
1.2.2 手術方式及術后免疫抑制治療 46 例肝移植均為經典非轉流術式，其中原位肝移植 25 例，改良背馱式肝移植 21 例。肝移植術后 7 d 每天使用多普勒超聲檢查肝臟血流，7 d 后每周檢查 1 次。術后前 7 d 使用低分子肝素皮下注射抗凝治療，術中、術后予以前列地爾擴血管。免疫抑制方案為：術中及術后第 4 天分別使用巴利昔單抗 20 mg/d，術后使用經典三聯免疫抑制方案：他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+激素。MMF 用量為 500 mg/次，2 次/d；FK506 為 1～2 mg/次，2 次/d；激素術后第 1 天給予 200 mg，每天遞減 40 mg，術后第 7 天改為口服 20 mg/d，根據病情調整。
1.2.3 結局指標 主要結局指標為 EAD。EAD 定義為滿足以下 1 個或多個條件：① 術后第 7 天 TB≥10 mg/dL；② 術后第 7 天國際標準化比值（international normalized ratio，INR）≥1.6；③ 術后 7 d 內 ALT 或者 AST>2 000 U/L。次要研究指標為：移植物生存率，即某一個時間點上，存活的移植物與總移植物數量的比值。移植物生存定義為自肝移植開始至移植物丟失或受體死亡的時間間隔。
1.2.4 分組 根據受體術后是否發生 EAD 將其分為 2 組，發生 EAD 的為 EAD 組，未發生 EAD 的為非 EAD 組。對兩組的人口統計學數據、MELD 評分、DWIT 及 CIT 等資料行基線比較。EAD 發生率為發生 EAD 的移植物與總移植物的數量之比。
1.2.5 隨訪 受體出院后前 6 個月每個月門診復診，檢查肝腎功能、血液常規、抗排斥藥物血藥濃度及肝臟多普勒超聲。若無異常，改為每 2 個月復診 1 次。對長期生存受體進行電話隨訪。隨訪為出院后每半年 1 次，對于長期生存時間超過 3 年的受體，改為 1 次/年。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。兩組數據的基線比較中，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用 t 檢驗或 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較使用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。對于有統計學意義的危險因素使用多因素 logistic 回歸分析確定 EAD 的獨立危險因素。同時，使用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC） 曲線確定臨界值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 受體的一般資料
截止到 2016 年 1 月，受體隨訪時間 5 ～ 35 個月，中位隨訪時間 22 個月。受體 EAD 發生率為 32.6%（15/46）。移植物的 6 個月及 1 年生存率分別為 88.9%、80.0%。
2.2 發生 EAD 的危險因素分析
46 例受體中，發生 EAD 15 例，未發生 EAD 31 例。將 EAD 組及非 EAD 組的供受體一般資料進行單因素分析后發現，EAD 組的 DWIT 明顯高于非 EAD 組[（17.6±4.7）、（12.7±6.2）min，P=0.009]，EAD 組的 CIT 也明顯高于非 EAD 組[（13.7±4.7）、（11.0±3.5）h，P=0.020）]。而供體的年齡、性別、身高、體質量、BMI、死亡原因、術前 AST、術前 ALT、術前 TB 等指標在兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；受體的年齡、性別、身高、體質量、MELD 評分及是否腫瘤患者等指標在兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
EAD 組與非 EAD 組供受體資料比較
將有統計學意義的危險因素指標 DWIT 及 CIT 進行 ROC 曲線分析可得出兩者臨界值為：DWIT=17.50 min[曲線下面積（area under the curve，AUC）=0.713，P=0.020]，CIT=9.85 h（AUC= 0.723，P=0.015）。見圖 1。將單因素分析有統計學意義的 DWIT、CIT 以及具有臨床價值的供體年齡及供體 BMI 納入多因素 logistic 回歸分析后得出：DWIT[比值比（odds ratio，OR）=1.340，95%置信區間（confidence interval，CI）（1.042，1.654），P=0.008]及 CIT[OR=1.396，95% CI（1.075，1.698），P=0.015]為 DCD 肝移植 EAD 的獨立危險因素。見表 2。
表2
EAD 多因素 logistic 回歸分析
圖1
DWIT 及 CIT 的 ROC 曲線
2.3 EAD 對移植物生存的影響
EAD 組與非 EAD 組 6 個月的移植物生存率分別為 85.7%和92.3%，差異無統計學意義（P=0.607）；1 年的移植物生存率分別為 71.4%和84.6%，差異無統計學意義（P=0.587）。
3 討論
我國 DCD 肝移植于 2011 年開始試點工作，同時中國人體器官捐獻委員會頒布了中國人體器官捐獻分類標準[5]，即中國三類。其中 C-Ⅱ 類作為國際標準化 DCD 供肝，在整個 DCD 供肝中占據著重要的地位。完善供肝的評估及選擇，對擴大供肝池，提高受者預后有極其重要的意義。
DCD 供肝之所以質量較差主要是因為 DCD 需要生命支持的停止和死亡的確認，這導致移植物經歷一個不定的 DWIT。較長的缺血時間會引起肝內細胞缺血缺氧，導致細胞損傷造成供肝功能障礙甚至原發性無功能[1-4]。除了熱缺血損傷之外，冷缺血損傷對供肝也有較大影響。有研究發現冷缺血損傷除了會加重熱缺血損傷所導致的功能障礙之外[6]，也會導致移植肝肝竇內皮細胞凋亡、Kupffer 細胞活化、細胞內鈣超載等病理變化[7]，加重移植物的損傷。因此，盡可能地控制 DWIT 及減少 CIT 能明顯地減少移植肝損傷以及改善受者預后。Mateo 等[8]通過對 1996 年—2003 年器官共享聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）數據的回顧性分析發現 DCD 供肝 DWIT≤30 min 和 CIT≤10 h 的移植物生存率可以達到同時期 DBD 供肝相同的效果，而對于 DWIT>30 min 或 CIT>10 h 的供肝，其移植物生存率明顯降低。于是他們根據 DWIT 及 CIT 定義了高危險度及低危險度的 DCD 供肝，用以區分不同的移植預后。同樣的，Lee 等[9]也做了類似研究。他們通過對 1996 年—2006 年 UNOS 數據中 874 例 DCD 肝移植進行分析后發現，供體年齡>45 歲、DWIT>15 min、CIT>10 h 是影響移植物生存的獨立危險因素，對于不存在以上危險因素的供肝，其移植物生存率能達到與 DBD 同樣的預后效果。EAD 作為評價早期移植物功能的重要指標，從提出到現在各大中心廣泛使用已有數年時間。Olthoff 等[10]已通過對美國多中心的 DCD 肝移植數據進行了驗證，EAD 與移植物的長期生存具有直接關系，同時，EAD 適用于早期評估移植質量，有利于積極干預改善預后，也對研究生物學指標對預后影響的相關性有重要意義。本中心通過對 EAD 的危險因素分析發現 DWIT≥17.50 min 或者 CIT≥9.85 h 會導致受體 EAD 的發生，但 EAD 的發生與長期的移植物生存率無明顯關系（P>0.05），這可能與本中心目前研究樣本量較小有關。
因 C-Ⅱ 類供肝的特殊性，體外膜肺氧合技術的使用受到限制。控制 DWIT 和減少 CIT 是提高移植物預后的關鍵。熱缺血時間的定義一直以來都存在爭議[10]，最常見的 DWIT 定義為生命支持的停止至器官的冷灌注的間隔時間[11-12]，本中心也沿用此定義。但這樣的定義就可能人為地延長了 DWIT。也有學者將熱缺血時間的計算定義為平均動脈壓低于 35～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[13-14]，但也存在著血壓正常卻因為停止機械通氣所導致的細胞缺氧，這一點也被 de Vera 等[12]證實。目前尚缺乏導致移植肝出現不可逆損傷的確切的血壓或血氧飽和度臨界值的研究。對可控型的 DCD 肝移植來講，盡可能地降低 DWIT 非常重要。對于 CIT 來講，目前研究發現造成較長的 CIT 的原因包括：外地來源供肝、修肝時間、受者植肝時間。外地來源供肝存在協調時間及交通時間的花費，這會明顯延長供肝的 CIT。合理的供肝分配制度及靈活的供肝分配系統有助于減少 CIT，國外已有關于不同肝移植中心交換供肝的報道[15]。修肝時間的控制則與醫院內部的手術流程是否順暢以及修肝醫師的手術操作有關，本中心肝移植開展多年，在這方面有著非常豐富的經驗，修肝時間均控制在 1 h 以內。受者植肝時間則與受體本身的情況相關，對于肥胖、有多次腹部手術史以及術前凝血功能較差的患者，其植肝時間相對較長，我們中心的經驗是在術前進行充分的評估，對各種可能出現的意外狀態做好準備，以盡量減少 CIT。除了在控制肝移植流程上可以減少 CIT 以外，新技術的出現也為控制缺血時間提供了新的方式。體外機械灌注技術能夠為肝臟持續提供氧氣和營養物質，排出代謝廢物，能改善器官保存期間的能量代謝狀態，一定程度上修復 DCD 供肝缺血損傷，同時也能非常好地控制 CIT[16]。機械灌注保存技術根據灌注溫度的不同包括：低溫（4℃）、亞低溫（15～20℃）、常溫（37℃），各種方式均有研究理論和實驗證據表明其優勢[17-19]。因目前本中心尚未開展機械灌注保存技術，還需進行進一步的研究論證其有效性。
總之，合理地使用 C-Ⅱ 類供肝 DCD 肝移植可擴大供肝來源，其受者近期療效良好。合理地控制 DWIT 和有效地減少 CIT 對提高供肝預后有著重要意義。
