引用本文： 張文梅, 冷亮, 張秋芳. 動機性訪談在慢性心力衰竭患者疾病管理的應用. 華西醫學, 2017, 32(8): 1258-1261. doi: 10.7507/1002-0179.201603006 復制
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償。各種心血管疾病最后均可進展為 CHF[1]。患者需長時間接受藥物等治療以控制疾病進展，生存質量較差，病死率較高。CHF 患者不僅要進行藥物治療，還應樹立全面性的治療觀念，以提高患者自我管理、自我護理的能力。為減少疾病復發的幾率，應讓患者主動參與疾病的自我管理、主動調整生活習慣。動機性訪談（motivational interviewing，MI）在慢性疾病如腎病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、肝硬化等的研究中，藥物和治療依從性研究中，以及成癮障礙如煙草依賴、藥物濫用等的研究中已被廣泛應用，在咨詢等機構也取得良好效果。MI 實質上是一種人際溝通方法，是以患者為核心，以使患者行為發生改變為目的，幫助患者發現并解決自身的心理矛盾的方法。本研究試驗設計為平行對照，目的在于評測 CHF 患者在 MI 干預和傳統護理教育的不同影響下，服藥依從性及自我管理行為的變化，為護理人員在臨床工作中更好地選擇有利于 CHF 患者的健康教育方式提供參考信息[2]。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2013 年 4 月—2015 年 5 月于某醫院心內科住院治療的 CHF 患者 200 例，采用隨機數字表法將患者分為 MI 組（102 例）和對照組（98 例）。納入標準：① 左心室射血分數<40%，心力衰竭的診斷符合美國紐約心臟病學會分級[3]；② 精神佳，病情平穩；③ 配合研究并簽訂知情同意書。排除標準：① 不配合研究的患者；② 其他器官具有嚴重疾患的患者；③ 具有意識障礙的患者。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基線資料比較
1.2 研究方法
1.2.1 護理措施 對照組住院期間僅給予患者一般日常護理措施，包括病情觀察、心理支持、健康指導（避免誘因、用藥指導、門診隨訪指導）等。
MI 組除采取上述一般日常護理措施，住院期間在患者病情穩定的情況下，由接受過 MI 干預培訓的護士（干預者）進行 2～3 次床邊無干擾訪談，每次持續 15～25 min。為獲得更好的結論，訪談需征得同意后才能進行，并在每次訪談完畢時預定下一次訪談時間。3 次訪談用循序漸進的方法進行[4]。
① 第 1 次訪談。干預者通過觀察、身心評估、查閱各種醫療簡歷及與患者交談等途徑了解患者的家庭和社會狀況、一般資料、身心狀況等資料。在平等交談的條件下，尊重并理解患者的人生觀、價值觀以及對康復的期望值，走進患者的內心世界，進而將訪談的目的限制在服藥依從性及自我管理這一問題，提高訪談的有效性。② 第 2 次訪談。干預者有目的地對患者進行引導，以明確患者對服藥依從性及自我管理的態度、決心以及擔心的問題，在訪談過程中，確認現存的問題，向患者闡明行為改變的優勢及提供其所需要的資源和服務，根據患者的個性特點和健康要求來制定明確護理方案。③ 第 3 次訪談。解決現存的困難和疑惑，在總結并評價服藥依從性及自我管理行為的同時，提供患者所需要的護理服務。為提高患者的自我管理能力，增強患者的健康意識[5]，鼓勵患者主動參與護理方案決策程序、主動配合護理。出院隨訪：為追蹤患者身心變化及藥物治療效果，每 5 天向患者打 1 次電話，若患者出現了新的問題，則給予相應的處理。為確認患者的健康進程，在患者出院后 6 個月復診時，再次對其服藥依從性及自我管理行為進行評測，了解患者對護理方案的反應，檢驗護理方案的可行性與有效性，修正護理方案，為下一步臨床護理工作提供指導方案。
1.2.2 評測標準 ① 服藥依從性量表：采用高血壓藥物治療依從性的評測標準[6]評測 CHF 患者的服藥依從性，包括：有無遺忘服藥的經歷，有無不留意服藥，有無感覺癥狀好轉時曾經停藥，有無服藥感覺癥狀惡化時曾經停藥。以上問題中只要有 1 個或以上問題的答案為有，則為依從性欠佳；以上問題的答案均為無，則為依從性好。
② CHF 患者自我管理量表：采用施小青等[7]設計的心力衰竭患者自我管理量表，包括飲食管理、藥物管理、癥狀管理、心理和社會適應 4 個維度；根據 Likert 4 級評分，1 分為從不，2 分為有時，3 分為經常，4 分為總是。該表的總分為以上 4 個維度的得分總和，總分越低，表示患者的自我管理能力越差，反之則越好。量表的重測信度系數為 0.83，各維度為 0.70～0.89；同質信度 Cronbach α 系數為 0.78；內容效度為 0.98，各維度分別為 0.51～0.77。
1.2.3 調查方式 為使研究順利進行，研究者在患者入院時需向其或其家屬詳細闡明狀況，讓患者理解問卷的填答要求及目的。若患者填寫困難，研究者可在每條詢問患者的前提下協助填寫問卷，否則由患者自行填寫。問卷填寫是在患者出院后 6 個月回病房復診時或通過電話進行。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 服藥依從性
入院時，對照組和 MI 組服藥依從性好的患者分別為 12 例（12.2%）和 13 例（12.7%），差異無統計學意義（χ2=0.011，P=0.915）；出院后 6 個月，對照組服藥依從性好的患者仍為 12 例（12.2%），而MI 組增加至 85 例（83.3%），差異有統計學意義（χ2=101.122，P<0.001）。兩組患者入院時和出院后 6 個月的服藥依從性比較見表 2。
表2
兩組患者在入院時和出院后 6 個月的服藥依從性比較[例（%）]
2.2 自我管理能力
入院時，兩組患者自我管理量表各維度得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。出院后 6 個月，兩組患者自我管理量表各維度得分比較差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組與入院時相比，自我管理量表各維度得分有所提高，但差異均無統計學意義（P>0.05）；MI 組與入院時相比，自我管理量表各維度得分均有所提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者在入院時和出院后 6 個月的自我管理量表各維度得分比較（分，
）
3 討論
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下。諸多方面的因素可以影響 CHF 患者疾病的進展過程，在進行藥物治療的同時進行自我管理、家庭干預可有效地延緩疾病的進展，降低患者復發率和病死率，提高生存質量[8]。研究發現，CHF 患者入院時對藥物的依從性及自我管理普遍較低[9]。MI 實質上是一種人際溝通方法，是以患者為核心，以使患者行為發生改變的為目的，幫助患者發現并解決自身的心理矛盾的方法，所以能更好地讓患者接受服藥依從性及自我管理行為，從而減少心血管病危險因素，減少并發癥，提高患者的生存質量。本研究中，患者在進行 MI 干預后，在出院后 6 個月時對 CHF 疾病知識的了解、服藥依從性及自身癥狀的評估均高于入院時，表明 MI 不僅可以控制和長期穩定患者的病情，還可以使 CHF 患者保持健康生活方式。
MI 對 CHF 患者的措施及臨床實踐主要分為院內管理和院外管理，其主要實踐細節如下：① 進行院內 MI 干預的目的及細節：因 CHF 是各種心血管疾病進展的終末階段，患者需要長時間的治療，且病情難以穩定，容易產生消極情緒。因此研究人員應在患者住院期間全面了解患者的健康狀況及背景，建立良好護患關系，做到將心比心[10-11]。在訪談過程中應像對待朋友一樣，理解患者的處境，共享患者的情感，做到有效及時的識別、調節，逐步引導患者，使患者的主現能動性充分調動，幫助其樹立康復的堅定信念，把一個獨立的問題整體分解成許多相互關聯的部分，通過這樣的措施，不僅滿足了患者的要求，而且提升了護理服務的效益和效果[12]。② 增強院外 CHF 患者服藥依從性及自我管理行為的目的及方法：出院后可通過電話等途徑追蹤隨訪，做到及時給患者提供有效信息并解決患者的疑惑及面臨的難題，這樣不僅可以贏得患者的信任，且能更好地與患者溝通，從而更好地提高服藥依從性，增強患者自我管理的意識。本研究隨訪時間相對較短，兩組患者在出院后均有受到各方面因素干擾的可能，尤其是對照組患者，因其未定期院外隨訪，受到外界各方面因素的影響的可能性更大，研究結果可能受到一定的影響。
綜上所述，相比傳統的護理健康教育方式，MI 可有效提高 CHF 患者的服藥依從性以及自我管理能力，促使患者接受適合的生活習慣，減少并發癥的發生和疾病的復發，提高生活質量，改善預后。因此，MI 適合在臨床護理工作中推廣應用。但目前，MI 的應用研究和運用還相對較少，所以還需更多的臨床工作人員進行更為深入的臨床研究，使其發揮更大的作用，改善慢性病患者的預后，提高其生存質量。
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償。各種心血管疾病最后均可進展為 CHF[1]。患者需長時間接受藥物等治療以控制疾病進展，生存質量較差，病死率較高。CHF 患者不僅要進行藥物治療，還應樹立全面性的治療觀念，以提高患者自我管理、自我護理的能力。為減少疾病復發的幾率，應讓患者主動參與疾病的自我管理、主動調整生活習慣。動機性訪談（motivational interviewing，MI）在慢性疾病如腎病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、肝硬化等的研究中，藥物和治療依從性研究中，以及成癮障礙如煙草依賴、藥物濫用等的研究中已被廣泛應用，在咨詢等機構也取得良好效果。MI 實質上是一種人際溝通方法，是以患者為核心，以使患者行為發生改變為目的，幫助患者發現并解決自身的心理矛盾的方法。本研究試驗設計為平行對照，目的在于評測 CHF 患者在 MI 干預和傳統護理教育的不同影響下，服藥依從性及自我管理行為的變化，為護理人員在臨床工作中更好地選擇有利于 CHF 患者的健康教育方式提供參考信息[2]。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2013 年 4 月—2015 年 5 月于某醫院心內科住院治療的 CHF 患者 200 例，采用隨機數字表法將患者分為 MI 組（102 例）和對照組（98 例）。納入標準：① 左心室射血分數<40%，心力衰竭的診斷符合美國紐約心臟病學會分級[3]；② 精神佳，病情平穩；③ 配合研究并簽訂知情同意書。排除標準：① 不配合研究的患者；② 其他器官具有嚴重疾患的患者；③ 具有意識障礙的患者。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基線資料比較
1.2 研究方法
1.2.1 護理措施 對照組住院期間僅給予患者一般日常護理措施，包括病情觀察、心理支持、健康指導（避免誘因、用藥指導、門診隨訪指導）等。
MI 組除采取上述一般日常護理措施，住院期間在患者病情穩定的情況下，由接受過 MI 干預培訓的護士（干預者）進行 2～3 次床邊無干擾訪談，每次持續 15～25 min。為獲得更好的結論，訪談需征得同意后才能進行，并在每次訪談完畢時預定下一次訪談時間。3 次訪談用循序漸進的方法進行[4]。
① 第 1 次訪談。干預者通過觀察、身心評估、查閱各種醫療簡歷及與患者交談等途徑了解患者的家庭和社會狀況、一般資料、身心狀況等資料。在平等交談的條件下，尊重并理解患者的人生觀、價值觀以及對康復的期望值，走進患者的內心世界，進而將訪談的目的限制在服藥依從性及自我管理這一問題，提高訪談的有效性。② 第 2 次訪談。干預者有目的地對患者進行引導，以明確患者對服藥依從性及自我管理的態度、決心以及擔心的問題，在訪談過程中，確認現存的問題，向患者闡明行為改變的優勢及提供其所需要的資源和服務，根據患者的個性特點和健康要求來制定明確護理方案。③ 第 3 次訪談。解決現存的困難和疑惑，在總結并評價服藥依從性及自我管理行為的同時，提供患者所需要的護理服務。為提高患者的自我管理能力，增強患者的健康意識[5]，鼓勵患者主動參與護理方案決策程序、主動配合護理。出院隨訪：為追蹤患者身心變化及藥物治療效果，每 5 天向患者打 1 次電話，若患者出現了新的問題，則給予相應的處理。為確認患者的健康進程，在患者出院后 6 個月復診時，再次對其服藥依從性及自我管理行為進行評測，了解患者對護理方案的反應，檢驗護理方案的可行性與有效性，修正護理方案，為下一步臨床護理工作提供指導方案。
1.2.2 評測標準 ① 服藥依從性量表：采用高血壓藥物治療依從性的評測標準[6]評測 CHF 患者的服藥依從性，包括：有無遺忘服藥的經歷，有無不留意服藥，有無感覺癥狀好轉時曾經停藥，有無服藥感覺癥狀惡化時曾經停藥。以上問題中只要有 1 個或以上問題的答案為有，則為依從性欠佳；以上問題的答案均為無，則為依從性好。
② CHF 患者自我管理量表：采用施小青等[7]設計的心力衰竭患者自我管理量表，包括飲食管理、藥物管理、癥狀管理、心理和社會適應 4 個維度；根據 Likert 4 級評分，1 分為從不，2 分為有時，3 分為經常，4 分為總是。該表的總分為以上 4 個維度的得分總和，總分越低，表示患者的自我管理能力越差，反之則越好。量表的重測信度系數為 0.83，各維度為 0.70～0.89；同質信度 Cronbach α 系數為 0.78；內容效度為 0.98，各維度分別為 0.51～0.77。
1.2.3 調查方式 為使研究順利進行，研究者在患者入院時需向其或其家屬詳細闡明狀況，讓患者理解問卷的填答要求及目的。若患者填寫困難，研究者可在每條詢問患者的前提下協助填寫問卷，否則由患者自行填寫。問卷填寫是在患者出院后 6 個月回病房復診時或通過電話進行。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 服藥依從性
入院時，對照組和 MI 組服藥依從性好的患者分別為 12 例（12.2%）和 13 例（12.7%），差異無統計學意義（χ2=0.011，P=0.915）；出院后 6 個月，對照組服藥依從性好的患者仍為 12 例（12.2%），而MI 組增加至 85 例（83.3%），差異有統計學意義（χ2=101.122，P<0.001）。兩組患者入院時和出院后 6 個月的服藥依從性比較見表 2。
表2
兩組患者在入院時和出院后 6 個月的服藥依從性比較[例（%）]
2.2 自我管理能力
入院時，兩組患者自我管理量表各維度得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。出院后 6 個月，兩組患者自我管理量表各維度得分比較差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組與入院時相比，自我管理量表各維度得分有所提高，但差異均無統計學意義（P>0.05）；MI 組與入院時相比，自我管理量表各維度得分均有所提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者在入院時和出院后 6 個月的自我管理量表各維度得分比較（分，
）
3 討論
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下。諸多方面的因素可以影響 CHF 患者疾病的進展過程，在進行藥物治療的同時進行自我管理、家庭干預可有效地延緩疾病的進展，降低患者復發率和病死率，提高生存質量[8]。研究發現，CHF 患者入院時對藥物的依從性及自我管理普遍較低[9]。MI 實質上是一種人際溝通方法，是以患者為核心，以使患者行為發生改變的為目的，幫助患者發現并解決自身的心理矛盾的方法，所以能更好地讓患者接受服藥依從性及自我管理行為，從而減少心血管病危險因素，減少并發癥，提高患者的生存質量。本研究中，患者在進行 MI 干預后，在出院后 6 個月時對 CHF 疾病知識的了解、服藥依從性及自身癥狀的評估均高于入院時，表明 MI 不僅可以控制和長期穩定患者的病情，還可以使 CHF 患者保持健康生活方式。
MI 對 CHF 患者的措施及臨床實踐主要分為院內管理和院外管理，其主要實踐細節如下：① 進行院內 MI 干預的目的及細節：因 CHF 是各種心血管疾病進展的終末階段，患者需要長時間的治療，且病情難以穩定，容易產生消極情緒。因此研究人員應在患者住院期間全面了解患者的健康狀況及背景，建立良好護患關系，做到將心比心[10-11]。在訪談過程中應像對待朋友一樣，理解患者的處境，共享患者的情感，做到有效及時的識別、調節，逐步引導患者，使患者的主現能動性充分調動，幫助其樹立康復的堅定信念，把一個獨立的問題整體分解成許多相互關聯的部分，通過這樣的措施，不僅滿足了患者的要求，而且提升了護理服務的效益和效果[12]。② 增強院外 CHF 患者服藥依從性及自我管理行為的目的及方法：出院后可通過電話等途徑追蹤隨訪，做到及時給患者提供有效信息并解決患者的疑惑及面臨的難題，這樣不僅可以贏得患者的信任，且能更好地與患者溝通，從而更好地提高服藥依從性，增強患者自我管理的意識。本研究隨訪時間相對較短，兩組患者在出院后均有受到各方面因素干擾的可能，尤其是對照組患者，因其未定期院外隨訪，受到外界各方面因素的影響的可能性更大，研究結果可能受到一定的影響。
綜上所述，相比傳統的護理健康教育方式，MI 可有效提高 CHF 患者的服藥依從性以及自我管理能力，促使患者接受適合的生活習慣，減少并發癥的發生和疾病的復發，提高生活質量，改善預后。因此，MI 適合在臨床護理工作中推廣應用。但目前，MI 的應用研究和運用還相對較少，所以還需更多的臨床工作人員進行更為深入的臨床研究，使其發揮更大的作用，改善慢性病患者的預后，提高其生存質量。
