引用本文： 王端祥, 王付勇, 李華強. 特重度燒傷患者術后急性血小板減少一例. 華西醫學, 2017, 32(3): 475-475. doi: 10.7507/1002-0179.201601080 復制
病例介紹 患者，男，50 歲。因火焰燒傷 2 h 于2015年7月28日入院。患者因火焰爆燃燒傷全身多處，除雙足掌及下腹部未燒傷外，身體的其余部位均被燒傷。入院時患者病情危重，呼吸困難，體溫不升，血壓 100/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血常規檢查示白細胞計數 29.87×109/L，血紅蛋白 178 g/L，血小板計數 219×109/L。胸部 CT 檢查示間質性肺水腫。入院診斷：① 頭面頸、軀干、四肢燒傷Ⅱ～Ⅲ度，燒傷面積 86%，其中深Ⅱ度 16%，Ⅲ度 52%；② 重度吸入性損傷；③ 燒傷性休克。
急診行氣管切開、雙上肢切開減壓，補液抗休克、營養支持、抗感染、保護臟器功能等治療后，患者病情基本穩定，未出現腎臟、心臟等臟器嚴重損害。傷后第 6、13、23、30 天多次行雙上下肢、軀干削痂植皮術。因患者雙下肢深度燒傷多次手術植皮制動，為預防深靜脈血栓形成，休克期后給予低分子肝素鈣 5 000 U 皮下注射，1 次/d，每次于術前 1 d 停用，術后第 2 天再繼續使用。因雙下肢植皮術后未愈創面較多，于傷后第 48 天行取頭皮刃厚皮雙下肢植皮術。術前血常規檢查示白細胞計數 12.99×109/L，血紅蛋白 107 g/L，血小板計數 371×109/L。術前 1 d 浸浴，輸注頭孢呋辛 1.5 g；術前 1 h 輸注頭孢呋辛 1.5 g。術中失血約 400 mL，術中輸注去白紅細胞懸液 2 U。術后 4 h 復查血常規示白細胞計數 18.45×109/L，血紅蛋白 110 g/L，血小板計數 10×109/L。患者術中無明顯凝血異常，術后體格檢查未見皮疹、紫癜及出血點等。請血液科會診，分析血小板急性減少的原因可能與手術創傷、血小板消耗、藥物、血液稀釋等有關。初步診斷：繼發性血小板減少癥。采取了以下處理措施：① 查血小板抗體：1 周后結果示血小板免疫球蛋白 （immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG、IgD 的平均熒光強度在正常范圍內。② 提升血小板：重組人白細胞介素 11 針3 mg，皮下注射，1 次/d。③ 輸注機采血小板：術后 4 d 內共給予機采血小板 11 個治療量以補充血小板。每日監測凝血指標未見異常。④ 調整抗生素：停用頭孢呋辛靜脈注射。⑤ 動態監測血常規、凝血指標：警惕彌散性血管內凝血發生。⑥ 停用低分子肝素鈣皮下注射。術后第 5 天復查血常規示白細胞計數 11.12×109/L，血紅蛋白 112 g/L，血小板計數 68×109/L。術后第 8 天血小板計數 93×109/L；術后第 10 天復查血小板計數 134×109/L，恢復正常。
討論 重度及特重度燒傷患者需多次手術，且使用的藥物較多，易引發相應并發癥。重度燒傷后 50 d 左右被認為是第 2 個死亡高峰，患者免疫功能降低，抗感染能力差，手術等各項治療應謹慎。本例患者術后復查血常規示血小板明顯減少，未發現明確原因。患者在傷后應用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成，開始考慮是肝素誘導性血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），但 HIT 疑診患者的 4T 評分系統[1]評分為低度可能，且血小板抗體檢查也證明血小板明顯減少系非自身免疫反應所致。
本例患者術前 1 d、1 h 應用頭孢呋辛鈉 1.5 g 各 1 次，術中麻醉藥品為常規全身麻醉用藥，無明顯影響血小板的藥物。吳玉林[2]、吳志恒等[3]報道有患者靜脈應用頭孢呋辛引發急劇血小板減少的情況。抗感染藥物引起的血小板減少其發生機制為藥物生成障礙性血小板減少；藥物引起的免疫性血小板減少；藥物抑制血小板聚集和分泌功能等[4]。
血小板急性減少至正常值以下需及時分析原因，完善相關輔助檢查。停用可能引起血小板減少的藥物，必要時補充血小板，警惕彌散性血管內凝血發生。血小板輸注治療需考慮時機及血小板計數底限[5]。當燒傷患者血小板<50×109/L 應血小板輸注。應用重組人白細胞介素 11 針及促血小板生成素促進血小板生成。與免疫機制有關的特發性血小板減少癥治療以激素、Ig及免疫抑制為主。感染引起的血小板減少要及時調整抗生素、抗炎、對癥支持治療。
病例介紹 患者，男，50 歲。因火焰燒傷 2 h 于2015年7月28日入院。患者因火焰爆燃燒傷全身多處，除雙足掌及下腹部未燒傷外，身體的其余部位均被燒傷。入院時患者病情危重，呼吸困難，體溫不升，血壓 100/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血常規檢查示白細胞計數 29.87×109/L，血紅蛋白 178 g/L，血小板計數 219×109/L。胸部 CT 檢查示間質性肺水腫。入院診斷：① 頭面頸、軀干、四肢燒傷Ⅱ～Ⅲ度，燒傷面積 86%，其中深Ⅱ度 16%，Ⅲ度 52%；② 重度吸入性損傷；③ 燒傷性休克。
急診行氣管切開、雙上肢切開減壓，補液抗休克、營養支持、抗感染、保護臟器功能等治療后，患者病情基本穩定，未出現腎臟、心臟等臟器嚴重損害。傷后第 6、13、23、30 天多次行雙上下肢、軀干削痂植皮術。因患者雙下肢深度燒傷多次手術植皮制動，為預防深靜脈血栓形成，休克期后給予低分子肝素鈣 5 000 U 皮下注射，1 次/d，每次于術前 1 d 停用，術后第 2 天再繼續使用。因雙下肢植皮術后未愈創面較多，于傷后第 48 天行取頭皮刃厚皮雙下肢植皮術。術前血常規檢查示白細胞計數 12.99×109/L，血紅蛋白 107 g/L，血小板計數 371×109/L。術前 1 d 浸浴，輸注頭孢呋辛 1.5 g；術前 1 h 輸注頭孢呋辛 1.5 g。術中失血約 400 mL，術中輸注去白紅細胞懸液 2 U。術后 4 h 復查血常規示白細胞計數 18.45×109/L，血紅蛋白 110 g/L，血小板計數 10×109/L。患者術中無明顯凝血異常，術后體格檢查未見皮疹、紫癜及出血點等。請血液科會診，分析血小板急性減少的原因可能與手術創傷、血小板消耗、藥物、血液稀釋等有關。初步診斷：繼發性血小板減少癥。采取了以下處理措施：① 查血小板抗體：1 周后結果示血小板免疫球蛋白 （immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG、IgD 的平均熒光強度在正常范圍內。② 提升血小板：重組人白細胞介素 11 針3 mg，皮下注射，1 次/d。③ 輸注機采血小板：術后 4 d 內共給予機采血小板 11 個治療量以補充血小板。每日監測凝血指標未見異常。④ 調整抗生素：停用頭孢呋辛靜脈注射。⑤ 動態監測血常規、凝血指標：警惕彌散性血管內凝血發生。⑥ 停用低分子肝素鈣皮下注射。術后第 5 天復查血常規示白細胞計數 11.12×109/L，血紅蛋白 112 g/L，血小板計數 68×109/L。術后第 8 天血小板計數 93×109/L；術后第 10 天復查血小板計數 134×109/L，恢復正常。
討論 重度及特重度燒傷患者需多次手術，且使用的藥物較多，易引發相應并發癥。重度燒傷后 50 d 左右被認為是第 2 個死亡高峰，患者免疫功能降低，抗感染能力差，手術等各項治療應謹慎。本例患者術后復查血常規示血小板明顯減少，未發現明確原因。患者在傷后應用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成，開始考慮是肝素誘導性血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），但 HIT 疑診患者的 4T 評分系統[1]評分為低度可能，且血小板抗體檢查也證明血小板明顯減少系非自身免疫反應所致。
本例患者術前 1 d、1 h 應用頭孢呋辛鈉 1.5 g 各 1 次，術中麻醉藥品為常規全身麻醉用藥，無明顯影響血小板的藥物。吳玉林[2]、吳志恒等[3]報道有患者靜脈應用頭孢呋辛引發急劇血小板減少的情況。抗感染藥物引起的血小板減少其發生機制為藥物生成障礙性血小板減少；藥物引起的免疫性血小板減少；藥物抑制血小板聚集和分泌功能等[4]。
血小板急性減少至正常值以下需及時分析原因，完善相關輔助檢查。停用可能引起血小板減少的藥物，必要時補充血小板，警惕彌散性血管內凝血發生。血小板輸注治療需考慮時機及血小板計數底限[5]。當燒傷患者血小板<50×109/L 應血小板輸注。應用重組人白細胞介素 11 針及促血小板生成素促進血小板生成。與免疫機制有關的特發性血小板減少癥治療以激素、Ig及免疫抑制為主。感染引起的血小板減少要及時調整抗生素、抗炎、對癥支持治療。