引用本文： 趙生美, 趙秋艷, 周芹, 周莉, 崔天蕾. 自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓的介入治療. 華西醫學, 2017, 32(2): 179-181. doi: 10.7507/1002-0179.201512094 復制
自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路，通常簡稱“生命線”[1]。內瘺相關并發癥的防治是提高維持性血液透析患者生存率和生活質量的重要環節。靜脈高壓是自體動靜脈內瘺較為常見的并發癥之一，由于靜脈瓣功能不全、靜脈狹窄或血栓形成從而引起靜脈反流和回流障礙，導致靜脈高壓，常表現為繼發性腫脹手綜合征等。本文將 2012 年 8 月—2014 年 8 月收治的 33 例采用球囊血管成形術（balloon angioplasty，BAP）治療自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓患者的診治經驗進行了分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012 年 8 月—2014 年 8 月四川大學華西醫院腎臟內科行 BAP 治療的自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓患者 33 例作為研究對象。納入標準：① 患者于自體動靜脈內瘺建立并維持性血液透析后出現不同程度的內瘺側肢體腫脹疼痛、皮膚變紅、色素沉著或潰瘍形成；② 血管彩色多普勒檢查或 64 排螺旋 CT 血管成像證實存在內瘺側肢體靜脈回流障礙或反流。排除標準：① 嚴重心肺功能不全；② 凝血功能障礙；③ 造影劑過敏的患者。符合納入標準的 33 例患者中，男 21 例，女 12 例；平均年齡（52.26±13.12）歲；自體動靜脈內瘺建立時間為 11～48 個月，平均 21 個月；橈動脈-頭靜脈內瘺 28 例，肱動脈-頭靜脈內瘺 3 例，肱動脈-貴要靜脈內瘺 2 例；內瘺側肢體腫脹者 33 例，皮膚變紅者 14 例，肢體疼痛者 7 例，腫脹肢體皮膚色素沉著者 7 例，肢端潰瘍者 2 例。
1.2 治療方法
穿刺股靜脈成功后置入導絲（強生醫療器材有限公司生產）至血管狹窄部位，應用 Seldinger 技術在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下明確靜脈高壓的病因、病變部位、類型及嚴重程度，并根據病變靜脈直徑選擇合適的球囊，于病變部位處行 BAP 治療，球囊（強生醫療器材有限公司生產）直徑在 8～18 mm 之間，同一部位反復擴張 2～3 次，2～3 min/次。BAP 治療后再行 DSA 復查術后血管擴張和血流改善情況以及有無并發癥發生。
1.3 觀察指標
擴張后 DSA 證實殘余狹窄<30% 為治療成功，如果反復擴張 5 次以上殘余狹窄仍>30% 者考慮為治療失敗。觀察術后血管狹窄改善情況、有無并發癥發生及患者癥狀緩解情況。
2 結果
33 例患者均因中心靜脈狹窄或閉塞病變導致靜脈高壓。其中，左側無名靜脈靜脈跨過主動脈處狹窄 13 例，左側無名靜脈與上腔靜脈交界處狹窄 10 例，左側鎖骨下靜脈與無名靜脈交界處狹窄 4 例，右側無名靜脈狹窄 3 例，無名靜脈閉塞 3 例。病變部位以無名靜脈最為常見（圖 1），單純無名靜脈狹窄或閉塞 19 例（57.6%），無名靜脈與上腔靜脈或鎖骨下靜脈交界處狹窄 14 例（42.4%）。
圖1
無名靜脈狹窄 DSA 像 圖2 左無名靜脈球囊擴張 DSA 像
33 例患者中， 1 例因無名靜脈完全閉塞，導絲不能通過閉塞部位，未行 BAP 治療；32 例進行了 BAP 治療，其中 30 例（93.8%）治療成功（圖 2），2 例（6.2%）治療失敗。無患者出現明顯手術并發癥。治療成功的患者術后 1 d 癥狀即明顯緩解，術后 1～7 d 腫脹手、疼痛等癥狀基本緩解。見表 1。
表1
BAP 治療前后癥狀緩解情況
治療成功的 30 例患者中有 29 例獲得隨訪，隨訪時間為 3～24 個月，其中 21 例（72.4%）患者臨床癥狀持續緩解，內瘺功能保持良好；6 例（20.7%）患者出現再狹窄；2 例患者死亡，主要死亡原因分別為重癥肺炎和全身多器官衰竭。
3 討論
隨著長期血液透析患者規范化管理的不斷推進，自體動靜脈內瘺相關并發癥也逐漸受到關注和重視。近年來發現維持性血液透析患者靜脈高壓較常見，為自體動靜脈內瘺的并發癥之一，其發生率可高達 16.7%[2]。發生靜脈高壓的主要原因為內瘺靜脈高流量、湍流、剪切力增加以及中心靜脈置管等導致內膜增殖，在伴或不伴靜脈瓣功能不全的情況下，出現靜脈狹窄、閉塞或血栓形成，從而引起靜脈反流和回流障礙，常表現為病變側遠心端肢體腫脹，即繼發性腫脹手綜合征，伴或不伴廣泛側支循環形成[3]。嚴重者可出現內瘺回流靜脈瘤樣擴張、局部皮膚橘皮樣增厚伴色素沉著甚至潰瘍形成[4]。
我們在前期研究中發現靜脈高壓均與中心靜脈狹窄和閉塞病變相關[5-7]。對中心靜脈病變患者，目前尚無公認的首選治療方法，傳統的開胸治療方法創傷很大，對于長期血液透析的患者由于貧血的存在，營養狀況、心肺功能等條件均較差，多數患者很難耐受手術；隨著近年來介入治療在心血管疾病治療方面的發展，不少研究發現介入治療中心靜脈狹窄或閉塞導致的靜脈高壓具有微創、安全、有效的優勢[8-9]。本研究中 33 例患者均為中心靜脈狹窄或閉塞病變，其中 32 例患者進行了 BPA 治療，30 例手術成功，均無明顯手術并發癥。經治療后患者癥狀在術后 1 d 基本緩解，僅有 2 例患者經反復球囊擴張后血管殘余狹窄仍>30%。對于 BPA 療效欠佳的患者是否考慮在球囊擴張病變部位同時放置支架，目前仍有爭議，其遠期療效及相關并發癥尚不確切[10-11]。但總體來講，BPA 治療自體動靜脈內瘺相關的靜脈高壓成功率及病變血管再通暢率較高，療效顯著，并發癥發生率低。
介入治療靜脈高壓患者的中心靜脈病變，不僅要求緩解肢體腫脹等癥狀，還要求保持血液透析用血管通路的長期通暢和功能良好。2006 年血管通路的臨床實踐指南要求介入治療中心靜脈病變的 6 個月初級通暢率不低于 50%[12]。為進一步了解 BPA 治療自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓的遠期療效，本研究對成功實施 BPA 治療的 30 例患者進行了 3～24 個月的隨訪，29 例獲得隨訪，結果表明 21 例（72.4%）患者臨床癥狀持續緩解，內瘺功能良好；6 例（20.7%）患者出現術后再狹窄。
綜上所述，BPA 治療自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓是安全、有效的，但較高的術后再狹窄率亦不容忽視[13]。為減少術后再狹窄的發生，我們建議：① 通過加強規律性血液透析治療，嚴格控制血糖、血壓和血脂，盡可能避免中心靜脈置管術等綜合管理模式，以控制血管狹窄和閉塞的危險因素；② 可考慮改善介入治療的術式，如對考慮血管嚴重狹窄的患者同期行支架置入術，或者使用高壓及超高壓球囊擴張病變血管等。
自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路，通常簡稱“生命線”[1]。內瘺相關并發癥的防治是提高維持性血液透析患者生存率和生活質量的重要環節。靜脈高壓是自體動靜脈內瘺較為常見的并發癥之一，由于靜脈瓣功能不全、靜脈狹窄或血栓形成從而引起靜脈反流和回流障礙，導致靜脈高壓，常表現為繼發性腫脹手綜合征等。本文將 2012 年 8 月—2014 年 8 月收治的 33 例采用球囊血管成形術（balloon angioplasty，BAP）治療自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓患者的診治經驗進行了分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012 年 8 月—2014 年 8 月四川大學華西醫院腎臟內科行 BAP 治療的自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓患者 33 例作為研究對象。納入標準：① 患者于自體動靜脈內瘺建立并維持性血液透析后出現不同程度的內瘺側肢體腫脹疼痛、皮膚變紅、色素沉著或潰瘍形成；② 血管彩色多普勒檢查或 64 排螺旋 CT 血管成像證實存在內瘺側肢體靜脈回流障礙或反流。排除標準：① 嚴重心肺功能不全；② 凝血功能障礙；③ 造影劑過敏的患者。符合納入標準的 33 例患者中，男 21 例，女 12 例；平均年齡（52.26±13.12）歲；自體動靜脈內瘺建立時間為 11～48 個月，平均 21 個月；橈動脈-頭靜脈內瘺 28 例，肱動脈-頭靜脈內瘺 3 例，肱動脈-貴要靜脈內瘺 2 例；內瘺側肢體腫脹者 33 例，皮膚變紅者 14 例，肢體疼痛者 7 例，腫脹肢體皮膚色素沉著者 7 例，肢端潰瘍者 2 例。
1.2 治療方法
穿刺股靜脈成功后置入導絲（強生醫療器材有限公司生產）至血管狹窄部位，應用 Seldinger 技術在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下明確靜脈高壓的病因、病變部位、類型及嚴重程度，并根據病變靜脈直徑選擇合適的球囊，于病變部位處行 BAP 治療，球囊（強生醫療器材有限公司生產）直徑在 8～18 mm 之間，同一部位反復擴張 2～3 次，2～3 min/次。BAP 治療后再行 DSA 復查術后血管擴張和血流改善情況以及有無并發癥發生。
1.3 觀察指標
擴張后 DSA 證實殘余狹窄<30% 為治療成功，如果反復擴張 5 次以上殘余狹窄仍>30% 者考慮為治療失敗。觀察術后血管狹窄改善情況、有無并發癥發生及患者癥狀緩解情況。
2 結果
33 例患者均因中心靜脈狹窄或閉塞病變導致靜脈高壓。其中，左側無名靜脈靜脈跨過主動脈處狹窄 13 例，左側無名靜脈與上腔靜脈交界處狹窄 10 例，左側鎖骨下靜脈與無名靜脈交界處狹窄 4 例，右側無名靜脈狹窄 3 例，無名靜脈閉塞 3 例。病變部位以無名靜脈最為常見（圖 1），單純無名靜脈狹窄或閉塞 19 例（57.6%），無名靜脈與上腔靜脈或鎖骨下靜脈交界處狹窄 14 例（42.4%）。
圖1
無名靜脈狹窄 DSA 像 圖2 左無名靜脈球囊擴張 DSA 像
33 例患者中， 1 例因無名靜脈完全閉塞，導絲不能通過閉塞部位，未行 BAP 治療；32 例進行了 BAP 治療，其中 30 例（93.8%）治療成功（圖 2），2 例（6.2%）治療失敗。無患者出現明顯手術并發癥。治療成功的患者術后 1 d 癥狀即明顯緩解，術后 1～7 d 腫脹手、疼痛等癥狀基本緩解。見表 1。
表1
BAP 治療前后癥狀緩解情況
治療成功的 30 例患者中有 29 例獲得隨訪，隨訪時間為 3～24 個月，其中 21 例（72.4%）患者臨床癥狀持續緩解，內瘺功能保持良好；6 例（20.7%）患者出現再狹窄；2 例患者死亡，主要死亡原因分別為重癥肺炎和全身多器官衰竭。
3 討論
隨著長期血液透析患者規范化管理的不斷推進，自體動靜脈內瘺相關并發癥也逐漸受到關注和重視。近年來發現維持性血液透析患者靜脈高壓較常見，為自體動靜脈內瘺的并發癥之一，其發生率可高達 16.7%[2]。發生靜脈高壓的主要原因為內瘺靜脈高流量、湍流、剪切力增加以及中心靜脈置管等導致內膜增殖，在伴或不伴靜脈瓣功能不全的情況下，出現靜脈狹窄、閉塞或血栓形成，從而引起靜脈反流和回流障礙，常表現為病變側遠心端肢體腫脹，即繼發性腫脹手綜合征，伴或不伴廣泛側支循環形成[3]。嚴重者可出現內瘺回流靜脈瘤樣擴張、局部皮膚橘皮樣增厚伴色素沉著甚至潰瘍形成[4]。
我們在前期研究中發現靜脈高壓均與中心靜脈狹窄和閉塞病變相關[5-7]。對中心靜脈病變患者，目前尚無公認的首選治療方法，傳統的開胸治療方法創傷很大，對于長期血液透析的患者由于貧血的存在，營養狀況、心肺功能等條件均較差，多數患者很難耐受手術；隨著近年來介入治療在心血管疾病治療方面的發展，不少研究發現介入治療中心靜脈狹窄或閉塞導致的靜脈高壓具有微創、安全、有效的優勢[8-9]。本研究中 33 例患者均為中心靜脈狹窄或閉塞病變，其中 32 例患者進行了 BPA 治療，30 例手術成功，均無明顯手術并發癥。經治療后患者癥狀在術后 1 d 基本緩解，僅有 2 例患者經反復球囊擴張后血管殘余狹窄仍>30%。對于 BPA 療效欠佳的患者是否考慮在球囊擴張病變部位同時放置支架，目前仍有爭議，其遠期療效及相關并發癥尚不確切[10-11]。但總體來講，BPA 治療自體動靜脈內瘺相關的靜脈高壓成功率及病變血管再通暢率較高，療效顯著，并發癥發生率低。
介入治療靜脈高壓患者的中心靜脈病變，不僅要求緩解肢體腫脹等癥狀，還要求保持血液透析用血管通路的長期通暢和功能良好。2006 年血管通路的臨床實踐指南要求介入治療中心靜脈病變的 6 個月初級通暢率不低于 50%[12]。為進一步了解 BPA 治療自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓的遠期療效，本研究對成功實施 BPA 治療的 30 例患者進行了 3～24 個月的隨訪，29 例獲得隨訪，結果表明 21 例（72.4%）患者臨床癥狀持續緩解，內瘺功能良好；6 例（20.7%）患者出現術后再狹窄。
綜上所述，BPA 治療自體動靜脈內瘺相關靜脈高壓是安全、有效的，但較高的術后再狹窄率亦不容忽視[13]。為減少術后再狹窄的發生，我們建議：① 通過加強規律性血液透析治療，嚴格控制血糖、血壓和血脂，盡可能避免中心靜脈置管術等綜合管理模式，以控制血管狹窄和閉塞的危險因素；② 可考慮改善介入治療的術式，如對考慮血管嚴重狹窄的患者同期行支架置入術，或者使用高壓及超高壓球囊擴張病變血管等。
