引用本文： 任秋平, 羅艷麗. 多學科合作快速康復外科模式在肝癌圍手術期的應用. 華西醫學, 2017, 32(3): 400-403. doi: 10.7507/1002-0179.201507093 復制
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）于 2001 年被首次提出，是旨在減少機體應激反應、加快術后恢復、減少并發癥及縮短住院時間等的圍手術期處理理念[1-2]。FTS 最成功的典范就是結直腸手術的 FTS 治療[3]。Meta 分析顯示 FTS 在結直腸癌、胃癌以及肝膽外科手術中應用能減少手術應激反應及并發癥，加快患者的術后康復，減少患者住院時間，具有安全性與可行性[4-7]。多學科綜合治療模式，可譯為多學科綜合治療團隊，這一模式主要針對患者圍手術期的一系列醫護行為進行優化和組合[8]。多學科合作 FTS 注重整體性與協同性，但目前不論國內還是國外，多學科綜合治療的具體構成、協作模式等問題都正處于探索階段。本研究就多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用進行探討，并針對在多學科 FTS 中護理發揮的作用進行思考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批通過（2014-63），設計方案為前瞻性隨機對照試驗，研究對象納入時間為 2014 年 4 月—12 月。納入標準：① 年齡 18～65 歲，意識清楚，對答切題；② 術前診斷明確，不伴嚴重器官功能障礙，高血壓、糖尿病控制良好；③ 患者及家屬能理解研究方案。排除標準：① 術前接受過肝動脈化療栓塞術、射頻消融術等治療；② 采用腹腔鏡肝切除；③ 患者或家屬不愿意參加本課題研究。由統計專業人員計算樣本含量，單側α=0.05，β=0.1（power=0.9），考慮 10% 的脫落率，設置樣本量為兩組各 100 例。由統計專業人員通過 SAS 8.0 軟件獲取隨機數字表，將研究對象按 1∶1 比例隨機分配至 FTS 組和對照組，本研究為患者及家屬單盲。按相應的納入和排除標準共有 188 例患者進入本研究，FTS 組和對照組各 94 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料（
n=94）
1.2 圍手術期處理措施
FTS 組采用多學科合作 FTS 模式下圍手術期處理措施，對照組采用傳統圍手術期處理措施。具體處理措施見表 2。
表2
兩組圍手術期處理措施
1.3 觀察指標
觀察并比較兩組患者術后日常生活自理能力、疼痛、下床活動次數及時長、肛門排氣排便時間、住院時間、住院費用及再入院率。其中日常生活自理能力采用 Barthel 指數（Barthel Index，BI）評定量表，于術前及術后每日 17:00 由護士進行測量。該評定量表是目前信效度較佳、臨床上應用最廣、研究最多的一種評定患者日常生活自理能力的量表，共 10 項內容，包括進食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯；根據患者完成每項內容所需要的幫助程度，包括不需要任何幫助即可完成、需要部分幫助才能完成、需要完全幫助才能完成，分別賦予 10、5、0 分，總分為 100 分，分數越高自理能力越好[9]。疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scales，VAS）進行測量，于術前及術后 8、24、48、72、96 h 由疼痛專科護士進行測評。具體方法為使用一種可滑動的疼痛評分刻度尺，該評分尺其一面無刻度，只注明自左向右表示疼痛越來越明顯，另一面有刻度數字 0～10，與背面對應，表示疼痛從無到最強烈[10]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，BI 評分和 VAS 評分的比較采用重復測量方差分析[11]，各時間點組間兩兩比較采用多變量方差分析；其他計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 BI 評分
兩組不同時間 BI 評分的重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統計學意義（F=79.518，P<0.001），組別效應有統計學意義（F=8.650，P=0.006），組別與時間不存在交互作用（F=2.133，P=0.155）。從各時間點看，術前兩組 BI 評分差異無統計學意義（P>0.05）；FTS 組與對照組只在術后第 1～3 天 BI 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），FTS 組 BI 評分高于對照組。見表 3。
表3
兩組不同時間 BI 評分比較（
n=94，分，
）
2.2 VAS 評分
兩組不同時間 VAS 評分的重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統計學意義（F=153.000，P<0.001），組別效應有統計學意義（F=11.928，P=0.001），組別與時間存在交互作用（F=5.164，P<0.001）。從各時間點看，術前兩組VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；FTS 組與對照組在術后 8、24 和 48 h 的 VAS 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），FTS 組 VAS 評分低于對照組。見表 4。
表4
兩組不同時間 VAS 評分比較（
n=94，分，
）
2.3 術后其他情況
與對照組相比，FTS 組術后肛門排氣排便時間縮短，術后 3 d 下床活動次數及活動時長明顯增加，住院時間縮短，住院費用降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組再入院率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
兩組術后其他情況比較（
n=94）
3 討論
FTS 中所謂“快”就是加快患者康復速度和提高康復質量。FTS 的中心思想是在圍手術期采取一系列積極措施，旨在加速恢復患者術后胃腸道功能，降低并發癥發生率，提高患者滿意度，節省住院時間和治療總費用[12]。Kehlet[13]認為 FTS 應是以多學科協調努力為基礎，并以循證為原則促進患者術后快速康復的多模式的照顧。FTS 有 2 個重要特征，即“快速康復”和“多學科合作”。
本研究結果顯示，與對照組相比，FTS 組術后第 1～3 天生活自理能力明顯提高，術后第 4～7 天兩組生活自理能力差異無統計學意義（P>0.05）。通過文獻查證發現，這是國內首次關于 FTS 對患者術后日常生活自理能力影響的調查，同時也說明了多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用能提高患者術后日常生活自理能力。與對照組相比，FTS 組術后 8、24、48 h 忍受的疼痛明顯減少，術后 3 d 下床活動次數和活動時長明顯增加，肛門排氣排便時間縮短，住院時間縮短，住院費用降低（P<0.05），這一結果與 Meta 分析[5-7]及文獻報告結果一致[14-16]。說明多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用是安全、有效、可行的。文獻報道的再入院率多在 3%～5% 之間[13-15]，本研究的 FTS 組再入院率為 1.1%，與對照組（1.7%）比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此，多學科合作 FTS 模式不僅僅是以“快速出院”為目的的單向流程，我們應重視患者出院后的康復過程。
本次多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的研究中，護理發揮著不可替代的作用。其中護理為主導的多學科團隊合作中就占 5 項，在 2 項多學科聯合臨床操作中，如術后的疼痛鎮痛、預防腸梗阻，護理也發揮著重要作用；同時在本次研究中，專科護士在疼痛管理、傷口護理、心理護理等方面也發揮了巨大作用。
本研究的限制與展望：① 為初次探索多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用。因此，關于多學科綜合治療的 FTS 模式的具體構成、運作管理、協作模式均還不夠標準化、程序化、系統化。② 后續研究將進一步確定在多學科合作 FTS 模式下如何為肝癌術后出院患者提供醫院-社區的延續性護理。
綜上所述，多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用不僅有利于患者盡早回歸社會，回歸家庭，減少住院費用，提高自我照顧能力；也有利于醫院節省醫療資源，提高學科團隊合作能力。且其服務內涵和要求決定護士必須與醫生共同協作，護理在多學科聯合快速康復模式中發揮樞紐作用，護理學科的發展需要與醫學發展相匹配。
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）于 2001 年被首次提出，是旨在減少機體應激反應、加快術后恢復、減少并發癥及縮短住院時間等的圍手術期處理理念[1-2]。FTS 最成功的典范就是結直腸手術的 FTS 治療[3]。Meta 分析顯示 FTS 在結直腸癌、胃癌以及肝膽外科手術中應用能減少手術應激反應及并發癥，加快患者的術后康復，減少患者住院時間，具有安全性與可行性[4-7]。多學科綜合治療模式，可譯為多學科綜合治療團隊，這一模式主要針對患者圍手術期的一系列醫護行為進行優化和組合[8]。多學科合作 FTS 注重整體性與協同性，但目前不論國內還是國外，多學科綜合治療的具體構成、協作模式等問題都正處于探索階段。本研究就多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用進行探討，并針對在多學科 FTS 中護理發揮的作用進行思考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批通過（2014-63），設計方案為前瞻性隨機對照試驗，研究對象納入時間為 2014 年 4 月—12 月。納入標準：① 年齡 18～65 歲，意識清楚，對答切題；② 術前診斷明確，不伴嚴重器官功能障礙，高血壓、糖尿病控制良好；③ 患者及家屬能理解研究方案。排除標準：① 術前接受過肝動脈化療栓塞術、射頻消融術等治療；② 采用腹腔鏡肝切除；③ 患者或家屬不愿意參加本課題研究。由統計專業人員計算樣本含量，單側α=0.05，β=0.1（power=0.9），考慮 10% 的脫落率，設置樣本量為兩組各 100 例。由統計專業人員通過 SAS 8.0 軟件獲取隨機數字表，將研究對象按 1∶1 比例隨機分配至 FTS 組和對照組，本研究為患者及家屬單盲。按相應的納入和排除標準共有 188 例患者進入本研究，FTS 組和對照組各 94 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料（
n=94）
1.2 圍手術期處理措施
FTS 組采用多學科合作 FTS 模式下圍手術期處理措施，對照組采用傳統圍手術期處理措施。具體處理措施見表 2。
表2
兩組圍手術期處理措施
1.3 觀察指標
觀察并比較兩組患者術后日常生活自理能力、疼痛、下床活動次數及時長、肛門排氣排便時間、住院時間、住院費用及再入院率。其中日常生活自理能力采用 Barthel 指數（Barthel Index，BI）評定量表，于術前及術后每日 17:00 由護士進行測量。該評定量表是目前信效度較佳、臨床上應用最廣、研究最多的一種評定患者日常生活自理能力的量表，共 10 項內容，包括進食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯；根據患者完成每項內容所需要的幫助程度，包括不需要任何幫助即可完成、需要部分幫助才能完成、需要完全幫助才能完成，分別賦予 10、5、0 分，總分為 100 分，分數越高自理能力越好[9]。疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scales，VAS）進行測量，于術前及術后 8、24、48、72、96 h 由疼痛專科護士進行測評。具體方法為使用一種可滑動的疼痛評分刻度尺，該評分尺其一面無刻度，只注明自左向右表示疼痛越來越明顯，另一面有刻度數字 0～10，與背面對應，表示疼痛從無到最強烈[10]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，BI 評分和 VAS 評分的比較采用重復測量方差分析[11]，各時間點組間兩兩比較采用多變量方差分析；其他計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 BI 評分
兩組不同時間 BI 評分的重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統計學意義（F=79.518，P<0.001），組別效應有統計學意義（F=8.650，P=0.006），組別與時間不存在交互作用（F=2.133，P=0.155）。從各時間點看，術前兩組 BI 評分差異無統計學意義（P>0.05）；FTS 組與對照組只在術后第 1～3 天 BI 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），FTS 組 BI 評分高于對照組。見表 3。
表3
兩組不同時間 BI 評分比較（
n=94，分，
）
2.2 VAS 評分
兩組不同時間 VAS 評分的重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統計學意義（F=153.000，P<0.001），組別效應有統計學意義（F=11.928，P=0.001），組別與時間存在交互作用（F=5.164，P<0.001）。從各時間點看，術前兩組VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；FTS 組與對照組在術后 8、24 和 48 h 的 VAS 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），FTS 組 VAS 評分低于對照組。見表 4。
表4
兩組不同時間 VAS 評分比較（
n=94，分，
）
2.3 術后其他情況
與對照組相比，FTS 組術后肛門排氣排便時間縮短，術后 3 d 下床活動次數及活動時長明顯增加，住院時間縮短，住院費用降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組再入院率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
兩組術后其他情況比較（
n=94）
3 討論
FTS 中所謂“快”就是加快患者康復速度和提高康復質量。FTS 的中心思想是在圍手術期采取一系列積極措施，旨在加速恢復患者術后胃腸道功能，降低并發癥發生率，提高患者滿意度，節省住院時間和治療總費用[12]。Kehlet[13]認為 FTS 應是以多學科協調努力為基礎，并以循證為原則促進患者術后快速康復的多模式的照顧。FTS 有 2 個重要特征，即“快速康復”和“多學科合作”。
本研究結果顯示，與對照組相比，FTS 組術后第 1～3 天生活自理能力明顯提高，術后第 4～7 天兩組生活自理能力差異無統計學意義（P>0.05）。通過文獻查證發現，這是國內首次關于 FTS 對患者術后日常生活自理能力影響的調查，同時也說明了多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用能提高患者術后日常生活自理能力。與對照組相比，FTS 組術后 8、24、48 h 忍受的疼痛明顯減少，術后 3 d 下床活動次數和活動時長明顯增加，肛門排氣排便時間縮短，住院時間縮短，住院費用降低（P<0.05），這一結果與 Meta 分析[5-7]及文獻報告結果一致[14-16]。說明多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用是安全、有效、可行的。文獻報道的再入院率多在 3%～5% 之間[13-15]，本研究的 FTS 組再入院率為 1.1%，與對照組（1.7%）比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此，多學科合作 FTS 模式不僅僅是以“快速出院”為目的的單向流程，我們應重視患者出院后的康復過程。
本次多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的研究中，護理發揮著不可替代的作用。其中護理為主導的多學科團隊合作中就占 5 項，在 2 項多學科聯合臨床操作中，如術后的疼痛鎮痛、預防腸梗阻，護理也發揮著重要作用；同時在本次研究中，專科護士在疼痛管理、傷口護理、心理護理等方面也發揮了巨大作用。
本研究的限制與展望：① 為初次探索多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用。因此，關于多學科綜合治療的 FTS 模式的具體構成、運作管理、協作模式均還不夠標準化、程序化、系統化。② 后續研究將進一步確定在多學科合作 FTS 模式下如何為肝癌術后出院患者提供醫院-社區的延續性護理。
綜上所述，多學科合作 FTS 模式在肝癌圍手術期的應用不僅有利于患者盡早回歸社會，回歸家庭，減少住院費用，提高自我照顧能力；也有利于醫院節省醫療資源，提高學科團隊合作能力。且其服務內涵和要求決定護士必須與醫生共同協作，護理在多學科聯合快速康復模式中發揮樞紐作用，護理學科的發展需要與醫學發展相匹配。
