引用本文： 孫德平. 腮腺良性腫瘤改良術式的療效及并發癥探討. 華西醫學, 2017, 32(4): 541-544. doi: 10.7507/1002-0179.201602057 復制
腮腺腫瘤是頜面部常見的疾病之一，其中良性腫瘤約占 80%，以多形性腺瘤及沃辛瘤多見，手術切除治療為主要方法[1]。文獻報道采用單純腫瘤剜除術治療的術后復發率為 20%～45%[2]。經過改進后采用腮腺淺葉或全切及解剖面神經解剖術式作為治療腮腺良性腫瘤標準術式或傳統術式，明顯降低了術后復發率，但術后常出現局部凹陷、面神經麻痹等并發癥，甚至其味覺出汗綜合征并發率高達 91.0%[3]。對此，我科對采用腮腺淺葉或全切及解剖面神經解剖術式治療腮腺良性腫瘤進行了改進，以達到治療腫瘤的同時減少術后并發癥。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007 年 2 月—2013 年 2 月我科收治了 49 例腮腺良性腫瘤患者。所有患者均于術前經過彩色多普勒超聲、CT 或細針穿刺活體組織檢查，臨床診斷為腮腺良性腫瘤。排除有面神經損傷、術后病理診斷為惡性腫瘤的患者。對 49 例患者進行完全隨機分組，分為改良術式治療組（試驗組，24 例）和傳統術式治療組（對照組，25 例）。所有患者對手術治療方式均知情同意，并簽署知情同意書，該研究經過我院倫理委員會批準。試驗組 24 例患者中，男 17 例，女 7 例；年齡 19～60 歲，平均 39.5 歲；平均病程 11.2 個月；對照組 25 例患者中，男 16 例，女 9 例；年齡 18～61 歲，平均 38.5 歲；平均病程 10.9 個月。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
所有患者無手術禁忌證，術前患者備皮，有效麻醉（全身麻醉、局部麻醉均可）下手術。
1.2.1 傳統術式 采用耳屏前“S”形切口、肉眼下面神經解剖、病灶及腮腺淺葉或腮腺全切除。手術過程：于耳屏前，于腮腺咬肌筋膜深面翻起皮瓣，暴露術區，根據病變的位置，通過面神經分支逆行解剖面神經、或面神經總干法解剖面神經。病灶及腺體組織部分、腮腺淺葉、腮腺全葉切除，保留或者結扎腮腺導管（圖 1）。更換手套及手術器械及鋪巾，大量的生理鹽水沖洗術野后，皮瓣直接覆蓋創面、分層縫合、放置負壓引流裝置、加壓包扎、術后 1 周拆線。
圖1
傳統術式彩色像 腮腺淺葉全切
1.2.2 改良術式 采用隱蔽切口或“S”形切口、腮腺嚼肌筋膜制備、顯微鏡下面神經解剖、顯微鏡下病灶及腺體組織部分切除以便保留腮腺導管、胸鎖乳突肌肌瓣修復。手術過程：根據腫瘤的位置可以作“L”型切口（起點為耳輪腳根部于耳道內側切開，向下繞過耳垂后向后發跡內切開），或者傳統的“S”形切開，于腮腺嚼肌筋膜表面翻皮瓣（圖 2a），充分暴露術區腮腺輪廓，于腮腺表面解剖出腮腺嚼肌筋膜加以保護。以面后靜脈為標志，顯微鏡下于面神經分支或總干解剖面神經，保護好面神經外膜上的營養微血管叢，適當保留面神經周圍一定的軟組織與面神經相連續。根據腫瘤大小，在腫瘤外正常組織安全界限（腫瘤周圍 1～2 cm）行腮腺部分切除、腮腺淺葉切除或腮腺全葉切除，若有腺體保留，顯微鏡下切除病變安全范圍的條件下盡量保留腮腺導管周圍的腮腺組織，保留腮腺導管。更換手套及手術器械及鋪巾，大量生理鹽水沖洗術野后，如腺體切除較多后，顯露胸鎖乳突肌及其表面的耳大神經，并加以保護。游離胸鎖乳突肌，其蒂部在乳突尖，長度適當，寬約胸鎖乳突肌的 1/2，并轉入凹陷的空腔內和周圍的軟組織縫合固定，填塞術后的凹陷（圖 2b）。腮腺嚼肌筋膜覆蓋剩余術區并縫合固定（圖 2c）。分層縫合，放置負壓引流裝置，敷料覆蓋，加壓包扎，術后 1 周拆線。
圖2
改良術式彩色像 a. 制備腮腺嚼肌筋膜；b. 制備胸鎖乳突肌瓣、腮腺嚼肌筋膜；c. 腮腺嚼肌筋膜覆蓋剩余術區并縫合固定
1.3 觀察指標
術后 2 個月～2 年隨訪患者，其隨訪內容包括有無復發、術后并發癥，如面神經麻痹[暫時性 （<2 年恢復）和永久性（≥2 年未恢復）]、味覺出汗綜合征（進食時，術區皮膚潮紅和出汗，淀粉碘試驗陽性即可診斷）、涎瘺（術區傷口流出清亮液體、淀粉酶測定陽性可確診為涎瘺）、局部畸形等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 11.0 軟件進行數據分析。計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 隨訪情況
49 例患者于術后 2 個月～1 年都得到隨訪；術后 2 年，試驗組失訪 3 例，對照組失訪 4 例。所有患者術后均無復發。
2.2 術后并發癥比較
2.2.1 面神經麻痹 試驗組無暫時性面神經麻痹發生；對照組發生暫時性面神經麻痹 5 例，發生率為 20.0%；兩組比較差異無統計學意義（P=0.05）。兩組均無永久性面神經麻痹發生。
2.2.2 味覺出汗綜合征 試驗組發生味覺出汗綜合征 1 例，發生率為 4.2%；對照組發生味覺出汗綜合征 4 例，發生率為 16.0%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.803，P=0.370）。
2.2.3 面部畸形 試驗組 24 例患者術后雙側面部基本對稱，無凹陷畸形；對照組術側面部輕度凹陷畸形 3 例，明顯凹陷畸形 1 例，發生率為 16.0%；兩組比較差異無統計學意義（P=0.110）。
2.2.4 涎瘺 試驗組發生涎瘺 1 例，發生率為 4.2%；對照組發生涎瘺 5 例，發生率為 24.0%；兩組比較差異無統計學意義（P=0.189）。
2.2.5 總的并發癥發生情況 試驗組共發生術后并發癥 2 例次，發生率為 8.3%；對照組共發生術后并發癥 18 例次，發生率為 72.0%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=20.547，P<0.001）。
3 討論
3.1 手術方式的選擇
隨著對腮腺良性腫瘤病理變化的深刻認識，及腮腺良性腫瘤缺乏包膜甚至有瘤芽突入周圍組織，揭示了單純腫瘤循包膜剜除術復發的原因，已經廢除該術式[4]。在歷經了強調根治腮腺良性腫瘤而行淺葉及全葉切除術后，隨著功能性手術的興起，除了強調保留面神經外，還強調盡量保留患者的面部外觀、耳大神經的保護[5]。對于位置淺、直徑<4 cm 的腮腺良性腫瘤，強調行腮腺部分切除[6]。溫玉明等[7]通過連續病理切片顯示在腮腺混合瘤治療中，在病理組織學上瘤體外 0.5～1.0 cm 行腺體切除術，邊界是安全的，因此腮腺部分切除術有合理的病理基礎。本研究中試驗組中對于局限的腮腺良性腫瘤，強調行局限性切除，其術后復發無明顯差異，不影響療效，同時可以減少手術的創傷及局部凹陷畸形等并發癥的發生。
3.2 面神經的處理
俞光巖[8]認為腮腺手術中面神經的處理與腫瘤的大小、組織學類型及位置等密切相關，對于位于淺葉的腮腺良性腫瘤，直徑<3 cm 的可不刻意解剖面神經；對于需要解剖面神經的，根據腫瘤的位置，可靈活采用分支法或者主干法，根據易于定位的面后靜脈，解剖面神經下頜緣支的方法較多。王笑茹等[9]研究顯示，在腮腺切除術中解剖面神經破壞其外血管系，可導致面神經核細胞超微結構發生明顯的病理變化，這可能是腮腺切除術后患者發生面神經麻痹的原因之一。本研究中試驗組采用在顯微鏡下解剖面神經，特別是在處理面神經和腫瘤粘連時更有優勢，在安全界線分離出面神經后，保護好面神經周圍營養血管，同時更能避免面神經的斷離。在對照組中由于肉眼下解剖面神經，雖無面神經的離斷，常常導致面神經的周圍微血管系的破壞，從而導致暫時性的面神經麻痹，兩組有差異，顯示顯微鏡下處理面神經具有明顯的優勢。
3.3 腮腺嚼肌筋膜及胸鎖乳突肌的運用
味覺出汗綜合征是腮腺手術的常見并發癥，系由支配腮腺的副交感神經纖維與支配汗腺及皮膚血管的交感神經纖維發生錯構愈合所引起。手術中的預防措施能減少其發生。喻秀麗等[10]的研究顯示，保留兩種腮腺咬肌筋膜中，游離的腮腺嚼肌筋膜能減少味覺出汗綜合征發生。徐曉剛等[11]及周瑜等[12]的研究顯示，胸鎖乳突肌能減少味覺出汗綜合征的發生。本研究結果表明，與傳統術式相比，改良術式中采用了腮腺嚼肌筋膜及胸鎖乳突肌修復術創，通過隔離交感神經和副交感神經的交叉錯構，能減少術區的凹陷畸形和味覺出汗綜合征的發生，值得臨床運用。
3.4 腮腺導管的處理
腮腺導管能引流唾液，減少涎瘺發生。對于腮腺導管的處理，如腫瘤已累及腮腺導管，或殘留的腮腺與導管分離，慎重結扎腮腺導管，術后需緊密加壓包扎，可避免涎瘺，相應的可導致口干。周竹云等[13]的研究揭示了殘留腮腺腺泡萎縮的組織學變化。我們在傳統術式及改良術式中都強調保護腮腺導管，但在處理上有明顯差別，確定腮腺的切除范圍后，在顯微鏡下切除腮腺組織，保護好完整的腺泡，保護好腮腺導管周圍的腺體組織，不破壞游離，保證保留的腺泡組織和腮腺導管的生物結構，能減少腮腺導管的結扎及腮腺導管的引流作用，從而減少涎瘺的發生；而肉眼下的視覺限制，常常破壞腺泡及游離腮腺導管周圍的腺體組織，腮腺導管的引流作用減弱，從而導致涎瘺的發生。
3.5 術中顯微鏡的使用
顯微鏡下手術的主要優點：① 具有創傷小、手術的副損傷減少、能避免盲目的手術操作。② 在術野放大 6～20 倍的情況下，景深較長，立體顯示手術的范圍，能充分顯示面神經周圍的微血管及腺泡組織；當腫瘤和面神經關系密切時，也能顯示腫瘤和面神經的細微關系，能保證腫瘤的有效切除，同時能避免面神經的損傷。③ 術中止血時，顯微鏡下能精準電凝或者結扎止血，有效減少了因盲目鉗夾及電凝導致的面神經損傷。④ 顯微鏡下切除腺體組織時，能保留了腮腺原有的組織特征，保留腺泡及腮腺導管的完整性。
綜上所述，術前結合影像學輔助檢查[14-15]，改良術式采用合理的手術方式，根據腫瘤大小、位置及組織類型，確定切除手術范圍，顯微鏡下解剖面神經及切除腮腺組織，并結合胸鎖乳突肌瓣及腮腺嚼肌筋膜的運用，能有效治療疾病，亦可減少面神經麻痹、涎瘺、局部凹陷、味覺出汗綜合征的發生。
腮腺腫瘤是頜面部常見的疾病之一，其中良性腫瘤約占 80%，以多形性腺瘤及沃辛瘤多見，手術切除治療為主要方法[1]。文獻報道采用單純腫瘤剜除術治療的術后復發率為 20%～45%[2]。經過改進后采用腮腺淺葉或全切及解剖面神經解剖術式作為治療腮腺良性腫瘤標準術式或傳統術式，明顯降低了術后復發率，但術后常出現局部凹陷、面神經麻痹等并發癥，甚至其味覺出汗綜合征并發率高達 91.0%[3]。對此，我科對采用腮腺淺葉或全切及解剖面神經解剖術式治療腮腺良性腫瘤進行了改進，以達到治療腫瘤的同時減少術后并發癥。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007 年 2 月—2013 年 2 月我科收治了 49 例腮腺良性腫瘤患者。所有患者均于術前經過彩色多普勒超聲、CT 或細針穿刺活體組織檢查，臨床診斷為腮腺良性腫瘤。排除有面神經損傷、術后病理診斷為惡性腫瘤的患者。對 49 例患者進行完全隨機分組，分為改良術式治療組（試驗組，24 例）和傳統術式治療組（對照組，25 例）。所有患者對手術治療方式均知情同意，并簽署知情同意書，該研究經過我院倫理委員會批準。試驗組 24 例患者中，男 17 例，女 7 例；年齡 19～60 歲，平均 39.5 歲；平均病程 11.2 個月；對照組 25 例患者中，男 16 例，女 9 例；年齡 18～61 歲，平均 38.5 歲；平均病程 10.9 個月。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
所有患者無手術禁忌證，術前患者備皮，有效麻醉（全身麻醉、局部麻醉均可）下手術。
1.2.1 傳統術式 采用耳屏前“S”形切口、肉眼下面神經解剖、病灶及腮腺淺葉或腮腺全切除。手術過程：于耳屏前，于腮腺咬肌筋膜深面翻起皮瓣，暴露術區，根據病變的位置，通過面神經分支逆行解剖面神經、或面神經總干法解剖面神經。病灶及腺體組織部分、腮腺淺葉、腮腺全葉切除，保留或者結扎腮腺導管（圖 1）。更換手套及手術器械及鋪巾，大量的生理鹽水沖洗術野后，皮瓣直接覆蓋創面、分層縫合、放置負壓引流裝置、加壓包扎、術后 1 周拆線。
圖1
傳統術式彩色像 腮腺淺葉全切
1.2.2 改良術式 采用隱蔽切口或“S”形切口、腮腺嚼肌筋膜制備、顯微鏡下面神經解剖、顯微鏡下病灶及腺體組織部分切除以便保留腮腺導管、胸鎖乳突肌肌瓣修復。手術過程：根據腫瘤的位置可以作“L”型切口（起點為耳輪腳根部于耳道內側切開，向下繞過耳垂后向后發跡內切開），或者傳統的“S”形切開，于腮腺嚼肌筋膜表面翻皮瓣（圖 2a），充分暴露術區腮腺輪廓，于腮腺表面解剖出腮腺嚼肌筋膜加以保護。以面后靜脈為標志，顯微鏡下于面神經分支或總干解剖面神經，保護好面神經外膜上的營養微血管叢，適當保留面神經周圍一定的軟組織與面神經相連續。根據腫瘤大小，在腫瘤外正常組織安全界限（腫瘤周圍 1～2 cm）行腮腺部分切除、腮腺淺葉切除或腮腺全葉切除，若有腺體保留，顯微鏡下切除病變安全范圍的條件下盡量保留腮腺導管周圍的腮腺組織，保留腮腺導管。更換手套及手術器械及鋪巾，大量生理鹽水沖洗術野后，如腺體切除較多后，顯露胸鎖乳突肌及其表面的耳大神經，并加以保護。游離胸鎖乳突肌，其蒂部在乳突尖，長度適當，寬約胸鎖乳突肌的 1/2，并轉入凹陷的空腔內和周圍的軟組織縫合固定，填塞術后的凹陷（圖 2b）。腮腺嚼肌筋膜覆蓋剩余術區并縫合固定（圖 2c）。分層縫合，放置負壓引流裝置，敷料覆蓋，加壓包扎，術后 1 周拆線。
圖2
改良術式彩色像 a. 制備腮腺嚼肌筋膜；b. 制備胸鎖乳突肌瓣、腮腺嚼肌筋膜；c. 腮腺嚼肌筋膜覆蓋剩余術區并縫合固定
1.3 觀察指標
術后 2 個月～2 年隨訪患者，其隨訪內容包括有無復發、術后并發癥，如面神經麻痹[暫時性 （<2 年恢復）和永久性（≥2 年未恢復）]、味覺出汗綜合征（進食時，術區皮膚潮紅和出汗，淀粉碘試驗陽性即可診斷）、涎瘺（術區傷口流出清亮液體、淀粉酶測定陽性可確診為涎瘺）、局部畸形等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 11.0 軟件進行數據分析。計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 隨訪情況
49 例患者于術后 2 個月～1 年都得到隨訪；術后 2 年，試驗組失訪 3 例，對照組失訪 4 例。所有患者術后均無復發。
2.2 術后并發癥比較
2.2.1 面神經麻痹 試驗組無暫時性面神經麻痹發生；對照組發生暫時性面神經麻痹 5 例，發生率為 20.0%；兩組比較差異無統計學意義（P=0.05）。兩組均無永久性面神經麻痹發生。
2.2.2 味覺出汗綜合征 試驗組發生味覺出汗綜合征 1 例，發生率為 4.2%；對照組發生味覺出汗綜合征 4 例，發生率為 16.0%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.803，P=0.370）。
2.2.3 面部畸形 試驗組 24 例患者術后雙側面部基本對稱，無凹陷畸形；對照組術側面部輕度凹陷畸形 3 例，明顯凹陷畸形 1 例，發生率為 16.0%；兩組比較差異無統計學意義（P=0.110）。
2.2.4 涎瘺 試驗組發生涎瘺 1 例，發生率為 4.2%；對照組發生涎瘺 5 例，發生率為 24.0%；兩組比較差異無統計學意義（P=0.189）。
2.2.5 總的并發癥發生情況 試驗組共發生術后并發癥 2 例次，發生率為 8.3%；對照組共發生術后并發癥 18 例次，發生率為 72.0%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=20.547，P<0.001）。
3 討論
3.1 手術方式的選擇
隨著對腮腺良性腫瘤病理變化的深刻認識，及腮腺良性腫瘤缺乏包膜甚至有瘤芽突入周圍組織，揭示了單純腫瘤循包膜剜除術復發的原因，已經廢除該術式[4]。在歷經了強調根治腮腺良性腫瘤而行淺葉及全葉切除術后，隨著功能性手術的興起，除了強調保留面神經外，還強調盡量保留患者的面部外觀、耳大神經的保護[5]。對于位置淺、直徑<4 cm 的腮腺良性腫瘤，強調行腮腺部分切除[6]。溫玉明等[7]通過連續病理切片顯示在腮腺混合瘤治療中，在病理組織學上瘤體外 0.5～1.0 cm 行腺體切除術，邊界是安全的，因此腮腺部分切除術有合理的病理基礎。本研究中試驗組中對于局限的腮腺良性腫瘤，強調行局限性切除，其術后復發無明顯差異，不影響療效，同時可以減少手術的創傷及局部凹陷畸形等并發癥的發生。
3.2 面神經的處理
俞光巖[8]認為腮腺手術中面神經的處理與腫瘤的大小、組織學類型及位置等密切相關，對于位于淺葉的腮腺良性腫瘤，直徑<3 cm 的可不刻意解剖面神經；對于需要解剖面神經的，根據腫瘤的位置，可靈活采用分支法或者主干法，根據易于定位的面后靜脈，解剖面神經下頜緣支的方法較多。王笑茹等[9]研究顯示，在腮腺切除術中解剖面神經破壞其外血管系，可導致面神經核細胞超微結構發生明顯的病理變化，這可能是腮腺切除術后患者發生面神經麻痹的原因之一。本研究中試驗組采用在顯微鏡下解剖面神經，特別是在處理面神經和腫瘤粘連時更有優勢，在安全界線分離出面神經后，保護好面神經周圍營養血管，同時更能避免面神經的斷離。在對照組中由于肉眼下解剖面神經，雖無面神經的離斷，常常導致面神經的周圍微血管系的破壞，從而導致暫時性的面神經麻痹，兩組有差異，顯示顯微鏡下處理面神經具有明顯的優勢。
3.3 腮腺嚼肌筋膜及胸鎖乳突肌的運用
味覺出汗綜合征是腮腺手術的常見并發癥，系由支配腮腺的副交感神經纖維與支配汗腺及皮膚血管的交感神經纖維發生錯構愈合所引起。手術中的預防措施能減少其發生。喻秀麗等[10]的研究顯示，保留兩種腮腺咬肌筋膜中，游離的腮腺嚼肌筋膜能減少味覺出汗綜合征發生。徐曉剛等[11]及周瑜等[12]的研究顯示，胸鎖乳突肌能減少味覺出汗綜合征的發生。本研究結果表明，與傳統術式相比，改良術式中采用了腮腺嚼肌筋膜及胸鎖乳突肌修復術創，通過隔離交感神經和副交感神經的交叉錯構，能減少術區的凹陷畸形和味覺出汗綜合征的發生，值得臨床運用。
3.4 腮腺導管的處理
腮腺導管能引流唾液，減少涎瘺發生。對于腮腺導管的處理，如腫瘤已累及腮腺導管，或殘留的腮腺與導管分離，慎重結扎腮腺導管，術后需緊密加壓包扎，可避免涎瘺，相應的可導致口干。周竹云等[13]的研究揭示了殘留腮腺腺泡萎縮的組織學變化。我們在傳統術式及改良術式中都強調保護腮腺導管，但在處理上有明顯差別，確定腮腺的切除范圍后，在顯微鏡下切除腮腺組織，保護好完整的腺泡，保護好腮腺導管周圍的腺體組織，不破壞游離，保證保留的腺泡組織和腮腺導管的生物結構，能減少腮腺導管的結扎及腮腺導管的引流作用，從而減少涎瘺的發生；而肉眼下的視覺限制，常常破壞腺泡及游離腮腺導管周圍的腺體組織，腮腺導管的引流作用減弱，從而導致涎瘺的發生。
3.5 術中顯微鏡的使用
顯微鏡下手術的主要優點：① 具有創傷小、手術的副損傷減少、能避免盲目的手術操作。② 在術野放大 6～20 倍的情況下，景深較長，立體顯示手術的范圍，能充分顯示面神經周圍的微血管及腺泡組織；當腫瘤和面神經關系密切時，也能顯示腫瘤和面神經的細微關系，能保證腫瘤的有效切除，同時能避免面神經的損傷。③ 術中止血時，顯微鏡下能精準電凝或者結扎止血，有效減少了因盲目鉗夾及電凝導致的面神經損傷。④ 顯微鏡下切除腺體組織時，能保留了腮腺原有的組織特征，保留腺泡及腮腺導管的完整性。
綜上所述，術前結合影像學輔助檢查[14-15]，改良術式采用合理的手術方式，根據腫瘤大小、位置及組織類型，確定切除手術范圍，顯微鏡下解剖面神經及切除腮腺組織，并結合胸鎖乳突肌瓣及腮腺嚼肌筋膜的運用，能有效治療疾病，亦可減少面神經麻痹、涎瘺、局部凹陷、味覺出汗綜合征的發生。
