在圍手術期患者治療過程中，臨床營養支持發揮了極其重要的作用，能改善存在營養風險患者的不良臨床結局，但是目前部分醫務工作者對圍手術期患者的營養支持應用仍存在欠規范現象，包括支持時機、途徑選擇等。本文通過對圍手術期患者營養支持指征的把握和方案的合理選擇等方面進行綜述，旨在推廣臨床營養支持在圍手術期患者中的規范化運用。
引用本文： 陳博, 熊茂明, 孟翔凌. 臨床營養支持在圍手術期患者中的應用. 華西醫學, 2017, 32(8): 1303-1307. doi: 10.7507/1002-0179.201601084 復制
臨床營養支持被認為是上個世紀具有里程碑發展意義的醫學進展之一。自 20 世紀 60 年代由 Dudrick 與 Wilmore 首創靜脈營養以來，臨床營養學邁過了近 50 年的發展歷程。在此期間，隨著營養支持理念的不斷普及深化和發展，人體代謝基礎研究的進一步深入以及營養相關產品生產工藝的提高，臨床營養支持理論和實踐均取得了巨大的成就，挽救了大量危重患者的生命，給眾多罹患營養不足的患者帶來治療上的福音[1]。
目前，營養支持在臨床應用方面得到了普及，特別是在外科領域。外科手術患者，尤其是胃腸疾病患者常因慢性疾病狀態、嚴重炎性刺激、惡性疾病消耗等原因，出現消化道梗阻、出血等癥狀，引起消化吸收功能障礙，影響機體營養狀況。而對存在營養不足或營養風險的患者進行營養支持治療能提高患者對于手術應激的耐受性及降低圍手術期并發癥發生率[2-3]。現階段，如何更加合理地應用營養支持是擺在醫護人員面前的難題：一方面，營養支持的指征把握不嚴格；另一方面，營養支持的實施缺乏規范化，并未使患者充分獲益。
1 圍手術期患者營養支持的指征和方案的選擇
1.1 圍手術期患者營養支持的指征
當圍手術期患者具備以下 2 種情況之一時就應進行臨床營養支持[4-7]：① 入院即存在嚴重營養不足或營養風險，術前應開展營養支持，為提高患者對手術的耐受和減少術后相關并發癥做好充足準備；② 術前無需使用，術后根據患者恢復進食情況，如果在術后恢復期，患者進食量達不到每日目標量，且預計持續時間超過 7 d，即給予營養支持。
患者術前已存在的營養不足狀況會對術后恢復產生直接影響，而創傷應激增加機體分解代謝和圍手術期營養素丟失等因素會進一步加劇機體組織損傷，導致腸黏膜屏障功能受損和免疫系統失衡。因此，針對術前攝食不足超過 1 周或嚴重營養不足者，可以給予營養支持。支持的持續時間可長達 1～2 周，但不宜少于 5 d，術前營養支持能對此類患者的臨床結局起到明顯改善作用。對于無營養支持指征者不宜進行營養支持，特別是應用腸外營養，因為腸外營養可能導致患者增加感染發生率。但是對于需要營養支持（嚴重營養不足或禁食超過 1 周 ）又不宜通過腸內營養途徑者，應考慮腸外營養。若腸內營養供應的能量少于 60% 目標量也應考慮通過腸外營養途徑補充營養。對術后 7 d 經口攝食足夠者，從腸外營養獲益的可能性無證據[2, 8-9]。
術后營養支持指征包括[10-16]：① 術前有支持指征并且已給予支持者，術后繼續給予；② 存在營養風險者；③ 術前有支持指征但未給予支持（如急診手術患者），且術后禁食時間預計超過 7 d 者；④ 因發生嚴重并發癥致機體代謝需要量激增或因惡心、嘔吐、厭食而不能足量攝取者。對于術前不存在營養不足或營養風險者，或預計術后 1 周內能夠正常進食者，不建議術后早期營養支持。
1.2 術后患者腸外營養支持的使用
術后腸外營養適應證包括[10, 13, 17-18]：① 存在營養不足，且腸內營養不耐受或存在禁忌患者（A 級證據）；② 因相關并發癥致消化功能障礙，不能完整建立并開展腸內營養以提供足量營養或僅能提供部分營養，時間最少 1 周（A 級證據）；③ 需要進行臨床營養支持的患者，腸內營養或腸外營養聯合腸內營養為首選（A 級證據）；④ 需要進行臨床營養支持的患者，不能經腸內營養獲得超過 60% 的每日營養需求，可考慮腸外營養補充（C 級證據）；⑤ 確認為腸功能障礙者（C 級證據）。
圍手術期患者開展腸外營養時應注意開具營養配方的合理性，每日能量提供約 25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），具體應根據患者所處的應激條件來確定。葡萄糖、脂肪、蛋白質比例可按 5∶3∶2 進行，脂肪供能比例范圍可為 25%～40%，但對于特殊疾病患者，如肺部疾病患者提供碳水化合物比例不宜過高，此時脂肪乳劑供能可達 50%。持續的葡萄糖輸入會使血胰島素水平維持在高水平，將導致肝腫大及肝酶譜改變，這一現象應該引起醫護人員注意。如患者血三酰甘油水平過高，達 5 mmol/L 以上時，不宜使用或慎用脂類制劑，尤其是大豆油類制劑。對于高脂血癥或存在膽汁淤積風險者，應降低脂類在腸外營養配方中的比例，但不意味著一味降低脂類提供量且提高每日碳水化合物的供應量，比較適宜的做法是將中鏈/長鏈脂肪乳劑、橄欖油制劑或魚油制劑替代部分大豆油類脂肪乳劑。術后每日氮量供應約 0.15 g/kg 即可達到減輕機體負氮平衡作用，待一般狀況平穩后可加量至 0.15～0.20 g/（kg·d）。值得注意的是，當患者合并肝腎功能不全時，應及時調整氨基酸供應種類和量。而對于營養不足者，供能量甚至可高達 30～35 kcal/（kg·d），供氮也可升至 0.20～0.25 g/（kg·d）。關于維生素和微量元素的補充，若術后 5 d內患者能攝食或開展腸內營養，則無需靜脈補充[19-21]。
2 快速康復外科理念與臨床營養支持
快速康復外科是促進手術患者快速康復的圍手術期處理程序，是近些年來比較熱門的話題。從作用意義上來說，臨床營養支持和快速康復外科在減輕患者外科手術相關應激，減少負氮平衡和促進患者快速康復等方面目標一致，且規范化營養支持也為快速康復外科處理方案更好的實踐和施行提供了基礎，其重要性主要體現在改進傳統支持理念，為患者快速康復保駕護航，使患者獲取更高質量獲益[22-23]。
對于胃腸道疾病患者術前準備的傳統做法是禁食禁飲、洗腸，術后需要較長期禁食，安置胃腸減壓以利于減輕腹脹，確保吻合口安全，直至胃腸功能完全恢復患者才可恢復進食。而快速康復外科理念恰恰與傳統理念相“沖突”，該理念的實踐重心是盡量降低患者的創傷應激反應，其中與營養支持有關的措施有：存在營養不足患者應于術前行營養支持，再考慮進入快速康復流程；不主張術前較長時間禁食，因為口服 200 mL 左右的糖水可以在 2 h 內迅速從胃排空同時不會增加胃液殘留，所以鼓勵患者于手術前夜、麻醉前 2 h 進清流質（如糖水），這種做法可降低術后血糖增高的風險，減輕患者代謝應激，并能夠促進消化道液體和激素的分泌，減少胰島素促組織合成代謝作用喪失的風險，維護腸腔內體液免疫系統；控制液體和鹽分過多輸入而導致胃腸功能恢復緩慢；主張不常規安置胃管，術后早期（12～24 h內）進食適量腸內營養制劑，甚至術后 4 h 即開始實施胃、結直腸手術均可 [24-26]。
此外，快速康復外科實施項目還包括硬膜外麻醉、術后早期下床活動等，目的均是為了盡快恢復患者術后胃腸功能，維護蛋白合成代謝。由此可以看出，快速康復外科對于營養代謝研究的要求更加嚴格，很多項處理措施目的就是為了減輕機體代謝應激反應，為營養狀況更快恢復打下基礎。
3 圍手術期重癥患者的營養支持
3.1 圍手術期重癥患者機體代謝情況
嚴重應激后的患者機體代謝呈高分解狀態，免疫功能也存在紊亂或障礙，對于圍手術期重癥患者進行營養支持的效果不佳，其原因在于機體代謝、免疫和組織器官功能可能均出現不同程度的障礙，影響了疾病的愈后和轉歸，而單純營養支持并不能及時逆轉這種障礙，甚至會出現“火上澆油，越添越亂，無用又有害”的尷尬局面，但是不進行營養底物補充又會導致患者一般情況惡化。
現代營養支持學的觀點在傳統理論基礎上有了拓展和進步，主張將“單純供能與營養素以保證細胞、組織代謝”升華為“在調理機體受損狀況時免疫和代謝水平的基礎上，進行調理營養治療，對組織器官結構、功能進行維護和修復”[27-30]。機體代謝的不同水平與外源營養素利用有著直接關系，因此不能一味要求高能量。嚴重創傷應激條件下，患者體內的高分解代謝是以內源性為主，外界提供營養素不但達不到支持的目的，反而給機體代謝造成負擔，造成三大營養物質代謝異常，血糖水平紊亂，酮體和血氨水平增高，造成器官功能障礙，脂質沉積，甚至發生休克。而實施合理臨床營養支持對于嚴重應激條件下的組織分解代謝水平卻有抑制作用，對臟器結構和機體免疫功能也會起到維護作用，能減少患者入住 ICU 時間和總住院時間[31]。
3.2 圍手術期重癥患者營養支持方案的合理選擇
圍手術期重癥患者營養素供應量應根據疾病類型不同，疾病進展時期不同及機體耐受性不同而有所變化。在嚴重應激早期，復蘇和維持內環境穩定是必須首先重視的，對原發疾病的處理和對心肺腎等重要臟器功能的維持遠比營養支持緊迫。此時以維持臟器灌注量，單純補充電解質液及約 100 g/d 碳水化合物即可，若應激持續時間較長需要進行臨床營養支持，起始供應非蛋白能量應控制在20 kcal/（kg·d）。一旦病情穩定，供應量可逐步增加至 25 kcal/（kg·d）[32-33]。重癥患者應激性高血糖的原因與機體葡萄糖氧化抑制、胰島素抵抗、糖異生水平上升等有關，術后患者組織對胰島素的敏感性降低，機體利用碳水化合物能力有限。若患者血糖水平過高，需使用胰島素控制，必要時予以持續泵入。對于是否要將重癥患者血糖水平嚴格控制在正常水平的觀點仍有爭論，一般認為應激性或糖尿病危重患者血糖水平在 7.8～10 mmol/L 是合理的，可以在避免并發癥發生率增加的同時，降低低血糖發生風險。不推薦將血糖水平控制在更加嚴格的水平，如 4.5～6 mmol/L[34-35]。
對免疫失衡的圍手術期重癥患者應用免疫調節營養劑（如 ω-3 多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、α-生育酚、谷胱甘肽等）能否對疾病恢復起到促進作用？目前的研究尚無確切結論，但這些免疫營養素所具有的藥理作用已受到研究人員的重視[36-37]。對于免疫失衡患者而言，具有抑制炎癥反應作用的 ω-3 多不飽和脂肪酸無疑是一種治療選擇[38]。谷氨酰胺對于嚴重應激患者而言是一種條件必需氨基酸，可以為機體所有快速增生細胞（尤其是免疫淋巴細胞和腸道上皮細胞）提供代謝燃料，對免疫平衡和腸道屏障起到維持作用，促進腸黏膜再生[39]。含抗氧化應激營養素的供應（α-生育酚、谷胱甘肽、維生素 C、β-胡蘿卜素等）也能減輕氧化應激損傷程度[40]。
4 消化道瘺患者的營養支持
消化道瘺常見于術后 1～2 周，最早也可于術后 2～5 d 發生，一般有高熱、心率增快、胸悶、腹痛或伴胸背部痛，有的患者出現明顯全腹膜炎體征，甚至出現中毒性休克。一旦明確診斷，非手術處理方法有：一方面確保腹腔引流通暢（或雙套管持續沖洗）同時加強抗菌藥物抗感染，以減少毒素吸收和腐蝕作用；另一方面在禁食禁水、持續胃腸減壓和維持內環境穩定的基礎上開展規范的營養支持。首先建立腸外營養途徑，除保證各類營養素供給作用外，還能減少大部分消化道分泌液體量（約 3/5～3/4）。其他藥物應用包括質子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑（非全胃切除者），生長抑素持續泵入等，這些藥物的使用能使消化道液體分泌量進一步減少[41]。此外，可以在腸外營養配方中加入特殊免疫營養素，以提供腸道黏膜營養和減輕機體炎癥反應。
若術中放置了鼻腸管或空腸造瘺管，術后應盡早利用這些管道，以開展腸內營養支持。如果術中未安置，一旦發生吻合口瘺并且需要進行長期營養支持者，一定要在患者一般情況好轉后建立起腸內營養途徑通道，以達到腸外營養聯合腸內營養的營養支持治療目標。針對不同術式，安置營養支持管道的方法難度各異：有些情況必須要胃鏡幫助下才能將營養管的頭端安置到位，如行遠端胃大部分切除+畢Ⅱ式吻合的患者；對于近端胃大部切除術后患者，可在胃鏡或 X 線幫助下將營養管的頭端放置于距屈氏韌帶 15 cm 遠空腸內；對于全胃切除患者，營養管的頭端只需安置于腸-腸吻合口遠端約 15 cm 即可[42-43]。
對于消化道瘺患者，腸內營養起始劑量不宜過大，速度不宜過快，建議使用專用營養泵全天持續泵入（因為“點滴法”受腸腔內壓力和腸蠕動影響會出現不穩定情況），起始提供機體日需要量 1/4～1/3 即可，余量通過腸外營養途徑補充。腸內營養途徑使用 1 周后，其提供的機體日需要量可增加至 1/2～2/3，以達到從腸外營養平穩向腸內營養過渡的目的[44-45]。
生長抑素的使用目的不僅僅是減少消化道液的分泌，減緩營養物質通過消化道的速度，還可使機體蛋白質的丟失減少，這些作用在治療消化道瘺患者的早期是合適、有益的，特別是聯合使用含有免疫營養素的腸內營養制劑，能夠在一定程度上達到改善機體營養狀況效果[46]。在消化道瘺治療的愈合穩定期，在患者瘺出物流量明顯減少，內環境穩定的基礎上，治療方面應該使用生長抑素為生長激素。事實上，藥理劑量 0.1～0.2 mg/（kg·d）的人重組生長激素就能起到改善患者蛋白合成作用。不僅如此，生長激素還有促進腸道黏膜細胞的增生和肉芽組織新陳代謝、生長作用[47]。但消化道腫瘤患者術后使用生長激素是否對腫瘤生長和復發有明顯影響呢？目前觀點認為在瘺穩定愈合期，并且在腫瘤已經根治性切除前提下，可以短期應用生長激素，以盡快使瘺口成功封閉，達到治愈效果。
5 結語
針對圍手術期患者，應根據個體情況，采取調整禁食時機、高效術中操作、術后合理早期腸內營養、規范營養管理等多手段聯動方式，將加速康復外科管理理念和臨床營養支持原則方法有機結合，這才是未來患者圍手術期管理趨優發展方向。
臨床營養支持被認為是上個世紀具有里程碑發展意義的醫學進展之一。自 20 世紀 60 年代由 Dudrick 與 Wilmore 首創靜脈營養以來，臨床營養學邁過了近 50 年的發展歷程。在此期間，隨著營養支持理念的不斷普及深化和發展，人體代謝基礎研究的進一步深入以及營養相關產品生產工藝的提高，臨床營養支持理論和實踐均取得了巨大的成就，挽救了大量危重患者的生命，給眾多罹患營養不足的患者帶來治療上的福音[1]。
目前，營養支持在臨床應用方面得到了普及，特別是在外科領域。外科手術患者，尤其是胃腸疾病患者常因慢性疾病狀態、嚴重炎性刺激、惡性疾病消耗等原因，出現消化道梗阻、出血等癥狀，引起消化吸收功能障礙，影響機體營養狀況。而對存在營養不足或營養風險的患者進行營養支持治療能提高患者對于手術應激的耐受性及降低圍手術期并發癥發生率[2-3]。現階段，如何更加合理地應用營養支持是擺在醫護人員面前的難題：一方面，營養支持的指征把握不嚴格；另一方面，營養支持的實施缺乏規范化，并未使患者充分獲益。
1 圍手術期患者營養支持的指征和方案的選擇
1.1 圍手術期患者營養支持的指征
當圍手術期患者具備以下 2 種情況之一時就應進行臨床營養支持[4-7]：① 入院即存在嚴重營養不足或營養風險，術前應開展營養支持，為提高患者對手術的耐受和減少術后相關并發癥做好充足準備；② 術前無需使用，術后根據患者恢復進食情況，如果在術后恢復期，患者進食量達不到每日目標量，且預計持續時間超過 7 d，即給予營養支持。
患者術前已存在的營養不足狀況會對術后恢復產生直接影響，而創傷應激增加機體分解代謝和圍手術期營養素丟失等因素會進一步加劇機體組織損傷，導致腸黏膜屏障功能受損和免疫系統失衡。因此，針對術前攝食不足超過 1 周或嚴重營養不足者，可以給予營養支持。支持的持續時間可長達 1～2 周，但不宜少于 5 d，術前營養支持能對此類患者的臨床結局起到明顯改善作用。對于無營養支持指征者不宜進行營養支持，特別是應用腸外營養，因為腸外營養可能導致患者增加感染發生率。但是對于需要營養支持（嚴重營養不足或禁食超過 1 周 ）又不宜通過腸內營養途徑者，應考慮腸外營養。若腸內營養供應的能量少于 60% 目標量也應考慮通過腸外營養途徑補充營養。對術后 7 d 經口攝食足夠者，從腸外營養獲益的可能性無證據[2, 8-9]。
術后營養支持指征包括[10-16]：① 術前有支持指征并且已給予支持者，術后繼續給予；② 存在營養風險者；③ 術前有支持指征但未給予支持（如急診手術患者），且術后禁食時間預計超過 7 d 者；④ 因發生嚴重并發癥致機體代謝需要量激增或因惡心、嘔吐、厭食而不能足量攝取者。對于術前不存在營養不足或營養風險者，或預計術后 1 周內能夠正常進食者，不建議術后早期營養支持。
1.2 術后患者腸外營養支持的使用
術后腸外營養適應證包括[10, 13, 17-18]：① 存在營養不足，且腸內營養不耐受或存在禁忌患者（A 級證據）；② 因相關并發癥致消化功能障礙，不能完整建立并開展腸內營養以提供足量營養或僅能提供部分營養，時間最少 1 周（A 級證據）；③ 需要進行臨床營養支持的患者，腸內營養或腸外營養聯合腸內營養為首選（A 級證據）；④ 需要進行臨床營養支持的患者，不能經腸內營養獲得超過 60% 的每日營養需求，可考慮腸外營養補充（C 級證據）；⑤ 確認為腸功能障礙者（C 級證據）。
圍手術期患者開展腸外營養時應注意開具營養配方的合理性，每日能量提供約 25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），具體應根據患者所處的應激條件來確定。葡萄糖、脂肪、蛋白質比例可按 5∶3∶2 進行，脂肪供能比例范圍可為 25%～40%，但對于特殊疾病患者，如肺部疾病患者提供碳水化合物比例不宜過高，此時脂肪乳劑供能可達 50%。持續的葡萄糖輸入會使血胰島素水平維持在高水平，將導致肝腫大及肝酶譜改變，這一現象應該引起醫護人員注意。如患者血三酰甘油水平過高，達 5 mmol/L 以上時，不宜使用或慎用脂類制劑，尤其是大豆油類制劑。對于高脂血癥或存在膽汁淤積風險者，應降低脂類在腸外營養配方中的比例，但不意味著一味降低脂類提供量且提高每日碳水化合物的供應量，比較適宜的做法是將中鏈/長鏈脂肪乳劑、橄欖油制劑或魚油制劑替代部分大豆油類脂肪乳劑。術后每日氮量供應約 0.15 g/kg 即可達到減輕機體負氮平衡作用，待一般狀況平穩后可加量至 0.15～0.20 g/（kg·d）。值得注意的是，當患者合并肝腎功能不全時，應及時調整氨基酸供應種類和量。而對于營養不足者，供能量甚至可高達 30～35 kcal/（kg·d），供氮也可升至 0.20～0.25 g/（kg·d）。關于維生素和微量元素的補充，若術后 5 d內患者能攝食或開展腸內營養，則無需靜脈補充[19-21]。
2 快速康復外科理念與臨床營養支持
快速康復外科是促進手術患者快速康復的圍手術期處理程序，是近些年來比較熱門的話題。從作用意義上來說，臨床營養支持和快速康復外科在減輕患者外科手術相關應激，減少負氮平衡和促進患者快速康復等方面目標一致，且規范化營養支持也為快速康復外科處理方案更好的實踐和施行提供了基礎，其重要性主要體現在改進傳統支持理念，為患者快速康復保駕護航，使患者獲取更高質量獲益[22-23]。
對于胃腸道疾病患者術前準備的傳統做法是禁食禁飲、洗腸，術后需要較長期禁食，安置胃腸減壓以利于減輕腹脹，確保吻合口安全，直至胃腸功能完全恢復患者才可恢復進食。而快速康復外科理念恰恰與傳統理念相“沖突”，該理念的實踐重心是盡量降低患者的創傷應激反應，其中與營養支持有關的措施有：存在營養不足患者應于術前行營養支持，再考慮進入快速康復流程；不主張術前較長時間禁食，因為口服 200 mL 左右的糖水可以在 2 h 內迅速從胃排空同時不會增加胃液殘留，所以鼓勵患者于手術前夜、麻醉前 2 h 進清流質（如糖水），這種做法可降低術后血糖增高的風險，減輕患者代謝應激，并能夠促進消化道液體和激素的分泌，減少胰島素促組織合成代謝作用喪失的風險，維護腸腔內體液免疫系統；控制液體和鹽分過多輸入而導致胃腸功能恢復緩慢；主張不常規安置胃管，術后早期（12～24 h內）進食適量腸內營養制劑，甚至術后 4 h 即開始實施胃、結直腸手術均可 [24-26]。
此外，快速康復外科實施項目還包括硬膜外麻醉、術后早期下床活動等，目的均是為了盡快恢復患者術后胃腸功能，維護蛋白合成代謝。由此可以看出，快速康復外科對于營養代謝研究的要求更加嚴格，很多項處理措施目的就是為了減輕機體代謝應激反應，為營養狀況更快恢復打下基礎。
3 圍手術期重癥患者的營養支持
3.1 圍手術期重癥患者機體代謝情況
嚴重應激后的患者機體代謝呈高分解狀態，免疫功能也存在紊亂或障礙，對于圍手術期重癥患者進行營養支持的效果不佳，其原因在于機體代謝、免疫和組織器官功能可能均出現不同程度的障礙，影響了疾病的愈后和轉歸，而單純營養支持并不能及時逆轉這種障礙，甚至會出現“火上澆油，越添越亂，無用又有害”的尷尬局面，但是不進行營養底物補充又會導致患者一般情況惡化。
現代營養支持學的觀點在傳統理論基礎上有了拓展和進步，主張將“單純供能與營養素以保證細胞、組織代謝”升華為“在調理機體受損狀況時免疫和代謝水平的基礎上，進行調理營養治療，對組織器官結構、功能進行維護和修復”[27-30]。機體代謝的不同水平與外源營養素利用有著直接關系，因此不能一味要求高能量。嚴重創傷應激條件下，患者體內的高分解代謝是以內源性為主，外界提供營養素不但達不到支持的目的，反而給機體代謝造成負擔，造成三大營養物質代謝異常，血糖水平紊亂，酮體和血氨水平增高，造成器官功能障礙，脂質沉積，甚至發生休克。而實施合理臨床營養支持對于嚴重應激條件下的組織分解代謝水平卻有抑制作用，對臟器結構和機體免疫功能也會起到維護作用，能減少患者入住 ICU 時間和總住院時間[31]。
3.2 圍手術期重癥患者營養支持方案的合理選擇
圍手術期重癥患者營養素供應量應根據疾病類型不同，疾病進展時期不同及機體耐受性不同而有所變化。在嚴重應激早期，復蘇和維持內環境穩定是必須首先重視的，對原發疾病的處理和對心肺腎等重要臟器功能的維持遠比營養支持緊迫。此時以維持臟器灌注量，單純補充電解質液及約 100 g/d 碳水化合物即可，若應激持續時間較長需要進行臨床營養支持，起始供應非蛋白能量應控制在20 kcal/（kg·d）。一旦病情穩定，供應量可逐步增加至 25 kcal/（kg·d）[32-33]。重癥患者應激性高血糖的原因與機體葡萄糖氧化抑制、胰島素抵抗、糖異生水平上升等有關，術后患者組織對胰島素的敏感性降低，機體利用碳水化合物能力有限。若患者血糖水平過高，需使用胰島素控制，必要時予以持續泵入。對于是否要將重癥患者血糖水平嚴格控制在正常水平的觀點仍有爭論，一般認為應激性或糖尿病危重患者血糖水平在 7.8～10 mmol/L 是合理的，可以在避免并發癥發生率增加的同時，降低低血糖發生風險。不推薦將血糖水平控制在更加嚴格的水平，如 4.5～6 mmol/L[34-35]。
對免疫失衡的圍手術期重癥患者應用免疫調節營養劑（如 ω-3 多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、α-生育酚、谷胱甘肽等）能否對疾病恢復起到促進作用？目前的研究尚無確切結論，但這些免疫營養素所具有的藥理作用已受到研究人員的重視[36-37]。對于免疫失衡患者而言，具有抑制炎癥反應作用的 ω-3 多不飽和脂肪酸無疑是一種治療選擇[38]。谷氨酰胺對于嚴重應激患者而言是一種條件必需氨基酸，可以為機體所有快速增生細胞（尤其是免疫淋巴細胞和腸道上皮細胞）提供代謝燃料，對免疫平衡和腸道屏障起到維持作用，促進腸黏膜再生[39]。含抗氧化應激營養素的供應（α-生育酚、谷胱甘肽、維生素 C、β-胡蘿卜素等）也能減輕氧化應激損傷程度[40]。
4 消化道瘺患者的營養支持
消化道瘺常見于術后 1～2 周，最早也可于術后 2～5 d 發生，一般有高熱、心率增快、胸悶、腹痛或伴胸背部痛，有的患者出現明顯全腹膜炎體征，甚至出現中毒性休克。一旦明確診斷，非手術處理方法有：一方面確保腹腔引流通暢（或雙套管持續沖洗）同時加強抗菌藥物抗感染，以減少毒素吸收和腐蝕作用；另一方面在禁食禁水、持續胃腸減壓和維持內環境穩定的基礎上開展規范的營養支持。首先建立腸外營養途徑，除保證各類營養素供給作用外，還能減少大部分消化道分泌液體量（約 3/5～3/4）。其他藥物應用包括質子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑（非全胃切除者），生長抑素持續泵入等，這些藥物的使用能使消化道液體分泌量進一步減少[41]。此外，可以在腸外營養配方中加入特殊免疫營養素，以提供腸道黏膜營養和減輕機體炎癥反應。
若術中放置了鼻腸管或空腸造瘺管，術后應盡早利用這些管道，以開展腸內營養支持。如果術中未安置，一旦發生吻合口瘺并且需要進行長期營養支持者，一定要在患者一般情況好轉后建立起腸內營養途徑通道，以達到腸外營養聯合腸內營養的營養支持治療目標。針對不同術式，安置營養支持管道的方法難度各異：有些情況必須要胃鏡幫助下才能將營養管的頭端安置到位，如行遠端胃大部分切除+畢Ⅱ式吻合的患者；對于近端胃大部切除術后患者，可在胃鏡或 X 線幫助下將營養管的頭端放置于距屈氏韌帶 15 cm 遠空腸內；對于全胃切除患者，營養管的頭端只需安置于腸-腸吻合口遠端約 15 cm 即可[42-43]。
對于消化道瘺患者，腸內營養起始劑量不宜過大，速度不宜過快，建議使用專用營養泵全天持續泵入（因為“點滴法”受腸腔內壓力和腸蠕動影響會出現不穩定情況），起始提供機體日需要量 1/4～1/3 即可，余量通過腸外營養途徑補充。腸內營養途徑使用 1 周后，其提供的機體日需要量可增加至 1/2～2/3，以達到從腸外營養平穩向腸內營養過渡的目的[44-45]。
生長抑素的使用目的不僅僅是減少消化道液的分泌，減緩營養物質通過消化道的速度，還可使機體蛋白質的丟失減少，這些作用在治療消化道瘺患者的早期是合適、有益的，特別是聯合使用含有免疫營養素的腸內營養制劑，能夠在一定程度上達到改善機體營養狀況效果[46]。在消化道瘺治療的愈合穩定期，在患者瘺出物流量明顯減少，內環境穩定的基礎上，治療方面應該使用生長抑素為生長激素。事實上，藥理劑量 0.1～0.2 mg/（kg·d）的人重組生長激素就能起到改善患者蛋白合成作用。不僅如此，生長激素還有促進腸道黏膜細胞的增生和肉芽組織新陳代謝、生長作用[47]。但消化道腫瘤患者術后使用生長激素是否對腫瘤生長和復發有明顯影響呢？目前觀點認為在瘺穩定愈合期，并且在腫瘤已經根治性切除前提下，可以短期應用生長激素，以盡快使瘺口成功封閉，達到治愈效果。
5 結語
針對圍手術期患者，應根據個體情況，采取調整禁食時機、高效術中操作、術后合理早期腸內營養、規范營養管理等多手段聯動方式，將加速康復外科管理理念和臨床營養支持原則方法有機結合，這才是未來患者圍手術期管理趨優發展方向。