引用本文： 柴建華, 常洪美, 李煉. 雙歧桿菌四聯活菌治療國內嬰幼兒抗生素相關性腹瀉的 Meta 分析. 華西醫學, 2017, 32(3): 395-399. doi: 10.7507/1002-0179.201502139 復制
抗生素相關性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，AAD）是指使用抗生素后腸道菌群失調基礎上繼發的腹瀉，是一種醫源性腹瀉。其發生率視不同抗生素而異，約為 5%～39%[1]。由于抗生素在兒科廣泛使用，嬰幼兒腸道正常菌群建立不完善，抗病原微生物能力差，ADD 的發生率居高不下。嬰幼兒腹瀉易引起脫水、電解質紊亂，造成機體內環境失調，導致嬰幼兒原發病的恢復受到影響。所以，選取合理的方式來治療 ADD 非常重要。雙歧桿菌四聯活菌片為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌（活菌含量均≥0.5×106 cfu/片）和蠟樣芽孢桿菌（活菌含量≥0.5×105 cfu/片）的復合微生態制劑，前 3 種菌為健康人體腸道正常菌群，可使腸道中的某些致病菌受到抑制，保持腸道正常蠕動功能，而蠟樣芽孢桿菌在腸道中定植要消耗氧氣，為雙歧桿菌等厭氧菌提供厭氧環境，促進其定植、生長和繁殖。本研究使用循證醫學方法，對雙歧桿菌四聯活菌治療嬰幼兒 AAD 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行 Meta 分析，以明白其療效及安全性，為臨床工作者選擇合理的方法治療 AAD 提供有效的依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究類型：RCT 研究，無論采用盲法與否；② 研究對象：發生 ADD 的國內患兒，性別不限，年齡≤3 歲；③ 干預措施：兩組間的基線可比，試驗組增加雙歧桿菌四聯活菌治療 AAD，對照組為常規治療；④ 結局指標：雙歧桿菌四聯活菌治療的有效率及不良反應。
1.1.2 排除標準 ① 患兒>3 歲；② 重復發表的文獻；③ 回顧性分析；④ 一般措施不可比的研究。
1.2 檢索策略
計算機聯機檢索中國知網、維普中文生物醫學期刊、萬方數據庫，并利用谷歌、百度等搜索引擎獲取相關信息。檢索時間為各數據庫創建至 2016 年 11 月 30 日，檢索主題詞與關鍵詞為“雙歧桿菌四聯活菌”“思連康”“腹瀉”“嬰幼兒”“嬰兒”“幼兒”“兒童”“小兒”。檢索式為：（雙歧桿菌四聯活菌 OR 思連康）AND（嬰幼兒 OR 嬰兒 OR 幼兒 OR 兒童 OR 小兒）AND 腹瀉。
1.3 資料提取與質量評估
由 2 名研究者根據所需相關資料設計提取表格，并對所納入 RCT 進行資料提取，提取文中樣本量及納入研究患兒的性別、年齡、基礎疾病情況、治療方法、治療效果等資料后交叉核對、整理。
采用 Cochrane 系統評價手冊標準進行文獻方法學質量評價，主要包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱匿；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚[2]。針對每篇文獻，對上述 6 條作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料用比值比（odds ratio，OR），各研究的效應量均以 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。所有 RCT 采用χ2 檢驗評估其異質性，當各研究間存在統計學異質性（P≤0.10，I2≥50%）時，采用隨機效應模型進行分析；反之，如各研究間無統計學異質性（P>0.10，I2<50%），采用固定效應模型進行分析。檢驗水準α=0.05。使用漏斗圖法識別是否存在發表偏倚，如果所有的研究圍繞漏斗圖的中心線對稱排列，表明沒有發表偏倚；如果不對稱分布，表示存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 92 篇文獻。閱讀文題和摘要后，排除重復報道、回顧性研究等后得到文獻 27 篇；通過閱讀全文再作進一步篩選，最終納入 12 個 RCT[3-14]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻基本資料
共納入 12 個 RCT，1 761 例患兒，其中試驗組 969 例，對照組 792 例。納入文獻的基本資料見表 1。
表1
納入文獻基本資料
2.3 納入研究的質量評價
3 篇文獻[3-4,9] 提及采用隨機數字表進行隨機分組，其余文獻均僅提及隨機；12 篇文獻均未提及分配隱藏；僅 1 篇文獻[10] 提及采用雙盲，其余文獻未提及盲法；12 篇文獻結果數據均完整，未選擇性報告，不清楚是否存在其他偏倚。見表 2。
表2
納入文獻方法學質量評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 有效性評估 納入研究中有效率=（治愈或顯效人數+好轉或有效人數）/每組總人數×100%，試驗組（雙歧桿菌四聯活菌組）ADD 治療總有效率為 94.32%（914/969），對照組為 75.38%（597/792）。納入研究間無統計學異質性（P=0.53，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示試驗組與對照組間治療總有效率差異有統計學意義[OR=5.74，95%CI（4.14，7.96），P<0.000 01]，試驗組優于對照組。見圖 2。
圖2
雙歧桿菌四聯活菌治療嬰幼兒 ADD 與對照組比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 安全性評價 8 篇 RCT[3,5-7,10-11,13-14] 報告無不良反應發生，4 篇 RCT[4,8-9,12] 未提及不良反應。
2.5 發表偏倚分析
根據 ADD 治療總有效率作倒漏斗圖，結果顯示漏斗圖左右不對稱，說明存在一定的發表偏倚。見圖 3。
圖3
發表偏倚的倒漏斗圖
3 討論
在醫學史上抗生素的發明和使用具有里程碑的意義，其使無數嚴重細菌感染的患者得到救治，但是近年來抗生素的廣泛使用甚至濫用，導致抗生素在殺滅致病菌同時，破壞了人體正常菌群，尤其以腸道菌表現最為顯著，容易導致患者發生 ADD，特別是在嬰幼兒患者中。
導致嬰幼兒 ADD 發生的主要原因有腸道菌群紊亂、抗生素干擾膽汁酸和糖代謝、抗生素的直接作用、嬰幼兒胃酸度低及免疫系統發育不完善等，雙歧桿菌四聯活菌片到達腸道后，在腸道內生長、繁殖、定植。雙歧桿菌為嬰兒腸道天然定居的有益菌，對人體親和力強，口服后一般定植 10 d 以上達到微生態平衡；嗜酸乳桿菌、糞腸球菌在腸道內發揮互益互助作用，在貼近腸壁處形成生物菌膜，防止致病菌黏附、定植在腸道上，同時阻止內毒素積聚；蠟樣芽胞桿菌不屬于腸道正常菌群成員，在腸道內定植 48 h 后隨糞便排出體外，它消耗腸道內氧氣，為其余 3 種細菌在腸道內定植創造厭氧環境[15]。所以，雙歧桿菌四聯活菌能夠顯著改善由 ADD 引起的腸道微生態平衡紊亂，促進腸道正常菌群的恢復，從而減少致病菌和條件致病菌的侵襲，進而達到治療 ADD 的目的。本次 Meta 分析結果顯示，相對于常規治療，雙歧桿菌四聯活菌輔助治療能顯著提高嬰幼兒 ADD 治療的有效性，且未見相關不良反應報道，安全性得以展現。
本研究也存在不足之處。首先，納入的 12 篇 RCT 研究在方法學方面質量均不高，倒漏斗圖提示本研究存在一定的發表偏倚，影響了結果的真實性。因此，雙歧桿菌四聯活菌是否能夠治療嬰幼兒 ADD 還需要更多大樣本、多中心、高質量的臨床 RCT 予以證實。
抗生素相關性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，AAD）是指使用抗生素后腸道菌群失調基礎上繼發的腹瀉，是一種醫源性腹瀉。其發生率視不同抗生素而異，約為 5%～39%[1]。由于抗生素在兒科廣泛使用，嬰幼兒腸道正常菌群建立不完善，抗病原微生物能力差，ADD 的發生率居高不下。嬰幼兒腹瀉易引起脫水、電解質紊亂，造成機體內環境失調，導致嬰幼兒原發病的恢復受到影響。所以，選取合理的方式來治療 ADD 非常重要。雙歧桿菌四聯活菌片為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌（活菌含量均≥0.5×106 cfu/片）和蠟樣芽孢桿菌（活菌含量≥0.5×105 cfu/片）的復合微生態制劑，前 3 種菌為健康人體腸道正常菌群，可使腸道中的某些致病菌受到抑制，保持腸道正常蠕動功能，而蠟樣芽孢桿菌在腸道中定植要消耗氧氣，為雙歧桿菌等厭氧菌提供厭氧環境，促進其定植、生長和繁殖。本研究使用循證醫學方法，對雙歧桿菌四聯活菌治療嬰幼兒 AAD 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行 Meta 分析，以明白其療效及安全性，為臨床工作者選擇合理的方法治療 AAD 提供有效的依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究類型：RCT 研究，無論采用盲法與否；② 研究對象：發生 ADD 的國內患兒，性別不限，年齡≤3 歲；③ 干預措施：兩組間的基線可比，試驗組增加雙歧桿菌四聯活菌治療 AAD，對照組為常規治療；④ 結局指標：雙歧桿菌四聯活菌治療的有效率及不良反應。
1.1.2 排除標準 ① 患兒>3 歲；② 重復發表的文獻；③ 回顧性分析；④ 一般措施不可比的研究。
1.2 檢索策略
計算機聯機檢索中國知網、維普中文生物醫學期刊、萬方數據庫，并利用谷歌、百度等搜索引擎獲取相關信息。檢索時間為各數據庫創建至 2016 年 11 月 30 日，檢索主題詞與關鍵詞為“雙歧桿菌四聯活菌”“思連康”“腹瀉”“嬰幼兒”“嬰兒”“幼兒”“兒童”“小兒”。檢索式為：（雙歧桿菌四聯活菌 OR 思連康）AND（嬰幼兒 OR 嬰兒 OR 幼兒 OR 兒童 OR 小兒）AND 腹瀉。
1.3 資料提取與質量評估
由 2 名研究者根據所需相關資料設計提取表格，并對所納入 RCT 進行資料提取，提取文中樣本量及納入研究患兒的性別、年齡、基礎疾病情況、治療方法、治療效果等資料后交叉核對、整理。
采用 Cochrane 系統評價手冊標準進行文獻方法學質量評價，主要包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱匿；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚[2]。針對每篇文獻，對上述 6 條作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料用比值比（odds ratio，OR），各研究的效應量均以 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。所有 RCT 采用χ2 檢驗評估其異質性，當各研究間存在統計學異質性（P≤0.10，I2≥50%）時，采用隨機效應模型進行分析；反之，如各研究間無統計學異質性（P>0.10，I2<50%），采用固定效應模型進行分析。檢驗水準α=0.05。使用漏斗圖法識別是否存在發表偏倚，如果所有的研究圍繞漏斗圖的中心線對稱排列，表明沒有發表偏倚；如果不對稱分布，表示存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 92 篇文獻。閱讀文題和摘要后，排除重復報道、回顧性研究等后得到文獻 27 篇；通過閱讀全文再作進一步篩選，最終納入 12 個 RCT[3-14]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻基本資料
共納入 12 個 RCT，1 761 例患兒，其中試驗組 969 例，對照組 792 例。納入文獻的基本資料見表 1。
表1
納入文獻基本資料
2.3 納入研究的質量評價
3 篇文獻[3-4,9] 提及采用隨機數字表進行隨機分組，其余文獻均僅提及隨機；12 篇文獻均未提及分配隱藏；僅 1 篇文獻[10] 提及采用雙盲，其余文獻未提及盲法；12 篇文獻結果數據均完整，未選擇性報告，不清楚是否存在其他偏倚。見表 2。
表2
納入文獻方法學質量評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 有效性評估 納入研究中有效率=（治愈或顯效人數+好轉或有效人數）/每組總人數×100%，試驗組（雙歧桿菌四聯活菌組）ADD 治療總有效率為 94.32%（914/969），對照組為 75.38%（597/792）。納入研究間無統計學異質性（P=0.53，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示試驗組與對照組間治療總有效率差異有統計學意義[OR=5.74，95%CI（4.14，7.96），P<0.000 01]，試驗組優于對照組。見圖 2。
圖2
雙歧桿菌四聯活菌治療嬰幼兒 ADD 與對照組比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 安全性評價 8 篇 RCT[3,5-7,10-11,13-14] 報告無不良反應發生，4 篇 RCT[4,8-9,12] 未提及不良反應。
2.5 發表偏倚分析
根據 ADD 治療總有效率作倒漏斗圖，結果顯示漏斗圖左右不對稱，說明存在一定的發表偏倚。見圖 3。
圖3
發表偏倚的倒漏斗圖
3 討論
在醫學史上抗生素的發明和使用具有里程碑的意義，其使無數嚴重細菌感染的患者得到救治，但是近年來抗生素的廣泛使用甚至濫用，導致抗生素在殺滅致病菌同時，破壞了人體正常菌群，尤其以腸道菌表現最為顯著，容易導致患者發生 ADD，特別是在嬰幼兒患者中。
導致嬰幼兒 ADD 發生的主要原因有腸道菌群紊亂、抗生素干擾膽汁酸和糖代謝、抗生素的直接作用、嬰幼兒胃酸度低及免疫系統發育不完善等，雙歧桿菌四聯活菌片到達腸道后，在腸道內生長、繁殖、定植。雙歧桿菌為嬰兒腸道天然定居的有益菌，對人體親和力強，口服后一般定植 10 d 以上達到微生態平衡；嗜酸乳桿菌、糞腸球菌在腸道內發揮互益互助作用，在貼近腸壁處形成生物菌膜，防止致病菌黏附、定植在腸道上，同時阻止內毒素積聚；蠟樣芽胞桿菌不屬于腸道正常菌群成員，在腸道內定植 48 h 后隨糞便排出體外，它消耗腸道內氧氣，為其余 3 種細菌在腸道內定植創造厭氧環境[15]。所以，雙歧桿菌四聯活菌能夠顯著改善由 ADD 引起的腸道微生態平衡紊亂，促進腸道正常菌群的恢復，從而減少致病菌和條件致病菌的侵襲，進而達到治療 ADD 的目的。本次 Meta 分析結果顯示，相對于常規治療，雙歧桿菌四聯活菌輔助治療能顯著提高嬰幼兒 ADD 治療的有效性，且未見相關不良反應報道，安全性得以展現。
本研究也存在不足之處。首先，納入的 12 篇 RCT 研究在方法學方面質量均不高，倒漏斗圖提示本研究存在一定的發表偏倚，影響了結果的真實性。因此，雙歧桿菌四聯活菌是否能夠治療嬰幼兒 ADD 還需要更多大樣本、多中心、高質量的臨床 RCT 予以證實。
