引用本文： 傅朝春, 徐安書, 張世博, 許永平, 楊曉賓, 鄧大波, 時鑫, 李潔, 韋萍. 腹腔鏡下食管裂孔疝修補術的臨床療效分析. 華西醫學, 2017, 32(3): 425-427. doi: 10.7507/1002-0179.201601010 復制
食管裂孔疝是胃底經食管裂孔進入胸腔從而導致系列臨床癥狀的疾病，臨床表現各有不同，部分患者以為胃病進行治療，無好轉后行胸腹部 X 線片檢查才診斷，治療以開腹或開胸治療。自 1991 年國外開展腹腔鏡下治療食管裂孔疝手術以來，因其具有住院時間短、術中出血少及手術創傷小等優點，目前已成為治療食管裂孔疝的首選術式[1]。我們對 2013 年 1 月—2015 年 12 月收治的 38 例食管裂孔疝患者的治療方式和治療效果進行了比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 1 月—2015 年 12 月我院普通外科收治的38 例食管裂孔疝患者作為研究對象。納入標準：① 術前胃鏡、上消化道造影以及胸腹部 CT 明確診斷為 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝[2]；② 經內科保守治療后無效；③ 患者要求手術。排除標準：無手術適應證的食管裂孔疝患者。所有患者均簽署手術知情同意書。38 例患者中，男 21 例，女 17 例；年齡 45～74 歲，平均 53.9 歲；病程 0.5～11.0 年，平均 5.4 年；患者主訴胸骨后疼痛 11 例，反酸 5 例，燒心 13 例，吞咽困難 15 例，腹痛 2 例；食管裂孔疝 Ⅱ 型 12 例，Ⅲ 型 15 例，Ⅳ型 11 例。按照住院號單雙將其分為腹腔鏡組（21 例）和開腹手術組（17 例）。兩組患者年齡、病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），性別分布差異有統計學意義（P<0.05），腹腔鏡組男性較多，而開腹手術組女性較多。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 手術方法
腹腔鏡組：全身麻醉插管，術前放置胃管，采用 5 孔穿刺法，頭部抬高 20° 體位，取臍部上放射狀切口，穿刺建立氣腹，氣腹壓力 12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 10 mm套管針，放入腔鏡，探查腹腔，確認無其他疾病后，于左鎖骨中線肋弓下 3 cm 置入 12 mm 一次性套管針為主操作孔，劍突下 5 cm 置入 5 mm套管針為副操作孔。還納疝內容物，先行食管裂孔疝修補術及縫合膈肌腳，術中行胃底折疊術抗反流（Nissen 胃底折疊術）或改良術式。
開腹手術組：全身麻醉插管，術前放置胃管，仰臥位，采用上腹正中切口長約 15 cm。還納疝內容物，先行食管裂孔疝修補術及縫合膈肌腳，術中行胃底折疊術抗反流（Nissen 胃底折疊術）或改良術式。
1.3 觀察指標
觀察患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發癥發生及患者出院后隨訪的情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
與開腹手術組比較，腹腔鏡組的手術時間較短，術中出血量較少，術后住院時間較短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
兩組患者隨訪 3～36 個月，平均（20±3）個月，術后主要癥狀均得到緩解。腹腔鏡組發生術后并發癥 4 例，包括術后仍有術前不適癥狀 2 例，燒心反酸 1 例，胸骨后疼痛 1 例；開腹手術組發生術后并發癥 8 例，包括復發 1 例，胸骨后疼痛不適 4 例，反酸 3 例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.087）。
表2
腹腔鏡組與開腹手術組比較
3 討論
食管裂孔疝是臨床相對少見病，臨床上都是胸外科在處理此類患者。隨著醫學的進步，特別是腹部外科技術的發展，目前條件較好的醫院都是由普通外科醫生來治療食管裂孔疝患者。食管裂孔疝是膈疝中常見臨床類型，在臨床上多無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無相關性。其病因有先天因素及后天因素，多數是后天因素。臨床上主要是通過 X 線片、胃鏡、消化道造影、胸腹部 CT檢查來明確診斷。
內科治療主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空及減少胃酸的分泌。主要有飲食方面、睡眠體位、肥胖患者減肥以及減少腹腔內壓的相關因素。藥物治療有抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，促進胃腸蠕動。
手術過程中需要重建，不需要切除，腹腔鏡下圖像放大，圖像清晰，可在狹小的空間進行復雜操作，患者術中出血少，手術時間短，住院時間短。補片可減少疝的復發率。化召輝等[3]認為積極治療可明顯改善反流引起的呼吸道癥狀。1991 年 Dean 等[4]率先報道了腹腔鏡食管裂孔疝修補，它以患者創傷小、痛苦輕、住院時間短等優點，成為治療食管裂孔疝手術的里程碑。
食管裂孔疝手術的首要目的在于復位疝內容物、切除疝囊、修補擴大的膈肌腳缺損，防止腹內臟器經食管裂孔再次疝入胸腔。單純的膈肌腳的縫合曾是主流的手術方式，但隨訪數據顯示其復發率高達 42%[5]，且在腹腔鏡食管旁裂孔疝修補中復發率更高，這促使加強膈肌腳修補的觀念得到推動。我們認為膈肌腳的縫合仍是手術的重要步驟。本組所有患者均行膈肌角修補，這樣可縮小食管裂孔。補片固定的注意事項：選擇大小合適的補片并對補片進行適當裁剪。補片中心對食管的包繞不宜過緊，應保證食管在吞咽食物時自由通過，防止術后食管狹窄，導致吞咽困難。應使補片邊緣超過疝環邊緣至少 2 cm，縫合間距一般在 5 mm 左右，內側可適當加強縫合，保證足夠的修復面積和分散胃食管連接部壓力。通常將補片固定于食管后方兩側膈肌角上。另外，選擇柔軟、輕質、彈性好的補片以適應食管裂孔周圍的解剖結構，減少患者術后的異物感。用縫合固定補片時應特別注意不要縫到弓狀韌帶、迷走神經、鄰近的血管、心臟和胸主動脈。
胃底折疊術有 Nissen、Toupet、Dor、Belsey 等術式，目前常用的是 Nissen 和改良 Nissen 術式。Nissen 術式將胃底游離，離斷部分胃短血管，自食管后方向前包繞食管 1 周，并在食管前將胃的漿肌層用不可吸收線縫合在一起。我們采用此術式后，隨訪患者都取得了很好的療效。改良 Nissen 術式[6]是將已松解的胃底包繞食管兩側，覆蓋食管 3 cm 以上，目的是降低吞咽困難、胃脹氣的并發癥[7]。本組中我們試探性對 2 例患者行改良 Nissen 術式，也取得同樣好的效果。對于術式的選擇，我們認為要滿足縮小食管裂孔，切除疝囊，恢復食管正常位置，同時還要行抗反流手術。術后注意患者是否有呃逆、食管瘺、消化道出血等并發癥的發生，同時注意是否有肺部感染、肺不張等。患者出院時應注意指導其飲食，不暴飲暴食，避免刺激性食物，避免增加腹壓，保持大便通暢，適當鍛煉身體，保持正常的體質量。
腹腔鏡下食管裂孔疝修補術具有手術時間短，術中出血量少及并發癥少等優點，是目前微創外科領域的較好應用術式，有非常好的應用前景，外科醫生可根據患者的情況，進行個體化的綜合評估及治療，患者術后都可取得很好效果，癥狀明顯改善，術后復發率較低，并發癥少。因此，我們認為腹腔鏡食管裂孔疝手術值得臨床推廣應用[8-9]。
食管裂孔疝是胃底經食管裂孔進入胸腔從而導致系列臨床癥狀的疾病，臨床表現各有不同，部分患者以為胃病進行治療，無好轉后行胸腹部 X 線片檢查才診斷，治療以開腹或開胸治療。自 1991 年國外開展腹腔鏡下治療食管裂孔疝手術以來，因其具有住院時間短、術中出血少及手術創傷小等優點，目前已成為治療食管裂孔疝的首選術式[1]。我們對 2013 年 1 月—2015 年 12 月收治的 38 例食管裂孔疝患者的治療方式和治療效果進行了比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 1 月—2015 年 12 月我院普通外科收治的38 例食管裂孔疝患者作為研究對象。納入標準：① 術前胃鏡、上消化道造影以及胸腹部 CT 明確診斷為 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝[2]；② 經內科保守治療后無效；③ 患者要求手術。排除標準：無手術適應證的食管裂孔疝患者。所有患者均簽署手術知情同意書。38 例患者中，男 21 例，女 17 例；年齡 45～74 歲，平均 53.9 歲；病程 0.5～11.0 年，平均 5.4 年；患者主訴胸骨后疼痛 11 例，反酸 5 例，燒心 13 例，吞咽困難 15 例，腹痛 2 例；食管裂孔疝 Ⅱ 型 12 例，Ⅲ 型 15 例，Ⅳ型 11 例。按照住院號單雙將其分為腹腔鏡組（21 例）和開腹手術組（17 例）。兩組患者年齡、病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），性別分布差異有統計學意義（P<0.05），腹腔鏡組男性較多，而開腹手術組女性較多。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 手術方法
腹腔鏡組：全身麻醉插管，術前放置胃管，采用 5 孔穿刺法，頭部抬高 20° 體位，取臍部上放射狀切口，穿刺建立氣腹，氣腹壓力 12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 10 mm套管針，放入腔鏡，探查腹腔，確認無其他疾病后，于左鎖骨中線肋弓下 3 cm 置入 12 mm 一次性套管針為主操作孔，劍突下 5 cm 置入 5 mm套管針為副操作孔。還納疝內容物，先行食管裂孔疝修補術及縫合膈肌腳，術中行胃底折疊術抗反流（Nissen 胃底折疊術）或改良術式。
開腹手術組：全身麻醉插管，術前放置胃管，仰臥位，采用上腹正中切口長約 15 cm。還納疝內容物，先行食管裂孔疝修補術及縫合膈肌腳，術中行胃底折疊術抗反流（Nissen 胃底折疊術）或改良術式。
1.3 觀察指標
觀察患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發癥發生及患者出院后隨訪的情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
與開腹手術組比較，腹腔鏡組的手術時間較短，術中出血量較少，術后住院時間較短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
兩組患者隨訪 3～36 個月，平均（20±3）個月，術后主要癥狀均得到緩解。腹腔鏡組發生術后并發癥 4 例，包括術后仍有術前不適癥狀 2 例，燒心反酸 1 例，胸骨后疼痛 1 例；開腹手術組發生術后并發癥 8 例，包括復發 1 例，胸骨后疼痛不適 4 例，反酸 3 例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.087）。
表2
腹腔鏡組與開腹手術組比較
3 討論
食管裂孔疝是臨床相對少見病，臨床上都是胸外科在處理此類患者。隨著醫學的進步，特別是腹部外科技術的發展，目前條件較好的醫院都是由普通外科醫生來治療食管裂孔疝患者。食管裂孔疝是膈疝中常見臨床類型，在臨床上多無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無相關性。其病因有先天因素及后天因素，多數是后天因素。臨床上主要是通過 X 線片、胃鏡、消化道造影、胸腹部 CT檢查來明確診斷。
內科治療主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空及減少胃酸的分泌。主要有飲食方面、睡眠體位、肥胖患者減肥以及減少腹腔內壓的相關因素。藥物治療有抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，促進胃腸蠕動。
手術過程中需要重建，不需要切除，腹腔鏡下圖像放大，圖像清晰，可在狹小的空間進行復雜操作，患者術中出血少，手術時間短，住院時間短。補片可減少疝的復發率。化召輝等[3]認為積極治療可明顯改善反流引起的呼吸道癥狀。1991 年 Dean 等[4]率先報道了腹腔鏡食管裂孔疝修補，它以患者創傷小、痛苦輕、住院時間短等優點，成為治療食管裂孔疝手術的里程碑。
食管裂孔疝手術的首要目的在于復位疝內容物、切除疝囊、修補擴大的膈肌腳缺損，防止腹內臟器經食管裂孔再次疝入胸腔。單純的膈肌腳的縫合曾是主流的手術方式，但隨訪數據顯示其復發率高達 42%[5]，且在腹腔鏡食管旁裂孔疝修補中復發率更高，這促使加強膈肌腳修補的觀念得到推動。我們認為膈肌腳的縫合仍是手術的重要步驟。本組所有患者均行膈肌角修補，這樣可縮小食管裂孔。補片固定的注意事項：選擇大小合適的補片并對補片進行適當裁剪。補片中心對食管的包繞不宜過緊，應保證食管在吞咽食物時自由通過，防止術后食管狹窄，導致吞咽困難。應使補片邊緣超過疝環邊緣至少 2 cm，縫合間距一般在 5 mm 左右，內側可適當加強縫合，保證足夠的修復面積和分散胃食管連接部壓力。通常將補片固定于食管后方兩側膈肌角上。另外，選擇柔軟、輕質、彈性好的補片以適應食管裂孔周圍的解剖結構，減少患者術后的異物感。用縫合固定補片時應特別注意不要縫到弓狀韌帶、迷走神經、鄰近的血管、心臟和胸主動脈。
胃底折疊術有 Nissen、Toupet、Dor、Belsey 等術式，目前常用的是 Nissen 和改良 Nissen 術式。Nissen 術式將胃底游離，離斷部分胃短血管，自食管后方向前包繞食管 1 周，并在食管前將胃的漿肌層用不可吸收線縫合在一起。我們采用此術式后，隨訪患者都取得了很好的療效。改良 Nissen 術式[6]是將已松解的胃底包繞食管兩側，覆蓋食管 3 cm 以上，目的是降低吞咽困難、胃脹氣的并發癥[7]。本組中我們試探性對 2 例患者行改良 Nissen 術式，也取得同樣好的效果。對于術式的選擇，我們認為要滿足縮小食管裂孔，切除疝囊，恢復食管正常位置，同時還要行抗反流手術。術后注意患者是否有呃逆、食管瘺、消化道出血等并發癥的發生，同時注意是否有肺部感染、肺不張等。患者出院時應注意指導其飲食，不暴飲暴食，避免刺激性食物，避免增加腹壓，保持大便通暢，適當鍛煉身體，保持正常的體質量。
腹腔鏡下食管裂孔疝修補術具有手術時間短，術中出血量少及并發癥少等優點，是目前微創外科領域的較好應用術式，有非常好的應用前景，外科醫生可根據患者的情況，進行個體化的綜合評估及治療，患者術后都可取得很好效果，癥狀明顯改善，術后復發率較低，并發癥少。因此，我們認為腹腔鏡食管裂孔疝手術值得臨床推廣應用[8-9]。
