引用本文： 王鳳怡, 李治, 于宏玲, 皮治強, 林洋, 楊永紅. 基于人-環境-作業模式的脊髓損傷患者焦慮與抑郁的影響因素分析. 華西醫學, 2017, 32(3): 408-412. doi: 10.7507/1002-0179.201601057 復制
脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴重影響患者身心功能的疾病，大多由外傷導致，如交通事故、高處墜落等[1]。SCI 患者除了有軀體感覺運動障礙外，還需要面對來自經濟、家庭、社會交往等多方面的困擾，這必然會給患者造成不同程度的焦慮和抑郁的心理反應[2]。本研究基于人-環境-作業（person-environment-occupation，PEO）模式[3]，在個人因素、環境因素以及作業因素 3 個方面對 SCI 患者焦慮與抑郁心理的現狀進行影響因素分析與探討，旨在為以后的治療提供相關臨床依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2014 年 4 月—2015 年 4 月在四川大學華西醫院康復醫學中心住院的 241 例 SCI 患者，均經過 CT 或者 MRI 確診為 SCI 并伴有明顯的軀體功能障礙。其中男 183 例，女 58 例；年齡 10～78 歲，平均（41.69±15.68）歲。
1.2 調查工具及方法
1.2.1 SCI 患者因素調查 根據 PEO 模式，分別調查患者在個人、環境、作業 3 個領域里的子內容以及時間軸向病程。個人領域共 7 項，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀態、SCI 平面、SCI 程度和疼痛，其中 SCI 程度根據美國 SCI 學會制定的 SCI 神經功能標準評定，疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行量化。環境領域共 5 項，包括居住環境、家庭年收入、是否為家庭主要勞動力、醫療費用支付方式和家屬壓力，其中家屬壓力采用家屬壓力量表（Relatives’ Stress Scale，RSS）[4] 進行測量，RSS 滿分為 60 分，40 分以上代表壓力較大。作業領域共 10 項，包括自理類活動（5 項）、轉移類活動（3 項）和大小便管理（2 項），采用香港版改良 Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）[5] 進行測量，MBI 滿分為 100 分，其中自理類活動 40 分，轉移類活動 40 分，大小便管理類活動 20 分，分數越高表示獨立程度越大。
1.2.2 焦慮與抑郁的評估 采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[6] 和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[7] 進行測量，標準分<50 分為無焦慮或抑郁，50～59 分為輕度焦慮或抑郁，60～69 分為中度焦慮或抑郁，≥70 分為重度焦慮或抑郁。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示。將 SAS 標準分及 SDS 標準分作為因變量，患者因素和 SAS 標準分或 SDS 標準分作為自變量進行多重線性逐步回歸分析，選入變量檢驗水準為 0.05，排除變量檢驗水準為 0.10。
2 結果
2.1 SCI 患者因素調查結果
241 例 SCI 患者主要以男性、 18～50 歲青壯年、中學或中專文化程度、已婚為主，50% 為家庭的主要勞動力；其 MBI 平均分為（35.34±28.12）分， RSS 平均分為（28.56±14.23）分，平均病程為（147.91±52.73）d。見表 1。
表1
SCI 患者人口學特征（
n=241）
2.2 SCI 患者焦慮與抑郁評定結果
241 例 SCI 患者的 SAS 得分為（44.07±11.03）分，其中 63 例（26.1%）患者得分>50 分，21 例（8.7%） 患者得分>60 分，5 例（2.1%）患者得分>70 分；241 例 SCI 患者的 SDS 得分為（50.64±13.24）分，其中 127 例（52.7%）患者得分>50 分，61 例（25.3%）患者得分>60 分，24 例（10.0%）患者得分>70 分。
2.3 SCI 患者焦慮與抑郁影響因素的多重線性回歸分析
2.3.1 焦慮的影響因素 經過多重線性逐步回歸分析，回歸方程顯示 SDS、MBI、居住環境、病程與 SAS 顯著相關（P<0.05）。其中 SDS、MBI 與 SAS 呈正相關，病程與 SAS 呈負相關，居住在城鎮的患者明顯比居住在農村的患者的焦慮狀態更甚。通過將 MBI 中的自理類活動、轉移類活動以及大小便管理類活動得分作為自變量，SAS 作為因變量，進行多重線性逐步回歸分析，3 類活動得分均未被納入回歸方程。見表 2。
表2
SCI 患者焦慮狀態相關影響的多重線性回歸分析
2.3.2 抑郁的影響因素 經過多重線性逐步回歸分析，回歸方程顯示 SAS、RSS 與 SDS 呈正相關（P<0.05），MBI 與 SDS 呈負相關（P<0.05）。通過將 MBI 中的自理類活動、轉移類活動以及大小便管理類活動得分作為自變量，SDS 作為因變量，進行多重線性逐步回歸分析，大小便管理類得分被納入回歸方程。見表 3、4。
表3
SCI 患者抑郁狀態相關影響的多重線性回歸分析
表4
MBI 子類影響 SCI 患者抑郁狀態的多重線性回歸分析
3 討論
此次調查結果顯示 ，26.1% 的 SCI 患者有焦慮，52.7% 有抑郁，抑郁狀態常見于 SCI 患者，且焦慮與抑郁有顯著的相關性，這與國外的調查結果[8-10]一致。而在個人因素中，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態、SCI 平面、SCI 程度以及疼痛程度均未被納入回歸方程。其中，SCI 平面與損傷程度可能是因為與 MBI 有較強的共線性而被剔除。但以往的研究顯示，疼痛與情緒是有相關性的[9]，雖然此次研究中疼痛未被納入回歸方程，而 VAS 與 SAS、SDS 的 Pearson 相關系數分別為 0.106、0.103，其被剔除的原因可能是大部分患者的疼痛并不十分嚴重，在此次調查的患者中 82.2% 的 VAS 疼痛評分<4 分。在環境因素中，居住在城鎮的患者焦慮癥狀更甚，家屬壓力較大的患者抑郁癥狀亦更甚。在物理環境方面，農村的居住條件和道路條件不如城鎮，那么居住在城鎮的患者在轉移、出行方面的障礙應該更小，但是可能因為居住在城鎮患者的出行要求更多更高，生活節奏更快，所面臨的壓力更大。在社會環境方面，生活在農村的人相對文化程度更低，可能其對殘疾人產生的社會歧視會更大，但城鎮的人口居住密度更高，也會面臨較大的歧視壓力。SDS 的回歸方程選擇了 RSS，而無 SAS，表明家屬壓力更多地影響了患者的抑郁情緒。患者情緒與家屬壓力應該是相互作用的，有研究表明患者抑郁狀態明顯影響家屬的壓力程度[11]。
在作業活動中，作為評測指標的 MBI 與 SDS 呈負相關，說明生活獨立能力越強，抑郁情緒的發生率就越小。在 MBI 子類分析中，只有大小便管理與 SDS 有顯著相關性，相對于軀體的運動感覺功能，大小便的問題讓患者難以接受，因為這讓患者更加有羞恥感和自卑感。而在病程長短方面，本研究結果顯示病程越短，患者焦慮發生的概率就越大，預示早期對心理狀態的預防和干預十分重要。
PEO 模式于 1994 年提出的，闡述了作業表現是人和環境、作業之間相互作用的結果[12]。人的完整性包括心靈、情感、身體結構及認知能力 4 個方面；環境就是與我們生活相關的背景，包括物理環境、社會環境、文化環境以及公共體系；而作業則是我們日常生活中所做的一切事情。PEO 模式是常用于指導作業治療的臨床思維，將分別呈二維關系的人、環境、作業放在同一平面，而時間則作為縱軸立體而全面地思考患者可能存在的問題以及需要的治療。此次研究按照 PEO 的理論分類各種可能的影響因素，其中環境和作業是影響SCI傷患者情緒的主要因素。這提醒我們增加對患者在環境和作業方面的狀況的關注和干預，而非傳統地傾注在患者本身的結構和功能上。PEO 所涉及的內容十分廣泛，還有很多的可能因素未能被納入研究，這還需要將來更多多源大樣本量的研究。
從總體來看，休克期、否認期、焦慮抑郁期和承認適應期往往是 SCI 患者要經歷的心理反應[13]。但是焦慮和抑郁可以發生在患者發病后的任何時期，且會持續良久，有國外研究顯示 30% 的 SCI 患者患有焦慮或抑郁，且在 2 年內無明顯的改善[9]。由此可見，早期的預防和干預是十分重要的。根據 PEO 的觀點，個人與作業是相互影響的，不良的個人心理狀態會導致作業表現的降低，作業能力差又會加劇個人的不良情緒，再加上嚴峻的外部環境，就會形成惡性循環。
因此，早期作業的干預，增加患者的日常生活活動能力可有望將其打破，這不僅可以提高患者的生活質量，也可在一定程度上改善了患者的心理狀態。且作業活動并不僅僅局限于日常生活活動能力，在疾病中后期，作業治療師更應該考慮到患者的休閑娛樂、工作等。在出院前，很多 SCI 患者的抑郁情況會加重[14]，很大原因是要面對來自社會及家庭的壓力[15]，這時社會支持和家庭支持就顯得尤為重要。作業治療師不僅需要幫助患者減少回歸家庭的物理環境障礙，還需要協助其尋求更多的社會支持資源。
脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴重影響患者身心功能的疾病，大多由外傷導致，如交通事故、高處墜落等[1]。SCI 患者除了有軀體感覺運動障礙外，還需要面對來自經濟、家庭、社會交往等多方面的困擾，這必然會給患者造成不同程度的焦慮和抑郁的心理反應[2]。本研究基于人-環境-作業（person-environment-occupation，PEO）模式[3]，在個人因素、環境因素以及作業因素 3 個方面對 SCI 患者焦慮與抑郁心理的現狀進行影響因素分析與探討，旨在為以后的治療提供相關臨床依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2014 年 4 月—2015 年 4 月在四川大學華西醫院康復醫學中心住院的 241 例 SCI 患者，均經過 CT 或者 MRI 確診為 SCI 并伴有明顯的軀體功能障礙。其中男 183 例，女 58 例；年齡 10～78 歲，平均（41.69±15.68）歲。
1.2 調查工具及方法
1.2.1 SCI 患者因素調查 根據 PEO 模式，分別調查患者在個人、環境、作業 3 個領域里的子內容以及時間軸向病程。個人領域共 7 項，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀態、SCI 平面、SCI 程度和疼痛，其中 SCI 程度根據美國 SCI 學會制定的 SCI 神經功能標準評定，疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行量化。環境領域共 5 項，包括居住環境、家庭年收入、是否為家庭主要勞動力、醫療費用支付方式和家屬壓力，其中家屬壓力采用家屬壓力量表（Relatives’ Stress Scale，RSS）[4] 進行測量，RSS 滿分為 60 分，40 分以上代表壓力較大。作業領域共 10 項，包括自理類活動（5 項）、轉移類活動（3 項）和大小便管理（2 項），采用香港版改良 Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）[5] 進行測量，MBI 滿分為 100 分，其中自理類活動 40 分，轉移類活動 40 分，大小便管理類活動 20 分，分數越高表示獨立程度越大。
1.2.2 焦慮與抑郁的評估 采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[6] 和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[7] 進行測量，標準分<50 分為無焦慮或抑郁，50～59 分為輕度焦慮或抑郁，60～69 分為中度焦慮或抑郁，≥70 分為重度焦慮或抑郁。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示。將 SAS 標準分及 SDS 標準分作為因變量，患者因素和 SAS 標準分或 SDS 標準分作為自變量進行多重線性逐步回歸分析，選入變量檢驗水準為 0.05，排除變量檢驗水準為 0.10。
2 結果
2.1 SCI 患者因素調查結果
241 例 SCI 患者主要以男性、 18～50 歲青壯年、中學或中專文化程度、已婚為主，50% 為家庭的主要勞動力；其 MBI 平均分為（35.34±28.12）分， RSS 平均分為（28.56±14.23）分，平均病程為（147.91±52.73）d。見表 1。
表1
SCI 患者人口學特征（
n=241）
2.2 SCI 患者焦慮與抑郁評定結果
241 例 SCI 患者的 SAS 得分為（44.07±11.03）分，其中 63 例（26.1%）患者得分>50 分，21 例（8.7%） 患者得分>60 分，5 例（2.1%）患者得分>70 分；241 例 SCI 患者的 SDS 得分為（50.64±13.24）分，其中 127 例（52.7%）患者得分>50 分，61 例（25.3%）患者得分>60 分，24 例（10.0%）患者得分>70 分。
2.3 SCI 患者焦慮與抑郁影響因素的多重線性回歸分析
2.3.1 焦慮的影響因素 經過多重線性逐步回歸分析，回歸方程顯示 SDS、MBI、居住環境、病程與 SAS 顯著相關（P<0.05）。其中 SDS、MBI 與 SAS 呈正相關，病程與 SAS 呈負相關，居住在城鎮的患者明顯比居住在農村的患者的焦慮狀態更甚。通過將 MBI 中的自理類活動、轉移類活動以及大小便管理類活動得分作為自變量，SAS 作為因變量，進行多重線性逐步回歸分析，3 類活動得分均未被納入回歸方程。見表 2。
表2
SCI 患者焦慮狀態相關影響的多重線性回歸分析
2.3.2 抑郁的影響因素 經過多重線性逐步回歸分析，回歸方程顯示 SAS、RSS 與 SDS 呈正相關（P<0.05），MBI 與 SDS 呈負相關（P<0.05）。通過將 MBI 中的自理類活動、轉移類活動以及大小便管理類活動得分作為自變量，SDS 作為因變量，進行多重線性逐步回歸分析，大小便管理類得分被納入回歸方程。見表 3、4。
表3
SCI 患者抑郁狀態相關影響的多重線性回歸分析
表4
MBI 子類影響 SCI 患者抑郁狀態的多重線性回歸分析
3 討論
此次調查結果顯示 ，26.1% 的 SCI 患者有焦慮，52.7% 有抑郁，抑郁狀態常見于 SCI 患者，且焦慮與抑郁有顯著的相關性，這與國外的調查結果[8-10]一致。而在個人因素中，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態、SCI 平面、SCI 程度以及疼痛程度均未被納入回歸方程。其中，SCI 平面與損傷程度可能是因為與 MBI 有較強的共線性而被剔除。但以往的研究顯示，疼痛與情緒是有相關性的[9]，雖然此次研究中疼痛未被納入回歸方程，而 VAS 與 SAS、SDS 的 Pearson 相關系數分別為 0.106、0.103，其被剔除的原因可能是大部分患者的疼痛并不十分嚴重，在此次調查的患者中 82.2% 的 VAS 疼痛評分<4 分。在環境因素中，居住在城鎮的患者焦慮癥狀更甚，家屬壓力較大的患者抑郁癥狀亦更甚。在物理環境方面，農村的居住條件和道路條件不如城鎮，那么居住在城鎮的患者在轉移、出行方面的障礙應該更小，但是可能因為居住在城鎮患者的出行要求更多更高，生活節奏更快，所面臨的壓力更大。在社會環境方面，生活在農村的人相對文化程度更低，可能其對殘疾人產生的社會歧視會更大，但城鎮的人口居住密度更高，也會面臨較大的歧視壓力。SDS 的回歸方程選擇了 RSS，而無 SAS，表明家屬壓力更多地影響了患者的抑郁情緒。患者情緒與家屬壓力應該是相互作用的，有研究表明患者抑郁狀態明顯影響家屬的壓力程度[11]。
在作業活動中，作為評測指標的 MBI 與 SDS 呈負相關，說明生活獨立能力越強，抑郁情緒的發生率就越小。在 MBI 子類分析中，只有大小便管理與 SDS 有顯著相關性，相對于軀體的運動感覺功能，大小便的問題讓患者難以接受，因為這讓患者更加有羞恥感和自卑感。而在病程長短方面，本研究結果顯示病程越短，患者焦慮發生的概率就越大，預示早期對心理狀態的預防和干預十分重要。
PEO 模式于 1994 年提出的，闡述了作業表現是人和環境、作業之間相互作用的結果[12]。人的完整性包括心靈、情感、身體結構及認知能力 4 個方面；環境就是與我們生活相關的背景，包括物理環境、社會環境、文化環境以及公共體系；而作業則是我們日常生活中所做的一切事情。PEO 模式是常用于指導作業治療的臨床思維，將分別呈二維關系的人、環境、作業放在同一平面，而時間則作為縱軸立體而全面地思考患者可能存在的問題以及需要的治療。此次研究按照 PEO 的理論分類各種可能的影響因素，其中環境和作業是影響SCI傷患者情緒的主要因素。這提醒我們增加對患者在環境和作業方面的狀況的關注和干預，而非傳統地傾注在患者本身的結構和功能上。PEO 所涉及的內容十分廣泛，還有很多的可能因素未能被納入研究，這還需要將來更多多源大樣本量的研究。
從總體來看，休克期、否認期、焦慮抑郁期和承認適應期往往是 SCI 患者要經歷的心理反應[13]。但是焦慮和抑郁可以發生在患者發病后的任何時期，且會持續良久，有國外研究顯示 30% 的 SCI 患者患有焦慮或抑郁，且在 2 年內無明顯的改善[9]。由此可見，早期的預防和干預是十分重要的。根據 PEO 的觀點，個人與作業是相互影響的，不良的個人心理狀態會導致作業表現的降低，作業能力差又會加劇個人的不良情緒，再加上嚴峻的外部環境，就會形成惡性循環。
因此，早期作業的干預，增加患者的日常生活活動能力可有望將其打破，這不僅可以提高患者的生活質量，也可在一定程度上改善了患者的心理狀態。且作業活動并不僅僅局限于日常生活活動能力，在疾病中后期，作業治療師更應該考慮到患者的休閑娛樂、工作等。在出院前，很多 SCI 患者的抑郁情況會加重[14]，很大原因是要面對來自社會及家庭的壓力[15]，這時社會支持和家庭支持就顯得尤為重要。作業治療師不僅需要幫助患者減少回歸家庭的物理環境障礙，還需要協助其尋求更多的社會支持資源。
