引用本文： 宗慧燕, 何毅, 郭華, 丁明甫, 胡榮慶, 肖澤釗, 王曉紅. 脊髓損傷社區康復轉介模式探索. 華西醫學, 2017, 32(3): 404-407. doi: 10.7507/1002-0179.201504167 復制
脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓橫貫性損傷，造成損傷以下脊髓神經功能（運動、感覺及植物神經功能）障礙。SCI 是至今尚無有效方法治愈的致殘性損傷，給患者和家庭帶來巨大的負擔。SCI 早期，患者大多數選擇在具有現代康復醫療技術的大型綜合性醫院康復醫學科進行康復治療。大型綜合性醫院因床位有限，不能容納大量的 SCI 患者；SCI 康復治療時間較長，按規定康復科患者住院時間為 30 d，SCI 患者不能長期在大型綜合性醫院康復醫學科進行系統康復治療計劃。
目前，我國社區康復尚處于初級階段，絕大多數社區醫院不能提供現代康復醫療技術[1-8]，導致大量 SCI 患者不愿意出院而滯留在大型綜合性醫院。讓 SCI 患者離開大型綜合性醫院后，能夠在社區醫院繼續獲得與上級醫院同水平的康復醫療服務，是 SCI 康復急需解決的問題。本研究期望探索 SCI 的社區康復轉介模式，通過實踐，為 SCI 患者提供新型的社區康復轉介模式。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 2 月—2014 年 6 月四川大學華西醫院（華西醫院）康復醫學中心轉介到成都高新海爾森社區醫院的 SCI 患者 30 例。全部患者均有術后影像學資料（CT/MRI/DR），部分患者有術前影像學資料（在外院手術患者，無術前影像學資料）；全部患者均在華西醫院康復醫學中心接受了專業康復治療。
納入標準：病程在 1 年以內，華西醫院康復醫學中心住院康復治療時間≥1 個月，病情穩定。排除標準：有認知障礙；合并有腦外傷。
納入的 30 例患者中，男 25 例，女 5 例；年齡 11～69 歲，平均（36.1±12.2）歲；病程 64～360 d，平均（119.9±74.8）d。
轉介前后均采用 SCI 神經學分類國際標準（International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI）第 7 版中的美國 SCI 協會殘損分級（American Spinal Injury Association Impairment Scale，AIS）進行評定，按損傷程度分為5 個級別，分別為 AIS-A 級、AIS-B 級、AIS-C 級、AIS-D 級、AIS-E 級[9]。納入的 30 例患者損傷平面及損傷程度：頸段 SCI 7 例（AIS-A 級 3 例、AIS-C 級 3 例、AIS-D 級 1 例）；胸段 SCI 18 例（ AIS-A 級 13 例、AIS-C 級 2 例、AIS-D 級 3 例）；腰段 SCI 5 例（AIS-C 級 4 例、AIS-D 級 1 例）。
1.2 方法
1.2.1 社區康復轉介模式 上級醫院與社區醫院簽訂雙向轉診規范協議。由上級醫院康復專家指導社區醫院建立 SCI 康復病房、康復治療室和康復醫療技術團隊（包括康復醫師、康復治療師、康復專科護士）。
選擇在華西醫院康復醫學中心住院康復治療時間≥1 個月，病情穩定的 SCI 患者進行醫患溝通，由患者及家屬自愿選擇出院或是轉介到社區醫院。對擬轉介社區醫院的 SCI 患者，讓患者家屬到社區醫院實地走訪，確定轉介后，與社區醫院銜接，由社區醫院接診患者。
SCI 患者轉介到社區醫院后，由華西醫院指派康復醫學專家指導完成后續康復醫療工作，包括：① 全面了解 SCI 患者在上級醫院的康復診療情況；② 由社區醫院治療師長全權負責 SCI 患者的康復治療管理，完成康復評定和康復治療（評定與華西醫院出院評定對接，治療方案在華西醫院指導下制定）；③ 為 SCI 患者建立社區康復診療檔案；④ 社區醫院與上級醫院建立 SCI 雙向轉診的綠色通道，如病情需要，再轉介到華西醫院；⑤ 患者在社區出院由社區完成隨訪，在華西醫院出院由華西醫院完成隨訪。
上級醫院派高年資康復醫學專家、SCI 病區醫療組長每周各 1 次到社區醫院指導醫師、護士長、治療師長聯合查房，提出醫、護、治問題，共同協調。醫師負責處理康復醫療問題，護士長負責處理康復護理問題，治療師長負責處理康治療問題。
由華西醫院與社區醫院共同開展康復教育。包括： ① 讓患者及家屬了解 SCI 的康復過程，主動參與 SCI 康復治療；② 學會家庭康復護理及維持關節活動的康復治療技術；③ 學會自我管理，建立健康的生活方式，減少并發癥；④ 居家安全教育，居家環境改造建議[6-8]。
1.2.2 康復評定 ① AIS 分類標準評定；② ISNCSCI 運動功能評分：身體左右兩側關鍵肌的肌力評分總和[9]；③ 日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定；④ 工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）評定；⑤ 平衡評定：采用 Bobath 三級平衡功能分級法評定[10]；⑥ 被動關節活動度（passive range of motion，PROM）評定；⑦ 肌張力評定；⑧ 居家環境評估。依據患者的 AIS 分級和康復評定結果，確定轉介時及轉介后存在的康復功能問題，制定轉介后個體化的康復治療方案[11-13]。
1.2.3 物理治療 依據華西醫院轉介時康復評定及治療資料和轉介后康復評定結果，社區醫院與上級醫院康復治療無縫銜接。治療包括：① 維持關節活動訓練：被動、主動運動訓練；② 肌力訓練：背肌、腹肌、四肢肌力訓練；③ 平衡訓練；④ 有氧訓練：20 min/次；⑤ 站立訓練：20～30 min/次；⑥ 低頻電療：20 min/次；⑦ 空氣波壓力治療：20 min/次；⑧ 助行器步行訓練：包括重心轉移訓練、輔助下步行訓練、保護下獨立步行訓練。以上訓練均為 2 次/d。
1.2.4 作業治療 依據患者轉介時上級醫院康復資料和轉介后康復評定，與上級醫院康復治療無縫銜接。包括 ADL 訓練和 IADL 訓練，均為 2 次/d。
1.2.5 膀胱、直腸、壓瘡護理 ① 膀胱護理：定時定量飲水，定時間歇清潔導尿；② 直腸護理：SCI飲食（截癱飲食）、坐位定時排便；③ 壓瘡護理：定時翻身，輪椅減壓，保持局部皮膚清潔和干燥。
1.3 療效評定
在社區醫院治療前后采用改良的 Barthel 指數（ADL）、IADL 評分法和 ISNCSCI 的運動功能評分進行評定。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.10 軟件進行統計學分析。計量數據用均數±標準差表示，治療前后評分的比較采用配對t 檢驗，不同級別患者評分間的比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
經社區醫院康復治療后，轉介的 30 例患者的 ADL、IADL 評分，14 例 AIS-C、D 級患者的 ISNCSCI 運動功能評分均較治療前有提高（P<0.001），16 例 AIS-A 級患者治療前后的 ISNCSCI 運動功能評分無變化，故未進行比較。見表 1。
AIS-C、D 級患者治療前后 ADL 評分和 IADL 評分均高于 AIS-A 級患者（P<0.001）。見表 2。
患者治療后坐位平衡和站立位平衡功能均較治療前改善。見表 3。
表1
治療前后患者 ADL、IADL、ISNCSCI 運動功能評分比較（分，
）
表2
治療前后 AIS-A 級和 AIS-C、D 級患者 ADL 及 IADL 評分比較（分，
）
表3
治療前后患者平衡功能比較（
n=30，例）
3 討論
30 例 SCI 患者轉介到社區醫院經康復治療后，AIS-A 級和 AIS-C、D 級患者的 ADL、IADL 評分均增加，ADL 能力、IADL 能力提高，患者基本上能獨立進食，獨立修飾（2 例頸 5、頸 6 AIS-A 級患者不能完成）；SCI 患者平衡功能改善，肢體運動功能提高，部分患者步行能力提高。治療前后 AIS-C、D 級患者 ADL 評分和 IADL 評分均高于 AIS-A 級患者，差異有統計學意義（P<0.005）。AIS-C、D 級患者 ISNCSCI 運動功能評分增加，差異有統計學意義（P<0.005）。
30 例 SCI 患者的康復治療結果顯示，社區醫院康復科依據患者轉介時華西醫院康復醫療資料，與上級醫院康復評定和康復治療無縫銜接，延續上級醫院規范、系統的康復訓練，使 SCI 患者最大限度地改善生活自理能力，提高生存質量；延續上級醫院規范的康復評定是康復治療的基礎，也是患者康復療效評價的客觀依據；依據康復評定結果制定康復目標，根據患者的具體情況，再制訂針對性、個體化的康復治療方案，治療師嚴格按照治療方案進行規范化訓練，既是 SCI 患者治療成功的保證，也是治療成功的管理基礎[11-15]。
SCI 患者雙向轉介后的康復醫療以華西醫院為主導，由華西醫院康復醫學中心康復醫學專家和 SCI 專業高年資治療師指導完成，如患者病情需要，再轉介到華西醫院康復醫學中心。華西醫院與成都高新海爾森醫院通過雙向轉介，對轉介后 30 例 SCI 患者進行規范、系統的康復治療，結果顯示，患者依從性好，康復療效顯著。
隨著 SCI 患者人數呈逐年上升趨勢[16]，大型綜合性醫院的康復醫療已不能滿足其龐大的康復需求，依據國際經驗，社區康復是國際上開展殘疾人康復服務的主要形式，大量的康復服務應該在社區康復完成[15,17-18]。開展社區康復，符合世界衛生組織提出的新的、經濟有效的社區康復途徑，符合我國國情，也是我國實現殘疾人“人人享有康復服務”目標的有效途徑[1-2,17-19]。通過實踐和探索，我們認為 SCI 患者可以轉介到有條件的社區醫院康復治療；在上級醫院指導下開展社區康復，讓 SCI 患者離開上級醫院后能夠在社區醫院繼續獲得與上級醫院同水平的康復醫療服務；提升社區醫院的康復醫療技術水平；整合社區醫療資源；減輕上級醫院的床位壓力，降低患者的醫療費用。該實踐為開展 SCI 的社區醫院康復、為大型綜合性醫院與社區醫院康復無縫銜接提供了新型的 SCI 社區康復轉介模式。
脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓橫貫性損傷，造成損傷以下脊髓神經功能（運動、感覺及植物神經功能）障礙。SCI 是至今尚無有效方法治愈的致殘性損傷，給患者和家庭帶來巨大的負擔。SCI 早期，患者大多數選擇在具有現代康復醫療技術的大型綜合性醫院康復醫學科進行康復治療。大型綜合性醫院因床位有限，不能容納大量的 SCI 患者；SCI 康復治療時間較長，按規定康復科患者住院時間為 30 d，SCI 患者不能長期在大型綜合性醫院康復醫學科進行系統康復治療計劃。
目前，我國社區康復尚處于初級階段，絕大多數社區醫院不能提供現代康復醫療技術[1-8]，導致大量 SCI 患者不愿意出院而滯留在大型綜合性醫院。讓 SCI 患者離開大型綜合性醫院后，能夠在社區醫院繼續獲得與上級醫院同水平的康復醫療服務，是 SCI 康復急需解決的問題。本研究期望探索 SCI 的社區康復轉介模式，通過實踐，為 SCI 患者提供新型的社區康復轉介模式。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 2 月—2014 年 6 月四川大學華西醫院（華西醫院）康復醫學中心轉介到成都高新海爾森社區醫院的 SCI 患者 30 例。全部患者均有術后影像學資料（CT/MRI/DR），部分患者有術前影像學資料（在外院手術患者，無術前影像學資料）；全部患者均在華西醫院康復醫學中心接受了專業康復治療。
納入標準：病程在 1 年以內，華西醫院康復醫學中心住院康復治療時間≥1 個月，病情穩定。排除標準：有認知障礙；合并有腦外傷。
納入的 30 例患者中，男 25 例，女 5 例；年齡 11～69 歲，平均（36.1±12.2）歲；病程 64～360 d，平均（119.9±74.8）d。
轉介前后均采用 SCI 神經學分類國際標準（International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI）第 7 版中的美國 SCI 協會殘損分級（American Spinal Injury Association Impairment Scale，AIS）進行評定，按損傷程度分為5 個級別，分別為 AIS-A 級、AIS-B 級、AIS-C 級、AIS-D 級、AIS-E 級[9]。納入的 30 例患者損傷平面及損傷程度：頸段 SCI 7 例（AIS-A 級 3 例、AIS-C 級 3 例、AIS-D 級 1 例）；胸段 SCI 18 例（ AIS-A 級 13 例、AIS-C 級 2 例、AIS-D 級 3 例）；腰段 SCI 5 例（AIS-C 級 4 例、AIS-D 級 1 例）。
1.2 方法
1.2.1 社區康復轉介模式 上級醫院與社區醫院簽訂雙向轉診規范協議。由上級醫院康復專家指導社區醫院建立 SCI 康復病房、康復治療室和康復醫療技術團隊（包括康復醫師、康復治療師、康復專科護士）。
選擇在華西醫院康復醫學中心住院康復治療時間≥1 個月，病情穩定的 SCI 患者進行醫患溝通，由患者及家屬自愿選擇出院或是轉介到社區醫院。對擬轉介社區醫院的 SCI 患者，讓患者家屬到社區醫院實地走訪，確定轉介后，與社區醫院銜接，由社區醫院接診患者。
SCI 患者轉介到社區醫院后，由華西醫院指派康復醫學專家指導完成后續康復醫療工作，包括：① 全面了解 SCI 患者在上級醫院的康復診療情況；② 由社區醫院治療師長全權負責 SCI 患者的康復治療管理，完成康復評定和康復治療（評定與華西醫院出院評定對接，治療方案在華西醫院指導下制定）；③ 為 SCI 患者建立社區康復診療檔案；④ 社區醫院與上級醫院建立 SCI 雙向轉診的綠色通道，如病情需要，再轉介到華西醫院；⑤ 患者在社區出院由社區完成隨訪，在華西醫院出院由華西醫院完成隨訪。
上級醫院派高年資康復醫學專家、SCI 病區醫療組長每周各 1 次到社區醫院指導醫師、護士長、治療師長聯合查房，提出醫、護、治問題，共同協調。醫師負責處理康復醫療問題，護士長負責處理康復護理問題，治療師長負責處理康治療問題。
由華西醫院與社區醫院共同開展康復教育。包括： ① 讓患者及家屬了解 SCI 的康復過程，主動參與 SCI 康復治療；② 學會家庭康復護理及維持關節活動的康復治療技術；③ 學會自我管理，建立健康的生活方式，減少并發癥；④ 居家安全教育，居家環境改造建議[6-8]。
1.2.2 康復評定 ① AIS 分類標準評定；② ISNCSCI 運動功能評分：身體左右兩側關鍵肌的肌力評分總和[9]；③ 日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定；④ 工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）評定；⑤ 平衡評定：采用 Bobath 三級平衡功能分級法評定[10]；⑥ 被動關節活動度（passive range of motion，PROM）評定；⑦ 肌張力評定；⑧ 居家環境評估。依據患者的 AIS 分級和康復評定結果，確定轉介時及轉介后存在的康復功能問題，制定轉介后個體化的康復治療方案[11-13]。
1.2.3 物理治療 依據華西醫院轉介時康復評定及治療資料和轉介后康復評定結果，社區醫院與上級醫院康復治療無縫銜接。治療包括：① 維持關節活動訓練：被動、主動運動訓練；② 肌力訓練：背肌、腹肌、四肢肌力訓練；③ 平衡訓練；④ 有氧訓練：20 min/次；⑤ 站立訓練：20～30 min/次；⑥ 低頻電療：20 min/次；⑦ 空氣波壓力治療：20 min/次；⑧ 助行器步行訓練：包括重心轉移訓練、輔助下步行訓練、保護下獨立步行訓練。以上訓練均為 2 次/d。
1.2.4 作業治療 依據患者轉介時上級醫院康復資料和轉介后康復評定，與上級醫院康復治療無縫銜接。包括 ADL 訓練和 IADL 訓練，均為 2 次/d。
1.2.5 膀胱、直腸、壓瘡護理 ① 膀胱護理：定時定量飲水，定時間歇清潔導尿；② 直腸護理：SCI飲食（截癱飲食）、坐位定時排便；③ 壓瘡護理：定時翻身，輪椅減壓，保持局部皮膚清潔和干燥。
1.3 療效評定
在社區醫院治療前后采用改良的 Barthel 指數（ADL）、IADL 評分法和 ISNCSCI 的運動功能評分進行評定。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.10 軟件進行統計學分析。計量數據用均數±標準差表示，治療前后評分的比較采用配對t 檢驗，不同級別患者評分間的比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
經社區醫院康復治療后，轉介的 30 例患者的 ADL、IADL 評分，14 例 AIS-C、D 級患者的 ISNCSCI 運動功能評分均較治療前有提高（P<0.001），16 例 AIS-A 級患者治療前后的 ISNCSCI 運動功能評分無變化，故未進行比較。見表 1。
AIS-C、D 級患者治療前后 ADL 評分和 IADL 評分均高于 AIS-A 級患者（P<0.001）。見表 2。
患者治療后坐位平衡和站立位平衡功能均較治療前改善。見表 3。
表1
治療前后患者 ADL、IADL、ISNCSCI 運動功能評分比較（分，
）
表2
治療前后 AIS-A 級和 AIS-C、D 級患者 ADL 及 IADL 評分比較（分，
）
表3
治療前后患者平衡功能比較（
n=30，例）
3 討論
30 例 SCI 患者轉介到社區醫院經康復治療后，AIS-A 級和 AIS-C、D 級患者的 ADL、IADL 評分均增加，ADL 能力、IADL 能力提高，患者基本上能獨立進食，獨立修飾（2 例頸 5、頸 6 AIS-A 級患者不能完成）；SCI 患者平衡功能改善，肢體運動功能提高，部分患者步行能力提高。治療前后 AIS-C、D 級患者 ADL 評分和 IADL 評分均高于 AIS-A 級患者，差異有統計學意義（P<0.005）。AIS-C、D 級患者 ISNCSCI 運動功能評分增加，差異有統計學意義（P<0.005）。
30 例 SCI 患者的康復治療結果顯示，社區醫院康復科依據患者轉介時華西醫院康復醫療資料，與上級醫院康復評定和康復治療無縫銜接，延續上級醫院規范、系統的康復訓練，使 SCI 患者最大限度地改善生活自理能力，提高生存質量；延續上級醫院規范的康復評定是康復治療的基礎，也是患者康復療效評價的客觀依據；依據康復評定結果制定康復目標，根據患者的具體情況，再制訂針對性、個體化的康復治療方案，治療師嚴格按照治療方案進行規范化訓練，既是 SCI 患者治療成功的保證，也是治療成功的管理基礎[11-15]。
SCI 患者雙向轉介后的康復醫療以華西醫院為主導，由華西醫院康復醫學中心康復醫學專家和 SCI 專業高年資治療師指導完成，如患者病情需要，再轉介到華西醫院康復醫學中心。華西醫院與成都高新海爾森醫院通過雙向轉介，對轉介后 30 例 SCI 患者進行規范、系統的康復治療，結果顯示，患者依從性好，康復療效顯著。
隨著 SCI 患者人數呈逐年上升趨勢[16]，大型綜合性醫院的康復醫療已不能滿足其龐大的康復需求，依據國際經驗，社區康復是國際上開展殘疾人康復服務的主要形式，大量的康復服務應該在社區康復完成[15,17-18]。開展社區康復，符合世界衛生組織提出的新的、經濟有效的社區康復途徑，符合我國國情，也是我國實現殘疾人“人人享有康復服務”目標的有效途徑[1-2,17-19]。通過實踐和探索，我們認為 SCI 患者可以轉介到有條件的社區醫院康復治療；在上級醫院指導下開展社區康復，讓 SCI 患者離開上級醫院后能夠在社區醫院繼續獲得與上級醫院同水平的康復醫療服務；提升社區醫院的康復醫療技術水平；整合社區醫療資源；減輕上級醫院的床位壓力，降低患者的醫療費用。該實踐為開展 SCI 的社區醫院康復、為大型綜合性醫院與社區醫院康復無縫銜接提供了新型的 SCI 社區康復轉介模式。
