引用本文： 劉洋. 后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻. 華西醫學, 2017, 32(6): 862-866. doi: 10.7507/1002-0179.201603058 復制
腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是導致腎臟積水、腎功能損害的常見病因，多屬于先天性疾病。常見病因：腎盂輸尿管連接處狹窄、高位入口輸尿管、迷走血管或纖維束帶壓迫腎盂輸尿管連接部等[1]。UPJO 患者的治療目的是解除腎盂出口梗阻，維持或改善腎功能。手術是治療 UPJO 的主要方法，最早 Andersen 等[2]提出的開放離斷式腎盂成形術，是治療 UPJO 的“金標準”[3]。近年，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科快速應用，后腹腔鏡下腎盂成形術逐漸成為外科手術治療的發展趨勢。2010 年 11 月—2015 年 9 月，我們對UPJO 患者采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 11 月—2015 年 9 月我院泌尿外科收治的 28 例 UPJO 患者采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療。納入標準：① 中、重度腎積水；② 腎功能不全或腎功能進行性減退。排除標準：① 無明顯臨床癥狀，影像學檢查顯示腎臟輕度積水，患側腎臟功能輕度下降；② 結石、腫瘤原因引起的腎積水。28 例患者中，男 21 例，女 7 例；年齡 11～56 歲，平均 32 歲；左側 UPJO 17 例，右側 UPJO 11 例；病程 3～9 個月。27 例因患側腰部脹痛就診，其中 3 例伴有反復尿路感染病史，2 例可觸及腰腹部包塊；1 例為體檢時發現。28 例超聲顯像檢查均顯示不同程度腎盂擴張積水。均行靜脈腎盂造影檢查，其中 2 例 5 min 內患腎顯影見腎盂腎盞輕度擴張，腎盞杯口尚銳利者，輸尿管未見擴張；15 例 6～30 min 顯影見腎盂腎盞擴張，杯口消失呈圓鈍狀；8 例 36～120 min 顯影見腎盂腎盞明顯擴張，腎影增大，腎皮質變薄；3 例 120 min 后顯影淺淡或未顯影，對其行患側逆行腎盂插管造影或 MRI 檢查提示 UPJO。腎動態顯像示患側腎臟腎小球濾過率（glomerular iltration rate，GFR）為（24.76±13.65）mL/min。所有患者術前均確診為 UPJO。
1.2 手術方法
患者均采用全身麻醉，取健側臥位，腋中線髂嵴上 2 cm 做長 10 mm 的切口，手指鈍性分離建立后腹膜間隙，于腋前線、腋中線、腋后線肋緣下分別置入 5、5、10 mm 穿刺套管，建立氣腹，壓力為 13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。清理腹膜外脂肪，縱行分開腎周筋膜，先暴露腎下極，鈍性和銳性結合分離腎下極內側，暴露腎盂及輸尿管上段 5 cm，確認狹窄部位。完全游離輸尿管上段和擴張的腎盂，先排空腎盂內尿液，將腎盂輕輕拉緊，確定腎盂切除范圍，保留腎盂的最低位于腎下極水平，一般切至距腎門約 2 cm 處，從腎盂下極向上弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂口呈喇叭狀，盡量切除擴大的腎盂（切除多少以修復腎盂時能無張力縫合為宜），距腎盂上極 1/3 暫不離斷。提起切下的腎盂瓣下角，在腎盂瓣下緣縱行剪開輸尿管并越過狹窄段 1～2 cm，并將輸尿管向腎盂牽拉比對，以確保吻合口低張力，用 4-0 可吸收線將腎盂最低點與剖開的輸尿管最低點縫合 1 針，以保持腎盂輸尿管的連續性，再完成腎盂輸尿管的裁剪并徹底離斷，將輸尿管頂點縫合于腎盂開口，間斷縫合腎盂輸尿管后壁，經腋中線處穿刺套管置入去除尖端的輸尿管導管并放置于吻合口，在輸尿管導管引導下放置超滑導絲至輸尿管內，在超滑導絲的引導下置入雙 J 管，抽去導絲。從尿管灌注亞甲藍，吻合口見反流藍色液體后證實到位，將上端放入腎盂，再用 4-0 可吸收線連續縫合吻合口前壁。吻合后檢查吻合口無漏尿、無張力。降低氣腹壓，確認術野無活動性出血，腹膜后置乳膠引流管 1 根，關閉切口。術后引流管留置 3～5 d，引流液<10 mL/d 后拔除，保留尿管 5～7 d，留置雙 J 管 4～6 周后經膀胱鏡取出。
1.3 觀察指標
隨訪 3～24 個月，觀察拔除雙 J 管后患者的腰痛、腹部包塊、泌尿系統感染癥狀及腎積水情況。術后 3 個月復查超聲、靜脈腎盂造影和腎動態顯像。有患側腰部不適者，6 個月后再次復查；如無特殊癥狀，1 年后再次復查。
2 結果
28 例患者的手術均獲得成功，無術中轉為開放手術的患者。手術時間為 90～240 min，平均 160 min；術中失血量 20～70 mL，平均 50 mL；術后住院時間 7～10 d，平均 7.8 d。圍手術期未發生明顯外科并發癥。隨訪 3～24 個月，拔除雙 J 管后腰痛減輕或消失，無腹部包塊、泌尿系統感染癥狀。術后超聲檢查提示患者腎積水均有不同程度的減輕，腎盂擴張積水消失 18 例，輕度 7 例，中度 3 例。術后 3 個月靜脈腎盂造影檢查顯影良好，術前顯影延遲患者顯影時間提前。腎動態顯像示患腎術后放射性攝取及功能較術前增加，GFR 為（36.51±10.73）mL/min。
3 討論
3.1 手術時機的選擇
UPJO 的治療仍有爭議，Kinn 等[4]報告輕度腎積水患者術后分腎功能改善不明顯，只由 40.8% 提高到 47.1%。Heinlen 等[5]回顧性分析 243 例 UPJO 患者提示患側腎功能 GFR>40 mL/min 的患者可以暫時保守治療。UPJO 的手術適應證：反復出現患側腰腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀；合并感染、出血、結石、繼發高血壓等并發癥；中、重度腎積水以及腎功能不全或腎功能進行性減退[6-7]。我們認為如無明顯臨床癥狀，超聲檢查示腎臟輕度積水，腎動態顯像檢查示患側腎功能 GFR>40 mL/min，可以 3～6 個月定期隨訪觀察，如無進展，可不予手術處理。
3.2 手術方式的選擇
UPJO 的治療方法多樣，包括開放手術及腔內手術，腔內手術根據徑路的不同主要可分為 3 類：經腹腔鏡手術，順行經皮腎鏡術，逆行經輸尿管鏡手術[8]。內腔鏡下順行及逆行性腎盂內切開術具有創傷小、重復性強等優點，但手術成功率僅為 76%～90%，低于開放離斷性腎盂成形術，尤其是腎盂輸尿管扭曲，迷走血管壓迫因素存在的情況下，其長期療效還有待觀察[9]，致使其應用受到限制。Janetschek 等[10]認為非離斷性腎盂整形術操作簡單，手術時間短，術后效果良好，但無法處理腎盂較大、狹窄較長的患者。不同病因的 UPJO 病理改變相似，病理特點是腎盂輸尿管連接段黏膜正常，肌層平滑肌細胞數量減少，大量膠原纖維介于平滑肌細胞之間，使平滑肌細胞互相分離，導致細胞間起搏傳導受阻，起搏細胞電活動在輸尿管平滑肌細胞間不能連續傳遞，蠕動波通過受阻，導致腎盂內尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統擴張并繼發腎損害[11-12]，單純手術解除外在因素常不能消除梗阻。治療上經典的開放離斷式腎盂成形術切除梗阻部位并切除多余的腎盂最為合理。開放離斷式腎盂成形術因其手術方法操作相對簡單，手術適應證廣、遠期效果好，是 UPJO 修復手術的金標準，長期隨訪手術成功率達 86%～99%，平均為 95%[13]，開放手術創傷大、切口長、術后恢復慢、住院時間長、切口感染和切口疝的發生率高。近年來隨著腹腔鏡手術在泌尿外科領域的廣泛應用以及操作技術的不斷成熟，國內外已使用腹腔鏡技術進行各種腎盂成形術，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術手術成功率及遠期療效與開放手術相當，總體成功率為 90%～99%，其創傷小、術后恢復快，適合各種類型的 UPJO 患者[14-15]。腹腔鏡下離斷式腎盂成形術逐漸代替開放手術，成為治療 UPJO 的新選擇。
3.3 腹腔鏡途徑的選擇
腹腔鏡下腎盂成形手術可經腹腔和腹膜后 2 種途徑，各有其優缺點。經腹腔途徑優點是可以獲得較大的操作空間和良好視野，解剖標志比較明顯，手術視野開闊，解剖結構清晰。缺點為術中有損傷腹腔臟器的風險，術后腸道并發癥較多，腸道功能恢復較慢，若發生漏尿增加了腹腔感染和腸粘連的風險。Rassweiler 等[16]根據大樣本腹腔鏡腎切除經驗，認為經腹腔途徑比經腹膜后途徑手術更具侵襲性，且腎盂位于腎血管后方，腎盂輸尿管顯露困難，影響手術操作，手術難度加大。后腹腔入路的優點是無須經過腹腔直接進入術區，對腹腔臟器影響小，內臟損傷概率低，更容易到達腎孟輸尿管連接部，容易處理異位血；腹膜外充氣時二氧化碳全身吸收比在腹腔內充氣時少；即使出現腎盂輸尿管吻合口漏也不會對腹腔造成干擾，延長引流管留置時間后可以解決。缺點為操作空間小，解剖標志少，解剖層次不如經腹腔入路清晰。但國內泌尿外科開展腹腔鏡手術初期大部分采用腹膜后途徑，積累了豐富的經驗，張旭等[17]認為后腹腔途徑雖然手術空間雖然較小，但只要積累一定后腹腔手術經驗，完全能滿足手術暴露和操作要求，可作為首選途徑。
3.4 手術經驗及體會
切除病變的腎盂輸尿管連接處，同時對擴大的腎盂進行準確的剪裁，重建新的漏斗狀的腎盂輸尿管的連接是腎盂成形術成功的關鍵。腎臟的游離范圍：輕度腎積水患者，腎臟不必完全游離，分離到近腎門部即可，可減少術后滲出，過多的游離引起不必要的滲血導致手術視野不清晰，重度積水腎皮質較薄患者可完全游離腎臟，以利于行腎臟折疊成形術，輸尿管上段無需過度游離，只要切除狹窄部位后能無張力吻合即可，不必過分游離，減少吻合口血供不足的概率，從而減少腎盂輸尿管吻合口漏的發生。本組患者游離至輸尿管上段約 5 cm，均能達到無張力吻合的要求。對于遇到腎迷走血管壓迫腎盂輸尿管連接，不要盲目離斷血管，必須先觀察其供血范圍。如迷走血管供血范圍很小，離斷該血管不會妨礙腎臟供血，同時可以解除 UPJO，離斷該血管解除壓迫后，給予利尿觀察腎盂輸尿管連接處功能，腎盂輸尿管連接部蠕動正常，連接部遠端有尿液充盈，無需行腎盂離斷吻合；如迷走血管供血范圍較大，則必須保留血管，通過粘連松解不能解除 UPJO，行離斷式腎盂成形。腎盂成形術要求解剖上足夠寬的吻合口，且吻合口無張力，吻合后達到密封效果，并將腎盂輸尿管連接做成漏斗狀，新形成的腎盂輸尿管連接居于腎盂最低位[18]。將腎盂輕輕拉緊，確定切除病變的腎盂范圍，從腎盂下極向上弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂口呈喇叭狀，盡量切除擴大的腎盂（切除多少以修復腎盂時能無張力縫合為宜），修剪過少則術后腎盂積水改善不明顯，修剪過多吻合口張力大，影響愈合或發生再狹窄，一般切至距腎門約 2 cm 處。另外，由于氣腹壓力的原因，鏡下腎盂擴張的程度明顯小于開放手術，腎盂裁剪時應考慮壓力因素對腎盂形態的影響，應相對多裁剪一些腎盂。手術應保證在無張力和不扭轉的條件下作腎盂輸尿管吻合，腹腔鏡下吻合時容易發生輸尿管扭曲，本組患者在修剪腎盂壁時距腎盂上極 1/3 暫不離斷，讓其保持連續性，提起切下的腎盂瓣下角，沿腎盂瓣下緣縱行剪開輸尿管并越過狹窄段 1～2 cm，并將輸尿管向腎盂牽拉比對，以確保吻合口無張力，用 4-0 可吸收縫線將腎盂瓣下角與輸尿管縱切最低處縫合，再完成腎盂輸尿管的裁剪并徹底離斷，在狹窄段遠端約 0.5 cm 處去除狹窄段輸尿管形成輸尿管尖端，切開和剪裁輸尿管時盡量一次性完成，斜面吻合可最大限度避免因吻合口再狹窄。將輸尿管頂點縫合于腎盂開口，間斷縫合腎盂輸尿管后壁后置入雙 J 管，再用 4-0 可吸收線連續縫合吻合口前壁。縫合遵循外進外出的原則，注意少縫黏膜，多縫肌層和外膜，吻合口對合平整，以利于吻合口愈合，吻合后檢查吻合口無漏尿、無張力。
3.5 雙 J 管的留置
雙 J 管對預防吻合口漏尿和狹窄有重要作用。放置雙 J 管有利于術后腎盂引流尿液，防止尿外滲，減少了尿漏的發生率，且可作為吻合口的支撐，防止吻合口輸尿管塌陷，減少再狹窄的可能性。放置方法有順行和逆行2種，術前逆行留置雙 J 管盡管降低了術中放置雙 J 管的難度，但出現了相應的問題[19]：腎盂早期的減壓增加了腎盂分離的難度；因雙 J 管的存在影響輸尿管的蠕動，影響對狹窄部位的判斷；術野中雙 J 管的存在影響手術操作，增加腎盂裁剪和腎盂輸尿管后壁縫合的困難。我們常采用術中順行留置雙 J 管，均獲成功，腎盂輸尿管后壁吻合完成后，經腋中線肋下處 5 mm 穿刺套管（該穿刺套管方向與輸尿管縱行方向一致，所以經該穿刺套管置入導絲及雙 J 管相對簡單）置入去除尖端的輸尿管導管并放置于吻合口，在輸尿管導管引導下放置超滑導絲至輸尿管內，在超滑導絲的引導下置入雙 J 管，自尿管灌注亞甲藍，吻合口見反流藍色液體后證實遠端置入至膀胱，再將雙 J 管上端送入腎盂。此方法放置雙 J 管簡單，操作時間短，輸尿管導管簡單易得，不需要額外的工具，放置雙 J 管時間為 3～5 min。術后重視防治膀胱尿液反流，放置雙 J 管后破壞了膀胱輸尿管抗反流機制，容易發生反流，排尿時可能產生腎盂內高壓而影響吻合口的愈合，甚至漏尿，可能增加上尿路感染的機會。術后一般要常規留置導尿管 5～7 d，以保證膀胱內低壓，避免術后早期尿液反流。拔尿管后避免膀胱高壓要定時排尿，有助于減少反流。關于雙 J 管留置時間，由于腎盂輸尿管肌細胞 4 周后恢復其連續性，腎盂的蠕動波才能傳至輸尿管，因此雙 J 管需要放置 4 周以上，但時間太長雙 J 管表面易形成結石，尿液的侵蝕使雙 J 管容易斷裂，本組常規放置 4～6 周，未見有結石形成，無雙 J 管斷裂及上移。
總之，后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術應遵循開放手術原則及技巧，準確的腎盂裁剪、腎盂最低位與輸尿管無扭轉無張力吻合以及重建新的漏斗狀的腎盂輸尿管連接是手術成功的關鍵。其成功率和遠期效果與開放手術相當，具有手術創傷小，術后臥床時間短、康復快，對體力勞動影響小，并發癥少等優點。但要求術者具有嫻熟的腹腔鏡基本技術和鏡下縫合、打結技術，隨著操作技術的不斷熟練，手術時間可明顯縮短，相對于開放成形術，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術具有明顯的優勢，將逐漸成為治療 UPJO 的首選方法。
腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是導致腎臟積水、腎功能損害的常見病因，多屬于先天性疾病。常見病因：腎盂輸尿管連接處狹窄、高位入口輸尿管、迷走血管或纖維束帶壓迫腎盂輸尿管連接部等[1]。UPJO 患者的治療目的是解除腎盂出口梗阻，維持或改善腎功能。手術是治療 UPJO 的主要方法，最早 Andersen 等[2]提出的開放離斷式腎盂成形術，是治療 UPJO 的“金標準”[3]。近年，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科快速應用，后腹腔鏡下腎盂成形術逐漸成為外科手術治療的發展趨勢。2010 年 11 月—2015 年 9 月，我們對UPJO 患者采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 11 月—2015 年 9 月我院泌尿外科收治的 28 例 UPJO 患者采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療。納入標準：① 中、重度腎積水；② 腎功能不全或腎功能進行性減退。排除標準：① 無明顯臨床癥狀，影像學檢查顯示腎臟輕度積水，患側腎臟功能輕度下降；② 結石、腫瘤原因引起的腎積水。28 例患者中，男 21 例，女 7 例；年齡 11～56 歲，平均 32 歲；左側 UPJO 17 例，右側 UPJO 11 例；病程 3～9 個月。27 例因患側腰部脹痛就診，其中 3 例伴有反復尿路感染病史，2 例可觸及腰腹部包塊；1 例為體檢時發現。28 例超聲顯像檢查均顯示不同程度腎盂擴張積水。均行靜脈腎盂造影檢查，其中 2 例 5 min 內患腎顯影見腎盂腎盞輕度擴張，腎盞杯口尚銳利者，輸尿管未見擴張；15 例 6～30 min 顯影見腎盂腎盞擴張，杯口消失呈圓鈍狀；8 例 36～120 min 顯影見腎盂腎盞明顯擴張，腎影增大，腎皮質變薄；3 例 120 min 后顯影淺淡或未顯影，對其行患側逆行腎盂插管造影或 MRI 檢查提示 UPJO。腎動態顯像示患側腎臟腎小球濾過率（glomerular iltration rate，GFR）為（24.76±13.65）mL/min。所有患者術前均確診為 UPJO。
1.2 手術方法
患者均采用全身麻醉，取健側臥位，腋中線髂嵴上 2 cm 做長 10 mm 的切口，手指鈍性分離建立后腹膜間隙，于腋前線、腋中線、腋后線肋緣下分別置入 5、5、10 mm 穿刺套管，建立氣腹，壓力為 13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。清理腹膜外脂肪，縱行分開腎周筋膜，先暴露腎下極，鈍性和銳性結合分離腎下極內側，暴露腎盂及輸尿管上段 5 cm，確認狹窄部位。完全游離輸尿管上段和擴張的腎盂，先排空腎盂內尿液，將腎盂輕輕拉緊，確定腎盂切除范圍，保留腎盂的最低位于腎下極水平，一般切至距腎門約 2 cm 處，從腎盂下極向上弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂口呈喇叭狀，盡量切除擴大的腎盂（切除多少以修復腎盂時能無張力縫合為宜），距腎盂上極 1/3 暫不離斷。提起切下的腎盂瓣下角，在腎盂瓣下緣縱行剪開輸尿管并越過狹窄段 1～2 cm，并將輸尿管向腎盂牽拉比對，以確保吻合口低張力，用 4-0 可吸收線將腎盂最低點與剖開的輸尿管最低點縫合 1 針，以保持腎盂輸尿管的連續性，再完成腎盂輸尿管的裁剪并徹底離斷，將輸尿管頂點縫合于腎盂開口，間斷縫合腎盂輸尿管后壁，經腋中線處穿刺套管置入去除尖端的輸尿管導管并放置于吻合口，在輸尿管導管引導下放置超滑導絲至輸尿管內，在超滑導絲的引導下置入雙 J 管，抽去導絲。從尿管灌注亞甲藍，吻合口見反流藍色液體后證實到位，將上端放入腎盂，再用 4-0 可吸收線連續縫合吻合口前壁。吻合后檢查吻合口無漏尿、無張力。降低氣腹壓，確認術野無活動性出血，腹膜后置乳膠引流管 1 根，關閉切口。術后引流管留置 3～5 d，引流液<10 mL/d 后拔除，保留尿管 5～7 d，留置雙 J 管 4～6 周后經膀胱鏡取出。
1.3 觀察指標
隨訪 3～24 個月，觀察拔除雙 J 管后患者的腰痛、腹部包塊、泌尿系統感染癥狀及腎積水情況。術后 3 個月復查超聲、靜脈腎盂造影和腎動態顯像。有患側腰部不適者，6 個月后再次復查；如無特殊癥狀，1 年后再次復查。
2 結果
28 例患者的手術均獲得成功，無術中轉為開放手術的患者。手術時間為 90～240 min，平均 160 min；術中失血量 20～70 mL，平均 50 mL；術后住院時間 7～10 d，平均 7.8 d。圍手術期未發生明顯外科并發癥。隨訪 3～24 個月，拔除雙 J 管后腰痛減輕或消失，無腹部包塊、泌尿系統感染癥狀。術后超聲檢查提示患者腎積水均有不同程度的減輕，腎盂擴張積水消失 18 例，輕度 7 例，中度 3 例。術后 3 個月靜脈腎盂造影檢查顯影良好，術前顯影延遲患者顯影時間提前。腎動態顯像示患腎術后放射性攝取及功能較術前增加，GFR 為（36.51±10.73）mL/min。
3 討論
3.1 手術時機的選擇
UPJO 的治療仍有爭議，Kinn 等[4]報告輕度腎積水患者術后分腎功能改善不明顯，只由 40.8% 提高到 47.1%。Heinlen 等[5]回顧性分析 243 例 UPJO 患者提示患側腎功能 GFR>40 mL/min 的患者可以暫時保守治療。UPJO 的手術適應證：反復出現患側腰腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀；合并感染、出血、結石、繼發高血壓等并發癥；中、重度腎積水以及腎功能不全或腎功能進行性減退[6-7]。我們認為如無明顯臨床癥狀，超聲檢查示腎臟輕度積水，腎動態顯像檢查示患側腎功能 GFR>40 mL/min，可以 3～6 個月定期隨訪觀察，如無進展，可不予手術處理。
3.2 手術方式的選擇
UPJO 的治療方法多樣，包括開放手術及腔內手術，腔內手術根據徑路的不同主要可分為 3 類：經腹腔鏡手術，順行經皮腎鏡術，逆行經輸尿管鏡手術[8]。內腔鏡下順行及逆行性腎盂內切開術具有創傷小、重復性強等優點，但手術成功率僅為 76%～90%，低于開放離斷性腎盂成形術，尤其是腎盂輸尿管扭曲，迷走血管壓迫因素存在的情況下，其長期療效還有待觀察[9]，致使其應用受到限制。Janetschek 等[10]認為非離斷性腎盂整形術操作簡單，手術時間短，術后效果良好，但無法處理腎盂較大、狹窄較長的患者。不同病因的 UPJO 病理改變相似，病理特點是腎盂輸尿管連接段黏膜正常，肌層平滑肌細胞數量減少，大量膠原纖維介于平滑肌細胞之間，使平滑肌細胞互相分離，導致細胞間起搏傳導受阻，起搏細胞電活動在輸尿管平滑肌細胞間不能連續傳遞，蠕動波通過受阻，導致腎盂內尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統擴張并繼發腎損害[11-12]，單純手術解除外在因素常不能消除梗阻。治療上經典的開放離斷式腎盂成形術切除梗阻部位并切除多余的腎盂最為合理。開放離斷式腎盂成形術因其手術方法操作相對簡單，手術適應證廣、遠期效果好，是 UPJO 修復手術的金標準，長期隨訪手術成功率達 86%～99%，平均為 95%[13]，開放手術創傷大、切口長、術后恢復慢、住院時間長、切口感染和切口疝的發生率高。近年來隨著腹腔鏡手術在泌尿外科領域的廣泛應用以及操作技術的不斷成熟，國內外已使用腹腔鏡技術進行各種腎盂成形術，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術手術成功率及遠期療效與開放手術相當，總體成功率為 90%～99%，其創傷小、術后恢復快，適合各種類型的 UPJO 患者[14-15]。腹腔鏡下離斷式腎盂成形術逐漸代替開放手術，成為治療 UPJO 的新選擇。
3.3 腹腔鏡途徑的選擇
腹腔鏡下腎盂成形手術可經腹腔和腹膜后 2 種途徑，各有其優缺點。經腹腔途徑優點是可以獲得較大的操作空間和良好視野，解剖標志比較明顯，手術視野開闊，解剖結構清晰。缺點為術中有損傷腹腔臟器的風險，術后腸道并發癥較多，腸道功能恢復較慢，若發生漏尿增加了腹腔感染和腸粘連的風險。Rassweiler 等[16]根據大樣本腹腔鏡腎切除經驗，認為經腹腔途徑比經腹膜后途徑手術更具侵襲性，且腎盂位于腎血管后方，腎盂輸尿管顯露困難，影響手術操作，手術難度加大。后腹腔入路的優點是無須經過腹腔直接進入術區，對腹腔臟器影響小，內臟損傷概率低，更容易到達腎孟輸尿管連接部，容易處理異位血；腹膜外充氣時二氧化碳全身吸收比在腹腔內充氣時少；即使出現腎盂輸尿管吻合口漏也不會對腹腔造成干擾，延長引流管留置時間后可以解決。缺點為操作空間小，解剖標志少，解剖層次不如經腹腔入路清晰。但國內泌尿外科開展腹腔鏡手術初期大部分采用腹膜后途徑，積累了豐富的經驗，張旭等[17]認為后腹腔途徑雖然手術空間雖然較小，但只要積累一定后腹腔手術經驗，完全能滿足手術暴露和操作要求，可作為首選途徑。
3.4 手術經驗及體會
切除病變的腎盂輸尿管連接處，同時對擴大的腎盂進行準確的剪裁，重建新的漏斗狀的腎盂輸尿管的連接是腎盂成形術成功的關鍵。腎臟的游離范圍：輕度腎積水患者，腎臟不必完全游離，分離到近腎門部即可，可減少術后滲出，過多的游離引起不必要的滲血導致手術視野不清晰，重度積水腎皮質較薄患者可完全游離腎臟，以利于行腎臟折疊成形術，輸尿管上段無需過度游離，只要切除狹窄部位后能無張力吻合即可，不必過分游離，減少吻合口血供不足的概率，從而減少腎盂輸尿管吻合口漏的發生。本組患者游離至輸尿管上段約 5 cm，均能達到無張力吻合的要求。對于遇到腎迷走血管壓迫腎盂輸尿管連接，不要盲目離斷血管，必須先觀察其供血范圍。如迷走血管供血范圍很小，離斷該血管不會妨礙腎臟供血，同時可以解除 UPJO，離斷該血管解除壓迫后，給予利尿觀察腎盂輸尿管連接處功能，腎盂輸尿管連接部蠕動正常，連接部遠端有尿液充盈，無需行腎盂離斷吻合；如迷走血管供血范圍較大，則必須保留血管，通過粘連松解不能解除 UPJO，行離斷式腎盂成形。腎盂成形術要求解剖上足夠寬的吻合口，且吻合口無張力，吻合后達到密封效果，并將腎盂輸尿管連接做成漏斗狀，新形成的腎盂輸尿管連接居于腎盂最低位[18]。將腎盂輕輕拉緊，確定切除病變的腎盂范圍，從腎盂下極向上弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂口呈喇叭狀，盡量切除擴大的腎盂（切除多少以修復腎盂時能無張力縫合為宜），修剪過少則術后腎盂積水改善不明顯，修剪過多吻合口張力大，影響愈合或發生再狹窄，一般切至距腎門約 2 cm 處。另外，由于氣腹壓力的原因，鏡下腎盂擴張的程度明顯小于開放手術，腎盂裁剪時應考慮壓力因素對腎盂形態的影響，應相對多裁剪一些腎盂。手術應保證在無張力和不扭轉的條件下作腎盂輸尿管吻合，腹腔鏡下吻合時容易發生輸尿管扭曲，本組患者在修剪腎盂壁時距腎盂上極 1/3 暫不離斷，讓其保持連續性，提起切下的腎盂瓣下角，沿腎盂瓣下緣縱行剪開輸尿管并越過狹窄段 1～2 cm，并將輸尿管向腎盂牽拉比對，以確保吻合口無張力，用 4-0 可吸收縫線將腎盂瓣下角與輸尿管縱切最低處縫合，再完成腎盂輸尿管的裁剪并徹底離斷，在狹窄段遠端約 0.5 cm 處去除狹窄段輸尿管形成輸尿管尖端，切開和剪裁輸尿管時盡量一次性完成，斜面吻合可最大限度避免因吻合口再狹窄。將輸尿管頂點縫合于腎盂開口，間斷縫合腎盂輸尿管后壁后置入雙 J 管，再用 4-0 可吸收線連續縫合吻合口前壁。縫合遵循外進外出的原則，注意少縫黏膜，多縫肌層和外膜，吻合口對合平整，以利于吻合口愈合，吻合后檢查吻合口無漏尿、無張力。
3.5 雙 J 管的留置
雙 J 管對預防吻合口漏尿和狹窄有重要作用。放置雙 J 管有利于術后腎盂引流尿液，防止尿外滲，減少了尿漏的發生率，且可作為吻合口的支撐，防止吻合口輸尿管塌陷，減少再狹窄的可能性。放置方法有順行和逆行2種，術前逆行留置雙 J 管盡管降低了術中放置雙 J 管的難度，但出現了相應的問題[19]：腎盂早期的減壓增加了腎盂分離的難度；因雙 J 管的存在影響輸尿管的蠕動，影響對狹窄部位的判斷；術野中雙 J 管的存在影響手術操作，增加腎盂裁剪和腎盂輸尿管后壁縫合的困難。我們常采用術中順行留置雙 J 管，均獲成功，腎盂輸尿管后壁吻合完成后，經腋中線肋下處 5 mm 穿刺套管（該穿刺套管方向與輸尿管縱行方向一致，所以經該穿刺套管置入導絲及雙 J 管相對簡單）置入去除尖端的輸尿管導管并放置于吻合口，在輸尿管導管引導下放置超滑導絲至輸尿管內，在超滑導絲的引導下置入雙 J 管，自尿管灌注亞甲藍，吻合口見反流藍色液體后證實遠端置入至膀胱，再將雙 J 管上端送入腎盂。此方法放置雙 J 管簡單，操作時間短，輸尿管導管簡單易得，不需要額外的工具，放置雙 J 管時間為 3～5 min。術后重視防治膀胱尿液反流，放置雙 J 管后破壞了膀胱輸尿管抗反流機制，容易發生反流，排尿時可能產生腎盂內高壓而影響吻合口的愈合，甚至漏尿，可能增加上尿路感染的機會。術后一般要常規留置導尿管 5～7 d，以保證膀胱內低壓，避免術后早期尿液反流。拔尿管后避免膀胱高壓要定時排尿，有助于減少反流。關于雙 J 管留置時間，由于腎盂輸尿管肌細胞 4 周后恢復其連續性，腎盂的蠕動波才能傳至輸尿管，因此雙 J 管需要放置 4 周以上，但時間太長雙 J 管表面易形成結石，尿液的侵蝕使雙 J 管容易斷裂，本組常規放置 4～6 周，未見有結石形成，無雙 J 管斷裂及上移。
總之，后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術應遵循開放手術原則及技巧，準確的腎盂裁剪、腎盂最低位與輸尿管無扭轉無張力吻合以及重建新的漏斗狀的腎盂輸尿管連接是手術成功的關鍵。其成功率和遠期效果與開放手術相當，具有手術創傷小，術后臥床時間短、康復快，對體力勞動影響小，并發癥少等優點。但要求術者具有嫻熟的腹腔鏡基本技術和鏡下縫合、打結技術，隨著操作技術的不斷熟練，手術時間可明顯縮短，相對于開放成形術，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術具有明顯的優勢，將逐漸成為治療 UPJO 的首選方法。