引用本文： 張怡, 陳培. 不同營養支持模式對重癥社區獲得性肺炎預后的影響. 華西醫學, 2017, 32(2): 186-189. doi: 10.7507/1002-0179.201601024 復制
肺炎是呼吸系統的常見病和多發病，也是對人類健康構成威脅的常見疾病之一。近年來，肺炎尤其是重癥肺炎的患病率呈持續上升趨勢[1]。加強營養支持是降低重癥肺炎病死率的有效措施之一[2]。但是目前尚少見針對重癥肺炎采取不同脂肪含量的營養支持并進行比較的研究報道。我們對 2014 年 1 月—2015 年 7 月收治的 90 例存在營養風險的重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）患者采用不同脂肪含量的營養支持方式，比較治療前后的血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、住院時間及預后情況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 1 月—2015 年 7 月在我院住院的 90 例存在營養風險的 SCAP 患者。納入標準：所有患者均符合美國胸科醫師協會 2007 年重癥肺炎診斷標準。主要標準：① 需要創傷性機械通氣；② 需要應用升壓藥物的膿毒性休克。次要標準：① 呼吸頻率>30 次/min；② 氧合指數<250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；③ 多肺葉受累；④ 意識障礙；⑤ 尿毒癥（血尿素氮>20 mg/dL）；⑥ 白細胞減少癥（白細胞計數<4×109/L）；⑦ 血小板減少癥（血小板計數<100×109/L）；⑧ 體溫降低（中心體溫<36℃）；⑨ 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3 項次要標準者可診斷為重癥肺炎[3]。采用丹麥腸外腸內營養協會制訂的營養風險篩查表[4] 對患者進行營養風險評估，總分≥3 分的患者考慮存在營養風險。排除標準：合并有其他嚴重疾病如多臟器功能障礙綜合征、免疫系統損害、慢性腎功能衰竭、急性腎功能不全的患者。所有患者均簽署了知情同意書。符合納入標準的 90 例患者中，男 49 例，女 41 例；年齡 40～70 歲，平均（55.32±12.98）歲。采用隨機數字表法將 90 例患者分為高脂肪含量組、正常脂肪含量組和低脂肪含量組，每組各 30 例。各組患者的性別、年齡及急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者的一般資料比較（
n=30）
1.2 治療方法
所有研究對象均在常規給予抗菌藥物、祛痰藥物等治療的基礎上，同時采取腸內和腸外聯合營養支持。腸內營養制劑為腸內營養粉劑（商品名：安素，美國雅培公司，400 g/聽），7 勺兌水 200 mL。腸外營養制劑主要有 20% 中/長鏈脂肪乳（商品名：力能，華瑞制藥有限公司，250 mL/瓶）、11.4% 復方氨基酸（商品名：樂凡命，華瑞制藥有限公司，250 mL/瓶）、5% 和 10% 葡萄糖注射液。高脂肪含量組營養劑中脂肪含量占總能量消耗的 45%，正常脂肪含量組營養劑中脂肪含量占總能量消耗的 30%，低脂肪含量組營養劑中脂肪含量占總能量消耗的 15%。營養供給方式：熱量供給標準參照 Harris-Benedict 公式[5]，先計算出基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE），每天能量供給=BEE×C×1.1×1.3，式中 C 為校正系數，男性為 1.16，女性為 1.19[6]。
1.3 觀察指標
分別于治療前、治療第 10 天測定患者的血清白蛋白濃度、前白蛋白、轉鐵蛋白值。記錄患者的住院時間。治療效果分為治愈、好轉、死亡[7]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 14.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2 檢驗及秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療前、治療第 10 天血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白比較
治療前各組白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療第 10 天，各組血清白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白水平均高于該組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；正常脂肪含量組患者較其他兩組患者各項指標改善更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
各組治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白比較（
n=30，
）
2.2 住院時間及預后比較
正常脂肪含量組患者的住院時間明顯縮短，但各組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。正常營養組的治愈率明顯高于高脂肪含量組和低脂肪含量組，病死率明顯低于高脂肪含量組和低脂肪含量組，差異有統計學意義（P<0.05）；各組好轉率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
各組住院時間及預后比較（
n=30）
3 討論
肺炎是臨床常見疾病，對人類健康構成巨大威脅[8]。在美國，每年有至少 300 萬人感染社區獲得性肺炎，約 50 萬患者需要住院治療，其中約 4.5 萬患者死亡[9]。在亞太地區，肺炎則是住院率最高的疾病之一，給社會造成了沉重的經濟負擔[5]。在我國，肺炎是 80 歲以上老年患者最主要的死因[10]。
重癥肺炎分為 SCAP 和重癥醫院獲得性肺炎。重癥肺炎的轉歸主要取決于細菌的致病力，抗菌藥物治療的及時性和針對性，以及患者基礎健康狀態如營養狀況及免疫功能等多種因素[11]。因此，進行及時并且合理有效的營養支持，從而增進患者營養，做到綜合性治療，提高免疫能力等是預防和治療重癥肺炎的重要方向[12]。營養風險篩查在世界各國被廣泛用于評價各種疾病的營養風險，被歐洲推薦為住院患者營養風險評估的首選工具[13]。重癥患者的營養支持在我國已引起了學者們的高度重視[14]，而對 SCAP 患者營養支持報道相對較少。王傳湄等[15]、王遠方等[16] 的研究表明，及早給予腸內營養，可以改善患者的營養狀況，促進其康復，但該研究僅將患者分為腸內及腸外研究組進行了比較。目前國內尚未見將不同脂肪含量進行分組干預 SCAP 的研究報道。
本研究結果表明，治療后第 10 天高脂肪含量組、正常脂肪含量組、低脂肪含量組患者血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白水平均較治療前明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。說明 3 種營養支持方式在 SCAP 患者治療中均有效。但治療后第 10 天正常脂肪含量組較其他 2 組患者的各項指標改善更顯著，這可能與不同脂肪含量營養支持在體內代謝時間有關，高脂肪含量營養代謝時間更長，不易被人體吸收利用，而低脂肪含量營養排空代謝較快。故高脂肪含量和低脂肪含量營養支持方式均不是 SCAP 患者最適宜的方案，正常脂肪含量營養支持方式最適宜 SCAP 患者。與高脂肪含量組、低脂肪含量組相比，正常脂肪含量組患者的治愈率均較高，死亡例數較少。說明恰當的營養支持方式，較快糾正了患者的營養狀況，提高了免疫力，降低了營養風險，從而使 SCAP 患者獲益，明顯改善了其預后。
綜上所述，對 SCAP 患者給予脂肪含量占總能量消耗 30% 的腸內、腸外混合型營養支持，可較快改善其血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白水平，縮短其住院時間，并且治愈率較高，預后更好，值得臨床推廣。
肺炎是呼吸系統的常見病和多發病，也是對人類健康構成威脅的常見疾病之一。近年來，肺炎尤其是重癥肺炎的患病率呈持續上升趨勢[1]。加強營養支持是降低重癥肺炎病死率的有效措施之一[2]。但是目前尚少見針對重癥肺炎采取不同脂肪含量的營養支持并進行比較的研究報道。我們對 2014 年 1 月—2015 年 7 月收治的 90 例存在營養風險的重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）患者采用不同脂肪含量的營養支持方式，比較治療前后的血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、住院時間及預后情況。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 1 月—2015 年 7 月在我院住院的 90 例存在營養風險的 SCAP 患者。納入標準：所有患者均符合美國胸科醫師協會 2007 年重癥肺炎診斷標準。主要標準：① 需要創傷性機械通氣；② 需要應用升壓藥物的膿毒性休克。次要標準：① 呼吸頻率>30 次/min；② 氧合指數<250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；③ 多肺葉受累；④ 意識障礙；⑤ 尿毒癥（血尿素氮>20 mg/dL）；⑥ 白細胞減少癥（白細胞計數<4×109/L）；⑦ 血小板減少癥（血小板計數<100×109/L）；⑧ 體溫降低（中心體溫<36℃）；⑨ 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3 項次要標準者可診斷為重癥肺炎[3]。采用丹麥腸外腸內營養協會制訂的營養風險篩查表[4] 對患者進行營養風險評估，總分≥3 分的患者考慮存在營養風險。排除標準：合并有其他嚴重疾病如多臟器功能障礙綜合征、免疫系統損害、慢性腎功能衰竭、急性腎功能不全的患者。所有患者均簽署了知情同意書。符合納入標準的 90 例患者中，男 49 例，女 41 例；年齡 40～70 歲，平均（55.32±12.98）歲。采用隨機數字表法將 90 例患者分為高脂肪含量組、正常脂肪含量組和低脂肪含量組，每組各 30 例。各組患者的性別、年齡及急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者的一般資料比較（
n=30）
1.2 治療方法
所有研究對象均在常規給予抗菌藥物、祛痰藥物等治療的基礎上，同時采取腸內和腸外聯合營養支持。腸內營養制劑為腸內營養粉劑（商品名：安素，美國雅培公司，400 g/聽），7 勺兌水 200 mL。腸外營養制劑主要有 20% 中/長鏈脂肪乳（商品名：力能，華瑞制藥有限公司，250 mL/瓶）、11.4% 復方氨基酸（商品名：樂凡命，華瑞制藥有限公司，250 mL/瓶）、5% 和 10% 葡萄糖注射液。高脂肪含量組營養劑中脂肪含量占總能量消耗的 45%，正常脂肪含量組營養劑中脂肪含量占總能量消耗的 30%，低脂肪含量組營養劑中脂肪含量占總能量消耗的 15%。營養供給方式：熱量供給標準參照 Harris-Benedict 公式[5]，先計算出基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE），每天能量供給=BEE×C×1.1×1.3，式中 C 為校正系數，男性為 1.16，女性為 1.19[6]。
1.3 觀察指標
分別于治療前、治療第 10 天測定患者的血清白蛋白濃度、前白蛋白、轉鐵蛋白值。記錄患者的住院時間。治療效果分為治愈、好轉、死亡[7]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 14.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2 檢驗及秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療前、治療第 10 天血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白比較
治療前各組白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療第 10 天，各組血清白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白水平均高于該組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；正常脂肪含量組患者較其他兩組患者各項指標改善更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
各組治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白比較（
n=30，
）
2.2 住院時間及預后比較
正常脂肪含量組患者的住院時間明顯縮短，但各組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。正常營養組的治愈率明顯高于高脂肪含量組和低脂肪含量組，病死率明顯低于高脂肪含量組和低脂肪含量組，差異有統計學意義（P<0.05）；各組好轉率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
各組住院時間及預后比較（
n=30）
3 討論
肺炎是臨床常見疾病，對人類健康構成巨大威脅[8]。在美國，每年有至少 300 萬人感染社區獲得性肺炎，約 50 萬患者需要住院治療，其中約 4.5 萬患者死亡[9]。在亞太地區，肺炎則是住院率最高的疾病之一，給社會造成了沉重的經濟負擔[5]。在我國，肺炎是 80 歲以上老年患者最主要的死因[10]。
重癥肺炎分為 SCAP 和重癥醫院獲得性肺炎。重癥肺炎的轉歸主要取決于細菌的致病力，抗菌藥物治療的及時性和針對性，以及患者基礎健康狀態如營養狀況及免疫功能等多種因素[11]。因此，進行及時并且合理有效的營養支持，從而增進患者營養，做到綜合性治療，提高免疫能力等是預防和治療重癥肺炎的重要方向[12]。營養風險篩查在世界各國被廣泛用于評價各種疾病的營養風險，被歐洲推薦為住院患者營養風險評估的首選工具[13]。重癥患者的營養支持在我國已引起了學者們的高度重視[14]，而對 SCAP 患者營養支持報道相對較少。王傳湄等[15]、王遠方等[16] 的研究表明，及早給予腸內營養，可以改善患者的營養狀況，促進其康復，但該研究僅將患者分為腸內及腸外研究組進行了比較。目前國內尚未見將不同脂肪含量進行分組干預 SCAP 的研究報道。
本研究結果表明，治療后第 10 天高脂肪含量組、正常脂肪含量組、低脂肪含量組患者血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白水平均較治療前明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。說明 3 種營養支持方式在 SCAP 患者治療中均有效。但治療后第 10 天正常脂肪含量組較其他 2 組患者的各項指標改善更顯著，這可能與不同脂肪含量營養支持在體內代謝時間有關，高脂肪含量營養代謝時間更長，不易被人體吸收利用，而低脂肪含量營養排空代謝較快。故高脂肪含量和低脂肪含量營養支持方式均不是 SCAP 患者最適宜的方案，正常脂肪含量營養支持方式最適宜 SCAP 患者。與高脂肪含量組、低脂肪含量組相比，正常脂肪含量組患者的治愈率均較高，死亡例數較少。說明恰當的營養支持方式，較快糾正了患者的營養狀況，提高了免疫力，降低了營養風險，從而使 SCAP 患者獲益，明顯改善了其預后。
綜上所述，對 SCAP 患者給予脂肪含量占總能量消耗 30% 的腸內、腸外混合型營養支持，可較快改善其血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白水平，縮短其住院時間，并且治愈率較高，預后更好，值得臨床推廣。
