引用本文： 趙彩霞, 曹娟, 章旭, 李海濤, 危志強, 印荻, 周長菊, 許琴. 糖尿病與非糖尿病血液透析患者血壓變異性的特點及對心功能的影響. 華西醫學, 2017, 32(2): 174-178. doi: 10.7507/1002-0179.201509096 復制
心血管疾病是尿毒癥患者死亡的首位原因，占 40%～50%，其病死率是普通人群的 3～10 倍[1]，高血壓是重要的危險因素之一，近年來越來越受重視的血壓變異性（blood pressure variability，BPV）比單純監測血壓高低更有意義。BPV 是指人體血壓在一定時間內波動的程度，是血壓最基本的生理特征。在臨床工作中，我們發現糖尿病維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者較非糖尿病 MHD 患者更易發生低血壓，因此本研究對糖尿病 MHD 患者與非糖尿病 MHD 患者透析間隔期及透析中 BPV 進行比較，并且觀察 BPV 與心功能的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 1 月—2015 年 1 月在我院血液凈化中心進行血液透析的 100 例患者，其中男 52 例，女 48 例；年齡 19～69 歲，平均（50.3±11.1）歲；透析時間 6 個月～7 年；腎功能衰竭原發疾病包括糖尿病腎病 38 例，慢性腎小球腎炎 30 例，高血壓腎病 22 例，慢性間質性腎炎 5 例，多囊腎 3 例，不明原因 2 例。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 穩定透析≥6 個月；③ 2 周內干體質量穩定。排除標準：① 2 周內調整過降壓藥物；② 嚴重心臟瓣膜疾病、持續性心律失常或其他嚴重的心臟疾病（如心肌梗死、心力衰竭）等；③ 嚴重的肝臟、肺臟及腦疾病；④ 惡液質或其他惡性疾病；⑤ 精神障礙，不能配合者。根據是否合并糖尿病，將符合納入標準的 100 例患者分為糖尿病組（n=46）和非糖尿病組（n=54），兩組患者的年齡、性別、透析時間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 透析設備及透析方法 采用透析器（常州朗生 LST140）進行血液透析，透析器膜面積為 1.4 m2，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度為 1.25 mmol/L，鈉離子濃度為 140 mmol/L，血流量為 200～250 mL/min，透析液流量為 500 mL/min。所有患者均采用普通血液透析治療，透析 4 h/次，2～3 次/周。
1.2.2 動態血壓監測 采用便攜式動態血壓監測儀（bil-O-Graph@New Generation 24 h ABP-CONTROL，德國）對患者透析間隔期 [透析結束時（午 12 時）至下次透析前（晨 7 時），共 44 h] 和透析中 （透析過程的 4 h）的血壓進行監測并記錄。日間每隔 30 min 測定 1 次血壓和心率，夜間每隔 40 min 測定 1 次血壓和心率。測定血壓時囑患者避免劇烈活動。透析間隔期及透析中BPV分別采用收縮壓標準差（systolic blood pressure-standard deviation，SBP-SD）、SBP 變異系數（SBP-coefficient of variatio，SBP-CV）、舒張壓標準差（diastolic blood pressure-SD，DBP-SD）及 DBP-CV 表示。其中 CV=SD/平均值×100%。
血壓分型：根據夜間 SBP 下降百分率可將血壓晝夜節律分為：① 極度杓型：ΔSBP%≥20%；② 杓型：10%≤ΔSBP%<20%；③ 非杓型：0%≤ΔSBP%<10%；④ 反杓型：ΔSBP%<0%。
1.2.3 心臟彩色多普勒超聲檢查 在透析結束后 24 h 采用德國西門子 Acuson CV70 型彩色多普勒超聲儀進行心臟彩色多普勒超聲檢查，檢查前囑患者平臥休息 10 min。由超聲專業醫師對患者進行檢查，檢測指標包括：左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、射血分數。以上指標均測量 3 個心動周期的數據，取其平均值。
1.2.4 實驗室指標檢測 所有患者上機透析前抽取外周靜脈血送檢，由我院生物化學實驗室檢測血常規、肝腎功能、血電解質、血脂、甲狀旁腺激素。
1.3 統計學方法
所有數據采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。進行方差齊性及正態分布性檢驗。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 血生物化學指標比較
兩組患者的血生物化學指標中，三酰甘油、膽固醇、血漿白蛋白比較差異有統計學意義（P<0.05），血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的血生物化學指標比較（）
2.2 服用降壓藥物情況
糖尿病組中有 42 例患者服用降壓藥物，非糖尿病組中有 53 例服用降壓藥物，兩組患者使用降壓藥物的種類和比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者服用降壓藥物情況比較 [例（%）]
2.3 透析間隔期及透析中BPV比較
兩組患者均無極度杓型血壓，糖尿病組呈非杓型或反杓型者共 40 例（86.9%），非糖尿病組呈非杓型或反杓型者共 35 例（64.8%），差異有統計學意義（P<0.05）。糖尿病組透析間隔期 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組透析間隔期 DBP 平均值、DBP-SD 和 DBP-CV 比較差異有統計學意義（P<0.05）。糖尿病組透析中 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組透析中 DBP 平均值、DBP-SD 及 DBP-CV 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者透析間隔期及透析中 BPV 比較
2.4 心功能比較
“非杓型”和“反杓型”血壓患者中，糖尿病組室間隔厚度、左心室舒張末內徑及射血分數與非糖尿病組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。而“杓型”血壓患者中，兩組間各心功能參數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 6。
表5
兩組非杓型及反杓型血壓患者心功能參數比較（）
表6
兩組杓型血壓患者心功能參數比較（）
3 討論
BPV 是指人體血壓在一定時間內波動的程度，健康人的夜間血壓會比日間下降 10%～20%，呈現“杓型”血壓，非正常的血壓表現形式有非杓型、反杓型和極度杓型。最新研究顯示，超過 90% 的中國 MHD 患者的血壓模式呈現非杓型或反杓型[2-3]。研究認為 BPV 增大會加重心功能的損害[4]，并且增加了血液透析患者全因死亡及心血管死亡風險[5-7]。糖尿病患者是 MHD 患者中一組特殊人群，研究表明糖尿病透析患者比非糖尿病透析患者并發癥更多[8]、生活質量更差[9]、生存率更低[10]。因此，本研究比較了糖尿病和非糖尿病 MHD 患者 BPV 的特點及對心功能的影響。
本研究結果表明，兩組患者的三酰甘油、膽固醇、血漿白蛋白比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的年齡、性別、透析時間、降壓藥物使用、血紅蛋白、血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素比較差異無統計學意義（P>0.05）。這提示糖尿病 MHD 患者更容易出現脂質代謝紊亂和營養不良。
本研究動態血壓監測結果表明，糖尿病組呈“非杓型”或“反杓型”者的比例顯著高于非糖尿病組，與既往報道[4]一致。糖尿病組透析間隔期和透析中 SBP 的 BPV 顯著大于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05），與李秀季等[11]報道一致。Matsumae 等[12]報道糖尿病尿毒癥患者的高血糖及自主神經病變均可導致動脈僵硬度增高及動脈脈搏波傳導速度增加，這可能是糖尿病 MHD 患者 BPV 增大的重要原因。與非糖尿病 MHD 患者相比，糖尿病 MHD 患者血管內皮細胞損傷嚴重[13]，血管鈣化及硬化比例高，并且內皮生長因子和髓過氧化物酶水平異常升高[14]，后兩者進一步導致動脈粥樣硬化的發生[15]，都導致 BPV 增大。本研究結果表明，在非杓型和反杓型血壓的 MHD 患者中，糖尿病組心功能損害較非糖尿病組嚴重；而杓型血壓患者中，兩組間心功能無明顯差異，說明 BPV 增大會加重糖尿病 MHD 患者的心功能損害，與劉靜等[4]報道一致。
BPV 增大是 MHD 患者全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素，因此需要盡量降低患者的 BPV，使其從中獲益。影響 MHD 患者血壓節律調節機制的因素有容量負荷、自主神經功能紊亂、血管活性物質異常、營養狀況、炎癥狀態、動脈硬化、夜間低氧血癥、夜間睡眠障礙、高脂血癥、鈣磷代謝、貧血、鈉平衡、年齡等。可見 BPV 的影響因素之多，其調節并不容易。Flythe 等[16]報道減少每次透析超濾量可明顯降低 BPV；Murashima 等[17]研究表明，每日透析較每周 3 次透析可以明顯減小 BPV。但這些方法在臨床工作中實施相當困難。降壓藥物治療是控制高血壓的主要手段，其種類和服藥時間對 BPV 的影響不同。Webb 等[18]的一項 Meta 分析表明，鈣離子拮抗劑和非襻利尿劑能減少 SBP 變異，而血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和 β 受體阻滯劑將升高 SBP 變異性。另外，服藥時間的調整可以降低 BPV，國內外研究報道睡前服用降壓藥物可以明顯降低收縮壓比，改善血壓節律[19-20]。因此，合并高血壓的 MHD 患者盡量選擇鈣離子拮抗劑或者與之聯合降壓，并且實時調整服藥時間。
綜上所述，MHD 糖尿病患者較非糖尿病患者“非杓型”或“反杓型”血壓比例更高，BPV 更大，心功能受損更嚴重。MHD 患者 BPV 的調節因素眾多，如何降低 MHD 患者尤其是糖尿病患者的 BPV 是一大挑戰。
心血管疾病是尿毒癥患者死亡的首位原因，占 40%～50%，其病死率是普通人群的 3～10 倍[1]，高血壓是重要的危險因素之一，近年來越來越受重視的血壓變異性（blood pressure variability，BPV）比單純監測血壓高低更有意義。BPV 是指人體血壓在一定時間內波動的程度，是血壓最基本的生理特征。在臨床工作中，我們發現糖尿病維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者較非糖尿病 MHD 患者更易發生低血壓，因此本研究對糖尿病 MHD 患者與非糖尿病 MHD 患者透析間隔期及透析中 BPV 進行比較，并且觀察 BPV 與心功能的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 1 月—2015 年 1 月在我院血液凈化中心進行血液透析的 100 例患者，其中男 52 例，女 48 例；年齡 19～69 歲，平均（50.3±11.1）歲；透析時間 6 個月～7 年；腎功能衰竭原發疾病包括糖尿病腎病 38 例，慢性腎小球腎炎 30 例，高血壓腎病 22 例，慢性間質性腎炎 5 例，多囊腎 3 例，不明原因 2 例。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 穩定透析≥6 個月；③ 2 周內干體質量穩定。排除標準：① 2 周內調整過降壓藥物；② 嚴重心臟瓣膜疾病、持續性心律失常或其他嚴重的心臟疾病（如心肌梗死、心力衰竭）等；③ 嚴重的肝臟、肺臟及腦疾病；④ 惡液質或其他惡性疾病；⑤ 精神障礙，不能配合者。根據是否合并糖尿病，將符合納入標準的 100 例患者分為糖尿病組（n=46）和非糖尿病組（n=54），兩組患者的年齡、性別、透析時間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 透析設備及透析方法 采用透析器（常州朗生 LST140）進行血液透析，透析器膜面積為 1.4 m2，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度為 1.25 mmol/L，鈉離子濃度為 140 mmol/L，血流量為 200～250 mL/min，透析液流量為 500 mL/min。所有患者均采用普通血液透析治療，透析 4 h/次，2～3 次/周。
1.2.2 動態血壓監測 采用便攜式動態血壓監測儀（bil-O-Graph@New Generation 24 h ABP-CONTROL，德國）對患者透析間隔期 [透析結束時（午 12 時）至下次透析前（晨 7 時），共 44 h] 和透析中 （透析過程的 4 h）的血壓進行監測并記錄。日間每隔 30 min 測定 1 次血壓和心率，夜間每隔 40 min 測定 1 次血壓和心率。測定血壓時囑患者避免劇烈活動。透析間隔期及透析中BPV分別采用收縮壓標準差（systolic blood pressure-standard deviation，SBP-SD）、SBP 變異系數（SBP-coefficient of variatio，SBP-CV）、舒張壓標準差（diastolic blood pressure-SD，DBP-SD）及 DBP-CV 表示。其中 CV=SD/平均值×100%。
血壓分型：根據夜間 SBP 下降百分率可將血壓晝夜節律分為：① 極度杓型：ΔSBP%≥20%；② 杓型：10%≤ΔSBP%<20%；③ 非杓型：0%≤ΔSBP%<10%；④ 反杓型：ΔSBP%<0%。
1.2.3 心臟彩色多普勒超聲檢查 在透析結束后 24 h 采用德國西門子 Acuson CV70 型彩色多普勒超聲儀進行心臟彩色多普勒超聲檢查，檢查前囑患者平臥休息 10 min。由超聲專業醫師對患者進行檢查，檢測指標包括：左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、射血分數。以上指標均測量 3 個心動周期的數據，取其平均值。
1.2.4 實驗室指標檢測 所有患者上機透析前抽取外周靜脈血送檢，由我院生物化學實驗室檢測血常規、肝腎功能、血電解質、血脂、甲狀旁腺激素。
1.3 統計學方法
所有數據采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。進行方差齊性及正態分布性檢驗。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 血生物化學指標比較
兩組患者的血生物化學指標中，三酰甘油、膽固醇、血漿白蛋白比較差異有統計學意義（P<0.05），血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的血生物化學指標比較（）
2.2 服用降壓藥物情況
糖尿病組中有 42 例患者服用降壓藥物，非糖尿病組中有 53 例服用降壓藥物，兩組患者使用降壓藥物的種類和比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者服用降壓藥物情況比較 [例（%）]
2.3 透析間隔期及透析中BPV比較
兩組患者均無極度杓型血壓，糖尿病組呈非杓型或反杓型者共 40 例（86.9%），非糖尿病組呈非杓型或反杓型者共 35 例（64.8%），差異有統計學意義（P<0.05）。糖尿病組透析間隔期 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組透析間隔期 DBP 平均值、DBP-SD 和 DBP-CV 比較差異有統計學意義（P<0.05）。糖尿病組透析中 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組透析中 DBP 平均值、DBP-SD 及 DBP-CV 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者透析間隔期及透析中 BPV 比較
2.4 心功能比較
“非杓型”和“反杓型”血壓患者中，糖尿病組室間隔厚度、左心室舒張末內徑及射血分數與非糖尿病組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。而“杓型”血壓患者中，兩組間各心功能參數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 6。
表5
兩組非杓型及反杓型血壓患者心功能參數比較（）
表6
兩組杓型血壓患者心功能參數比較（）
3 討論
BPV 是指人體血壓在一定時間內波動的程度，健康人的夜間血壓會比日間下降 10%～20%，呈現“杓型”血壓，非正常的血壓表現形式有非杓型、反杓型和極度杓型。最新研究顯示，超過 90% 的中國 MHD 患者的血壓模式呈現非杓型或反杓型[2-3]。研究認為 BPV 增大會加重心功能的損害[4]，并且增加了血液透析患者全因死亡及心血管死亡風險[5-7]。糖尿病患者是 MHD 患者中一組特殊人群，研究表明糖尿病透析患者比非糖尿病透析患者并發癥更多[8]、生活質量更差[9]、生存率更低[10]。因此，本研究比較了糖尿病和非糖尿病 MHD 患者 BPV 的特點及對心功能的影響。
本研究結果表明，兩組患者的三酰甘油、膽固醇、血漿白蛋白比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的年齡、性別、透析時間、降壓藥物使用、血紅蛋白、血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素比較差異無統計學意義（P>0.05）。這提示糖尿病 MHD 患者更容易出現脂質代謝紊亂和營養不良。
本研究動態血壓監測結果表明，糖尿病組呈“非杓型”或“反杓型”者的比例顯著高于非糖尿病組，與既往報道[4]一致。糖尿病組透析間隔期和透析中 SBP 的 BPV 顯著大于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05），與李秀季等[11]報道一致。Matsumae 等[12]報道糖尿病尿毒癥患者的高血糖及自主神經病變均可導致動脈僵硬度增高及動脈脈搏波傳導速度增加，這可能是糖尿病 MHD 患者 BPV 增大的重要原因。與非糖尿病 MHD 患者相比，糖尿病 MHD 患者血管內皮細胞損傷嚴重[13]，血管鈣化及硬化比例高，并且內皮生長因子和髓過氧化物酶水平異常升高[14]，后兩者進一步導致動脈粥樣硬化的發生[15]，都導致 BPV 增大。本研究結果表明，在非杓型和反杓型血壓的 MHD 患者中，糖尿病組心功能損害較非糖尿病組嚴重；而杓型血壓患者中，兩組間心功能無明顯差異，說明 BPV 增大會加重糖尿病 MHD 患者的心功能損害，與劉靜等[4]報道一致。
BPV 增大是 MHD 患者全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素，因此需要盡量降低患者的 BPV，使其從中獲益。影響 MHD 患者血壓節律調節機制的因素有容量負荷、自主神經功能紊亂、血管活性物質異常、營養狀況、炎癥狀態、動脈硬化、夜間低氧血癥、夜間睡眠障礙、高脂血癥、鈣磷代謝、貧血、鈉平衡、年齡等。可見 BPV 的影響因素之多，其調節并不容易。Flythe 等[16]報道減少每次透析超濾量可明顯降低 BPV；Murashima 等[17]研究表明，每日透析較每周 3 次透析可以明顯減小 BPV。但這些方法在臨床工作中實施相當困難。降壓藥物治療是控制高血壓的主要手段，其種類和服藥時間對 BPV 的影響不同。Webb 等[18]的一項 Meta 分析表明，鈣離子拮抗劑和非襻利尿劑能減少 SBP 變異，而血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和 β 受體阻滯劑將升高 SBP 變異性。另外，服藥時間的調整可以降低 BPV，國內外研究報道睡前服用降壓藥物可以明顯降低收縮壓比，改善血壓節律[19-20]。因此，合并高血壓的 MHD 患者盡量選擇鈣離子拮抗劑或者與之聯合降壓，并且實時調整服藥時間。
綜上所述，MHD 糖尿病患者較非糖尿病患者“非杓型”或“反杓型”血壓比例更高，BPV 更大，心功能受損更嚴重。MHD 患者 BPV 的調節因素眾多，如何降低 MHD 患者尤其是糖尿病患者的 BPV 是一大挑戰。
