引用本文： 胡星新, 宋躍明, 劉立岷, 陵廷賢, 周幫健, 強喆, 周春光. 退變性腰椎側凸患者腰椎和髖關節骨密度特點分析. 華西醫學, 2017, 32(2): 190-195. doi: 10.7507/1002-0179.201507051 復制
退變性腰椎側凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是指成人在脊柱發育成熟后，由于椎間盤不對稱退變及椎間關節等結構退變原因，導致的脊柱側凸畸形，其病理特點為多節段椎間盤退變、關節突關節增生和黃韌帶肥厚、脊柱失穩，部分患者同時伴有脊柱冠狀面側方移位、旋轉半脫位和矢狀面椎體滑脫等[1-2]。DLS 主要發生于 60 歲以上的老年人，女性居多，發病率隨年齡增加而呈升高趨勢。既往研究中，由于選擇的樣本量大小、年齡階段、性別構成的不同，報道的 DLS 發生率為 1.4%～68.0%[1, 3]。DLS 患者均伴隨不同程度的骨質異常[3-5]，同時出現脊柱畸形和骨質疏松，骨質異常不僅影響 DLS 患者的手術效果，而且會增加老年患者并發骨折的風險。骨質疏松癥（osteoporosis，OP）和 DLS 均給患者身體健康造成極大危害，嚴重影響患者生活質量。而隨著當今科技和經濟的發展，社會老齡化的加劇，老年人生活模式的改變以及對生活質量要求的提高，以老年人為主要發病群體的 OP 和 DLS 受到越來越多學者的重視。既往文獻大多報道 OP 是 DLS 進展的一個危險因素，與 DLS 的嚴重程度和側彎方向無明顯相關[3, 5-6]，而較少文獻對 DLS 患者腰椎和髖關節的骨密度特點進行分析。因此，本研究旨在對 DLS 患者行腰椎和左側髖關節雙能量X線吸收測量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）檢查的骨密度進行總結，分析 DLS 患者各個部位骨密度的大小特點和對臨床上 OP 的診斷價值，并為 DLS 患者手術方案的制定和治療方法的選擇提供指導。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2013 年 8 月—2014 年 8 月期間在四川大學華西醫院骨科住院治療的 DLS 患者的臨床數據。納入標準：① 患者既往無脊柱外傷、脊柱手術和脊柱側凸病史，為進入成年后所新發生的脊柱側凸畸形；② 伴有椎間盤退變和椎間小關節退行性改變；③ 腰椎冠狀面側凸的 Cobb 角≥10°。排除標準：① 患者術前全脊柱正側位 X 線片和骨密度資料不完整；② 繼發其他疾病的脊柱側凸畸形；③ 腰椎出現明顯壓縮性骨折或病理性骨折。
1.2 方法
所有患者術前常規行站立位全脊柱正側位 X 線和仰臥位 DEXA 行骨密度測量。使用 Cobb 方法在全脊柱正位片上測量腰椎冠狀面側凸的角度；通過 DEXA 測量所有患者腰 1-腰 4 椎體和左側髖關節的骨密度。
1.3 觀察指標
收集所有納入患者的性別、年齡、身高、體質量以及腰椎骨密度檢查中腰椎腰 1 區域骨密度、腰 2 區域骨密度、腰 3 區域骨密度、腰 4 區域骨密度、腰 1-腰 4 總體區域骨密度、腰 1-腰 4 總體區域 T 值評分和腰椎骨質測量結果以及左側股骨頸區域骨密度、Ward 三角區域骨密度、大粗隆區域骨密度、股骨干區域骨密度、股骨頸總體區域骨密度、股骨頸總體區域 T 值評分和左側股骨頸骨質測量結果等參數。骨質疏松的診斷根據世界衛生組織的診斷標準：T 值≥–1 時為骨量正常，–2.5<T 值<–1 時為骨量減少，T 值≤–2.5 時為骨質疏松[6-7]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件包進行統計學分析。各數值表示為均數±標準差，腰椎各個部分及髖關節各個部分間相互比較采用單因素方差分析，腰椎和髖關節兩組間比較及不同性別間的比較采用 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入 38 例有完整病歷資料的 DLS 患者，其中男 9 例（23.7%），女 29 例（76.3%）；年齡 57.1～84.3 歲，平均（67.4±8.2）歲；體質量指數 19.8～30.4 kg/m2，平均（24.9±3.0）kg/m2。男性患者年齡大于女性患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別患者體質量指數差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同性別患者一般資料比較（）
2.2 腰椎骨密度
在腰椎中，通過 DEXA 測量腰椎骨密度結果為骨量正常、骨量減少和骨質疏松各有 16 例（42.1%）、13 例（34.2%）和 9 例（23.7%）。其中骨密度檢查結果腰 1 區域骨密度為 0.538～1.804 g/cm2，平均（0.871±0.231）g/cm2；腰 2 區域骨密度為 0.474～1.579 g/cm2，平均（0.929±0.212）g/cm2；腰 3 區域骨密度為 0.474～1.579 g/cm2，平均（1.036±0.268）g/cm2；腰 4 區域骨密度為 0.661～1.799 g/cm2，平均（1.104±0.288）g/cm2；腰 1-腰 4 總體區域骨密度為 0.570～1.803 g/cm2，平均（1.005±0.262）g/cm2。腰 4 椎體骨密度>腰 3 椎體骨密度>腰 1-腰 4 椎體總體區域骨密度>腰 2 椎體骨密度>腰 1 椎體骨密度，腰 1-腰 4 椎體骨密度依次呈現階梯樣升高趨勢，腰 1 區域骨密度小于腰 4 區域骨密度，且差異有統計學意義（P=0.004）。男性腰 4 區域及腰 1-腰 4 總體區域骨密度高于女性患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別患者腰 1、腰 2、腰 3 區域骨密度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
不同性別患者腰椎骨密度檢查結果比較（g/cm2，）
2.3 髖關節骨密度
在髖關節中，通過 DEXA 骨密度測量左側股骨頸結果為骨量正常、骨量減少和骨質疏松各有 16 例（42.1%）、11 例（28.9%）和 11 例（28.9%）。左側股骨頸區域骨密度為 0.476～1.029 g/cm2，平均（0.739±0.125）g/cm2；Ward 三角區域骨密度為 0.283～0.833 g/cm2，平均（0.560±0.128）g/cm2；股骨大粗隆區域骨密度為 0.354～1.056 g/cm2，平均（0.631±0.134）g/cm2；股骨干區域骨密度為 0.541～1.296 g/cm2，平均（0.976±0.169）g/cm2；股骨頸總體區域骨密度為 0.466～1.140 g/cm2，平均（0.810±0.135）g/cm2；T 值評分為 –3.9～1.1 分，平均（–1.297±1.014）分。股骨干區域骨密度>股骨頸總體區域骨密度>股骨頸區域骨密度>大粗隆區域骨密度>Ward 三角區域骨密度。其中 Ward 三角區域骨密度小于左側股骨頸區域骨密度，差異有統計學意義（P<0.001）；Ward 三角區域骨密度小于股骨頸總體區域骨密度，差異有統計學意義（P<0.001）；Ward 三角區域骨密度小于股骨大粗隆區域骨密度，差異有統計學意義（P=0.029）；Ward 三角區域骨密度小于股骨干區域骨密度，差異有統計學意義（P<0.001）。男性患者左側股骨頸 Ward 三角區域、大粗隆區域、股骨頸總體區域骨密度高于女性患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別患者左側股骨頸股骨頸區域和股骨干區域骨密度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
不同性別患者左股骨頸骨密度檢查結果比較（g/cm2，）
2.4 腰椎和左側髖關節 DEXA 檢查結果比較
在整個腰椎和左側髖關節 DEXA 檢查結果中，腰 1-腰 4 總體區域骨密度比左側股骨頸區域骨密度大 [（1.005±0.262）、（0.810±0.135）g/cm2，P<0.001]，腰 1-腰 4 區域 T 值評分比股骨頸總體區域 T 值評分高[（–0.997±1.933）、（–1.297±1.014）分，P=0.021]。不同性別患者腰椎區域與股骨頸總體骨密度結果比較見表 4。
表4
腰椎區域與股骨頸總體骨密度結果比較（）
2.5 骨質疏松檢出情況
根據世界衛生組織的 T 值區域評分來判斷骨質疏松的標準，骨質疏松的檢出率為 36.8%（14/38，腰椎和股骨頸同為骨質疏松，或其中之一為骨質疏松），而骨量正常的患者檢出率為 31.6%（12/38，腰椎和股骨頸同為骨量正常）。腰椎總體骨質情況與股骨頸總體骨質情況檢查結果相符的有 23 例（60.5%）。見表 5。
表5
DLS 患者 DEXA 檢查下腰椎區域與股骨頸總體區域骨質情況分布（例）
3 討論
OP 是以骨量減少，骨微結構發生退變，導致骨脆性增加，骨強度下降，最終使骨折危險性增加為特征的一種老年性骨代謝性疾病[7-9]。OP 和 DLS 高發于中老年患者且發病率隨著年齡的增加而增長，并給患者身體健康造成極大危害，嚴重影響患者生活質量。研究發現，DLS 患者均伴隨不同程度的骨質異常[3-4]，且常同時發病[10]。在臨床上，DEXA 檢測骨密度是診斷 OP 的金標準，并能有效評估患者的骨量情況。而 DEXA 測量骨密度的基本原理是 X 線所投射路徑上所有的骨礦物質含量（bone mineral content，BMC）除以投射面積，所得值即為骨密度（單位為 g/cm2）。目前常用的檢查部位有腰椎、髖關節和前臂尺橈骨等部位，腰椎體前后位骨密度由前方椎體和后方附件兩部分組成。DLS 患者由于退變往往出現椎體不同程度旋轉、側方滑移、椎體形態大小以及骨贅形成等病理改變，這些椎體的改變往往影響腰椎骨密度測量值的大小，而同時髖關節的骨關節炎和下肢的旋轉狀態同樣會影響股骨頸區域骨密度測量值的大小。在臨床上，通常對年齡>50 歲的老年患者行骨密度檢查來評估患者骨質情況，預測骨質疏松性骨折的危險率，以決定是否用抗骨質吸收藥物來進行治療。而實際在臨床上常可出現腰椎骨密度與股骨頸骨密度大小不相符的情況，出現這種結果往往會給臨床決策帶來困難。
本組 38 例 DLS 患者中，骨質疏松的檢出率為 36.8%，而骨量正常的患者檢出率為 31.6%。因此，全身骨密度正常的患者同樣可以發生 DLS。此外，腰椎總體骨質情況與股骨頸總體骨質情況檢查結果相符的有 23 例（60.5%），其一致率較 Yagi 等[6]研究結果的相符率（57%）要稍高，可能與本組研究中納入了男性 DLS 的患者有關。
本研究中，患者腰椎區域總體骨密度比左側股骨頸區域骨密度大，并且腰椎區域 T 值評分比股骨頸總體區域 T 值評分高，結果與 Rumancik 等[7]通過對 176 例絕經后婦女應用評估骨密度研究結論相符。一些患者左側股骨頸總體骨質為疏松或骨量減少，而腰椎卻呈骨量減少或正常，相對來說，腰椎骨質呈現一個升高的趨勢，而不同于青少年脊柱側凸患者出現腰椎骨密度值下降的現象[11]。患有 DLS 的患者，往往發生腰椎間盤不對稱性退變、椎間關節突骨關節炎、骨贅形成、終板硬化、1 個或多個椎體前方或側方滑脫、椎體旋轉畸形等病理改變，并且一些患者還可能出現輕微或嚴重椎體壓縮性骨折，這些病理改變不同程度地影響著 DEXA 檢查中 X 線投射區域的 BMC 或 X 線投射區域的面積大小改變，最終導致骨密度測量值的改變。而腰椎間盤退行性改變、椎間關節突骨關節炎、骨贅形成、終板硬化、椎體壓縮性骨折往往增加 X 線投射區域內的 BMC，致使腰椎骨密度虛假升高；而椎體旋轉畸形往往會導致 DEXA 中 X 線投射區域面積的改變，Cheng 等[12]在觀察腰椎旋轉對腰椎骨密度測量值的研究中認為，腰椎旋轉度越大（<45°），相應 X 線投射的面積越大，并且在腰椎旋轉度為Ⅱ度時，相應 X 線投射的面積較無旋轉的椎體增加 13.7%，而骨密度降低 11.6%。因此，椎體旋轉時，出現 X 線投射區域面積的增大，而 BMC 不變，最終導致腰椎骨密度測量值虛假降低。但綜合 DLS 患者腰椎出現的所有病理改變，腰椎的骨密度在臨床上常出現被高估的現象[6, 13]。本組 38 例患者中，男性、女性患者的腰椎骨密度均從腰 1 到腰 4 椎體呈現階梯樣升高的趨勢，并且所有患者總體腰椎平均骨密度從腰 1 到腰 4 椎體同樣呈現階梯樣升高的趨勢，其中所有患者各個椎體骨密度對比，腰 1 區域骨密度明顯小于腰 4 區域骨密度，且差異有統計學意義（P=0.004）。Tenne 等[4]認為在中老年患者中，腰椎退行性改變非常常見，并最常見發生在下腰椎，下腰椎的骨贅和關節突骨關節炎形成程度明顯高于上腰椎；作者并在一組 1 044 例、平均年齡為 75 歲老年婦女的 DEXA 檢查結果中發現，腰 1、腰 2、腰 3、腰 4 椎體發生的退變率分別為 5%、15%、26%、36%，并隨著年齡的進展，各個腰椎體退變發生不同程度的加重。此外，骨的形態結構和骨密度受骨骼所承受的動態壓力負荷有關[14]，而下腰椎所承受的壓力負荷往往較上腰椎所承受的壓力負荷要大。因此，各個腰椎不同程度的退變會提高腰椎總體的骨密度，減少腰椎 OP 的檢出率。因此，在臨床上，應用腰 1 椎體骨密度更能較接近地評估整體腰椎骨質和監測中老年患者腰椎骨質變化。本組研究中，在腰 4 區域骨密度、腰 1-腰 4 總體區域骨密度和腰 1-腰 4 總體區域 T 值評分方面，女性患者顯著小于男性患者，可能是因女性患者絕經后由于體內雌激素的減少、日常體育活動量較男性患者少以及飲食生活習慣與男性患者不同而導致。
在髖關節 DEXA 檢查中，常見的掃描區域有股骨頸、Ward 三角、大粗隆、股骨干等部位。相對其他區域來說，Ward 三角區域是股骨頸的一個薄弱部位，它是由承受壓力的內側骨小梁系統與承受張力的外側骨小梁系統在股骨頸交叉的中心區形成一個三角形區域。它是股骨頸內最初骨質損失的區域，并且在老年患者出現骨質疏松時，Ward 三角區域往往是由脂肪填充其間，更易發生骨折。在本組研究中，所測得患者 Ward 三角區域骨密度為股骨頸各個部位及總體區域最小，并且差異有統計學意義，符合股骨頸的解剖與生物力學特征。Ward 三角區域對骨密度變化敏感性高，并對髖部骨折的風險性預測較好，然而在實際臨床中，Ward 三角區域骨密度的測量往往與人對 DEXA 的操作、計算機對 Ward 三角的自動取樣和檢查時腿部的旋轉狀態有關[15]，其測量的骨密度精確度誤差和變異系數較大。因此，評估患者髖部是否骨質疏松往往綜合考慮整個股骨頸區域的總體骨密度。Kanis 等[8]通過綜述近些年關于骨質疏松的診斷標準和其在骨折風險評估作用的相關文獻，認為診斷 OP 的最理想指標是髖部骨密度，而且髖部骨密度檢查是最有預測骨折價值的方法，和腰椎相比，髖部骨密度受骨贅、骨關節炎的影響較小。在本組研究中，患者腰 1-腰 4 區域總體骨密度和腰 1-腰 4 區域 T 值評分都比左側股骨頸區域骨密度和 T 值評分大，因此在這組患者中存在腰椎骨量評估為正常或減少時，而左側髖關節骨量評估為減少或疏松。因此，髖關節的骨質疏松檢出率明顯較腰椎骨質疏松檢出率高，在臨床上對 DLS 患者的治療方式選擇和預防其發生骨折具有一定的指導意義。
在髖關節 DEXA 檢查的幾個部位中，股骨干區域骨密度為最高（與股骨頸、Ward 三角、大粗隆等部位相比，P<0.001），并且男女患者相對比股骨干區域骨密度差異無統計學意義（P=0.202）。在解剖學上，股骨是人體最長、骨質強度最大的骨骼，并且股骨干是由表面光滑的皮質骨構成，不同于股骨頸區域，因此，其骨質疏松檢出率最低。在左側股骨 Ward 三角區域、大粗隆區域、股骨頸總體區域，絕經后女性患者測量的骨密度均較男性患者要低，且差異有統計學意義（P<0.05），可能是由于絕經后女性患者體內雌激素的下降導致骨質丟失明顯大于男性患者。雖然絕經后女性患者股骨頸和股骨干區域骨密度小于男性患者，但差異無統計學意義（P>0.05），相對股骨頸區域，股骨干區域的骨量丟失速度要慢。
本組所有患者在進行 DEXA 檢查時，均選擇左側非優勢側的髖關節，而 Bandirali 等[9]通過對 97 例成人腰椎側凸的患者行腰椎和雙側髖關節 DEXA 檢查，有 68% 的患者出現雙側髖關節骨密度不一樣的現象，有 47% 患者出現與側凸方向相同側的髖關節的骨密度小于對側髖關節骨密度。國際臨床骨測量學會 2007 年的指南建議對同一患者行雙側髖關節 DEXA 檢查，而選擇最低的一側髖關節的骨密度來診斷 OP[16]。但在實際臨床上，行雙側髖關節 DEXA 檢查，往往會增加患者檢查的時間和 X 線暴露量。但腰椎的側凸類型、程度和方向與雙側髖關節骨密度之間確切的關系需進一步研究。
綜上所述，在臨床上，術前通過對 DLS 患者腰椎和股骨頸骨質的評估，我們發現有很大比例 DLS 患者出現 OP，并且存在腰椎的骨質診斷結果與股骨頸的骨質診斷結果不一致的情況。在本組 38 例 DLS 患者 DEXA 檢查結果中，腰椎總體區域骨密度與 T 值評分均比股骨頸區域骨密度與 T 值評分大。由于 DLS 患者嚴重退變的腰椎會不同程度地升高腰椎整體的骨密度，而腰 1 椎體的退變程度相對較輕，其骨質情況更能反映整個 DLS 患者全部腰椎的整體骨密度。如果使用腰椎的骨密度來診斷 DLS 患者的全身骨質情況往往會影響 DLS 患者的手術及后期治療效果；相對來說，股骨頸區域的骨密度受退變的影響較小，其結果對于 DLS 患者更具有監測、診斷的意義。此外，這些結果對 DLS 患者手術方案的制定和治療方法上對患者的選擇具有一定的指導意義。
廣告目次
馬應龍藥業集團股份有限公司·····················································································································封2
國藥集團老來福（貴州）藥業有限公司····································································································前插頁2
保赫曼（上海）貿易有限公司···············································································································前插頁3
華北制藥金坦生物技術股份有限公司····································································································前插頁4
廣東醫藥進出口公司································································································································封底
退變性腰椎側凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是指成人在脊柱發育成熟后，由于椎間盤不對稱退變及椎間關節等結構退變原因，導致的脊柱側凸畸形，其病理特點為多節段椎間盤退變、關節突關節增生和黃韌帶肥厚、脊柱失穩，部分患者同時伴有脊柱冠狀面側方移位、旋轉半脫位和矢狀面椎體滑脫等[1-2]。DLS 主要發生于 60 歲以上的老年人，女性居多，發病率隨年齡增加而呈升高趨勢。既往研究中，由于選擇的樣本量大小、年齡階段、性別構成的不同，報道的 DLS 發生率為 1.4%～68.0%[1, 3]。DLS 患者均伴隨不同程度的骨質異常[3-5]，同時出現脊柱畸形和骨質疏松，骨質異常不僅影響 DLS 患者的手術效果，而且會增加老年患者并發骨折的風險。骨質疏松癥（osteoporosis，OP）和 DLS 均給患者身體健康造成極大危害，嚴重影響患者生活質量。而隨著當今科技和經濟的發展，社會老齡化的加劇，老年人生活模式的改變以及對生活質量要求的提高，以老年人為主要發病群體的 OP 和 DLS 受到越來越多學者的重視。既往文獻大多報道 OP 是 DLS 進展的一個危險因素，與 DLS 的嚴重程度和側彎方向無明顯相關[3, 5-6]，而較少文獻對 DLS 患者腰椎和髖關節的骨密度特點進行分析。因此，本研究旨在對 DLS 患者行腰椎和左側髖關節雙能量X線吸收測量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）檢查的骨密度進行總結，分析 DLS 患者各個部位骨密度的大小特點和對臨床上 OP 的診斷價值，并為 DLS 患者手術方案的制定和治療方法的選擇提供指導。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2013 年 8 月—2014 年 8 月期間在四川大學華西醫院骨科住院治療的 DLS 患者的臨床數據。納入標準：① 患者既往無脊柱外傷、脊柱手術和脊柱側凸病史，為進入成年后所新發生的脊柱側凸畸形；② 伴有椎間盤退變和椎間小關節退行性改變；③ 腰椎冠狀面側凸的 Cobb 角≥10°。排除標準：① 患者術前全脊柱正側位 X 線片和骨密度資料不完整；② 繼發其他疾病的脊柱側凸畸形；③ 腰椎出現明顯壓縮性骨折或病理性骨折。
1.2 方法
所有患者術前常規行站立位全脊柱正側位 X 線和仰臥位 DEXA 行骨密度測量。使用 Cobb 方法在全脊柱正位片上測量腰椎冠狀面側凸的角度；通過 DEXA 測量所有患者腰 1-腰 4 椎體和左側髖關節的骨密度。
1.3 觀察指標
收集所有納入患者的性別、年齡、身高、體質量以及腰椎骨密度檢查中腰椎腰 1 區域骨密度、腰 2 區域骨密度、腰 3 區域骨密度、腰 4 區域骨密度、腰 1-腰 4 總體區域骨密度、腰 1-腰 4 總體區域 T 值評分和腰椎骨質測量結果以及左側股骨頸區域骨密度、Ward 三角區域骨密度、大粗隆區域骨密度、股骨干區域骨密度、股骨頸總體區域骨密度、股骨頸總體區域 T 值評分和左側股骨頸骨質測量結果等參數。骨質疏松的診斷根據世界衛生組織的診斷標準：T 值≥–1 時為骨量正常，–2.5<T 值<–1 時為骨量減少，T 值≤–2.5 時為骨質疏松[6-7]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件包進行統計學分析。各數值表示為均數±標準差，腰椎各個部分及髖關節各個部分間相互比較采用單因素方差分析，腰椎和髖關節兩組間比較及不同性別間的比較采用 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入 38 例有完整病歷資料的 DLS 患者，其中男 9 例（23.7%），女 29 例（76.3%）；年齡 57.1～84.3 歲，平均（67.4±8.2）歲；體質量指數 19.8～30.4 kg/m2，平均（24.9±3.0）kg/m2。男性患者年齡大于女性患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別患者體質量指數差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同性別患者一般資料比較（）
2.2 腰椎骨密度
在腰椎中，通過 DEXA 測量腰椎骨密度結果為骨量正常、骨量減少和骨質疏松各有 16 例（42.1%）、13 例（34.2%）和 9 例（23.7%）。其中骨密度檢查結果腰 1 區域骨密度為 0.538～1.804 g/cm2，平均（0.871±0.231）g/cm2；腰 2 區域骨密度為 0.474～1.579 g/cm2，平均（0.929±0.212）g/cm2；腰 3 區域骨密度為 0.474～1.579 g/cm2，平均（1.036±0.268）g/cm2；腰 4 區域骨密度為 0.661～1.799 g/cm2，平均（1.104±0.288）g/cm2；腰 1-腰 4 總體區域骨密度為 0.570～1.803 g/cm2，平均（1.005±0.262）g/cm2。腰 4 椎體骨密度>腰 3 椎體骨密度>腰 1-腰 4 椎體總體區域骨密度>腰 2 椎體骨密度>腰 1 椎體骨密度，腰 1-腰 4 椎體骨密度依次呈現階梯樣升高趨勢，腰 1 區域骨密度小于腰 4 區域骨密度，且差異有統計學意義（P=0.004）。男性腰 4 區域及腰 1-腰 4 總體區域骨密度高于女性患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別患者腰 1、腰 2、腰 3 區域骨密度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
不同性別患者腰椎骨密度檢查結果比較（g/cm2，）
2.3 髖關節骨密度
在髖關節中，通過 DEXA 骨密度測量左側股骨頸結果為骨量正常、骨量減少和骨質疏松各有 16 例（42.1%）、11 例（28.9%）和 11 例（28.9%）。左側股骨頸區域骨密度為 0.476～1.029 g/cm2，平均（0.739±0.125）g/cm2；Ward 三角區域骨密度為 0.283～0.833 g/cm2，平均（0.560±0.128）g/cm2；股骨大粗隆區域骨密度為 0.354～1.056 g/cm2，平均（0.631±0.134）g/cm2；股骨干區域骨密度為 0.541～1.296 g/cm2，平均（0.976±0.169）g/cm2；股骨頸總體區域骨密度為 0.466～1.140 g/cm2，平均（0.810±0.135）g/cm2；T 值評分為 –3.9～1.1 分，平均（–1.297±1.014）分。股骨干區域骨密度>股骨頸總體區域骨密度>股骨頸區域骨密度>大粗隆區域骨密度>Ward 三角區域骨密度。其中 Ward 三角區域骨密度小于左側股骨頸區域骨密度，差異有統計學意義（P<0.001）；Ward 三角區域骨密度小于股骨頸總體區域骨密度，差異有統計學意義（P<0.001）；Ward 三角區域骨密度小于股骨大粗隆區域骨密度，差異有統計學意義（P=0.029）；Ward 三角區域骨密度小于股骨干區域骨密度，差異有統計學意義（P<0.001）。男性患者左側股骨頸 Ward 三角區域、大粗隆區域、股骨頸總體區域骨密度高于女性患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別患者左側股骨頸股骨頸區域和股骨干區域骨密度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
不同性別患者左股骨頸骨密度檢查結果比較（g/cm2，）
2.4 腰椎和左側髖關節 DEXA 檢查結果比較
在整個腰椎和左側髖關節 DEXA 檢查結果中，腰 1-腰 4 總體區域骨密度比左側股骨頸區域骨密度大 [（1.005±0.262）、（0.810±0.135）g/cm2，P<0.001]，腰 1-腰 4 區域 T 值評分比股骨頸總體區域 T 值評分高[（–0.997±1.933）、（–1.297±1.014）分，P=0.021]。不同性別患者腰椎區域與股骨頸總體骨密度結果比較見表 4。
表4
腰椎區域與股骨頸總體骨密度結果比較（）
2.5 骨質疏松檢出情況
根據世界衛生組織的 T 值區域評分來判斷骨質疏松的標準，骨質疏松的檢出率為 36.8%（14/38，腰椎和股骨頸同為骨質疏松，或其中之一為骨質疏松），而骨量正常的患者檢出率為 31.6%（12/38，腰椎和股骨頸同為骨量正常）。腰椎總體骨質情況與股骨頸總體骨質情況檢查結果相符的有 23 例（60.5%）。見表 5。
表5
DLS 患者 DEXA 檢查下腰椎區域與股骨頸總體區域骨質情況分布（例）
3 討論
OP 是以骨量減少，骨微結構發生退變，導致骨脆性增加，骨強度下降，最終使骨折危險性增加為特征的一種老年性骨代謝性疾病[7-9]。OP 和 DLS 高發于中老年患者且發病率隨著年齡的增加而增長，并給患者身體健康造成極大危害，嚴重影響患者生活質量。研究發現，DLS 患者均伴隨不同程度的骨質異常[3-4]，且常同時發病[10]。在臨床上，DEXA 檢測骨密度是診斷 OP 的金標準，并能有效評估患者的骨量情況。而 DEXA 測量骨密度的基本原理是 X 線所投射路徑上所有的骨礦物質含量（bone mineral content，BMC）除以投射面積，所得值即為骨密度（單位為 g/cm2）。目前常用的檢查部位有腰椎、髖關節和前臂尺橈骨等部位，腰椎體前后位骨密度由前方椎體和后方附件兩部分組成。DLS 患者由于退變往往出現椎體不同程度旋轉、側方滑移、椎體形態大小以及骨贅形成等病理改變，這些椎體的改變往往影響腰椎骨密度測量值的大小，而同時髖關節的骨關節炎和下肢的旋轉狀態同樣會影響股骨頸區域骨密度測量值的大小。在臨床上，通常對年齡>50 歲的老年患者行骨密度檢查來評估患者骨質情況，預測骨質疏松性骨折的危險率，以決定是否用抗骨質吸收藥物來進行治療。而實際在臨床上常可出現腰椎骨密度與股骨頸骨密度大小不相符的情況，出現這種結果往往會給臨床決策帶來困難。
本組 38 例 DLS 患者中，骨質疏松的檢出率為 36.8%，而骨量正常的患者檢出率為 31.6%。因此，全身骨密度正常的患者同樣可以發生 DLS。此外，腰椎總體骨質情況與股骨頸總體骨質情況檢查結果相符的有 23 例（60.5%），其一致率較 Yagi 等[6]研究結果的相符率（57%）要稍高，可能與本組研究中納入了男性 DLS 的患者有關。
本研究中，患者腰椎區域總體骨密度比左側股骨頸區域骨密度大，并且腰椎區域 T 值評分比股骨頸總體區域 T 值評分高，結果與 Rumancik 等[7]通過對 176 例絕經后婦女應用評估骨密度研究結論相符。一些患者左側股骨頸總體骨質為疏松或骨量減少，而腰椎卻呈骨量減少或正常，相對來說，腰椎骨質呈現一個升高的趨勢，而不同于青少年脊柱側凸患者出現腰椎骨密度值下降的現象[11]。患有 DLS 的患者，往往發生腰椎間盤不對稱性退變、椎間關節突骨關節炎、骨贅形成、終板硬化、1 個或多個椎體前方或側方滑脫、椎體旋轉畸形等病理改變，并且一些患者還可能出現輕微或嚴重椎體壓縮性骨折，這些病理改變不同程度地影響著 DEXA 檢查中 X 線投射區域的 BMC 或 X 線投射區域的面積大小改變，最終導致骨密度測量值的改變。而腰椎間盤退行性改變、椎間關節突骨關節炎、骨贅形成、終板硬化、椎體壓縮性骨折往往增加 X 線投射區域內的 BMC，致使腰椎骨密度虛假升高；而椎體旋轉畸形往往會導致 DEXA 中 X 線投射區域面積的改變，Cheng 等[12]在觀察腰椎旋轉對腰椎骨密度測量值的研究中認為，腰椎旋轉度越大（<45°），相應 X 線投射的面積越大，并且在腰椎旋轉度為Ⅱ度時，相應 X 線投射的面積較無旋轉的椎體增加 13.7%，而骨密度降低 11.6%。因此，椎體旋轉時，出現 X 線投射區域面積的增大，而 BMC 不變，最終導致腰椎骨密度測量值虛假降低。但綜合 DLS 患者腰椎出現的所有病理改變，腰椎的骨密度在臨床上常出現被高估的現象[6, 13]。本組 38 例患者中，男性、女性患者的腰椎骨密度均從腰 1 到腰 4 椎體呈現階梯樣升高的趨勢，并且所有患者總體腰椎平均骨密度從腰 1 到腰 4 椎體同樣呈現階梯樣升高的趨勢，其中所有患者各個椎體骨密度對比，腰 1 區域骨密度明顯小于腰 4 區域骨密度，且差異有統計學意義（P=0.004）。Tenne 等[4]認為在中老年患者中，腰椎退行性改變非常常見，并最常見發生在下腰椎，下腰椎的骨贅和關節突骨關節炎形成程度明顯高于上腰椎；作者并在一組 1 044 例、平均年齡為 75 歲老年婦女的 DEXA 檢查結果中發現，腰 1、腰 2、腰 3、腰 4 椎體發生的退變率分別為 5%、15%、26%、36%，并隨著年齡的進展，各個腰椎體退變發生不同程度的加重。此外，骨的形態結構和骨密度受骨骼所承受的動態壓力負荷有關[14]，而下腰椎所承受的壓力負荷往往較上腰椎所承受的壓力負荷要大。因此，各個腰椎不同程度的退變會提高腰椎總體的骨密度，減少腰椎 OP 的檢出率。因此，在臨床上，應用腰 1 椎體骨密度更能較接近地評估整體腰椎骨質和監測中老年患者腰椎骨質變化。本組研究中，在腰 4 區域骨密度、腰 1-腰 4 總體區域骨密度和腰 1-腰 4 總體區域 T 值評分方面，女性患者顯著小于男性患者，可能是因女性患者絕經后由于體內雌激素的減少、日常體育活動量較男性患者少以及飲食生活習慣與男性患者不同而導致。
在髖關節 DEXA 檢查中，常見的掃描區域有股骨頸、Ward 三角、大粗隆、股骨干等部位。相對其他區域來說，Ward 三角區域是股骨頸的一個薄弱部位，它是由承受壓力的內側骨小梁系統與承受張力的外側骨小梁系統在股骨頸交叉的中心區形成一個三角形區域。它是股骨頸內最初骨質損失的區域，并且在老年患者出現骨質疏松時，Ward 三角區域往往是由脂肪填充其間，更易發生骨折。在本組研究中，所測得患者 Ward 三角區域骨密度為股骨頸各個部位及總體區域最小，并且差異有統計學意義，符合股骨頸的解剖與生物力學特征。Ward 三角區域對骨密度變化敏感性高，并對髖部骨折的風險性預測較好，然而在實際臨床中，Ward 三角區域骨密度的測量往往與人對 DEXA 的操作、計算機對 Ward 三角的自動取樣和檢查時腿部的旋轉狀態有關[15]，其測量的骨密度精確度誤差和變異系數較大。因此，評估患者髖部是否骨質疏松往往綜合考慮整個股骨頸區域的總體骨密度。Kanis 等[8]通過綜述近些年關于骨質疏松的診斷標準和其在骨折風險評估作用的相關文獻，認為診斷 OP 的最理想指標是髖部骨密度，而且髖部骨密度檢查是最有預測骨折價值的方法，和腰椎相比，髖部骨密度受骨贅、骨關節炎的影響較小。在本組研究中，患者腰 1-腰 4 區域總體骨密度和腰 1-腰 4 區域 T 值評分都比左側股骨頸區域骨密度和 T 值評分大，因此在這組患者中存在腰椎骨量評估為正常或減少時，而左側髖關節骨量評估為減少或疏松。因此，髖關節的骨質疏松檢出率明顯較腰椎骨質疏松檢出率高，在臨床上對 DLS 患者的治療方式選擇和預防其發生骨折具有一定的指導意義。
在髖關節 DEXA 檢查的幾個部位中，股骨干區域骨密度為最高（與股骨頸、Ward 三角、大粗隆等部位相比，P<0.001），并且男女患者相對比股骨干區域骨密度差異無統計學意義（P=0.202）。在解剖學上，股骨是人體最長、骨質強度最大的骨骼，并且股骨干是由表面光滑的皮質骨構成，不同于股骨頸區域，因此，其骨質疏松檢出率最低。在左側股骨 Ward 三角區域、大粗隆區域、股骨頸總體區域，絕經后女性患者測量的骨密度均較男性患者要低，且差異有統計學意義（P<0.05），可能是由于絕經后女性患者體內雌激素的下降導致骨質丟失明顯大于男性患者。雖然絕經后女性患者股骨頸和股骨干區域骨密度小于男性患者，但差異無統計學意義（P>0.05），相對股骨頸區域，股骨干區域的骨量丟失速度要慢。
本組所有患者在進行 DEXA 檢查時，均選擇左側非優勢側的髖關節，而 Bandirali 等[9]通過對 97 例成人腰椎側凸的患者行腰椎和雙側髖關節 DEXA 檢查，有 68% 的患者出現雙側髖關節骨密度不一樣的現象，有 47% 患者出現與側凸方向相同側的髖關節的骨密度小于對側髖關節骨密度。國際臨床骨測量學會 2007 年的指南建議對同一患者行雙側髖關節 DEXA 檢查，而選擇最低的一側髖關節的骨密度來診斷 OP[16]。但在實際臨床上，行雙側髖關節 DEXA 檢查，往往會增加患者檢查的時間和 X 線暴露量。但腰椎的側凸類型、程度和方向與雙側髖關節骨密度之間確切的關系需進一步研究。
綜上所述，在臨床上，術前通過對 DLS 患者腰椎和股骨頸骨質的評估，我們發現有很大比例 DLS 患者出現 OP，并且存在腰椎的骨質診斷結果與股骨頸的骨質診斷結果不一致的情況。在本組 38 例 DLS 患者 DEXA 檢查結果中，腰椎總體區域骨密度與 T 值評分均比股骨頸區域骨密度與 T 值評分大。由于 DLS 患者嚴重退變的腰椎會不同程度地升高腰椎整體的骨密度，而腰 1 椎體的退變程度相對較輕，其骨質情況更能反映整個 DLS 患者全部腰椎的整體骨密度。如果使用腰椎的骨密度來診斷 DLS 患者的全身骨質情況往往會影響 DLS 患者的手術及后期治療效果；相對來說，股骨頸區域的骨密度受退變的影響較小，其結果對于 DLS 患者更具有監測、診斷的意義。此外，這些結果對 DLS 患者手術方案的制定和治療方法上對患者的選擇具有一定的指導意義。
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