引用本文： 孫睿, 陳麗萍, 唐燕, 譚慕楊. PDCA 循環在手衛生持續改進工作中的應用. 華西醫學, 2017, 32(1): 60-63. doi: 10.7507/1002-0179.201503217 復制
PDCA 循環法是綜合運用各種管理技術和方法，收集大量數據資料，再通過優化流程等途徑來增強系統抵御風險的能力，從而提高部門服務質量和醫院的整體績效[1]。手衛生是預防和控制醫院感染、保障患者和醫務人員安全最簡單、有效、經濟的措施，采用正確的手衛生方法可以預防 30% 醫院感染的發生[2]，《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》中相應條款要求三級醫院手衛生執行率和正確率≥95%[3]，這樣的目標對手衛生持續改進工作是一個巨大的挑戰。我院執行手衛生規范以來存在著手衛生依從性較低，手衛生設施設備配置不齊全等問題，為了持續改進手衛生工作，于 2014 年 1 月—6 月應用 PDCA （計劃-實施-檢查-評價）循環法，以改善我院手衛生狀況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院為三級甲等綜合醫院，開放病床 2 000張，在崗職工 2 000余人。2014 年 1 月—6 月我院應用 PDCA 循環法對手衛生工作進行改進。
1.2 方法
1.2.1 計劃階段（P） ① 發現問題。通過收集 2013 年 7 月— 12 月全院手衛生依從性的數據，醫院手衛生執行率為 43.03%，正確率為 62.68%。分析出我院手衛生管理工作中存在的主要問題是手衛生的執行率和正確率較低。② 分析原因。通過召開醫院感染管理委員會會議分析我院手衛生執行率和正確率低的主要原因，運用頭腦風暴法、5W1H 法和魚骨圖等多種管理工具找出以下原因：我院醫護人員手衛生意識差，缺少方便的手衛生設施設備，缺乏監管等。醫院感染管理辦公室根據分析的原因擬定整改活動方案：包括優化制度與流程、改善手衛生設施、加強培訓與教育、加強監督與改進，完善考核標準等，進行全面性、整體性、系統性的手衛生監督和管理工作。
1.2.2 實施階段（D） 我院醫院感染管理實行三級管理體系：醫院感染管理委員會作為 PDCA 的大循環系統，醫院感染管理辦公室專職人員作為中級循環系統，科室醫院感染管理小組（臨床科室護士長、科室感染管理醫護人員、病房工人）作為小循環系統，環環相扣，彼此協調。
首先，醫院感染管理辦公室對我院手衛生管理更新制度、修訂洗手流程圖，增加干手設施，改換手衛生用品的類型，添用新的腳踏板式的洗手池等。
其次，加強培訓，分期分人分形式地進行全方面全員手衛生培訓。手衛生知識以在醫院宣傳欄、洗手池旁張貼手衛生宣傳海報，醫院 LED 視頻進行不定期的宣教，趣味游戲，有獎知識競賽等多種形式進行培訓。另外手衛生工作與醫院的安全文化有機結合起來，通過科主任簽訂手衛生承諾書，醫護工作站電腦屏保為手衛生相關知識，建立標桿效應選取洗手之星，并將每年的 10 月份定為醫院“手衛生宣傳活動月”等，不斷強化醫護人員的手衛生意識，將手衛生融入醫院安全文化，營造全院醫務人員“為患者健康，為自身健康”規范洗手、積極洗手的良好習慣。2013 年年底醫院感染管理辦公室對科室醫院感染防控醫生和護士等 80 余人進行集中培訓，通過觀看世界衛生組織（World Health Organization，WHO）手衛生時機的視頻，結合臨床實際對手衛生時機進行講解以及正確使用手衛生依從性觀察表的方法，實行院科兩級培訓。
最后手衛生持續改進工作重點在于建立院科兩級考評機制。設計查檢表，日常監管由科室醫院感染管理小組負責，醫院感染管理辦公室負責督查科室日常監管情況，并將手衛生質量與科主任和護士長績效考評結合。
1.2.3 檢查結果分析（C） 參照 WHO 手衛生指南推薦的 5 個手衛生指征[4]，采用“ WHO 的標準觀察表格”，由經過培訓的醫院感染防控醫生和護士對本科室醫護人員在醫療護理行為中進行觀察，包括執行的手衛生時機、手衛生指征（接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后）、手衛生措施（擦手、洗手、未采取、戴手套）、手衛生執行是否正確等內容，每月至少觀察 10 個手衛生時機，并及時上交到醫院感染管理辦公室。醫院感染管理辦公室對其進行督導，并進行依從性和正確性考核。同時，每季度統計洗手液和干手消毒劑的領用總量。
1.2.4 處理評價階段（A） 我院醫院感染管理辦公室每月定期對手衛生檢查的結果進行及時反饋，每季度下發《醫院感染管理簡報》，對每季度的手衛生工作中存在的問題和下季度改善的重點進行解析，持續改進。
1.3 評價指標
比較運用 PDCA 循環前后手衛生知識考核情況、手衛生設施增加情況、手衛生用品使用情況及手衛生執行情況。其中手衛生依從率=執行的手衛生時機數/出現的手衛生時機數×100%，手衛生正確率=執行正確的手衛生時機數/執行的手衛生時機數×100%[5]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手衛生知識培訓情況
運用 PDCA 循環前，于 2013 年 12 月考核 100 人手衛生知識掌握情況，其中 61 人合格，合格率為 61.0%；2014 年 6 月實施 PDCA 循環后考核 145 人，其中 128 人合格，合格率為 88.3%。手衛生知識掌握率差異有統計學意義（χ2=24.971，P<0.001）。
2.2 手衛生設施增加情況
運用 PDCA 循環前，我院在醫生辦公室和護士站設有手動式洗手池，手術室設有感應式洗手池。經 PDCA 循環后，為了讓醫院的每位職工能方便洗手，醫院在行政、后勤、門診、病區醫生辦公室、一般治療室、檢查室、門診室、手術室等所有地方陸續增加（更換）腳踏式洗手池 186 個，干手紙盒 190 多個，并于洗手池旁安裝放置抗菌洗手液。醫院在每個病房門前、病床、病房過道、治療車、護理車等地方安裝了 680 多個速干洗手液架子，方便了醫護工作者和患者家屬進行手衛生，且使用速干洗手液頻率增加。所有洗手水池旁均張貼、更換六步洗手法示意圖和洗手指征[6]共 300 多張。
2.3 手衛生用品使用情況
2013 年 7 月—12 月我院手衛生用品使用總量（包括抗菌洗手液、免洗手消毒液和免洗手凝膠）為 1 817 046 mL，2014 年 1 月—6 月為 3 347 386 mL。
2.4 手衛生執行率和正確率
2013 年 7 月—12 月手衛生時機數為 990，手衛生執行率為 43.03%，正確率為 62.68%；實施 PDCA 循環后，2014 年 1 月—6 月手衛生時機數為 2 788，手衛生執行率為 71.31%，正確率為 87.68%；實施前后兩者差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
PDCA 循環實施前后手衛生執行情況和正確性[個（%）]
PDCA 循環實施前后不同手衛生指征的執行率的比較中，接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后手衛生執行率，差異均有統計學意義（P<0.05）。其中無菌操作前、接觸體液后手衛生執行率增長較高，分別為 34.56%、34.01%，接觸患者前手衛生執行率增長較低，為 25.49%。見表 2。
表2
PDCA 循環實施前后不同指征的執行率比較
3 討論
手衛生對預防與控制醫院感染起著至關重要的作用[7]，從源頭上增強醫護人員的手衛生意識對手衛生依從性和正確性的提高尤為重要。應用 PDCA 循環后，堅持計劃、實施、檢查、評價反饋的方法循序漸進，我院手衛生知識合格率由 61.0% 提高到 88.3%，突出反映了手衛生培訓工作的重要性。相關學者指出通過教育可以傳播知識，從觀念上強化手衛生意識[8-9]。手衛生不僅僅是為了保護自身、避免感染，更重要的作用是預防醫院感染傳播、保護患者避免交叉感染[10]，只有牢固樹立這種信念才會提高手衛生依從性。本研究中，改進后手衛生用品使用總量增多，手衛生執行率由 43.03% 提高至 71.31%，正確率由 62.68% 提高至 87.68%。這可能與醫院領導的重視，全院手衛生用品的使用費用大部分由醫院負責有關，這樣大大提高了科室醫護人員進行手衛生的積極性，從而提高了我院手衛生依從性，與王玉芳等[11]報道一致。
從不同手衛生指征分析發現，無菌操作前、接觸體液后手衛生執行率增長較大（分別為 34.56%、34.01%），說明醫護人員無菌操作意識和自我保護意識較強[12]；接觸患者前手衛生執行率較低（為 25.49%），再次說明現階段我國的醫療服務中，醫護人員的自我防護意識基本上主導了醫療過程中手衛生執行情況。在今后的手衛生改進工作中，加強接觸患者前手衛生的依從性，應全面提高醫護人員的手衛生依從性。
另外，在手衛生持續管理工作中，建立有效的監管機制，加強監督力度是提高手衛生依從性的重要保障。通過醫院感染管理簡報和院周會反饋手衛生執行率和正確率結果，并將手衛生依從率作為績效考核的指標是非常必要的，也是提高手衛生依從性的可行性辦法之一[13-14]。
PDCA 循環注重的是細節量化、環節控制、全程互動，強化每個環節的管理，調動每個人的積極性[9]。通過運用 PDCA 循環，我院在改進手衛生工作中不斷制定計劃、落實措施、檢查效果、處理反饋，使手衛生的依從性和正確性明顯提高。當然，要實現《三級醫院評審標準》[3]中手衛生依從性和正確性的目標值，必須長期運用 PDCA 循環法，全員共同參與，同時采用多層面、多模式和多學科[15]的策略才能有效地提高手衛生的依從性和正確性。
PDCA 循環法是綜合運用各種管理技術和方法，收集大量數據資料，再通過優化流程等途徑來增強系統抵御風險的能力，從而提高部門服務質量和醫院的整體績效[1]。手衛生是預防和控制醫院感染、保障患者和醫務人員安全最簡單、有效、經濟的措施，采用正確的手衛生方法可以預防 30% 醫院感染的發生[2]，《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》中相應條款要求三級醫院手衛生執行率和正確率≥95%[3]，這樣的目標對手衛生持續改進工作是一個巨大的挑戰。我院執行手衛生規范以來存在著手衛生依從性較低，手衛生設施設備配置不齊全等問題，為了持續改進手衛生工作，于 2014 年 1 月—6 月應用 PDCA （計劃-實施-檢查-評價）循環法，以改善我院手衛生狀況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院為三級甲等綜合醫院，開放病床 2 000張，在崗職工 2 000余人。2014 年 1 月—6 月我院應用 PDCA 循環法對手衛生工作進行改進。
1.2 方法
1.2.1 計劃階段（P） ① 發現問題。通過收集 2013 年 7 月— 12 月全院手衛生依從性的數據，醫院手衛生執行率為 43.03%，正確率為 62.68%。分析出我院手衛生管理工作中存在的主要問題是手衛生的執行率和正確率較低。② 分析原因。通過召開醫院感染管理委員會會議分析我院手衛生執行率和正確率低的主要原因，運用頭腦風暴法、5W1H 法和魚骨圖等多種管理工具找出以下原因：我院醫護人員手衛生意識差，缺少方便的手衛生設施設備，缺乏監管等。醫院感染管理辦公室根據分析的原因擬定整改活動方案：包括優化制度與流程、改善手衛生設施、加強培訓與教育、加強監督與改進，完善考核標準等，進行全面性、整體性、系統性的手衛生監督和管理工作。
1.2.2 實施階段（D） 我院醫院感染管理實行三級管理體系：醫院感染管理委員會作為 PDCA 的大循環系統，醫院感染管理辦公室專職人員作為中級循環系統，科室醫院感染管理小組（臨床科室護士長、科室感染管理醫護人員、病房工人）作為小循環系統，環環相扣，彼此協調。
首先，醫院感染管理辦公室對我院手衛生管理更新制度、修訂洗手流程圖，增加干手設施，改換手衛生用品的類型，添用新的腳踏板式的洗手池等。
其次，加強培訓，分期分人分形式地進行全方面全員手衛生培訓。手衛生知識以在醫院宣傳欄、洗手池旁張貼手衛生宣傳海報，醫院 LED 視頻進行不定期的宣教，趣味游戲，有獎知識競賽等多種形式進行培訓。另外手衛生工作與醫院的安全文化有機結合起來，通過科主任簽訂手衛生承諾書，醫護工作站電腦屏保為手衛生相關知識，建立標桿效應選取洗手之星，并將每年的 10 月份定為醫院“手衛生宣傳活動月”等，不斷強化醫護人員的手衛生意識，將手衛生融入醫院安全文化，營造全院醫務人員“為患者健康，為自身健康”規范洗手、積極洗手的良好習慣。2013 年年底醫院感染管理辦公室對科室醫院感染防控醫生和護士等 80 余人進行集中培訓，通過觀看世界衛生組織（World Health Organization，WHO）手衛生時機的視頻，結合臨床實際對手衛生時機進行講解以及正確使用手衛生依從性觀察表的方法，實行院科兩級培訓。
最后手衛生持續改進工作重點在于建立院科兩級考評機制。設計查檢表，日常監管由科室醫院感染管理小組負責，醫院感染管理辦公室負責督查科室日常監管情況，并將手衛生質量與科主任和護士長績效考評結合。
1.2.3 檢查結果分析（C） 參照 WHO 手衛生指南推薦的 5 個手衛生指征[4]，采用“ WHO 的標準觀察表格”，由經過培訓的醫院感染防控醫生和護士對本科室醫護人員在醫療護理行為中進行觀察，包括執行的手衛生時機、手衛生指征（接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后）、手衛生措施（擦手、洗手、未采取、戴手套）、手衛生執行是否正確等內容，每月至少觀察 10 個手衛生時機，并及時上交到醫院感染管理辦公室。醫院感染管理辦公室對其進行督導，并進行依從性和正確性考核。同時，每季度統計洗手液和干手消毒劑的領用總量。
1.2.4 處理評價階段（A） 我院醫院感染管理辦公室每月定期對手衛生檢查的結果進行及時反饋，每季度下發《醫院感染管理簡報》，對每季度的手衛生工作中存在的問題和下季度改善的重點進行解析，持續改進。
1.3 評價指標
比較運用 PDCA 循環前后手衛生知識考核情況、手衛生設施增加情況、手衛生用品使用情況及手衛生執行情況。其中手衛生依從率=執行的手衛生時機數/出現的手衛生時機數×100%，手衛生正確率=執行正確的手衛生時機數/執行的手衛生時機數×100%[5]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手衛生知識培訓情況
運用 PDCA 循環前，于 2013 年 12 月考核 100 人手衛生知識掌握情況，其中 61 人合格，合格率為 61.0%；2014 年 6 月實施 PDCA 循環后考核 145 人，其中 128 人合格，合格率為 88.3%。手衛生知識掌握率差異有統計學意義（χ2=24.971，P<0.001）。
2.2 手衛生設施增加情況
運用 PDCA 循環前，我院在醫生辦公室和護士站設有手動式洗手池，手術室設有感應式洗手池。經 PDCA 循環后，為了讓醫院的每位職工能方便洗手，醫院在行政、后勤、門診、病區醫生辦公室、一般治療室、檢查室、門診室、手術室等所有地方陸續增加（更換）腳踏式洗手池 186 個，干手紙盒 190 多個，并于洗手池旁安裝放置抗菌洗手液。醫院在每個病房門前、病床、病房過道、治療車、護理車等地方安裝了 680 多個速干洗手液架子，方便了醫護工作者和患者家屬進行手衛生，且使用速干洗手液頻率增加。所有洗手水池旁均張貼、更換六步洗手法示意圖和洗手指征[6]共 300 多張。
2.3 手衛生用品使用情況
2013 年 7 月—12 月我院手衛生用品使用總量（包括抗菌洗手液、免洗手消毒液和免洗手凝膠）為 1 817 046 mL，2014 年 1 月—6 月為 3 347 386 mL。
2.4 手衛生執行率和正確率
2013 年 7 月—12 月手衛生時機數為 990，手衛生執行率為 43.03%，正確率為 62.68%；實施 PDCA 循環后，2014 年 1 月—6 月手衛生時機數為 2 788，手衛生執行率為 71.31%，正確率為 87.68%；實施前后兩者差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
PDCA 循環實施前后手衛生執行情況和正確性[個（%）]
PDCA 循環實施前后不同手衛生指征的執行率的比較中，接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后手衛生執行率，差異均有統計學意義（P<0.05）。其中無菌操作前、接觸體液后手衛生執行率增長較高，分別為 34.56%、34.01%，接觸患者前手衛生執行率增長較低，為 25.49%。見表 2。
表2
PDCA 循環實施前后不同指征的執行率比較
3 討論
手衛生對預防與控制醫院感染起著至關重要的作用[7]，從源頭上增強醫護人員的手衛生意識對手衛生依從性和正確性的提高尤為重要。應用 PDCA 循環后，堅持計劃、實施、檢查、評價反饋的方法循序漸進，我院手衛生知識合格率由 61.0% 提高到 88.3%，突出反映了手衛生培訓工作的重要性。相關學者指出通過教育可以傳播知識，從觀念上強化手衛生意識[8-9]。手衛生不僅僅是為了保護自身、避免感染，更重要的作用是預防醫院感染傳播、保護患者避免交叉感染[10]，只有牢固樹立這種信念才會提高手衛生依從性。本研究中，改進后手衛生用品使用總量增多，手衛生執行率由 43.03% 提高至 71.31%，正確率由 62.68% 提高至 87.68%。這可能與醫院領導的重視，全院手衛生用品的使用費用大部分由醫院負責有關，這樣大大提高了科室醫護人員進行手衛生的積極性，從而提高了我院手衛生依從性，與王玉芳等[11]報道一致。
從不同手衛生指征分析發現，無菌操作前、接觸體液后手衛生執行率增長較大（分別為 34.56%、34.01%），說明醫護人員無菌操作意識和自我保護意識較強[12]；接觸患者前手衛生執行率較低（為 25.49%），再次說明現階段我國的醫療服務中，醫護人員的自我防護意識基本上主導了醫療過程中手衛生執行情況。在今后的手衛生改進工作中，加強接觸患者前手衛生的依從性，應全面提高醫護人員的手衛生依從性。
另外，在手衛生持續管理工作中，建立有效的監管機制，加強監督力度是提高手衛生依從性的重要保障。通過醫院感染管理簡報和院周會反饋手衛生執行率和正確率結果，并將手衛生依從率作為績效考核的指標是非常必要的，也是提高手衛生依從性的可行性辦法之一[13-14]。
PDCA 循環注重的是細節量化、環節控制、全程互動，強化每個環節的管理，調動每個人的積極性[9]。通過運用 PDCA 循環，我院在改進手衛生工作中不斷制定計劃、落實措施、檢查效果、處理反饋，使手衛生的依從性和正確性明顯提高。當然，要實現《三級醫院評審標準》[3]中手衛生依從性和正確性的目標值，必須長期運用 PDCA 循環法，全員共同參與，同時采用多層面、多模式和多學科[15]的策略才能有效地提高手衛生的依從性和正確性。
