雖然目前已有很多關于糖尿病自我管理教育的研究，但仍無足夠的證據證明個體化教育能夠明顯改善糖尿病患者的血糖、體質量指數和血壓。目前國內外已有很多學者和保健工作者將手機作為教育患者或幫助他們管理疾病的一種方式，在醫療衛生領域得到了廣泛應用。該文就近年來利用手機短信對糖尿病患者進行自我管理健康教育的概念、干預對象、具體技術內容、評價指標和效果進行了綜述。
引用本文： 熊真真, 胡秀英. 利用手機短信對糖尿病患者進行自我管理健康教育的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(8): 1308-1312. doi: 10.7507/1002-0179.201601056 復制
雖然目前已有很多關于糖尿病自我管理教育的研究，但一項關于糖尿病健康教育的系統評價顯示目前仍無足夠的證據證明個體化教育能夠明顯改善糖尿病患者的血糖、體質量指數（body mass index，BMI）和血壓[1]。因此，隨著科技的發展，一些新技術的應用可能會彌補那些傳統的糖尿病教育方式中存在的不足[2]。鑒于手機應用的普遍性，目前國內外已有很多學者和保健工作者將手機作為教育患者或幫助他們管理疾病的一種方式[3-7]，手機短信服務具有廣覆蓋性、價廉性、便捷性和專業性等優點，在醫療衛生領域得到了廣泛應用，通過手機短信進行健康教育更容易被干預對象獲得，大大提高了醫療衛生服務的效率和質量。本文就利用手機短信對糖尿病患者進行自我管理健康教育的概念、干預對象、具體技術內容、評價指標和效果進行綜述。
1 自我管理健康教育的概念
慢性病自我管理（chronic disease self management，CDSM）是指在衛生保健專業人員的協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動[8]。包括所患疾病的醫療/行為管理、角色管理和情緒管理三大任務和解決問題的技能、決策技能、尋找/利用社區資源的能力、建立良好醫患關系的技能和目標設定與采取行動的技能 5 種基本技能[8]。國外糖尿病自我管理健康教育（diabetes self-management education，DSME）的研究起步較早，它主要由慢性病自我管理健康教育發展而來。自我管理健康教育是指通過健康教育使患者掌握健康生活所需的知識和技能，增強其健康生活的信心，在衛生人員的支持下，承擔起促進健康的責任，依靠自己的力量解決因不良生活方式帶來的各種軀體和情緒方面的問題[9]。
自 20 世紀 80 年代，人們開始關注對糖尿病患者健康教育的質量，為了規范糖尿病教育[10]，1995 年美國糖尿病協會和糖尿病教育協會開始為 DSME 制定指南，并每 5 年修訂 1 次[11]。目前糖尿病教育者對 DSME 的定義大多采用該指南中的定義[12]。
2 手機短信進行糖尿病相關健康教育的干預對象
國內外通過手機短信對糖尿病患者進行健康教育的研究時間都不長。2003 年，蘇格蘭的學者開始研究通過手機短信對青年 1 型糖尿病患者進行健康教育的效果[13]。國外通過短信進行健康教育的對象類別較多，包括 1 型糖尿病[13-16]、2 型糖尿病[17-23]和妊娠糖尿病[24]，也有針對其他一些特殊人群，如患有勃起功能障礙的糖尿病患者[25]、有心臟病的糖尿病患者[26]、肥胖的糖尿病患者[27]、低收入的糖尿病患者[28-29]、兒童糖尿病患者的父母[30-31]、糖尿病高危人群[18, 32-33]。2010 年，我國開展短信健康教育，目前大都針對 2 型糖尿病患者[34-39]，僅 1 篇針對的是糖尿病前期的人群[33]，未見有針對其他類型糖尿病的研究。
3 利用手機短信對糖尿病患者進行健康教育的技術和具體內容
利用手機短信進行糖尿病健康教育的方式總體來說分為兩大類，一類是通過人工進行短信的發送和接收，一些研究中患者僅僅是接收短信[21, 40-42]，還有研究可以與醫務人員進行互動，如在研究中將醫生和糖尿病教育者的手機號給患者，患者在任何時間通過手機短信向他們咨詢疾病方面的知識[41]，且要求受試者每天通過手機短信輸入他們的血糖水平、飲食和運動情況發送給指定醫生，然后由醫生將糖尿病控制的優化建議用手機短信的方式回復給患者[43]；另一類是通過信息通信技術開發一些軟件或網絡平臺與短信結合來發送和接受數據[23, 44-45]，有的具有自動發送短信功能[46]，還有的在簡單的短信發送基礎上增加了一些其他功能，如日記（記錄血糖、飲食和運動情況）、提醒[47]、提供咨詢和健康教育[48]。另有一些研究為實時了解患者的血糖情況，開發了專門的網站要求受試者上網輸入血糖值[23]，也有研究采用藍牙技術、物理連接和紅外線來傳送血糖監測的結果[49]。美國在一項公共健康運動中開發了一種自動化、個體化和互動的短信服務系統叫 Txt4health[18]，可以根據人們的個體化特征自動生成和發送預防糖尿病的知識，會定時了解其體質量情況并鼓勵其堅持運動。有研究要求患者每周通過平板電腦將他們血糖監測結果發送給研究者，研究者通過手機和短信對其提供健康指導[16]。也有研究要求患者每天在手機或網絡上輸入血糖值，每周研究者會根據患者的血糖控制情況通過短信發送一些建議給患者[50-51]。也有研究者開發了基于網絡的糖尿病管理系統，患者可以通過這個系統輸入自己的血糖值、用藥情況、飲食、運動情況，管理團隊則通過網絡將個體化的建議以短信的形式發送給患者[52]。Liu 等[44]開發了一套基于患者的健康管理系統（patient-oriented education management system，POEM），定時將發送短信給患者，提醒隨訪。Ferrer-Roca 等[53]讓患者通過短信將血糖、體質量等信息發送到服務器，服務器將自動通過健康教育短信，檢測糖化血紅蛋白（heamoglobin A1c，HbA1c） 的結果也會通過短信發送給患者。Hanauer 等[47]開發的 Computerized Automated Reminder Diabetes System（CARDS），受試者在系統中輸入血糖值，自己設置提醒的時間，短信會自動生成。Franklin 等[54]開發了 Sweet Talk Software System，具有自動發送個體化和一般的健康教育短信的功能。
關于通過短信進行健康教育的內容，除發送一些普通的糖尿病相關信息，如飲食、運動、藥物、自我血糖監測等[21, 33, 42, 52-56]以外，一些研究會向患者發送一些信息提醒他們建立良好的自我管理行為[40, 42]，如檢查血糖或足部[45, 57]、服藥[57]、完成問卷[54, 57]或提醒隨訪[44]等。一些研究中還加入了個體化的健康教育，如要求患者發送一些個人信息，基于這些信息，研究團隊為其制定個體化的教育或支持[16, 18, 52-53]。還有一些研究會根據患者血糖監測結果、口服藥、胰島素用量、飲食、體質量、運動和其他一些信息對其進行監測并提供建議，在提供個體化建議時，研究者還會綜合考慮患者的年齡、病程、合并癥、家族史和實驗室檢查結果等因素[46, 52, 57]。還有研究會向患者發送鼓勵性的短信以幫助患者堅持運動和克服困難[52]或幫助其獲取一些社會支持的資源[48]。
在我國，1 項研究采用了現有的短信收發設備發送短信并與患者交流[36]，其余均由人工編輯發送[34-38]。2 項研究將電話隨訪與短信教育相結合[38-39]，2 項研究根據患者情況發送個體化教育短信[34, 38]，1 項研究僅用短信提醒服藥[35]，1 項研究僅發送藥物相關知識[36]。
4 利用手機短信對糖尿病患者進行健康教育的頻率和時間
總體來說通過手機短信對糖尿病患者發送健康教育信息頻率并不統一，根據研究的目的和短信的內容，發送頻率不盡相同。最低為每周發送 1 次[16]，最高為每天發送 2 次[42]，也有每天發送 1 條[48, 54]，每周發送 2～4 條[21, 40, 58]。觀察時間最短為 3 個月[20-21, 41, 43, 47, 50-52]，最長為 1 年[16, 23, 58]，也有研究觀察了 6 個月[42]或 8 個月[44]。
我國的相關研究的隨訪時間，除 1 個研究為 1 周[36]，1 個研究為半年外[35]，其余均為 1 年[34, 37-39]。2 個以電話隨訪配合手機短信的研究，短信發送頻率為每個月 1 次[37, 39]，提醒服藥的短信每次服藥前 5 min 發送[35]。王波等[36]用 1 周時間每天為患者發送健康教育短信，并在 1 周后立即進行調查。另 2 項研究發送頻率隨著時間的推移逐漸減少，周云輝等[37]的研究為第 1 周每天 1 次，第 2 周 3～5 次，第 3 周 2～3 次，第 4 周及以后每周 1 次。戴美琴等[34]的研究為第 1 周 3～5 次，第 2 周 2～4 次，以后每 1～2 周 1 次。
5 利用手機短信對糖尿病患者進行健康教育的評價指標和效果
關于健康教育的效果評價指標一般包括實驗室檢查指標和其他評價指標。實驗室檢查指標中，幾乎所有的研究都會測量 HbA1c，因為 HbA1c 能夠反映患者最近 2～3 個月的平均血糖水平，比空腹或餐后血糖能更準確地反映其血糖控制情況，也有研究將空腹、餐后血糖與 HbA1c 相結合[23, 59]或采用動態血糖儀監測的平均血糖[16]。除血糖外，有時也會采用血脂[17, 45, 52, 60] 、BMI[57]等作為評價指標之一。其他指標主要包括生活質量[16]、依從性[48, 50, 54, 58]、自我管理或自我護理[46]、自我血糖監測頻率[47]、自我效能[46, 48, 54]、相關知識[50]、花費[48]、對短信發送系統的滿意度[48, 52, 56]等。
關于短信教育對糖尿病患者的效果，大部分研究都認為短信教育能夠降低患者的 HbA1c，干預前后下降幅度在 0.5%～1.32% 之間[20, 23, 43-44, 50, 52, 58]，少數研究發現與對照組相比 HbA1c 無明顯差異[15, 40, 42, 61]，不過最近一項針對短信教育對成年 2 型糖尿病患者血糖影響的 Meta 分析顯示，與對照組相比短信教育能夠降低患者的 HbA1c。Kim 等[60]發現干預前后患者空腹和餐后血糖顯著降低，但血脂無明顯差異，自我管理能力有所提高[50]。Durso 等[57]發現干預前后患者的 BMI 未改變。研究發現干預后患者的生活質量和自我護理能力均有所提高[16]。最近一項針對糖尿病前期人群進行短信干預的成本效益研究發現，短信干預能夠節約 0.071 的生命質量調整年和 1 020.35 美元/人[62]。有關滿意度的研究結果大多顯示患者對該干預方式表示了滿意[15, 53-54, 56, 63]，也有一些患者認為研究中所使用的系統存在一些問題或步驟過于繁瑣，并提出了一些建議[61, 64]。
在我國，2 項研究采用了 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖，并發現短信組患者的 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖值均優于對照組[34, 38]，但其中1 項研究還評價了患者的自我管理能力，發現隨著時間的推移患者血糖值在上升、自我管理能力在下降，但還是優于對照組[38]。1 項研究僅采用空腹、餐后血糖和相關健康行為評價，發現短信組血糖較對照組低，健康相關行為優于對照組[39]。2 項研究評價了糖尿病知識改變情況，發現短信教育組知識優良率明顯優于對照組[34, 37]。1 項研究發現利用手機短信為糖尿病患者進行藥學服務具有較高的患者認可度和可行性[36]。還有 1 項研究結果未進行統計分析[35]。
6 結語
目前國內外有關糖尿病短信健康教育相關研究開始的時間不長，數量也并不多，已有的研究干預方式不盡相同，部分研究設計方案也存在一些缺陷[65]。國內的研究普遍采用傳統的短信編輯發送方式，采用的通信技術較落后，評價指標較單一，且結論也不一致。因此有必要開發適合我國通信技術的智能化的短信健康教育軟件，并進行實證研究，為尋求經濟有效的糖尿病健康教育方式提供方向。
雖然目前已有很多關于糖尿病自我管理教育的研究，但一項關于糖尿病健康教育的系統評價顯示目前仍無足夠的證據證明個體化教育能夠明顯改善糖尿病患者的血糖、體質量指數（body mass index，BMI）和血壓[1]。因此，隨著科技的發展，一些新技術的應用可能會彌補那些傳統的糖尿病教育方式中存在的不足[2]。鑒于手機應用的普遍性，目前國內外已有很多學者和保健工作者將手機作為教育患者或幫助他們管理疾病的一種方式[3-7]，手機短信服務具有廣覆蓋性、價廉性、便捷性和專業性等優點，在醫療衛生領域得到了廣泛應用，通過手機短信進行健康教育更容易被干預對象獲得，大大提高了醫療衛生服務的效率和質量。本文就利用手機短信對糖尿病患者進行自我管理健康教育的概念、干預對象、具體技術內容、評價指標和效果進行綜述。
1 自我管理健康教育的概念
慢性病自我管理（chronic disease self management，CDSM）是指在衛生保健專業人員的協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動[8]。包括所患疾病的醫療/行為管理、角色管理和情緒管理三大任務和解決問題的技能、決策技能、尋找/利用社區資源的能力、建立良好醫患關系的技能和目標設定與采取行動的技能 5 種基本技能[8]。國外糖尿病自我管理健康教育（diabetes self-management education，DSME）的研究起步較早，它主要由慢性病自我管理健康教育發展而來。自我管理健康教育是指通過健康教育使患者掌握健康生活所需的知識和技能，增強其健康生活的信心，在衛生人員的支持下，承擔起促進健康的責任，依靠自己的力量解決因不良生活方式帶來的各種軀體和情緒方面的問題[9]。
自 20 世紀 80 年代，人們開始關注對糖尿病患者健康教育的質量，為了規范糖尿病教育[10]，1995 年美國糖尿病協會和糖尿病教育協會開始為 DSME 制定指南，并每 5 年修訂 1 次[11]。目前糖尿病教育者對 DSME 的定義大多采用該指南中的定義[12]。
2 手機短信進行糖尿病相關健康教育的干預對象
國內外通過手機短信對糖尿病患者進行健康教育的研究時間都不長。2003 年，蘇格蘭的學者開始研究通過手機短信對青年 1 型糖尿病患者進行健康教育的效果[13]。國外通過短信進行健康教育的對象類別較多，包括 1 型糖尿病[13-16]、2 型糖尿病[17-23]和妊娠糖尿病[24]，也有針對其他一些特殊人群，如患有勃起功能障礙的糖尿病患者[25]、有心臟病的糖尿病患者[26]、肥胖的糖尿病患者[27]、低收入的糖尿病患者[28-29]、兒童糖尿病患者的父母[30-31]、糖尿病高危人群[18, 32-33]。2010 年，我國開展短信健康教育，目前大都針對 2 型糖尿病患者[34-39]，僅 1 篇針對的是糖尿病前期的人群[33]，未見有針對其他類型糖尿病的研究。
3 利用手機短信對糖尿病患者進行健康教育的技術和具體內容
利用手機短信進行糖尿病健康教育的方式總體來說分為兩大類，一類是通過人工進行短信的發送和接收，一些研究中患者僅僅是接收短信[21, 40-42]，還有研究可以與醫務人員進行互動，如在研究中將醫生和糖尿病教育者的手機號給患者，患者在任何時間通過手機短信向他們咨詢疾病方面的知識[41]，且要求受試者每天通過手機短信輸入他們的血糖水平、飲食和運動情況發送給指定醫生，然后由醫生將糖尿病控制的優化建議用手機短信的方式回復給患者[43]；另一類是通過信息通信技術開發一些軟件或網絡平臺與短信結合來發送和接受數據[23, 44-45]，有的具有自動發送短信功能[46]，還有的在簡單的短信發送基礎上增加了一些其他功能，如日記（記錄血糖、飲食和運動情況）、提醒[47]、提供咨詢和健康教育[48]。另有一些研究為實時了解患者的血糖情況，開發了專門的網站要求受試者上網輸入血糖值[23]，也有研究采用藍牙技術、物理連接和紅外線來傳送血糖監測的結果[49]。美國在一項公共健康運動中開發了一種自動化、個體化和互動的短信服務系統叫 Txt4health[18]，可以根據人們的個體化特征自動生成和發送預防糖尿病的知識，會定時了解其體質量情況并鼓勵其堅持運動。有研究要求患者每周通過平板電腦將他們血糖監測結果發送給研究者，研究者通過手機和短信對其提供健康指導[16]。也有研究要求患者每天在手機或網絡上輸入血糖值，每周研究者會根據患者的血糖控制情況通過短信發送一些建議給患者[50-51]。也有研究者開發了基于網絡的糖尿病管理系統，患者可以通過這個系統輸入自己的血糖值、用藥情況、飲食、運動情況，管理團隊則通過網絡將個體化的建議以短信的形式發送給患者[52]。Liu 等[44]開發了一套基于患者的健康管理系統（patient-oriented education management system，POEM），定時將發送短信給患者，提醒隨訪。Ferrer-Roca 等[53]讓患者通過短信將血糖、體質量等信息發送到服務器，服務器將自動通過健康教育短信，檢測糖化血紅蛋白（heamoglobin A1c，HbA1c） 的結果也會通過短信發送給患者。Hanauer 等[47]開發的 Computerized Automated Reminder Diabetes System（CARDS），受試者在系統中輸入血糖值，自己設置提醒的時間，短信會自動生成。Franklin 等[54]開發了 Sweet Talk Software System，具有自動發送個體化和一般的健康教育短信的功能。
關于通過短信進行健康教育的內容，除發送一些普通的糖尿病相關信息，如飲食、運動、藥物、自我血糖監測等[21, 33, 42, 52-56]以外，一些研究會向患者發送一些信息提醒他們建立良好的自我管理行為[40, 42]，如檢查血糖或足部[45, 57]、服藥[57]、完成問卷[54, 57]或提醒隨訪[44]等。一些研究中還加入了個體化的健康教育，如要求患者發送一些個人信息，基于這些信息，研究團隊為其制定個體化的教育或支持[16, 18, 52-53]。還有一些研究會根據患者血糖監測結果、口服藥、胰島素用量、飲食、體質量、運動和其他一些信息對其進行監測并提供建議，在提供個體化建議時，研究者還會綜合考慮患者的年齡、病程、合并癥、家族史和實驗室檢查結果等因素[46, 52, 57]。還有研究會向患者發送鼓勵性的短信以幫助患者堅持運動和克服困難[52]或幫助其獲取一些社會支持的資源[48]。
在我國，1 項研究采用了現有的短信收發設備發送短信并與患者交流[36]，其余均由人工編輯發送[34-38]。2 項研究將電話隨訪與短信教育相結合[38-39]，2 項研究根據患者情況發送個體化教育短信[34, 38]，1 項研究僅用短信提醒服藥[35]，1 項研究僅發送藥物相關知識[36]。
4 利用手機短信對糖尿病患者進行健康教育的頻率和時間
總體來說通過手機短信對糖尿病患者發送健康教育信息頻率并不統一，根據研究的目的和短信的內容，發送頻率不盡相同。最低為每周發送 1 次[16]，最高為每天發送 2 次[42]，也有每天發送 1 條[48, 54]，每周發送 2～4 條[21, 40, 58]。觀察時間最短為 3 個月[20-21, 41, 43, 47, 50-52]，最長為 1 年[16, 23, 58]，也有研究觀察了 6 個月[42]或 8 個月[44]。
我國的相關研究的隨訪時間，除 1 個研究為 1 周[36]，1 個研究為半年外[35]，其余均為 1 年[34, 37-39]。2 個以電話隨訪配合手機短信的研究，短信發送頻率為每個月 1 次[37, 39]，提醒服藥的短信每次服藥前 5 min 發送[35]。王波等[36]用 1 周時間每天為患者發送健康教育短信，并在 1 周后立即進行調查。另 2 項研究發送頻率隨著時間的推移逐漸減少，周云輝等[37]的研究為第 1 周每天 1 次，第 2 周 3～5 次，第 3 周 2～3 次，第 4 周及以后每周 1 次。戴美琴等[34]的研究為第 1 周 3～5 次，第 2 周 2～4 次，以后每 1～2 周 1 次。
5 利用手機短信對糖尿病患者進行健康教育的評價指標和效果
關于健康教育的效果評價指標一般包括實驗室檢查指標和其他評價指標。實驗室檢查指標中，幾乎所有的研究都會測量 HbA1c，因為 HbA1c 能夠反映患者最近 2～3 個月的平均血糖水平，比空腹或餐后血糖能更準確地反映其血糖控制情況，也有研究將空腹、餐后血糖與 HbA1c 相結合[23, 59]或采用動態血糖儀監測的平均血糖[16]。除血糖外，有時也會采用血脂[17, 45, 52, 60] 、BMI[57]等作為評價指標之一。其他指標主要包括生活質量[16]、依從性[48, 50, 54, 58]、自我管理或自我護理[46]、自我血糖監測頻率[47]、自我效能[46, 48, 54]、相關知識[50]、花費[48]、對短信發送系統的滿意度[48, 52, 56]等。
關于短信教育對糖尿病患者的效果，大部分研究都認為短信教育能夠降低患者的 HbA1c，干預前后下降幅度在 0.5%～1.32% 之間[20, 23, 43-44, 50, 52, 58]，少數研究發現與對照組相比 HbA1c 無明顯差異[15, 40, 42, 61]，不過最近一項針對短信教育對成年 2 型糖尿病患者血糖影響的 Meta 分析顯示，與對照組相比短信教育能夠降低患者的 HbA1c。Kim 等[60]發現干預前后患者空腹和餐后血糖顯著降低，但血脂無明顯差異，自我管理能力有所提高[50]。Durso 等[57]發現干預前后患者的 BMI 未改變。研究發現干預后患者的生活質量和自我護理能力均有所提高[16]。最近一項針對糖尿病前期人群進行短信干預的成本效益研究發現，短信干預能夠節約 0.071 的生命質量調整年和 1 020.35 美元/人[62]。有關滿意度的研究結果大多顯示患者對該干預方式表示了滿意[15, 53-54, 56, 63]，也有一些患者認為研究中所使用的系統存在一些問題或步驟過于繁瑣，并提出了一些建議[61, 64]。
在我國，2 項研究采用了 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖，并發現短信組患者的 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖值均優于對照組[34, 38]，但其中1 項研究還評價了患者的自我管理能力，發現隨著時間的推移患者血糖值在上升、自我管理能力在下降，但還是優于對照組[38]。1 項研究僅采用空腹、餐后血糖和相關健康行為評價，發現短信組血糖較對照組低，健康相關行為優于對照組[39]。2 項研究評價了糖尿病知識改變情況，發現短信教育組知識優良率明顯優于對照組[34, 37]。1 項研究發現利用手機短信為糖尿病患者進行藥學服務具有較高的患者認可度和可行性[36]。還有 1 項研究結果未進行統計分析[35]。
6 結語
目前國內外有關糖尿病短信健康教育相關研究開始的時間不長，數量也并不多，已有的研究干預方式不盡相同，部分研究設計方案也存在一些缺陷[65]。國內的研究普遍采用傳統的短信編輯發送方式，采用的通信技術較落后，評價指標較單一，且結論也不一致。因此有必要開發適合我國通信技術的智能化的短信健康教育軟件，并進行實證研究，為尋求經濟有效的糖尿病健康教育方式提供方向。