引用本文： 秦容, 付華, 陳玉華, 岑志富, 崔凱軍. 應用 Pentaray 高密度標測導管行心房纖顫消融術后房性心動過速消融一例. 華西醫學, 2017, 32(8): 1313-1314. doi: 10.7507/1002-0179.201512085 復制
病例介紹 患者，女，65 歲。因“反復心悸 5 年，持續性心房纖顫術后心悸 4 個月”于 2015 年 10 月 15 日入院。5 年前患者出現反復心悸，因未影響生活而未予重視，16 個月前心悸再發，伴有胸悶、胸痛，以活動后明顯，伴有出汗、夜間呼吸困難、失眠。動態心電圖檢查示：心房纖顫，可見差異性傳導，ST-T 段改變。院外予正規口服華法林、阿托伐他汀、胺碘酮和硝酸異山梨酯等藥物治療后心悸癥狀仍反復發作。逐于入院前 4 個月至我院行心內電生理檢查及射頻消融術，術后轉為竇性心律，并先后予以華法林、普羅帕酮、美托洛爾、地爾硫?治療，之后患者仍有反復心悸，活動后心累，無暈厥、黑矇、咳嗽、咳痰及胸痛等，為求進一步診治再次至我院就診，心電圖檢查示：房性心動過速。患者心房纖顫卒中風險評估：評分 4 分，心房纖顫出血風險評估：評分 1 分。擬行應用 Pentaray 高密度標測導管行心房纖顫消融術后房性心動過速高密度標測及射頻消融術。
患者術前完成全面檢查，血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能未見明顯異常。CT 冠狀動脈造影：血管造影未見明顯異常；心臟輕度增大，主肺動脈干稍增粗。CT 心臟三維重建：心臟稍大，肺動脈主干增粗，主動脈壁少許鈣化，右冠狀動脈鈣化；肺靜脈以右側 3 支和左側 2 支形式匯入左心房，匯入左心房口徑分別為：右上靜脈約 2.0 cm，右中靜脈約 0.8 cm，右下肺靜脈約 0.9 cm，左上肺靜脈約 2.0 cm，左下肺靜脈約 1.6 cm。心臟彩色多普勒超聲：雙心房右心室增大；肺動脈稍增寬；三尖瓣反流（輕-中度）；左心室收縮功能測值正常；心律不齊。經食管超聲心動圖：左心房及左心耳內未見明顯附壁血栓聲像。
患者及家屬在充分了解應用 Pentaray高密度標測導管行心臟高密度標測及導管消融術后，簽署導管消融同意書。術前行碘過敏試驗為陰性。術前禁飲禁食 8 h。局部麻醉下，穿刺右側股靜脈及左鎖骨下靜脈，置入擴張管及鞘管。分別放置標測電極至右心室及冠狀竇。行電生理檢查示：左心房大折返性房性心動過速。局部麻醉下穿刺右側股靜脈，按程序放置鞘管，穿刺房間隔，在三維電解剖標測系統（Catro）及 Pentaray 高密度標測導管指導下標測示：左心房頂部依賴房性心動過速，行頂部線性消融成功（圖 1～3）。Lasso 電極在左心耳起搏，檢測左心房頂部線成功阻斷。觀察 15 min，電刺激無復發，退出電極，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點，術中患者無不適。于 2015 年 10 月 23 日好轉出院。術后隨訪 1 個月，患者無心律失常復發。
圖1
Pentaray 高密度標測導管在左心房中操作建模的透視圖
圖2
Pentaray 導管快速建立的左心房激動標測心腔模及左心房基質標測心腔模
提示該患者左心房頂部有低電壓區，系左心房頂部依賴的大折返性房性心動過速 左圖：左心房激動標測心腔模；右圖：左心房基質標測心腔模
圖3
多導心電圖
消融過程房性心動過速終止
討論 該例患者是我院在我國西部地區首次使用 Pentaray 高密度標測導管進行心律失常標測及消融的病例。心房纖顫消融可用于治療有癥狀的藥物難治性心房纖顫。肺靜脈隔離是該手術的基石，在陣發性心房纖顫患者中效果良好，然而，在持續性心房纖顫患者，單純的肺靜脈隔離效果并不好，經常需要同時進行基質消融。這種方法經常導致消融后組織瘢痕相關性房性快速心律失常。這些心律失常的機制通常包括原有的或消融相關性瘢痕組織的折返。這類心律失常的起源與折返路徑較單純房性心律失常更加難以標測，因為存在明顯的瘢痕消融線以及瘢痕間存活心肌緩慢傳導，造成標測困難。此外，拖帶和起搏標測難以操作，因為在這些低電壓區域即使有高輸出起搏而也難以奪獲心肌。然而，Pentaray 高密度標測系統可用于心房纖顫消融術后房性心動過速的標測及消融，其可執行向量標測用于定位復雜房性快速心律失常的病灶[1]，對于標測瘢痕相關的心律失常有著顯著的優勢，包括：① 高分辨率，可以識別并標測低壓區內異質性組織，定位殘存傳導束通道；② 較小的電極間距使得信號疊加較少，消除干擾，并能在短時間記錄更高電壓的雙極電圖，從而允許更精確地標測；③ 通過增加電流密度而奪獲低輸出起搏[2]。高密度導管電極間距較小，在標測心房瘢痕時具有顯著優勢，Pentaray 高密度標測導管可以提高瘢痕相關性房性心動過速消融成功率。Patel 等[3]已報道使用 Pentaray 高密度標測導管在肺靜脈隔離后房性心動過速患者中實現迅速地標測并成功消融心律失常。此外，放置在大折返環內或周圍的高密度標測導管起搏可用于確定心動過速的作用機制。Barbhaiya 等[4]最近已使用這種方法確定房性心動過速的機制。
這種擁有 5 個獨立分支并且每個分支有 4 個電極的導管可提供可靠的小區域高密度標測。因此，Pentaray 高密度標測導管對于提高因局灶，或大、小折返導致的心律失常的標測效率及質量意義重大。Pentaray 高密度標測導管在右或左心房操作都十分安全。左心房頂部和左心房后壁，以及右心房心內膜表面的所有部位導管接觸良好，而左心房側壁導管的穩定性較難實現，術中需要注意導管的貼靠。另外，Pentaray高密度標測導管亦可用于器質性心臟病室性心動過速消融。
以 Pentaray 高密度標測導管為代表的高密度標測導管，可大幅度提高復雜心律失常標測及消融的準確性和成功率，極大地縮短操作時間，減少手術 X 線曝光量。
病例介紹 患者，女，65 歲。因“反復心悸 5 年，持續性心房纖顫術后心悸 4 個月”于 2015 年 10 月 15 日入院。5 年前患者出現反復心悸，因未影響生活而未予重視，16 個月前心悸再發，伴有胸悶、胸痛，以活動后明顯，伴有出汗、夜間呼吸困難、失眠。動態心電圖檢查示：心房纖顫，可見差異性傳導，ST-T 段改變。院外予正規口服華法林、阿托伐他汀、胺碘酮和硝酸異山梨酯等藥物治療后心悸癥狀仍反復發作。逐于入院前 4 個月至我院行心內電生理檢查及射頻消融術，術后轉為竇性心律，并先后予以華法林、普羅帕酮、美托洛爾、地爾硫?治療，之后患者仍有反復心悸，活動后心累，無暈厥、黑矇、咳嗽、咳痰及胸痛等，為求進一步診治再次至我院就診，心電圖檢查示：房性心動過速。患者心房纖顫卒中風險評估：評分 4 分，心房纖顫出血風險評估：評分 1 分。擬行應用 Pentaray 高密度標測導管行心房纖顫消融術后房性心動過速高密度標測及射頻消融術。
患者術前完成全面檢查，血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能未見明顯異常。CT 冠狀動脈造影：血管造影未見明顯異常；心臟輕度增大，主肺動脈干稍增粗。CT 心臟三維重建：心臟稍大，肺動脈主干增粗，主動脈壁少許鈣化，右冠狀動脈鈣化；肺靜脈以右側 3 支和左側 2 支形式匯入左心房，匯入左心房口徑分別為：右上靜脈約 2.0 cm，右中靜脈約 0.8 cm，右下肺靜脈約 0.9 cm，左上肺靜脈約 2.0 cm，左下肺靜脈約 1.6 cm。心臟彩色多普勒超聲：雙心房右心室增大；肺動脈稍增寬；三尖瓣反流（輕-中度）；左心室收縮功能測值正常；心律不齊。經食管超聲心動圖：左心房及左心耳內未見明顯附壁血栓聲像。
患者及家屬在充分了解應用 Pentaray高密度標測導管行心臟高密度標測及導管消融術后，簽署導管消融同意書。術前行碘過敏試驗為陰性。術前禁飲禁食 8 h。局部麻醉下，穿刺右側股靜脈及左鎖骨下靜脈，置入擴張管及鞘管。分別放置標測電極至右心室及冠狀竇。行電生理檢查示：左心房大折返性房性心動過速。局部麻醉下穿刺右側股靜脈，按程序放置鞘管，穿刺房間隔，在三維電解剖標測系統（Catro）及 Pentaray 高密度標測導管指導下標測示：左心房頂部依賴房性心動過速，行頂部線性消融成功（圖 1～3）。Lasso 電極在左心耳起搏，檢測左心房頂部線成功阻斷。觀察 15 min，電刺激無復發，退出電極，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點，術中患者無不適。于 2015 年 10 月 23 日好轉出院。術后隨訪 1 個月，患者無心律失常復發。
圖1
Pentaray 高密度標測導管在左心房中操作建模的透視圖
圖2
Pentaray 導管快速建立的左心房激動標測心腔模及左心房基質標測心腔模
提示該患者左心房頂部有低電壓區，系左心房頂部依賴的大折返性房性心動過速 左圖：左心房激動標測心腔模；右圖：左心房基質標測心腔模
圖3
多導心電圖
消融過程房性心動過速終止
討論 該例患者是我院在我國西部地區首次使用 Pentaray 高密度標測導管進行心律失常標測及消融的病例。心房纖顫消融可用于治療有癥狀的藥物難治性心房纖顫。肺靜脈隔離是該手術的基石，在陣發性心房纖顫患者中效果良好，然而，在持續性心房纖顫患者，單純的肺靜脈隔離效果并不好，經常需要同時進行基質消融。這種方法經常導致消融后組織瘢痕相關性房性快速心律失常。這些心律失常的機制通常包括原有的或消融相關性瘢痕組織的折返。這類心律失常的起源與折返路徑較單純房性心律失常更加難以標測，因為存在明顯的瘢痕消融線以及瘢痕間存活心肌緩慢傳導，造成標測困難。此外，拖帶和起搏標測難以操作，因為在這些低電壓區域即使有高輸出起搏而也難以奪獲心肌。然而，Pentaray 高密度標測系統可用于心房纖顫消融術后房性心動過速的標測及消融，其可執行向量標測用于定位復雜房性快速心律失常的病灶[1]，對于標測瘢痕相關的心律失常有著顯著的優勢，包括：① 高分辨率，可以識別并標測低壓區內異質性組織，定位殘存傳導束通道；② 較小的電極間距使得信號疊加較少，消除干擾，并能在短時間記錄更高電壓的雙極電圖，從而允許更精確地標測；③ 通過增加電流密度而奪獲低輸出起搏[2]。高密度導管電極間距較小，在標測心房瘢痕時具有顯著優勢，Pentaray 高密度標測導管可以提高瘢痕相關性房性心動過速消融成功率。Patel 等[3]已報道使用 Pentaray 高密度標測導管在肺靜脈隔離后房性心動過速患者中實現迅速地標測并成功消融心律失常。此外，放置在大折返環內或周圍的高密度標測導管起搏可用于確定心動過速的作用機制。Barbhaiya 等[4]最近已使用這種方法確定房性心動過速的機制。
這種擁有 5 個獨立分支并且每個分支有 4 個電極的導管可提供可靠的小區域高密度標測。因此，Pentaray 高密度標測導管對于提高因局灶，或大、小折返導致的心律失常的標測效率及質量意義重大。Pentaray 高密度標測導管在右或左心房操作都十分安全。左心房頂部和左心房后壁，以及右心房心內膜表面的所有部位導管接觸良好，而左心房側壁導管的穩定性較難實現，術中需要注意導管的貼靠。另外，Pentaray高密度標測導管亦可用于器質性心臟病室性心動過速消融。
以 Pentaray 高密度標測導管為代表的高密度標測導管，可大幅度提高復雜心律失常標測及消融的準確性和成功率，極大地縮短操作時間，減少手術 X 線曝光量。
