引用本文： 曾家良, 謝飛, 郝建強, 葉永強, 劉歡, 陳志遠. 顱內后交通動脈瘤夾閉術中動脈瘤破裂出血的處理分析. 華西醫學, 2017, 32(1): 64-66. doi: 10.7507/1002-0179.201601049 復制
顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部先天性缺陷和腔內壓力增高引起囊性膨出所致。它是造成蛛網膜下隙出血的首位病因[1]。臨床癥狀多由動脈瘤破裂出血所致。顯微手術夾閉治療動脈瘤破裂出血是目前常用的治療手段之一，但在夾閉術中發生動脈瘤破裂出血是非常嚴重的并發癥，可能發生在夾閉術中的任何一個節點[2]。一旦發生動脈瘤破裂出血往往病情兇猛難以控制，可能導致較高的致死率或致殘率[3-5]。本研究對 2010 年 6 月—2015 年 6 月我院神經外科收治的 40 例采用開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術治療顱內后交通動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 6 月—2015 年 6 月我院神經外科收治的 40 例采用開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術治療顱內后交通動脈瘤患者。其中男 17 例，女 23 例；年齡 42～72 歲，平均（50.2±2.1）歲。40 例患者均以突發性較為劇烈的頭痛、嘔吐為主要癥狀；體征主要表現為意識障礙、肢體不同程度感覺、運動障礙，頸強直明顯，一側瞳孔散大、眼瞼下垂等。按照蛛網膜下隙出血 Hunt-Hess 分級，1～2 級 23 例，3 級 9 例，4 級 8 例。檢查動脈瘤的方法：28 例由 64 排雙源螺旋 CT 腦血管造影檢查診斷為后交通動脈瘤，12 例由旋轉數字減影血管造影檢查診斷為后交通動脈瘤。
1.2 方法
1.2.1 手術方式 40 例患者均在病情較穩定后，在氣管插管全身麻醉下，及早行開顱顯微鏡下后交通動脈瘤夾閉術。開顱切口均為翼點入路。逐層切開頭皮并止血，游離皮瓣止血，彈簧拉鉤牽開，顯露顱骨并鉆孔，用銑刀銑開顱骨并撬開骨瓣，懸吊硬腦膜。腦膜鉤提起硬腦膜尖刀切一小口，腦膜槽引導，剪開硬膜并雙極電凝止血。濕腦棉保護腦組織。更換小吸引器，用滴水雙極，顯微剝離子分離，彈簧剪配合分離分開側裂池、頸動脈池、交叉池和終板池，吸出腦脊液，在視神經外側找到頸內動脈，向遠側尋找到載瘤動脈并游離，直至找到動脈瘤。用顯微鑷、顯微剪分離。對無破裂出血的后交通動脈瘤直接夾閉。對于還未充分游離出的動脈瘤破裂出血，采用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈兩端主干控制出血，鉗夾時間不超過 15 min，用顯微剝離子、顯微剪分離，將動脈瘤解剖暴露，用永久性動脈瘤夾夾持，取掉臨時阻斷夾，觀察動脈瘤是否夾閉完整，否則給予調整（圖 1a）。對于已經游離出的動脈瘤，在緩慢夾閉時或夾閉完成后發生破裂出血，提示瘤壁有破口或未夾閉完全，取下動脈瘤夾，用大號吸引器將動脈瘤吸住，重新迅速夾閉瘤頸（圖 1b），情況良好后，常規逐層關閉手術切口。
圖1
開顱顯微鏡下后交通動脈瘤夾閉術術中彩色像 a. 對還未充分游離出的動脈瘤破裂出血，臨時阻斷載瘤動脈游離瘤頸； b. 對已經游離出的動脈瘤，吸住瘤體迅速夾閉瘤頸
1.2.2 動脈瘤破裂的處理 針對后交通動脈瘤夾閉術中破裂出血的不同原因，立即采取相應的措施，盡快找到出血部位，有效控制出血。快速靜脈滴注 20% 甘露醇，對于出現過度換氣的患者迅速降低顱內壓。同時按壓同側頸內動脈。用吸引器清除積血，恢復術野，找到出血部位，顯露瘤頸是關鍵。因手術者個人經驗、技術熟練程度、顯微鏡使用情況不同，術中出血難以避免，要做到冷靜、耐心。一旦瘤體破裂出血，盡快用吸引器吸住動脈瘤，如有積血，盡快清除，再吸住動脈瘤，用瘤夾夾住瘤頸。如有困難，條件不許可者（如載瘤動脈近心端已經顯露分離時），可用臨時血管阻斷夾阻斷載瘤動脈控制出血，然后再分離瘤頸并夾閉。避免盲目使用大棉片填塞。如遇腦組織遮擋則立即切除部分腦組織，迅速到達出血部位。術中發生動脈瘤破裂時操作者應保持冷靜，避免盲目操作。破裂的動脈瘤夾閉后應對蛛網膜下隙及腦池中的積血進行沖洗吸出，必要時放置引流。
1.3 術后評價指標
格拉斯哥預后評分是神經外科常用量化指標[6]，對患者后期恢復狀況進行評價。5 分（恢復良好）：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分（輕度殘疾）：殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3 分（重度殘疾）：清醒、殘疾，日常生活需要照料；2 分（植物生存）：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 分為死亡。
2 結果
本組 40 例后交通動脈瘤夾閉術中發生動脈瘤破裂出血者 14 例，發生率為 35%。發生動脈瘤破裂出血部位分別為：動脈瘤頸 2 例，動脈瘤體 4 例，動脈瘤頂 8 例。經過相應處理后均成功夾閉。出院后門診和電話隨訪 6 個月，恢復良好 4 例，輕度殘疾 3 例；重度殘疾 4 例；植物生存 2 例；死亡 1 例。
3 討論
臨床上動脈瘤破裂出血危險性很高，手術治療不確定性相對較大。對于基層醫院或手術操作經驗不足者，在處理后交通動脈瘤時應特別注意。動脈瘤破裂不僅與操作者的技巧有關，還與動脈瘤本身的形態、大小、位置、數量、載瘤動脈本身、既往有無動脈瘤破裂出血及手術時機把握等因素有關系。有資料顯示早期手術也是發生術中動脈瘤破裂的因素之一[7]。蔡學見等[8]研究結果表明動脈瘤出血48 h內進行手術，發生術中破裂出血率較高。因此，顱內動脈瘤破裂在不同的醫療機構或不同的操作者發生破裂概率也不同。后交通動脈瘤、頸內動脈瘤在手術過程中發生破裂的概率較前交通動脈瘤破裂低[9]。但大部分術中發生動脈瘤破裂的患者與術前蛛網膜下隙出血較多有一定關系，如腦水腫嚴重及腦血管痙攣所引起早期手術風險增加。王和平等[10]報道動脈瘤的大小與術中發生動脈瘤破裂有關，動脈瘤直徑<1.2 cm，術中容易破裂出血；動脈瘤直徑≥1.2 cm，術中破裂的可能性較低，主要是較大的動脈瘤內有血栓形成。合并有高血壓的動脈瘤患者發生出血主要與長期高血壓可導致動脈血管粥樣硬化、術中血壓波動大且不穩定有關。大約有 60% 的動脈瘤破裂部位發生在瘤體或瘤頂[11]。動脈瘤的形成一般認為是載瘤動脈血管壁層發生病理改變，導致局部的承壓能力下降，至血管壁局部緩慢向外凸形成。動脈瘤頸有可能也產生外凸現象，有的動脈瘤形成多子囊狀或桑椹狀，因此在解剖此類動脈瘤時極易發生動脈瘤破裂出血。動脈瘤首次發生出血后，出血溶解產物可刺激腦血管產生血管痙攣。出血部位血塊阻塞破口，出血暫時停止。血塊消化吸收后形成局部的纖維粘連，手術在分離動脈瘤粘連的同時或牽拉腦組織等都有可能將動脈瘤破口撕裂[12]。動脈瘤破口出血主要應注意以下幾個方面：① 術前做好患者的全面檢查，尤其是動脈瘤的影像學檢查；② 手術操作者必須熟練解剖、操作要仔細精準；③ 與麻醉師溝通，做好每個階段的麻醉深度的把握，預防患者因為麻醉過淺出現躁動、嗆咳，甚至發生患者腦膨出等惡性事件，注意確保血壓比較平穩；④ 提高手術技巧，在分離動脈瘤頸時避免盲目分離，注意器械不要與動脈瘤體或動脈瘤頂端觸碰；⑤ 在顯微鏡下詳細了解動脈瘤頸暴露的寬度是否可以容納動脈瘤夾，并小心分離載瘤動脈的近心端，用于放置臨時阻斷夾，以降低動脈瘤內的壓力[13]。一旦發生動脈瘤破裂，患者失血多，術野不清楚，容易導致盲目操作，從而誤傷血管及腦組織可能性極大[14]。故發生出血后應該注意以下幾點：① 保持麻醉的平穩，過度換氣法。可適度加深麻醉，從而達到降壓，平均動脈壓保持在 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。② 從顱底進行分離，必要時切除部分腦組織，達到充分顯露動脈瘤頸的目的。③ 清理積血，顯露載瘤動脈。在積極控制血壓的過程中，用臨時阻斷夾夾閉載瘤動脈的近心端以控制出血，如動脈瘤仍然有出血，可夾閉載瘤動脈的遠端，達到控制出血的目的，但夾閉時間一般控制在 15 min 以內。也可在夾閉動脈瘤近心端的載瘤動脈后用吸引器遠離動脈瘤破口保持吸引，但不要觸碰動脈瘤或吸引力過大，防止破裂加大，這樣可以再次清楚顯示動脈瘤與動脈瘤頸，有利于下一步夾閉。④ 對小破口的動脈瘤，可用雙極電凝器電爍裂口出血，吸干出血對動脈瘤頸夾閉。⑤ 對于動脈瘤體破裂出血，可以先使用 1 枚動脈瘤夾將破裂口和動脈瘤直接夾閉止血。然后再對動脈瘤的頸分離，重新用 1 枚動脈瘤夾對瘤頸夾閉后拆除之前動脈瘤夾。在分離夾閉動脈瘤之前，應分清動脈瘤與周圍腦組織的關系，根據動脈瘤頸狀況放置瘤夾，瘤夾一定盡量接近載瘤動脈，同時讓動脈瘤夾的末端超過動脈瘤的頸夾閉。也就是說，應夾閉完全，此時出血通常會停止。盡量一次夾閉成功，避免因反復夾閉操作引起動脈瘤破裂出血。動脈瘤夾閉后可將腦池中的積血清理，同時也可使用罌粟堿液沖洗腦池，能有效預防因為手術反復操作引起的血管痙攣。
總之，后交通動脈瘤夾閉手術過程中發生動脈瘤破裂出血是臨床上比較常見的情況，一旦發生操作者應沉著應對，尤其是低年資醫生應加強基本功訓練，熟練掌握相關的解剖結構。只要加強預防、結合顯微技術、綜合應對處理，還是可以收到較好效果。
顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部先天性缺陷和腔內壓力增高引起囊性膨出所致。它是造成蛛網膜下隙出血的首位病因[1]。臨床癥狀多由動脈瘤破裂出血所致。顯微手術夾閉治療動脈瘤破裂出血是目前常用的治療手段之一，但在夾閉術中發生動脈瘤破裂出血是非常嚴重的并發癥，可能發生在夾閉術中的任何一個節點[2]。一旦發生動脈瘤破裂出血往往病情兇猛難以控制，可能導致較高的致死率或致殘率[3-5]。本研究對 2010 年 6 月—2015 年 6 月我院神經外科收治的 40 例采用開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術治療顱內后交通動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 6 月—2015 年 6 月我院神經外科收治的 40 例采用開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術治療顱內后交通動脈瘤患者。其中男 17 例，女 23 例；年齡 42～72 歲，平均（50.2±2.1）歲。40 例患者均以突發性較為劇烈的頭痛、嘔吐為主要癥狀；體征主要表現為意識障礙、肢體不同程度感覺、運動障礙，頸強直明顯，一側瞳孔散大、眼瞼下垂等。按照蛛網膜下隙出血 Hunt-Hess 分級，1～2 級 23 例，3 級 9 例，4 級 8 例。檢查動脈瘤的方法：28 例由 64 排雙源螺旋 CT 腦血管造影檢查診斷為后交通動脈瘤，12 例由旋轉數字減影血管造影檢查診斷為后交通動脈瘤。
1.2 方法
1.2.1 手術方式 40 例患者均在病情較穩定后，在氣管插管全身麻醉下，及早行開顱顯微鏡下后交通動脈瘤夾閉術。開顱切口均為翼點入路。逐層切開頭皮并止血，游離皮瓣止血，彈簧拉鉤牽開，顯露顱骨并鉆孔，用銑刀銑開顱骨并撬開骨瓣，懸吊硬腦膜。腦膜鉤提起硬腦膜尖刀切一小口，腦膜槽引導，剪開硬膜并雙極電凝止血。濕腦棉保護腦組織。更換小吸引器，用滴水雙極，顯微剝離子分離，彈簧剪配合分離分開側裂池、頸動脈池、交叉池和終板池，吸出腦脊液，在視神經外側找到頸內動脈，向遠側尋找到載瘤動脈并游離，直至找到動脈瘤。用顯微鑷、顯微剪分離。對無破裂出血的后交通動脈瘤直接夾閉。對于還未充分游離出的動脈瘤破裂出血，采用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈兩端主干控制出血，鉗夾時間不超過 15 min，用顯微剝離子、顯微剪分離，將動脈瘤解剖暴露，用永久性動脈瘤夾夾持，取掉臨時阻斷夾，觀察動脈瘤是否夾閉完整，否則給予調整（圖 1a）。對于已經游離出的動脈瘤，在緩慢夾閉時或夾閉完成后發生破裂出血，提示瘤壁有破口或未夾閉完全，取下動脈瘤夾，用大號吸引器將動脈瘤吸住，重新迅速夾閉瘤頸（圖 1b），情況良好后，常規逐層關閉手術切口。
圖1
開顱顯微鏡下后交通動脈瘤夾閉術術中彩色像 a. 對還未充分游離出的動脈瘤破裂出血，臨時阻斷載瘤動脈游離瘤頸； b. 對已經游離出的動脈瘤，吸住瘤體迅速夾閉瘤頸
1.2.2 動脈瘤破裂的處理 針對后交通動脈瘤夾閉術中破裂出血的不同原因，立即采取相應的措施，盡快找到出血部位，有效控制出血。快速靜脈滴注 20% 甘露醇，對于出現過度換氣的患者迅速降低顱內壓。同時按壓同側頸內動脈。用吸引器清除積血，恢復術野，找到出血部位，顯露瘤頸是關鍵。因手術者個人經驗、技術熟練程度、顯微鏡使用情況不同，術中出血難以避免，要做到冷靜、耐心。一旦瘤體破裂出血，盡快用吸引器吸住動脈瘤，如有積血，盡快清除，再吸住動脈瘤，用瘤夾夾住瘤頸。如有困難，條件不許可者（如載瘤動脈近心端已經顯露分離時），可用臨時血管阻斷夾阻斷載瘤動脈控制出血，然后再分離瘤頸并夾閉。避免盲目使用大棉片填塞。如遇腦組織遮擋則立即切除部分腦組織，迅速到達出血部位。術中發生動脈瘤破裂時操作者應保持冷靜，避免盲目操作。破裂的動脈瘤夾閉后應對蛛網膜下隙及腦池中的積血進行沖洗吸出，必要時放置引流。
1.3 術后評價指標
格拉斯哥預后評分是神經外科常用量化指標[6]，對患者后期恢復狀況進行評價。5 分（恢復良好）：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分（輕度殘疾）：殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3 分（重度殘疾）：清醒、殘疾，日常生活需要照料；2 分（植物生存）：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 分為死亡。
2 結果
本組 40 例后交通動脈瘤夾閉術中發生動脈瘤破裂出血者 14 例，發生率為 35%。發生動脈瘤破裂出血部位分別為：動脈瘤頸 2 例，動脈瘤體 4 例，動脈瘤頂 8 例。經過相應處理后均成功夾閉。出院后門診和電話隨訪 6 個月，恢復良好 4 例，輕度殘疾 3 例；重度殘疾 4 例；植物生存 2 例；死亡 1 例。
3 討論
臨床上動脈瘤破裂出血危險性很高，手術治療不確定性相對較大。對于基層醫院或手術操作經驗不足者，在處理后交通動脈瘤時應特別注意。動脈瘤破裂不僅與操作者的技巧有關，還與動脈瘤本身的形態、大小、位置、數量、載瘤動脈本身、既往有無動脈瘤破裂出血及手術時機把握等因素有關系。有資料顯示早期手術也是發生術中動脈瘤破裂的因素之一[7]。蔡學見等[8]研究結果表明動脈瘤出血48 h內進行手術，發生術中破裂出血率較高。因此，顱內動脈瘤破裂在不同的醫療機構或不同的操作者發生破裂概率也不同。后交通動脈瘤、頸內動脈瘤在手術過程中發生破裂的概率較前交通動脈瘤破裂低[9]。但大部分術中發生動脈瘤破裂的患者與術前蛛網膜下隙出血較多有一定關系，如腦水腫嚴重及腦血管痙攣所引起早期手術風險增加。王和平等[10]報道動脈瘤的大小與術中發生動脈瘤破裂有關，動脈瘤直徑<1.2 cm，術中容易破裂出血；動脈瘤直徑≥1.2 cm，術中破裂的可能性較低，主要是較大的動脈瘤內有血栓形成。合并有高血壓的動脈瘤患者發生出血主要與長期高血壓可導致動脈血管粥樣硬化、術中血壓波動大且不穩定有關。大約有 60% 的動脈瘤破裂部位發生在瘤體或瘤頂[11]。動脈瘤的形成一般認為是載瘤動脈血管壁層發生病理改變，導致局部的承壓能力下降，至血管壁局部緩慢向外凸形成。動脈瘤頸有可能也產生外凸現象，有的動脈瘤形成多子囊狀或桑椹狀，因此在解剖此類動脈瘤時極易發生動脈瘤破裂出血。動脈瘤首次發生出血后，出血溶解產物可刺激腦血管產生血管痙攣。出血部位血塊阻塞破口，出血暫時停止。血塊消化吸收后形成局部的纖維粘連，手術在分離動脈瘤粘連的同時或牽拉腦組織等都有可能將動脈瘤破口撕裂[12]。動脈瘤破口出血主要應注意以下幾個方面：① 術前做好患者的全面檢查，尤其是動脈瘤的影像學檢查；② 手術操作者必須熟練解剖、操作要仔細精準；③ 與麻醉師溝通，做好每個階段的麻醉深度的把握，預防患者因為麻醉過淺出現躁動、嗆咳，甚至發生患者腦膨出等惡性事件，注意確保血壓比較平穩；④ 提高手術技巧，在分離動脈瘤頸時避免盲目分離，注意器械不要與動脈瘤體或動脈瘤頂端觸碰；⑤ 在顯微鏡下詳細了解動脈瘤頸暴露的寬度是否可以容納動脈瘤夾，并小心分離載瘤動脈的近心端，用于放置臨時阻斷夾，以降低動脈瘤內的壓力[13]。一旦發生動脈瘤破裂，患者失血多，術野不清楚，容易導致盲目操作，從而誤傷血管及腦組織可能性極大[14]。故發生出血后應該注意以下幾點：① 保持麻醉的平穩，過度換氣法。可適度加深麻醉，從而達到降壓，平均動脈壓保持在 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。② 從顱底進行分離，必要時切除部分腦組織，達到充分顯露動脈瘤頸的目的。③ 清理積血，顯露載瘤動脈。在積極控制血壓的過程中，用臨時阻斷夾夾閉載瘤動脈的近心端以控制出血，如動脈瘤仍然有出血，可夾閉載瘤動脈的遠端，達到控制出血的目的，但夾閉時間一般控制在 15 min 以內。也可在夾閉動脈瘤近心端的載瘤動脈后用吸引器遠離動脈瘤破口保持吸引，但不要觸碰動脈瘤或吸引力過大，防止破裂加大，這樣可以再次清楚顯示動脈瘤與動脈瘤頸，有利于下一步夾閉。④ 對小破口的動脈瘤，可用雙極電凝器電爍裂口出血，吸干出血對動脈瘤頸夾閉。⑤ 對于動脈瘤體破裂出血，可以先使用 1 枚動脈瘤夾將破裂口和動脈瘤直接夾閉止血。然后再對動脈瘤的頸分離，重新用 1 枚動脈瘤夾對瘤頸夾閉后拆除之前動脈瘤夾。在分離夾閉動脈瘤之前，應分清動脈瘤與周圍腦組織的關系，根據動脈瘤頸狀況放置瘤夾，瘤夾一定盡量接近載瘤動脈，同時讓動脈瘤夾的末端超過動脈瘤的頸夾閉。也就是說，應夾閉完全，此時出血通常會停止。盡量一次夾閉成功，避免因反復夾閉操作引起動脈瘤破裂出血。動脈瘤夾閉后可將腦池中的積血清理，同時也可使用罌粟堿液沖洗腦池，能有效預防因為手術反復操作引起的血管痙攣。
總之，后交通動脈瘤夾閉手術過程中發生動脈瘤破裂出血是臨床上比較常見的情況，一旦發生操作者應沉著應對，尤其是低年資醫生應加強基本功訓練，熟練掌握相關的解剖結構。只要加強預防、結合顯微技術、綜合應對處理，還是可以收到較好效果。
