病例介紹　患兒，男，早產（29⁺⁶ 周），出生體質量 1 400 g，出生后 29 d（校正胎齡 34 周），入院體質量 1 650 g。外院出生，因“手足涼 5⁺d，發現心率慢、體溫不升 3⁺h”于 2015 年 3 月 4 日入院。入院時處于淺昏迷狀態，肛溫 29.9℃，心率 105 次/min，呼吸 45 次/min，血壓 64/32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮膚厥冷，可見花斑紋，皮膚硬腫不明顯。血常規檢查示白細胞計數 3.2×10⁹/L，凝血功能異常：凝血酶原時間 17.7 s，活化部分凝血活酶時間 71 s，纖維蛋白原 78 mg/L，凝血酶時間 22.9 s。全身未見出血點。患兒入院后立即置于暖箱中保暖，并應用亞低溫治療儀 [美國 Cincinnati Sub Zero Products 生產的醫用控溫儀系統（BLANKETROL Ⅲ 233）] 進行復溫治療。按照儀器操作規程將復溫毯置于患兒身體下方，以整個背部、皮膚可直接與復溫毯接觸為佳，患兒僅穿著紙尿褲。復溫開始時患兒核心體溫為 29.9℃，設置目標核心溫度為 36.5℃，選擇智能復溫模式，即設置復溫毯溫度為 31℃，并始終保持復溫毯溫度比實際肛溫高 1℃，持續監測肛溫，保證肛溫每小時上升 0.5℃，直至上升至目標核心溫度。同時予以抗生素預防感染、新鮮冰凍血漿輸注糾正凝血功能。治療期間發生 3 次呼吸暫停，予以氨茶堿改善呼吸功能。復溫時機體新陳代謝增快、葡萄糖及所需能量增加，給予補液及營養液輸注。患兒接受了 1 次復溫治療，肛溫每小時升高 0.5～1.0℃，7 h 后肛溫成功達到 36.5℃。住院治療 13 d，治愈出院。住院期間無相關并發癥發生。出院后 7 d 隨訪，患兒健康狀況良好，無喂養困難，保暖措施恰當。

護理　① 一般護理。患兒入院后立即入住重癥監護病房，入住暖箱，并給予心電監護。保持病室安靜。

② 科學復溫。A. 巧用亞低溫治療儀行復溫治療。低體溫可引起呼吸心搏減慢、血壓下降、凝血功能下降、免疫功能降低（可合并感染敗血癥、化膿性腦膜炎和肺炎等）、代謝紊亂、少尿甚至無尿，硬腫，甚至猝死。該患兒糾正胎齡僅 34 周，體質量 1 650 g，入院時的體溫屬于嚴重低體溫，需要及時實施科學的復溫策略。常規的復溫方法即是利用暖箱保暖或輻射床復溫，但都存在無法準確控制復溫速度及動態監測肛溫的問題，導致復溫過快。而復溫過快會引起血管迅速擴張，肺毛細血管迅速擴張，通透性增加，血管內紅細胞外滲，毛細血管破裂導致肺出血的發生^[1]。因此，我科巧用亞低溫治療儀行科學復溫，操作既簡單，也便于動態監測核心體溫。7 h 后患兒體溫恢復正常。B. 嚴密監測生命體征。尤其注意肛溫監測，防止并發癥發生，復溫期間需密切監測生命體征，準確記錄出入量，同時，需密切監測肛溫，防止復溫過快。在復溫期間，我科每 2 小時記錄生命體征和記錄實測肛溫，并監測肛溫上升的速度，保證肛溫每小時升高 0.5～1.0℃，7 h 后肛溫均達到目標核心溫度 36.5℃。整個住院過程未發生肺出血等并發癥。C. 做好細節護理，增加保暖效果。環境溫度過低是新生兒低體溫最常見的原因。因早產兒體溫調節中樞發育不完善，對外界環境的溫度變化應對較差，很容易體溫降低。該患兒在入院前保暖嚴重不足，長時間暴露于低體溫環境，因此發生接受復溫后 21 h 再次出現低體溫（35.7℃），利用暖箱復溫，4 h 后體溫恢復正常。因此，我們特別注意對患兒的細節護理，在操作的各個環節做好保暖，如接觸患兒的生活物品預先加熱，包括床單、包被、浴巾、小毛巾以及更換尿布所用的濕巾紙等；需進行血壓監測的袖帶，聽診器的聽診頭等均置于暖箱內；保持各項操作集中進行，避免打開箱門操作。

③ 呼吸管理。新生兒呼吸暫停的發生率與出生體質量和胎齡呈負相關，胎齡越小，出生體質量越輕，發病率越高。嚴重反復發作的呼吸暫停如處理不當可致腦損傷，引起腦室周圍白質軟化，致痙攣性癱瘓，腦干神經元受損致耳聾^[2]。幾乎所有胎齡<29 周或出生體質量<1 000 g 的早產兒將罹患呼吸暫停^[3]。而該患兒出生孕周為 29⁺⁶ 周，即使糾正胎齡已達到 34 周，但因合并低體溫，也極易發生呼吸暫停。因此，做好患兒的呼吸管理尤為重要。第一，保持呼吸道暢通，于頸肩部墊一小軟枕，保持鼻吸氣體位，維持呼吸道通暢，并抬高床頭 30°。第二，必要時采取俯臥頭抬高位，俯臥位時胸廓和腹部運動的協調性較好，肺的通氣分布較仰臥位時更趨均衡，因而呼吸效率增加，且俯臥頭抬高傾斜位時較低的肺段也有良好的通氣，腹內壓較低，膈肌活動較好，動脈氧合進一步得到改善，進而預防呼吸暫停和心動過緩的發作^[4]。第三，密切監測呼吸頻率及呼吸動度，并加強巡視，防止窒息。住院治療 5 d 后患兒未再發生呼吸暫停。

④ 喂養管理。該患兒因合并嚴重低體溫，反應低下，吸吮力差，予鼻飼喂養。喂養時注意奶溫和速度，防止嗆奶窒息，喂奶過程中若出現面色改變、經皮氧飽和度下降應立即停止，若不能較快自行緩解，可給予吸氧。該患兒復溫結束后吸吮能力較好，能自行完成奶量，且無嘔吐腹脹發生。

⑤ 嚴格執行消毒隔離制度，預防感染。該患兒為早產兒且合并嚴重低體溫，反應差，抵抗力低下，需行保護性隔離。同時，嚴格執行各項無菌技術操作，嚴格執行手衛生規范，做好手衛生。另外，對患兒入住的暖箱每日擦拭消毒，使用每 7 天后更換 1 次暖箱；生活用品也進行高壓滅菌消毒，防止醫院感染。

⑥ 做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥。該患兒入院體質量僅 1 650 g，且嚴重低體溫，反應低下，全身皮膚冰涼，循環較差，極易發生皮膚壓瘡。因此，我科在患兒骨突出部位應用 3M 水體敷料覆蓋，預防壓瘡，同時使用自制的水床，減少壓力，且嚴格每 2 小時更換體位并檢查受壓部位皮膚。住院期間未發生皮膚壓瘡。

⑦ 健康宣教。患兒入院時醫生詢問病史得知，由于爺爺奶奶主要負責患兒的家庭照顧，家庭照護知識嚴重缺乏，對患兒出現低體溫后重視程度不夠導致了嚴重低體溫。所以出院時做好健康宣教，耐心指導家長科學護理，注意保暖，掌握正確的喂養方法，鼓勵母乳喂養，保證足夠熱量，并監測體溫，防止再次發生保暖不當引起低體溫。

討論　新生兒體表面積相對較大，皮膚薄，血管較多，易于散熱，且早產兒棕色脂肪儲存少，產熱能力更差，容易發生低體溫。此外，新生兒體溫調節中樞發育不完善，缺乏寒顫反應，體溫受環境溫度的影響較大，保暖不足將直接導致低體溫的發生。世界衛生組織對體溫的定義是：人體正常體核溫度為 36.5～37.5℃，36.0～36.5℃ 為輕度低體溫，32.0～36.0℃ 為中度低體溫，<32.0℃ 為重度低體溫^[5]。該患兒入院時肛溫僅為 29.9℃，屬于重度低體溫。低體溫可引起新生兒寒冷損傷、新生兒硬腫癥以及心、腦、肝、腎和肺等重要臟器損傷，甚至死亡。有報道當體溫<32℃ 時，其病死率可達 20%～50%^[6]。因此，發生低體溫時，應加強保暖，減少并發癥的發生。目前臨床上常用的復溫方式為輻射床復溫和暖箱復溫。有文獻報道輻射床復溫易引起肺出血，難以治療嚴重低體溫，并且兩種方法均存在無法設定目標復溫溫度、準確控制復溫速度及動態監測肛溫的問題^[7]。近年來有較多報道采用亞低溫治療儀治療新生兒缺氧缺血性腦病、重度窒息患兒和用于高熱患者降溫^[8-10]，亞低溫治療儀通過設置目標核心溫度快速降低肛溫以達到治療效果，在復溫階段又通過設置恢復的目標溫度以控制升溫速度，避免復溫過快導致凝血功能障礙及體溫過高，保證患者安全。但目前有關單用亞低溫治療儀治療低溫不升的報道較少。本例患兒的校正胎齡雖已達 34 周，但因家庭照護缺陷，保暖不足，仍然導致了嚴重低體溫的發生。而不恰當的復溫將加重患兒病情，甚至導致死亡。我們通過巧用亞低溫治療儀實施科學的復溫策略，并加強病情監測，7 h 后體溫恢復正常。復溫期間患兒生命體征平穩，未發生肺出血，治療效果良好，值得臨床推廣。

病例介紹　患兒，男，早產（29⁺⁶ 周），出生體質量 1 400 g，出生后 29 d（校正胎齡 34 周），入院體質量 1 650 g。外院出生，因“手足涼 5⁺d，發現心率慢、體溫不升 3⁺h”于 2015 年 3 月 4 日入院。入院時處于淺昏迷狀態，肛溫 29.9℃，心率 105 次/min，呼吸 45 次/min，血壓 64/32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮膚厥冷，可見花斑紋，皮膚硬腫不明顯。血常規檢查示白細胞計數 3.2×10⁹/L，凝血功能異常：凝血酶原時間 17.7 s，活化部分凝血活酶時間 71 s，纖維蛋白原 78 mg/L，凝血酶時間 22.9 s。全身未見出血點。患兒入院后立即置于暖箱中保暖，并應用亞低溫治療儀 [美國 Cincinnati Sub Zero Products 生產的醫用控溫儀系統（BLANKETROL Ⅲ 233）] 進行復溫治療。按照儀器操作規程將復溫毯置于患兒身體下方，以整個背部、皮膚可直接與復溫毯接觸為佳，患兒僅穿著紙尿褲。復溫開始時患兒核心體溫為 29.9℃，設置目標核心溫度為 36.5℃，選擇智能復溫模式，即設置復溫毯溫度為 31℃，并始終保持復溫毯溫度比實際肛溫高 1℃，持續監測肛溫，保證肛溫每小時上升 0.5℃，直至上升至目標核心溫度。同時予以抗生素預防感染、新鮮冰凍血漿輸注糾正凝血功能。治療期間發生 3 次呼吸暫停，予以氨茶堿改善呼吸功能。復溫時機體新陳代謝增快、葡萄糖及所需能量增加，給予補液及營養液輸注。患兒接受了 1 次復溫治療，肛溫每小時升高 0.5～1.0℃，7 h 后肛溫成功達到 36.5℃。住院治療 13 d，治愈出院。住院期間無相關并發癥發生。出院后 7 d 隨訪，患兒健康狀況良好，無喂養困難，保暖措施恰當。

護理　① 一般護理。患兒入院后立即入住重癥監護病房，入住暖箱，并給予心電監護。保持病室安靜。

② 科學復溫。A. 巧用亞低溫治療儀行復溫治療。低體溫可引起呼吸心搏減慢、血壓下降、凝血功能下降、免疫功能降低（可合并感染敗血癥、化膿性腦膜炎和肺炎等）、代謝紊亂、少尿甚至無尿，硬腫，甚至猝死。該患兒糾正胎齡僅 34 周，體質量 1 650 g，入院時的體溫屬于嚴重低體溫，需要及時實施科學的復溫策略。常規的復溫方法即是利用暖箱保暖或輻射床復溫，但都存在無法準確控制復溫速度及動態監測肛溫的問題，導致復溫過快。而復溫過快會引起血管迅速擴張，肺毛細血管迅速擴張，通透性增加，血管內紅細胞外滲，毛細血管破裂導致肺出血的發生^[1]。因此，我科巧用亞低溫治療儀行科學復溫，操作既簡單，也便于動態監測核心體溫。7 h 后患兒體溫恢復正常。B. 嚴密監測生命體征。尤其注意肛溫監測，防止并發癥發生，復溫期間需密切監測生命體征，準確記錄出入量，同時，需密切監測肛溫，防止復溫過快。在復溫期間，我科每 2 小時記錄生命體征和記錄實測肛溫，并監測肛溫上升的速度，保證肛溫每小時升高 0.5～1.0℃，7 h 后肛溫均達到目標核心溫度 36.5℃。整個住院過程未發生肺出血等并發癥。C. 做好細節護理，增加保暖效果。環境溫度過低是新生兒低體溫最常見的原因。因早產兒體溫調節中樞發育不完善，對外界環境的溫度變化應對較差，很容易體溫降低。該患兒在入院前保暖嚴重不足，長時間暴露于低體溫環境，因此發生接受復溫后 21 h 再次出現低體溫（35.7℃），利用暖箱復溫，4 h 后體溫恢復正常。因此，我們特別注意對患兒的細節護理，在操作的各個環節做好保暖，如接觸患兒的生活物品預先加熱，包括床單、包被、浴巾、小毛巾以及更換尿布所用的濕巾紙等；需進行血壓監測的袖帶，聽診器的聽診頭等均置于暖箱內；保持各項操作集中進行，避免打開箱門操作。

③ 呼吸管理。新生兒呼吸暫停的發生率與出生體質量和胎齡呈負相關，胎齡越小，出生體質量越輕，發病率越高。嚴重反復發作的呼吸暫停如處理不當可致腦損傷，引起腦室周圍白質軟化，致痙攣性癱瘓，腦干神經元受損致耳聾^[2]。幾乎所有胎齡<29 周或出生體質量<1 000 g 的早產兒將罹患呼吸暫停^[3]。而該患兒出生孕周為 29⁺⁶ 周，即使糾正胎齡已達到 34 周，但因合并低體溫，也極易發生呼吸暫停。因此，做好患兒的呼吸管理尤為重要。第一，保持呼吸道暢通，于頸肩部墊一小軟枕，保持鼻吸氣體位，維持呼吸道通暢，并抬高床頭 30°。第二，必要時采取俯臥頭抬高位，俯臥位時胸廓和腹部運動的協調性較好，肺的通氣分布較仰臥位時更趨均衡，因而呼吸效率增加，且俯臥頭抬高傾斜位時較低的肺段也有良好的通氣，腹內壓較低，膈肌活動較好，動脈氧合進一步得到改善，進而預防呼吸暫停和心動過緩的發作^[4]。第三，密切監測呼吸頻率及呼吸動度，并加強巡視，防止窒息。住院治療 5 d 后患兒未再發生呼吸暫停。

④ 喂養管理。該患兒因合并嚴重低體溫，反應低下，吸吮力差，予鼻飼喂養。喂養時注意奶溫和速度，防止嗆奶窒息，喂奶過程中若出現面色改變、經皮氧飽和度下降應立即停止，若不能較快自行緩解，可給予吸氧。該患兒復溫結束后吸吮能力較好，能自行完成奶量，且無嘔吐腹脹發生。

⑤ 嚴格執行消毒隔離制度，預防感染。該患兒為早產兒且合并嚴重低體溫，反應差，抵抗力低下，需行保護性隔離。同時，嚴格執行各項無菌技術操作，嚴格執行手衛生規范，做好手衛生。另外，對患兒入住的暖箱每日擦拭消毒，使用每 7 天后更換 1 次暖箱；生活用品也進行高壓滅菌消毒，防止醫院感染。

⑥ 做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥。該患兒入院體質量僅 1 650 g，且嚴重低體溫，反應低下，全身皮膚冰涼，循環較差，極易發生皮膚壓瘡。因此，我科在患兒骨突出部位應用 3M 水體敷料覆蓋，預防壓瘡，同時使用自制的水床，減少壓力，且嚴格每 2 小時更換體位并檢查受壓部位皮膚。住院期間未發生皮膚壓瘡。

⑦ 健康宣教。患兒入院時醫生詢問病史得知，由于爺爺奶奶主要負責患兒的家庭照顧，家庭照護知識嚴重缺乏，對患兒出現低體溫后重視程度不夠導致了嚴重低體溫。所以出院時做好健康宣教，耐心指導家長科學護理，注意保暖，掌握正確的喂養方法，鼓勵母乳喂養，保證足夠熱量，并監測體溫，防止再次發生保暖不當引起低體溫。

討論　新生兒體表面積相對較大，皮膚薄，血管較多，易于散熱，且早產兒棕色脂肪儲存少，產熱能力更差，容易發生低體溫。此外，新生兒體溫調節中樞發育不完善，缺乏寒顫反應，體溫受環境溫度的影響較大，保暖不足將直接導致低體溫的發生。世界衛生組織對體溫的定義是：人體正常體核溫度為 36.5～37.5℃，36.0～36.5℃ 為輕度低體溫，32.0～36.0℃ 為中度低體溫，<32.0℃ 為重度低體溫^[5]。該患兒入院時肛溫僅為 29.9℃，屬于重度低體溫。低體溫可引起新生兒寒冷損傷、新生兒硬腫癥以及心、腦、肝、腎和肺等重要臟器損傷，甚至死亡。有報道當體溫<32℃ 時，其病死率可達 20%～50%^[6]。因此，發生低體溫時，應加強保暖，減少并發癥的發生。目前臨床上常用的復溫方式為輻射床復溫和暖箱復溫。有文獻報道輻射床復溫易引起肺出血，難以治療嚴重低體溫，并且兩種方法均存在無法設定目標復溫溫度、準確控制復溫速度及動態監測肛溫的問題^[7]。近年來有較多報道采用亞低溫治療儀治療新生兒缺氧缺血性腦病、重度窒息患兒和用于高熱患者降溫^[8-10]，亞低溫治療儀通過設置目標核心溫度快速降低肛溫以達到治療效果，在復溫階段又通過設置恢復的目標溫度以控制升溫速度，避免復溫過快導致凝血功能障礙及體溫過高，保證患者安全。但目前有關單用亞低溫治療儀治療低溫不升的報道較少。本例患兒的校正胎齡雖已達 34 周，但因家庭照護缺陷，保暖不足，仍然導致了嚴重低體溫的發生。而不恰當的復溫將加重患兒病情，甚至導致死亡。我們通過巧用亞低溫治療儀實施科學的復溫策略，并加強病情監測，7 h 后體溫恢復正常。復溫期間患兒生命體征平穩，未發生肺出血，治療效果良好，值得臨床推廣。