引用本文： 李金貴, 李肖. 經頸內靜脈建立肝外門腔分流道的可行性研究. 華西醫學, 2017, 32(7): 980-983. doi: 10.7507/1002-0179.201704047 復制
肝硬化門靜脈高壓并發癥包括頑固性腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等。肝硬化患者一旦形成頑固性腹水，1 年生存率為 31.6%，預后較差[1]。食管胃底靜脈曲張破裂出血也是影響肝硬化患者生存質量及生存時間的主要因素之一[2]。美國肝病研究學會[3]、歐洲肝病研究學會等[4-5]推薦經頸內靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystem shunt，TIPS）作為頑固性腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血二級預防的治療方案，尤其近年來隨著覆膜支架的應用，TIPS 分流道長期通暢率已顯著提高。研究表明食管胃底靜脈曲張破裂出血后早期行 TIPS 術可降低患者病死率[6]。TIPS 是在肝內建立門靜脈與肝靜脈之間的分流道，當出現肝內解剖結構異常時，可能導致無法行 TIPS 手術或 TIPS 手術失敗。肝內解剖結構異常包括：肝臟體積明顯縮小，肝臟硬度增加；大肝癌存在于穿刺路徑中；嚴重的多囊肝；肝內膽管擴張；肝內門靜脈、肝靜脈閉塞或嚴重狹窄等[3, 7]。而作為另一種治療門靜脈高壓的介入手術，直接肝內門腔分流術（direct intrahepatic portosystem shunt，DIPS）同樣為肝內門腔分流[8]，亦無法用于上述情況。
在下腔靜脈與肝外門靜脈主干之間建立肝外門腔分流道，則不受肝內解剖結構影響。有研究曾嘗試建立肝外門腔分流道，因其使用自制支架且采用血管內超聲引導，其術中分流道對比劑外溢發生率達 66.7%（4/6）[9]。本實驗旨在探索在X射線引導下，以 Fluency 覆膜支架（美國 BARD 公司）在下腔靜脈與肝外門靜脈主干之間建立肝外門腔分流道的可行性及安全性。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 實驗動物及設備
實驗動物：健康家豬 6 頭，雌雄各半，3～4 月齡，體質量 45～50 kg，平均（47.5±2.5）kg，由四川大學華西基礎動物實驗房提供。實驗設備：MayLab 90 彩色多普勒超聲診斷儀（意大利 Esaote 公司）；Dyn CT（Arits Zeegosan Ⅲ，德國 Siemens 公司）；X 線成像系統（UNIQ Clarity FD10，荷蘭 Philips 公司）。
1.2 研究方法
1.2.1 靶導管置入 實驗豬禁食禁飲 24 h，經耳緣靜脈注射 3% 戊巴比妥鈉（商品名：Nembutal），劑量 1 mL/kg 體質量，肌肉注射 25% 頭孢曲松鈉 2 g（商品名：英派琦）。取仰臥位，頸部及肝區備皮，5% 聚維酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒，常規鋪巾。超聲引導下，以 22 G Ghiba 套管針（美國 COOK 公司）經皮穿刺肝內門靜脈分支，拔出針芯，在 X 射線引導下，將 0.018 英寸導絲送入門靜脈主干，退出外套管，沿導絲送入 5F 外鞘，交換 Amplatz 硬導絲（美國 Boston Scientific 公司），沿 Amplatz 硬導絲置入 5F 豬尾導管（美國 COOK 公司）至門靜脈主干作靶導管，測量門靜脈壓力并行正、側位門靜脈造影（圖 1a、1b）。經導管注射 5 000 U 低分子肝素鈣（商品名：賽博利）。
圖1
門靜脈及分流道造影
1.2.2 建立分流道 超聲引導下，經右側頸內靜脈置入 RUPS-100 穿刺系統（美國 COOK 公司）至下腔靜脈。在 X 射線引導下，對準門靜脈主干內靶導管進行穿刺，拔出針芯，經導管抽出靜脈血后，手推碘海醇注射液（商品名：歐乃派克）以確認成功穿刺門靜脈主干。沿導管置入 Amplatz 硬導絲至脾靜脈，拔出穿刺套件，沿 Amplatz 硬導絲置入 6 mm×8 cm Fluency 覆膜支架（美國 BARD 公司），釋放支架后交換球囊擴張導管（美國 COOK 公司），擴張分流道后，拔出球囊導管，沿 Amplatz 硬導絲置入 5F 豬尾導管（美國 COOK 公司）至門靜脈，行分流道造影（圖 1c），測量門靜脈及下腔靜脈壓力。術畢拔出導管，于頸內靜脈及經皮經肝穿刺處壓迫 20 min。
1.2.3 隨訪 術后 3、14 d 行全腹增強 CT，評估分流道通暢情況及腹腔出血情況。隨訪終點：實驗豬死亡、分流道閉塞或嚴重狹窄（≥75%）。隨訪結束時，以 3% 戊巴比妥 3 mL/kg 體質量于耳緣靜脈注射處死實驗豬，尸檢評估分流道位置及腹腔出血情況。
2 結果
6 頭健康家豬均成功建立肝外門腔分流道，均一次穿刺成功且術中分流道造影均無對比劑外溢，手術時間平均（1.75±0.25）h，1 頭于手術當天死于麻醉過量。術后 3 d 行全腹增強 CT 隨訪：2 頭分流道失效（1 頭分流道閉塞，1 頭狹窄 80%），均無腹腔出血；另 3 頭于術后 2 周行全腹增強 CT 隨訪：分流道均閉塞。6 頭健康家豬尸檢證實分流道均位于肝外且無腹腔出血。分流道閉塞原因均為支架內血栓形成。其具體肝外門腔分流術（transjugular extrahepatic portacaval shunt，TEPS）手術及隨訪數據見表 1。
表1
TEPS 手術及隨訪數據
3 討論
3.1 TEPS 的意義
肝硬化門靜脈高壓的主要并發癥包括食管胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水形成。研究表明，約 50% 的肝硬化患者會形成食管胃底曲張靜脈[10]，食管胃底靜脈曲張破裂出血的住院病死率達 14.5%[11]。肝硬化患者形成肝腹水后，1 年生存率為 85%，5 年生存率為 56.6%[1]，而一旦形成頑固性腹水，其中位生存期只有 6 個月[12]。肝內門腔分流術（TIPS、DIPS）作為門靜脈高壓癥的介入治療方式，其較外科分流手術而言具有微創的特點，較內科治療而言具有更低的再出血率[13]及更好的腹水控制水平[14]，因此在門靜脈高壓并發癥的治療中得到越來越廣泛的應用；但同時其也受肝內解剖結構的影響，當肝內解剖結構異常時，可能無法施行或嘗試失敗。而本實驗所探索的 TEPS 則可作為替代方案。
3.2 安全性
下腔靜脈及肝外門靜脈主干均裸露于腹腔中，周圍無肝實質組織包裹，因此通常認為在肝外穿刺下腔靜脈及門靜脈主干可能會導致腹腔大出血。本實驗尸檢時發現，血管壁與支架的聚四氟乙烯膜貼合緊密，故以覆膜支架建立肝外分流道，不會導致腹腔出血。Wallace 等[9]使用自制支架建立肝外門腔分流道，出現分流道對比劑外溢，隨后用 Walgraft 覆膜支架補救，而使用 Walgraft 覆膜支架的 4 例，術中及術后隨訪均無腹腔出血。Petersen[15] 行 DIPS 術時，有 2 例誤穿肝外門靜脈，予覆膜支架建立分流道后，造影顯示無對比劑外溢，至隨訪結束，無腹腔出血。以上研究結果與本實驗一致。由于本實驗隨訪時間短，因此分流道的長期安全性仍需進一步驗證，尤其是潛在的支架移位風險。
3.3 通暢性
本實驗采用健康豬，而非肝硬化門靜脈高壓模型豬，因此建立肝外分流道后，門靜脈與下腔靜脈間未形成有效的壓力差，分流道內血液流動緩慢，可能是導致短期內全部分流道閉塞的主要原因。同時，血管內介入操作使血液處于高凝狀態，術后未抗凝及抗血小板治療，也增加了分流道內血栓形成風險。
3.4 X 射線引導
血管內超聲提供的是垂直于外翹長軸的橫斷面影像，受限于此，整個穿刺路徑的可視化是不可能的[16]。聯合矢狀面超聲影像使得整個穿刺路徑可視化成為可能，但穿刺靶點、穿刺針、超聲聲束三者必須保持在同一平面并且嚴格對齊[15]。同時穿刺者與血管內超聲操作者非同一人，二者需密切配合，才能提供實時引導圖像，亦增加操作難度。故 Wallace 等[9]從下腔靜脈穿刺門靜脈主干平均需穿刺 1.7 針（1～4 針）。Petersen[15]以血管內超聲引導行 DIPS 術時，平均需 1.6 針（1～4 針）。因下腔靜脈與門靜脈主干裸露于肝外，如不能一針穿刺到位，則裸露的血管壁會存留多余的穿刺針孔，而多余的穿刺針孔無覆膜支架填補，因此可能增加腹腔出血的風險。本實驗 6 頭健康豬在 X 射線引導下均一次穿刺成功。采用 X 射線引導的優勢在于：首先可實時正位、側位、斜位等多角度顯示穿刺針及門靜脈主干內靶導管位置，可充分評估穿刺針是否對準靶導管后再行穿刺；其次不同于血管內超聲，X 射線引導時無需助手協同，1 人即可完成所有操作。因此一次穿刺到位的成功率優于血管內超聲引導。
綜上所述，X 射線引導下，經頸內靜脈路徑，從下腔靜脈穿刺門靜脈主干，并以覆膜支架建立肝外分流道是可行和安全的。TEPS 可作為無法行肝內門腔分流或肝內門腔分流失敗的替代方案。但本實驗樣本量小，且未使用門靜脈高壓模型豬，因此其通暢性及長期安全性仍需要進一步研究。
肝硬化門靜脈高壓并發癥包括頑固性腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等。肝硬化患者一旦形成頑固性腹水，1 年生存率為 31.6%，預后較差[1]。食管胃底靜脈曲張破裂出血也是影響肝硬化患者生存質量及生存時間的主要因素之一[2]。美國肝病研究學會[3]、歐洲肝病研究學會等[4-5]推薦經頸內靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystem shunt，TIPS）作為頑固性腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血二級預防的治療方案，尤其近年來隨著覆膜支架的應用，TIPS 分流道長期通暢率已顯著提高。研究表明食管胃底靜脈曲張破裂出血后早期行 TIPS 術可降低患者病死率[6]。TIPS 是在肝內建立門靜脈與肝靜脈之間的分流道，當出現肝內解剖結構異常時，可能導致無法行 TIPS 手術或 TIPS 手術失敗。肝內解剖結構異常包括：肝臟體積明顯縮小，肝臟硬度增加；大肝癌存在于穿刺路徑中；嚴重的多囊肝；肝內膽管擴張；肝內門靜脈、肝靜脈閉塞或嚴重狹窄等[3, 7]。而作為另一種治療門靜脈高壓的介入手術，直接肝內門腔分流術（direct intrahepatic portosystem shunt，DIPS）同樣為肝內門腔分流[8]，亦無法用于上述情況。
在下腔靜脈與肝外門靜脈主干之間建立肝外門腔分流道，則不受肝內解剖結構影響。有研究曾嘗試建立肝外門腔分流道，因其使用自制支架且采用血管內超聲引導，其術中分流道對比劑外溢發生率達 66.7%（4/6）[9]。本實驗旨在探索在X射線引導下，以 Fluency 覆膜支架（美國 BARD 公司）在下腔靜脈與肝外門靜脈主干之間建立肝外門腔分流道的可行性及安全性。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 實驗動物及設備
實驗動物：健康家豬 6 頭，雌雄各半，3～4 月齡，體質量 45～50 kg，平均（47.5±2.5）kg，由四川大學華西基礎動物實驗房提供。實驗設備：MayLab 90 彩色多普勒超聲診斷儀（意大利 Esaote 公司）；Dyn CT（Arits Zeegosan Ⅲ，德國 Siemens 公司）；X 線成像系統（UNIQ Clarity FD10，荷蘭 Philips 公司）。
1.2 研究方法
1.2.1 靶導管置入 實驗豬禁食禁飲 24 h，經耳緣靜脈注射 3% 戊巴比妥鈉（商品名：Nembutal），劑量 1 mL/kg 體質量，肌肉注射 25% 頭孢曲松鈉 2 g（商品名：英派琦）。取仰臥位，頸部及肝區備皮，5% 聚維酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒，常規鋪巾。超聲引導下，以 22 G Ghiba 套管針（美國 COOK 公司）經皮穿刺肝內門靜脈分支，拔出針芯，在 X 射線引導下，將 0.018 英寸導絲送入門靜脈主干，退出外套管，沿導絲送入 5F 外鞘，交換 Amplatz 硬導絲（美國 Boston Scientific 公司），沿 Amplatz 硬導絲置入 5F 豬尾導管（美國 COOK 公司）至門靜脈主干作靶導管，測量門靜脈壓力并行正、側位門靜脈造影（圖 1a、1b）。經導管注射 5 000 U 低分子肝素鈣（商品名：賽博利）。
圖1
門靜脈及分流道造影
1.2.2 建立分流道 超聲引導下，經右側頸內靜脈置入 RUPS-100 穿刺系統（美國 COOK 公司）至下腔靜脈。在 X 射線引導下，對準門靜脈主干內靶導管進行穿刺，拔出針芯，經導管抽出靜脈血后，手推碘海醇注射液（商品名：歐乃派克）以確認成功穿刺門靜脈主干。沿導管置入 Amplatz 硬導絲至脾靜脈，拔出穿刺套件，沿 Amplatz 硬導絲置入 6 mm×8 cm Fluency 覆膜支架（美國 BARD 公司），釋放支架后交換球囊擴張導管（美國 COOK 公司），擴張分流道后，拔出球囊導管，沿 Amplatz 硬導絲置入 5F 豬尾導管（美國 COOK 公司）至門靜脈，行分流道造影（圖 1c），測量門靜脈及下腔靜脈壓力。術畢拔出導管，于頸內靜脈及經皮經肝穿刺處壓迫 20 min。
1.2.3 隨訪 術后 3、14 d 行全腹增強 CT，評估分流道通暢情況及腹腔出血情況。隨訪終點：實驗豬死亡、分流道閉塞或嚴重狹窄（≥75%）。隨訪結束時，以 3% 戊巴比妥 3 mL/kg 體質量于耳緣靜脈注射處死實驗豬，尸檢評估分流道位置及腹腔出血情況。
2 結果
6 頭健康家豬均成功建立肝外門腔分流道，均一次穿刺成功且術中分流道造影均無對比劑外溢，手術時間平均（1.75±0.25）h，1 頭于手術當天死于麻醉過量。術后 3 d 行全腹增強 CT 隨訪：2 頭分流道失效（1 頭分流道閉塞，1 頭狹窄 80%），均無腹腔出血；另 3 頭于術后 2 周行全腹增強 CT 隨訪：分流道均閉塞。6 頭健康家豬尸檢證實分流道均位于肝外且無腹腔出血。分流道閉塞原因均為支架內血栓形成。其具體肝外門腔分流術（transjugular extrahepatic portacaval shunt，TEPS）手術及隨訪數據見表 1。
表1
TEPS 手術及隨訪數據
3 討論
3.1 TEPS 的意義
肝硬化門靜脈高壓的主要并發癥包括食管胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水形成。研究表明，約 50% 的肝硬化患者會形成食管胃底曲張靜脈[10]，食管胃底靜脈曲張破裂出血的住院病死率達 14.5%[11]。肝硬化患者形成肝腹水后，1 年生存率為 85%，5 年生存率為 56.6%[1]，而一旦形成頑固性腹水，其中位生存期只有 6 個月[12]。肝內門腔分流術（TIPS、DIPS）作為門靜脈高壓癥的介入治療方式，其較外科分流手術而言具有微創的特點，較內科治療而言具有更低的再出血率[13]及更好的腹水控制水平[14]，因此在門靜脈高壓并發癥的治療中得到越來越廣泛的應用；但同時其也受肝內解剖結構的影響，當肝內解剖結構異常時，可能無法施行或嘗試失敗。而本實驗所探索的 TEPS 則可作為替代方案。
3.2 安全性
下腔靜脈及肝外門靜脈主干均裸露于腹腔中，周圍無肝實質組織包裹，因此通常認為在肝外穿刺下腔靜脈及門靜脈主干可能會導致腹腔大出血。本實驗尸檢時發現，血管壁與支架的聚四氟乙烯膜貼合緊密，故以覆膜支架建立肝外分流道，不會導致腹腔出血。Wallace 等[9]使用自制支架建立肝外門腔分流道，出現分流道對比劑外溢，隨后用 Walgraft 覆膜支架補救，而使用 Walgraft 覆膜支架的 4 例，術中及術后隨訪均無腹腔出血。Petersen[15] 行 DIPS 術時，有 2 例誤穿肝外門靜脈，予覆膜支架建立分流道后，造影顯示無對比劑外溢，至隨訪結束，無腹腔出血。以上研究結果與本實驗一致。由于本實驗隨訪時間短，因此分流道的長期安全性仍需進一步驗證，尤其是潛在的支架移位風險。
3.3 通暢性
本實驗采用健康豬，而非肝硬化門靜脈高壓模型豬，因此建立肝外分流道后，門靜脈與下腔靜脈間未形成有效的壓力差，分流道內血液流動緩慢，可能是導致短期內全部分流道閉塞的主要原因。同時，血管內介入操作使血液處于高凝狀態，術后未抗凝及抗血小板治療，也增加了分流道內血栓形成風險。
3.4 X 射線引導
血管內超聲提供的是垂直于外翹長軸的橫斷面影像，受限于此，整個穿刺路徑的可視化是不可能的[16]。聯合矢狀面超聲影像使得整個穿刺路徑可視化成為可能，但穿刺靶點、穿刺針、超聲聲束三者必須保持在同一平面并且嚴格對齊[15]。同時穿刺者與血管內超聲操作者非同一人，二者需密切配合，才能提供實時引導圖像，亦增加操作難度。故 Wallace 等[9]從下腔靜脈穿刺門靜脈主干平均需穿刺 1.7 針（1～4 針）。Petersen[15]以血管內超聲引導行 DIPS 術時，平均需 1.6 針（1～4 針）。因下腔靜脈與門靜脈主干裸露于肝外，如不能一針穿刺到位，則裸露的血管壁會存留多余的穿刺針孔，而多余的穿刺針孔無覆膜支架填補，因此可能增加腹腔出血的風險。本實驗 6 頭健康豬在 X 射線引導下均一次穿刺成功。采用 X 射線引導的優勢在于：首先可實時正位、側位、斜位等多角度顯示穿刺針及門靜脈主干內靶導管位置，可充分評估穿刺針是否對準靶導管后再行穿刺；其次不同于血管內超聲，X 射線引導時無需助手協同，1 人即可完成所有操作。因此一次穿刺到位的成功率優于血管內超聲引導。
綜上所述，X 射線引導下，經頸內靜脈路徑，從下腔靜脈穿刺門靜脈主干，并以覆膜支架建立肝外分流道是可行和安全的。TEPS 可作為無法行肝內門腔分流或肝內門腔分流失敗的替代方案。但本實驗樣本量小，且未使用門靜脈高壓模型豬，因此其通暢性及長期安全性仍需要進一步研究。
