引用本文： 楊成彬, 楊文, 曾亞莉, 古賢德, 邊仕超, 伍敏, 朱正德, 羅雪文. 涼山州布拖縣艾滋病早期抗病毒治療的療效分析. 華西醫學, 2017, 32(6): 867-870. doi: 10.7507/1002-0179.201511052 復制
2014 年國際艾滋病大會明確抗病毒治療對預防艾滋病病毒 [人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）] 傳播有獨到的效果[1]。我國也于當年放寬了免費抗病毒治療標準，患者有治療意愿，可保證良好的依從性的條件下，對 CD4+ T 淋巴細胞<500 個/mm3 的艾滋病患者進行抗病毒治療，減少 HIV 的傳播[2]。涼山州布拖縣于 2012 年初根據國家艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項的要求開展了早期抗病毒治療工作[3]，現將 2012 年 1 月 1 日—2013 年 12 月 31 日布拖縣新增抗病毒治療的艾滋病患者 1 037 例的治療情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
所有數據來自布拖縣人民醫院艾滋病抗病毒治療中心的信息檔案。選擇 2012 年 1 月 1 日—2013 年 12 月 31 日新納入治療的患者。治療標準：經 HIV 抗體血清學酶聯免疫吸附試驗法和蛋白質印跡法確認為陽性，年齡>16 歲，不管 CD4+ T 淋巴細胞計數高低[3]。排除無基線 CD4+ T 淋巴細胞檢測、無隨訪記錄的病例。共納入 1 037 例患者，按照基線 CD4+ T 淋巴細胞計數水平分為 2 組，其中基線 CD4+ T 淋巴細胞計數>350 個/mm3 的患者為早期治療組（A 組），基線 CD4+ T 淋巴細胞計數≤350 個/mm3 的患者為延遲治療組（B 組）。A 組 459 例，B 組 578 例。兩組患者的基線情況在年齡、性別、感染途徑方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者的一般情況
1.2 治療方案的選擇和隨訪管理
按照《國家艾滋病免費抗病毒治療手冊》（第 3 版）執行[4]。A、B 兩組患者的用藥方案主要為替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）。A 組使用 TDF+3TC+EFV 448 例（97.6%），TDF+3TC+奈韋拉平（NVP）7 例（1.5%），齊多夫定（AZT）+3TC+[洛匹那韋+利托那韋（LPV/r）] 4 例（0.9%）；B 組使用 TDF+3TC+EFV 560 例（96.9%），TDF+3TC+NVP 13 例（2.2%），AZT+3TC+LPV/r 5 例（占 0.9%）。兩組在用藥方案上比較差異無統計學意義（χ2=0.485，P=0.486）。
1.3 觀察指標
比較兩組患者治療 18 個月后隊列的保持情況、治療效果、不良反應等情況。治療效果根據病毒載量進行判定，病毒抑制：初治艾滋病患者 6 個月以上病毒載量<400 copies/mL；病毒學失敗：治療后未能達到抑制病毒復制并維持病毒載量>400 copies/mL[5]。病毒載量檢測使用荷蘭生物梅里埃公司的 Nuclisens Easy Q HIV-1 型病毒載量分析儀和相關配套檢測試劑。CD4+ T 淋巴細胞檢測采用美國 Becton-Dickson 公司的 Facscount 流式細胞儀，單平臺法，試劑為該公司的配套試劑。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 13.0 軟件進行統計學處理與分析。經正態性檢驗 CD4+ T 淋巴細胞計數均不符合正態分布，故采用中位數（最小值～最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗；率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 隊列保持情況
治療 18 個月時，A 組和 B 組患者存活并堅持治療的患者比例分別為 64.7%（297/459）和 55.4%（320/578），差異有統計學意義（χ2=9.267，P=0.002）。A 組報告病死 28 例，病死率為 6.1%，B 組報告病死 83 例，病死率為 14.4%，差異有統計學意義（χ2=18.260，P<0.001）。A 組停藥 134 例，停藥率為 29.2%，B 組停藥 175 例，停藥率為 30.3%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.143，P=0.705）。
2.2 病毒學效果
治療 18 個月時，在進行了病毒載量檢測的患者中，A 組病毒載量<400 copies/mL 的患者為 64.0%（190/297），B 組病毒載量<400 copies/mL 的患者為 63.8%（204/320），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.030，P=0.954）。不同性別、感染途徑的患者之間病毒抑制情況見表 2。
表2
不同性別、感染途徑患者病毒抑制情況比較
2.3 免疫學效果
存活并堅持治療的患者抗病毒治療前，基線 CD4+ T 淋巴細胞計數中位數，A 組患者為 489 個/mm3（351～1 102個/mm3），B 組患者為 248.00 個/ mm3（27～350 個/mm3）。堅持治療 18 個月后 CD4+ T 淋巴細胞計數中位數，A 組患者上升至 517.00 個/mm3（105～1 298 個/mm3），與治療前比較差異無統計學意義（Z=–0.145，P=0.885）；B 組患者上升至 341.00 個/mm3（29～1 061 個/mm3），與治療前比較差異有統計學意義（Z=–11.580，P<0.001）。治療 18 個月后，CD4+ T 淋巴細胞計數的中位數與基線 CD4+ T 淋巴細胞計數相比，A 組患者中位數的差值為 28 個/mm3，CD4+ T 淋巴細胞提高 5.7%（28/489）；B 組患者中位數的差值為 93 個/mm3，CD4+ T 淋巴細胞提高 37.5%（93/248），兩組 CD4+ T 淋巴細胞提高的情況比較差異有統計學意義（Z=–7.697，P<0.001）。
2.4 藥物不良反應
A 組和 B 組分別有 27.9%（128/459）和 28.0%（162/578）的患者發生藥物不良反應，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.003，P=0.960）。兩組患者出現的常見藥物不良反應均為頭暈、失眠、惡心、皮疹、肝功能異常等見表 3，癥狀較輕的不良反應 1～3 個月后自行好轉，未作特殊處理，病情較重的給予對癥治療；需調整治療方案的很少，A 組和 B 組分別有 2.0%（9/459）和 2.2%（13/578），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.102，P=0.749）。
表3
兩組患者藥物不良反應發生情況比較
3 討論
抗病毒治療是目前世界公認的治療艾滋病有效的方法[6-7]。涼山州布拖縣是全國艾滋病疫情最重的縣之一，目前全縣累計有 3 439 人接受抗病毒治療，終止治療 1 296 人（占 27.7%），堅持治療患者的病毒抑制（病毒載量<400 copies/mL）率為 61.5%，患者服藥依從性和療效較差。近年來較多的臨床研究證據揭示，早期抗病毒治療可以降低艾滋病相關死亡風險，還可以預防 HIV 性傳播[8]；對于單陽配偶或固定性伴，盡早治療可使性伴間 HIV 性傳播事件減少 96%[9]。在這種情況下我們開展了艾滋病早期抗病毒治療，但我們又憂慮在 CD4+ T 淋巴細胞計數水平較高、患者身體較好的情況下開始抗病毒治療，患者無服藥動力，服藥依從性不佳，影響治療效果。而治療效果的好壞又直接影響 HIV 的傳播和流行[10]。
通過對 A、B 兩組患者的比較分析，我們發現早期治療是有效的，與較晚治療有相近的療效，就病毒抑制率來看，在存活且堅持治療的患者中 A、B 組比較差異無統計學意義（P>0.05），但 A 組在隊列保持率、病死率方面都好于 B 組（P<0.01），B 組的病死率為 14.4%，顯著高于 A 組的 6.2%，可能與治療前患者 CD4+ T 淋巴細胞計數水平較低，身體有不同程度的機會性感染（身體不適），影響服藥依從性以及艾滋病的自然發展史有關[11]；A 組的病死原因主要是服藥依從性差的患者出現結核和（或）乙型肝炎和（或）丙型肝炎、肝硬化等（這些疾病在 CD4+ T 淋巴細胞計數高或低都會出現），此外一些服藥依從性差或停藥的患者，病毒載量特別高，發生 CD4+ T 淋巴細胞計數快速下降，出現預示臨床疾病進展的機會性感染。免疫學方面，不同基線 CD4+ T 淋巴細胞計數的增長有明顯差異[12]，與基線 CD4+ T 淋巴細胞計數相比較，A 組在治療 18 個月時，CD4+ T 淋巴細胞計數雖然有增長，但差異無統計學意義（P>0.05），該組 CD4+ T 淋巴細胞的增長低于 B 組（P<0.001），可能是 A 組中有許多患者基線 CD4+ T 淋巴水平>500 個/mm3，在正常范圍內的原因。
本研究中 A、B 兩組患者的基線情況（年齡、性別、感染途徑）方面和治療方案方面差異均無統計學意義（P>0.05），說明兩組有較好的均衡性。通過對堅持治療 18 個月患者的性別、感染途徑的分析，發現對病毒抑制情況有影響的是感染途徑，靜脈注射感染的艾滋病患者較性途徑感染的患者病毒學療效差（P<0.05），與文獻報道[13]一致。
兩組患者藥物不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此，可認為 CD4+ T 淋巴細胞水平較高開始抗病毒治療，并未增加藥物常見不良反應的風險，與 Lichtenstein等[14]研究結論相似。
整個治療的失訪率較高主要的原因是患者貧困，對艾滋病的認識不清，今后應加強健康教育和扶貧工作。
艾滋病早期抗病毒治療較早控制并維持病毒的低復制，可以延緩或防止免疫系統的破壞，可以減少 HIV 性傳播風險。但可能會出現藥物不良反應的累積，未來抗病毒治療的余地有限，如果抑制病毒的效果不滿意，會較早產生耐藥。延遲治療雖然能延緩耐藥的產生及保存了藥物的選擇余地，但導致免疫系統損害不可逆轉，增加死亡風險，增加 HIV 性傳播的風險，對艾滋病疫情的控制不利，在目前無艾滋病疫苗的情況下，早期抗病毒治療是一個不錯的選擇。
涼山州布拖縣開展的早期艾滋病抗病毒治療獲得較好的效果和安全性，降低了艾滋病的病死率，延長了患者生命，與云南省李俠等[15]的研究一致，本研究支持對艾滋病患者進行早期抗病毒治療。同時也應注意到，本次研究的 A、B 兩組患者觀察時間較短，也未作 HIV 耐藥檢查，不知兩組患者的 HIV 耐藥情況是否有差異，因此應持續地進行相關研究，以指導下一步的工作。
2014 年國際艾滋病大會明確抗病毒治療對預防艾滋病病毒 [人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）] 傳播有獨到的效果[1]。我國也于當年放寬了免費抗病毒治療標準，患者有治療意愿，可保證良好的依從性的條件下，對 CD4+ T 淋巴細胞<500 個/mm3 的艾滋病患者進行抗病毒治療，減少 HIV 的傳播[2]。涼山州布拖縣于 2012 年初根據國家艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項的要求開展了早期抗病毒治療工作[3]，現將 2012 年 1 月 1 日—2013 年 12 月 31 日布拖縣新增抗病毒治療的艾滋病患者 1 037 例的治療情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
所有數據來自布拖縣人民醫院艾滋病抗病毒治療中心的信息檔案。選擇 2012 年 1 月 1 日—2013 年 12 月 31 日新納入治療的患者。治療標準：經 HIV 抗體血清學酶聯免疫吸附試驗法和蛋白質印跡法確認為陽性，年齡>16 歲，不管 CD4+ T 淋巴細胞計數高低[3]。排除無基線 CD4+ T 淋巴細胞檢測、無隨訪記錄的病例。共納入 1 037 例患者，按照基線 CD4+ T 淋巴細胞計數水平分為 2 組，其中基線 CD4+ T 淋巴細胞計數>350 個/mm3 的患者為早期治療組（A 組），基線 CD4+ T 淋巴細胞計數≤350 個/mm3 的患者為延遲治療組（B 組）。A 組 459 例，B 組 578 例。兩組患者的基線情況在年齡、性別、感染途徑方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者的一般情況
1.2 治療方案的選擇和隨訪管理
按照《國家艾滋病免費抗病毒治療手冊》（第 3 版）執行[4]。A、B 兩組患者的用藥方案主要為替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）。A 組使用 TDF+3TC+EFV 448 例（97.6%），TDF+3TC+奈韋拉平（NVP）7 例（1.5%），齊多夫定（AZT）+3TC+[洛匹那韋+利托那韋（LPV/r）] 4 例（0.9%）；B 組使用 TDF+3TC+EFV 560 例（96.9%），TDF+3TC+NVP 13 例（2.2%），AZT+3TC+LPV/r 5 例（占 0.9%）。兩組在用藥方案上比較差異無統計學意義（χ2=0.485，P=0.486）。
1.3 觀察指標
比較兩組患者治療 18 個月后隊列的保持情況、治療效果、不良反應等情況。治療效果根據病毒載量進行判定，病毒抑制：初治艾滋病患者 6 個月以上病毒載量<400 copies/mL；病毒學失敗：治療后未能達到抑制病毒復制并維持病毒載量>400 copies/mL[5]。病毒載量檢測使用荷蘭生物梅里埃公司的 Nuclisens Easy Q HIV-1 型病毒載量分析儀和相關配套檢測試劑。CD4+ T 淋巴細胞檢測采用美國 Becton-Dickson 公司的 Facscount 流式細胞儀，單平臺法，試劑為該公司的配套試劑。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 13.0 軟件進行統計學處理與分析。經正態性檢驗 CD4+ T 淋巴細胞計數均不符合正態分布，故采用中位數（最小值～最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗；率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 隊列保持情況
治療 18 個月時，A 組和 B 組患者存活并堅持治療的患者比例分別為 64.7%（297/459）和 55.4%（320/578），差異有統計學意義（χ2=9.267，P=0.002）。A 組報告病死 28 例，病死率為 6.1%，B 組報告病死 83 例，病死率為 14.4%，差異有統計學意義（χ2=18.260，P<0.001）。A 組停藥 134 例，停藥率為 29.2%，B 組停藥 175 例，停藥率為 30.3%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.143，P=0.705）。
2.2 病毒學效果
治療 18 個月時，在進行了病毒載量檢測的患者中，A 組病毒載量<400 copies/mL 的患者為 64.0%（190/297），B 組病毒載量<400 copies/mL 的患者為 63.8%（204/320），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.030，P=0.954）。不同性別、感染途徑的患者之間病毒抑制情況見表 2。
表2
不同性別、感染途徑患者病毒抑制情況比較
2.3 免疫學效果
存活并堅持治療的患者抗病毒治療前，基線 CD4+ T 淋巴細胞計數中位數，A 組患者為 489 個/mm3（351～1 102個/mm3），B 組患者為 248.00 個/ mm3（27～350 個/mm3）。堅持治療 18 個月后 CD4+ T 淋巴細胞計數中位數，A 組患者上升至 517.00 個/mm3（105～1 298 個/mm3），與治療前比較差異無統計學意義（Z=–0.145，P=0.885）；B 組患者上升至 341.00 個/mm3（29～1 061 個/mm3），與治療前比較差異有統計學意義（Z=–11.580，P<0.001）。治療 18 個月后，CD4+ T 淋巴細胞計數的中位數與基線 CD4+ T 淋巴細胞計數相比，A 組患者中位數的差值為 28 個/mm3，CD4+ T 淋巴細胞提高 5.7%（28/489）；B 組患者中位數的差值為 93 個/mm3，CD4+ T 淋巴細胞提高 37.5%（93/248），兩組 CD4+ T 淋巴細胞提高的情況比較差異有統計學意義（Z=–7.697，P<0.001）。
2.4 藥物不良反應
A 組和 B 組分別有 27.9%（128/459）和 28.0%（162/578）的患者發生藥物不良反應，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.003，P=0.960）。兩組患者出現的常見藥物不良反應均為頭暈、失眠、惡心、皮疹、肝功能異常等見表 3，癥狀較輕的不良反應 1～3 個月后自行好轉，未作特殊處理，病情較重的給予對癥治療；需調整治療方案的很少，A 組和 B 組分別有 2.0%（9/459）和 2.2%（13/578），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.102，P=0.749）。
表3
兩組患者藥物不良反應發生情況比較
3 討論
抗病毒治療是目前世界公認的治療艾滋病有效的方法[6-7]。涼山州布拖縣是全國艾滋病疫情最重的縣之一，目前全縣累計有 3 439 人接受抗病毒治療，終止治療 1 296 人（占 27.7%），堅持治療患者的病毒抑制（病毒載量<400 copies/mL）率為 61.5%，患者服藥依從性和療效較差。近年來較多的臨床研究證據揭示，早期抗病毒治療可以降低艾滋病相關死亡風險，還可以預防 HIV 性傳播[8]；對于單陽配偶或固定性伴，盡早治療可使性伴間 HIV 性傳播事件減少 96%[9]。在這種情況下我們開展了艾滋病早期抗病毒治療，但我們又憂慮在 CD4+ T 淋巴細胞計數水平較高、患者身體較好的情況下開始抗病毒治療，患者無服藥動力，服藥依從性不佳，影響治療效果。而治療效果的好壞又直接影響 HIV 的傳播和流行[10]。
通過對 A、B 兩組患者的比較分析，我們發現早期治療是有效的，與較晚治療有相近的療效，就病毒抑制率來看，在存活且堅持治療的患者中 A、B 組比較差異無統計學意義（P>0.05），但 A 組在隊列保持率、病死率方面都好于 B 組（P<0.01），B 組的病死率為 14.4%，顯著高于 A 組的 6.2%，可能與治療前患者 CD4+ T 淋巴細胞計數水平較低，身體有不同程度的機會性感染（身體不適），影響服藥依從性以及艾滋病的自然發展史有關[11]；A 組的病死原因主要是服藥依從性差的患者出現結核和（或）乙型肝炎和（或）丙型肝炎、肝硬化等（這些疾病在 CD4+ T 淋巴細胞計數高或低都會出現），此外一些服藥依從性差或停藥的患者，病毒載量特別高，發生 CD4+ T 淋巴細胞計數快速下降，出現預示臨床疾病進展的機會性感染。免疫學方面，不同基線 CD4+ T 淋巴細胞計數的增長有明顯差異[12]，與基線 CD4+ T 淋巴細胞計數相比較，A 組在治療 18 個月時，CD4+ T 淋巴細胞計數雖然有增長，但差異無統計學意義（P>0.05），該組 CD4+ T 淋巴細胞的增長低于 B 組（P<0.001），可能是 A 組中有許多患者基線 CD4+ T 淋巴水平>500 個/mm3，在正常范圍內的原因。
本研究中 A、B 兩組患者的基線情況（年齡、性別、感染途徑）方面和治療方案方面差異均無統計學意義（P>0.05），說明兩組有較好的均衡性。通過對堅持治療 18 個月患者的性別、感染途徑的分析，發現對病毒抑制情況有影響的是感染途徑，靜脈注射感染的艾滋病患者較性途徑感染的患者病毒學療效差（P<0.05），與文獻報道[13]一致。
兩組患者藥物不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此，可認為 CD4+ T 淋巴細胞水平較高開始抗病毒治療，并未增加藥物常見不良反應的風險，與 Lichtenstein等[14]研究結論相似。
整個治療的失訪率較高主要的原因是患者貧困，對艾滋病的認識不清，今后應加強健康教育和扶貧工作。
艾滋病早期抗病毒治療較早控制并維持病毒的低復制，可以延緩或防止免疫系統的破壞，可以減少 HIV 性傳播風險。但可能會出現藥物不良反應的累積，未來抗病毒治療的余地有限，如果抑制病毒的效果不滿意，會較早產生耐藥。延遲治療雖然能延緩耐藥的產生及保存了藥物的選擇余地，但導致免疫系統損害不可逆轉，增加死亡風險，增加 HIV 性傳播的風險，對艾滋病疫情的控制不利，在目前無艾滋病疫苗的情況下，早期抗病毒治療是一個不錯的選擇。
涼山州布拖縣開展的早期艾滋病抗病毒治療獲得較好的效果和安全性，降低了艾滋病的病死率，延長了患者生命，與云南省李俠等[15]的研究一致，本研究支持對艾滋病患者進行早期抗病毒治療。同時也應注意到，本次研究的 A、B 兩組患者觀察時間較短，也未作 HIV 耐藥檢查，不知兩組患者的 HIV 耐藥情況是否有差異，因此應持續地進行相關研究，以指導下一步的工作。
