引用本文： 張萬君, 梅蘭, 劉碧堅, 王剛, 劉會喜, 蔡宇, 賈曉丹. Fogarty 球囊導管取栓對人造血管內瘺血栓形成療效分析. 華西醫學, 2017, 32(2): 182-185. doi: 10.7507/1002-0179.201511173 復制
隨著慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者的生存率逐年增高，對于血管通路的維護也受到越來越多的關注，傳統的動靜脈內瘺是利用自體血管吻合，這一點在新的診療指南中也成為專家共識，但是由于血液透析的病程延長，加之部分患者血管條件非常差，近些年，人造血管內瘺在血液透析中的應用越來越多，已經是需要透析的患者血管通路的重要選擇之一，其優勢在于遠期通暢度高、不易感染、生活方便[1]。但人造血管內瘺最常見的并發癥是血栓形成，往往導致內瘺功能喪失[2-4]。我們于 2010 年 3 月—2014 年 11 月對 11 例維持性血液透析人造血管內瘺血栓形成患者采用 Fogarty 球囊導管清除其人造血管內瘺血栓，臨床效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 3 月—2014 年 11 月行 Fogarty 球囊導管取栓術的 11 例維持性血液透析人造血管內瘺血栓形成患者。納入標準：① 急性人造血管動靜脈內瘺栓塞患者；② 均為第 1 次 Fogarty 球囊導管取栓，取栓次數≥2 次者只納入其第 1 次；③ 無低血壓及人造血管內瘺受壓，血流動力學穩定。排除標準：① 患肢已出現不可逆組織壞死；② 重要臟器嚴重功能不全，全身情況不能耐受手術；③ 肱動（靜）脈遠端屬支血栓栓塞，不宜手術取栓。符合納入標準的 11 例患者中，男 7 例，女 4 例；年齡 43～65 歲，平均（57.2±6.3）歲；原發病：慢性腎小球腎炎 3 例，糖尿病腎病 5 例，高血壓腎損害1 例，多囊腎病 1 例，原發病不明 1 例；透析時間 3～69 個月，平均（40.5±22.7）個月；人造血管移植部位：上肢肘窩處肱動脈頭靜脈吻合 8 例，肱動脈貴要靜脈吻合 2 例，下肢大腿股動脈大隱靜脈吻合 1 例；人造血管內瘺建立后 1～26 個月，平均（15.8±13.1）個月；9 例經超聲檢查提示靜脈吻合口和人造血管腔內血栓形成（其中 5 例血栓已達動脈吻合口），2 例血栓形成以動脈端為主；人造血管內瘺栓塞至球囊導管取栓時間 7～106 h，平均（25.2±21.3）h。
1.2 方法
1.2.1 術前準備 取栓術前行超聲檢查，確認血栓是否存在及其范圍。
1.2.2 手術方法 采用臂叢或局部麻醉后，用氣壓止血帶阻斷近心端血流，在人造血管 U 形內瘺底部原切口旁靜脈側跨越移植血管作一橫向皮膚切口，分別暴露游離長 3～4 cm 的移植血管動脈段及靜脈段，在移植血管前壁上作 0.5 cm 橫切口，視情況選擇 4F 或 6F 球囊導管，由切口插入，深度應越過血栓，拔出內芯導絲，在所用導管的最大容量范圍內，向球囊內注入生理鹽水，保持球囊擴張狀態并緩慢將血栓拉出。先取靜脈段血栓，后取動脈段血栓，可反復多次取栓，直至完全清除血栓。用 0.02% 肝素鹽水反復沖洗管腔，間斷縫合血管切口，由動脈端注入生理鹽水 5 mL 加尿激酶 5 萬 U，以溶解殘留血栓，開放血流。
1.2.3 術后檢查 取栓后給予人造血管內瘺體檢及超聲檢查。超聲檢查發現吻合口狹窄者進一步行 CT 血管造影術進行血管成像。
1.3 評價指標
術后觸診檢查人造血管內瘺可觸及震顫，聽診雜音無異常；超聲檢查證實取栓完全，血流通暢，無湍流，吻合口無狹窄或已明顯改善；血液透析血流速度≥250 mL/min 者視為有效。
2 結果
本組 11 例患者均順利完成 Fogarty 球囊導管取栓術。其中，3 例 CT 血管造影術進行血管成像證實靜脈吻合口狹窄超過 50%，取栓后行球囊擴張，獲得明顯改善；對動脈吻合口狹窄的 2 例患者同時給予手術重建。經采取相應措施處理后 11 例人造血管內瘺全部恢復通暢。術后第 2～7 天開始使用低分子肝素抗凝，療程為 1 周，血液透析血流速度≥250 mL/min。
術后隨訪 4～30 個月，5 例患者取栓后人造血管內瘺持續應用；4 例再次血栓形成，分別發生于取栓術后第 2、3、25、71 天；1 例取栓成功后人造血管表面皮膚破潰感染不愈合，手術取出人造血管，改用腹膜透析；1 例轉外地維持透析，未再隨訪。本組患者的有效率為 81.8%。
3 討論
2006 年美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南提出，維持性血液透析患者血管通路首選自體動靜脈內瘺，此后人造血管內瘺在美國的應用明顯減少。即使如此，仍未達到當時設定的 2009 年自體動靜脈內瘺 65% 的目標，人造血管內瘺仍在血管通路中占有較大的比例。國內情況則不同，人造血管內瘺開展數量過去一直較少，但這幾年持續增加，主要原因有醫生觀念的變化、經濟條件和保險改善、技術漸趨成熟等。尤其是糖尿病、高血壓、透析壽命延長、透析患者老年化等因素給部分患者自體動靜脈內瘺的建立帶來了挑戰，人造血管內瘺成了可優先考慮的長期血管通路替代方案，優于帶滌綸套深靜脈留置導管和上臂內瘺[5-9]。甚至有學者建議在透析前置入人造血管，以降低靜脈導管的使用率[10]。
人造血管內瘺采用膨體聚四氟乙烯，其組織相容性好，不易形成死角，通暢率高，血流量大，容易穿刺，可于術后短期內使用，不需要較長時間的成熟期。其缺點是費用高，并發癥多，使用壽命相對較短[11]。常見的并發癥有血栓形成、感染、假性動脈瘤、靜脈狹窄、竊血綜合征等，其中血栓形成是人造血管內瘺最常見的并發癥，其發生率為 9.0%～19.8%，比自體動靜脈內瘺多見，存在明顯的靜脈吻合口、回流靜脈和中心靜脈狹窄時更容易發生。人造血管內瘺血栓形成的原因包括靜脈狹窄、動脈吻合口狹窄、透析結束后加壓止血、穿刺損傷、低血壓、高凝狀態、應用促紅細胞生成素等，糖尿病是獨立的危險因素[3]。在針對性預防的基礎上，一旦出現血栓形成需盡快處理，方法主要有溶栓、機械取栓、手術重建等。藥物溶栓已經積累了一定的經驗，但成功率較低，只有 58%～68%，易再次栓塞，且可能出現出血、周圍動脈栓塞等并發癥[12]；手術重建等待時間長，醫療費用高，再通暢率較低，機械取栓不成功者再行手術通暢率只有 8%，多數患者有嚴重解剖上的問題，需要重新建立新的血管通路[13]。
Fogarty 球囊導管臨床應用已近 40 年，Maya 等[14]報道，人造血管內瘺 Fogarty 球囊導管取栓并行血管成形術，6 個月通暢率為 11%～34%。國內近年用于血液透析患者自體動靜脈內瘺的機械取栓治療效果較好，而有關人造血管內瘺栓塞的應用報道較少。本組 11 例患者經過 Fogarty 球囊導管取栓治療，人造血管內瘺均恢復通暢，效果確切。Fogarty 球囊導管取栓操作中應注意避免對損傷血管內膜和吻合口造成明顯損傷，選擇大小適中的球囊導管，手持連接球囊的注射器，隨時感知管徑大小的變化，調整球囊內水量，拖動應輕柔，不宜過快，尤其是在血管走行不暢、粗細不均，或遇到吻合口和分支時。出現任何血管破裂的跡象都需及時行血管造影，待確診后再予以手術或栓塞[15]。本組患者有 1 例出現球囊破裂，更換后繼續進行。取出的血栓應有白色的血栓頭，在血栓清除相對完全的前提下，取栓次數越少越好。取栓應在血栓形成后及早進行，一般認為超過 1 周血栓機化，范圍擴大，取栓困難，取栓后易再次栓塞。麻醉以臂叢效果好，尤其是范圍大者，我們前 2 例采用局部麻醉，患者自述有疼痛。
目前國內多將人造血管內瘺作為血管通路的最后選擇，患者狀態和血管條件往往較差。而人造血管置入本身對此方面的要求反而更高，導致血栓形成概率增加，取栓效果也不理想。有學者認為取栓不成功的解剖學因素包括人造血管在前臂而不是上臂，曾存在前臂自體動靜脈內瘺，有回流靜脈、中心靜脈甚至人造血管內的狹窄等，而靜脈吻合口狹窄者多數可成功取栓[9]。
本組 11 例患者均一次取栓成功，即使內瘺堵塞 1 周以上者也能再通，說明 Fogarty 球囊導管取栓治療人造血管血栓形成有效，雖然 11 例患者中有 2 例因動靜脈內徑在 3 mm 以下，取栓后維持時間較短，但有 9 例患者術后血管通暢度良好，可正常維持血液透析治療需要，術后血栓再次形成的原因可能與回流靜脈狹窄、透析中低血壓、透析超濾量較大、組織回流慢、有效循環血量不足等有關。
總之，應用 Fogarty 球囊導管取栓是解決急性人造血管動靜脈內瘺血栓形成的有效措施，其長期預后仍要考慮自身血管鈣化及血液透析相關因素的影響，Fogarty 球囊導管取栓在人造血管內瘺的應用需要更多病例、更深入的研究。
隨著慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者的生存率逐年增高，對于血管通路的維護也受到越來越多的關注，傳統的動靜脈內瘺是利用自體血管吻合，這一點在新的診療指南中也成為專家共識，但是由于血液透析的病程延長，加之部分患者血管條件非常差，近些年，人造血管內瘺在血液透析中的應用越來越多，已經是需要透析的患者血管通路的重要選擇之一，其優勢在于遠期通暢度高、不易感染、生活方便[1]。但人造血管內瘺最常見的并發癥是血栓形成，往往導致內瘺功能喪失[2-4]。我們于 2010 年 3 月—2014 年 11 月對 11 例維持性血液透析人造血管內瘺血栓形成患者采用 Fogarty 球囊導管清除其人造血管內瘺血栓，臨床效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 3 月—2014 年 11 月行 Fogarty 球囊導管取栓術的 11 例維持性血液透析人造血管內瘺血栓形成患者。納入標準：① 急性人造血管動靜脈內瘺栓塞患者；② 均為第 1 次 Fogarty 球囊導管取栓，取栓次數≥2 次者只納入其第 1 次；③ 無低血壓及人造血管內瘺受壓，血流動力學穩定。排除標準：① 患肢已出現不可逆組織壞死；② 重要臟器嚴重功能不全，全身情況不能耐受手術；③ 肱動（靜）脈遠端屬支血栓栓塞，不宜手術取栓。符合納入標準的 11 例患者中，男 7 例，女 4 例；年齡 43～65 歲，平均（57.2±6.3）歲；原發病：慢性腎小球腎炎 3 例，糖尿病腎病 5 例，高血壓腎損害1 例，多囊腎病 1 例，原發病不明 1 例；透析時間 3～69 個月，平均（40.5±22.7）個月；人造血管移植部位：上肢肘窩處肱動脈頭靜脈吻合 8 例，肱動脈貴要靜脈吻合 2 例，下肢大腿股動脈大隱靜脈吻合 1 例；人造血管內瘺建立后 1～26 個月，平均（15.8±13.1）個月；9 例經超聲檢查提示靜脈吻合口和人造血管腔內血栓形成（其中 5 例血栓已達動脈吻合口），2 例血栓形成以動脈端為主；人造血管內瘺栓塞至球囊導管取栓時間 7～106 h，平均（25.2±21.3）h。
1.2 方法
1.2.1 術前準備 取栓術前行超聲檢查，確認血栓是否存在及其范圍。
1.2.2 手術方法 采用臂叢或局部麻醉后，用氣壓止血帶阻斷近心端血流，在人造血管 U 形內瘺底部原切口旁靜脈側跨越移植血管作一橫向皮膚切口，分別暴露游離長 3～4 cm 的移植血管動脈段及靜脈段，在移植血管前壁上作 0.5 cm 橫切口，視情況選擇 4F 或 6F 球囊導管，由切口插入，深度應越過血栓，拔出內芯導絲，在所用導管的最大容量范圍內，向球囊內注入生理鹽水，保持球囊擴張狀態并緩慢將血栓拉出。先取靜脈段血栓，后取動脈段血栓，可反復多次取栓，直至完全清除血栓。用 0.02% 肝素鹽水反復沖洗管腔，間斷縫合血管切口，由動脈端注入生理鹽水 5 mL 加尿激酶 5 萬 U，以溶解殘留血栓，開放血流。
1.2.3 術后檢查 取栓后給予人造血管內瘺體檢及超聲檢查。超聲檢查發現吻合口狹窄者進一步行 CT 血管造影術進行血管成像。
1.3 評價指標
術后觸診檢查人造血管內瘺可觸及震顫，聽診雜音無異常；超聲檢查證實取栓完全，血流通暢，無湍流，吻合口無狹窄或已明顯改善；血液透析血流速度≥250 mL/min 者視為有效。
2 結果
本組 11 例患者均順利完成 Fogarty 球囊導管取栓術。其中，3 例 CT 血管造影術進行血管成像證實靜脈吻合口狹窄超過 50%，取栓后行球囊擴張，獲得明顯改善；對動脈吻合口狹窄的 2 例患者同時給予手術重建。經采取相應措施處理后 11 例人造血管內瘺全部恢復通暢。術后第 2～7 天開始使用低分子肝素抗凝，療程為 1 周，血液透析血流速度≥250 mL/min。
術后隨訪 4～30 個月，5 例患者取栓后人造血管內瘺持續應用；4 例再次血栓形成，分別發生于取栓術后第 2、3、25、71 天；1 例取栓成功后人造血管表面皮膚破潰感染不愈合，手術取出人造血管，改用腹膜透析；1 例轉外地維持透析，未再隨訪。本組患者的有效率為 81.8%。
3 討論
2006 年美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南提出，維持性血液透析患者血管通路首選自體動靜脈內瘺，此后人造血管內瘺在美國的應用明顯減少。即使如此，仍未達到當時設定的 2009 年自體動靜脈內瘺 65% 的目標，人造血管內瘺仍在血管通路中占有較大的比例。國內情況則不同，人造血管內瘺開展數量過去一直較少，但這幾年持續增加，主要原因有醫生觀念的變化、經濟條件和保險改善、技術漸趨成熟等。尤其是糖尿病、高血壓、透析壽命延長、透析患者老年化等因素給部分患者自體動靜脈內瘺的建立帶來了挑戰，人造血管內瘺成了可優先考慮的長期血管通路替代方案，優于帶滌綸套深靜脈留置導管和上臂內瘺[5-9]。甚至有學者建議在透析前置入人造血管，以降低靜脈導管的使用率[10]。
人造血管內瘺采用膨體聚四氟乙烯，其組織相容性好，不易形成死角，通暢率高，血流量大，容易穿刺，可于術后短期內使用，不需要較長時間的成熟期。其缺點是費用高，并發癥多，使用壽命相對較短[11]。常見的并發癥有血栓形成、感染、假性動脈瘤、靜脈狹窄、竊血綜合征等，其中血栓形成是人造血管內瘺最常見的并發癥，其發生率為 9.0%～19.8%，比自體動靜脈內瘺多見，存在明顯的靜脈吻合口、回流靜脈和中心靜脈狹窄時更容易發生。人造血管內瘺血栓形成的原因包括靜脈狹窄、動脈吻合口狹窄、透析結束后加壓止血、穿刺損傷、低血壓、高凝狀態、應用促紅細胞生成素等，糖尿病是獨立的危險因素[3]。在針對性預防的基礎上，一旦出現血栓形成需盡快處理，方法主要有溶栓、機械取栓、手術重建等。藥物溶栓已經積累了一定的經驗，但成功率較低，只有 58%～68%，易再次栓塞，且可能出現出血、周圍動脈栓塞等并發癥[12]；手術重建等待時間長，醫療費用高，再通暢率較低，機械取栓不成功者再行手術通暢率只有 8%，多數患者有嚴重解剖上的問題，需要重新建立新的血管通路[13]。
Fogarty 球囊導管臨床應用已近 40 年，Maya 等[14]報道，人造血管內瘺 Fogarty 球囊導管取栓并行血管成形術，6 個月通暢率為 11%～34%。國內近年用于血液透析患者自體動靜脈內瘺的機械取栓治療效果較好，而有關人造血管內瘺栓塞的應用報道較少。本組 11 例患者經過 Fogarty 球囊導管取栓治療，人造血管內瘺均恢復通暢，效果確切。Fogarty 球囊導管取栓操作中應注意避免對損傷血管內膜和吻合口造成明顯損傷，選擇大小適中的球囊導管，手持連接球囊的注射器，隨時感知管徑大小的變化，調整球囊內水量，拖動應輕柔，不宜過快，尤其是在血管走行不暢、粗細不均，或遇到吻合口和分支時。出現任何血管破裂的跡象都需及時行血管造影，待確診后再予以手術或栓塞[15]。本組患者有 1 例出現球囊破裂，更換后繼續進行。取出的血栓應有白色的血栓頭，在血栓清除相對完全的前提下，取栓次數越少越好。取栓應在血栓形成后及早進行，一般認為超過 1 周血栓機化，范圍擴大，取栓困難，取栓后易再次栓塞。麻醉以臂叢效果好，尤其是范圍大者，我們前 2 例采用局部麻醉，患者自述有疼痛。
目前國內多將人造血管內瘺作為血管通路的最后選擇，患者狀態和血管條件往往較差。而人造血管置入本身對此方面的要求反而更高，導致血栓形成概率增加，取栓效果也不理想。有學者認為取栓不成功的解剖學因素包括人造血管在前臂而不是上臂，曾存在前臂自體動靜脈內瘺，有回流靜脈、中心靜脈甚至人造血管內的狹窄等，而靜脈吻合口狹窄者多數可成功取栓[9]。
本組 11 例患者均一次取栓成功，即使內瘺堵塞 1 周以上者也能再通，說明 Fogarty 球囊導管取栓治療人造血管血栓形成有效，雖然 11 例患者中有 2 例因動靜脈內徑在 3 mm 以下，取栓后維持時間較短，但有 9 例患者術后血管通暢度良好，可正常維持血液透析治療需要，術后血栓再次形成的原因可能與回流靜脈狹窄、透析中低血壓、透析超濾量較大、組織回流慢、有效循環血量不足等有關。
總之，應用 Fogarty 球囊導管取栓是解決急性人造血管動靜脈內瘺血栓形成的有效措施，其長期預后仍要考慮自身血管鈣化及血液透析相關因素的影響，Fogarty 球囊導管取栓在人造血管內瘺的應用需要更多病例、更深入的研究。